Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Sonja Ständer

Pruritus und Prurigo

Pruritus ist definiert als eine unangenehme Hautempfindung, die mit dem Wunsch zu kratzen verbunden ist. Chronischer Pruritus (ab 6 Wochen Dauer) ist das häufigste Hautsymptom verschiedenster Erkrankungen. Patienten mit chronischem Pruritus haben ein reduziertes Wohlbefinden und ein beeinträchtigtes soziales, familiäres und berufliches Leben. Das diagnostische Vorgehen bei chronischem Pruritus zielt auf die Identifizierung der Ursache und Triggerfaktoren ab und erfordert eine ausführliche Suche nach einer zugrunde liegenden dermatologischen, systemischen, neurologischen oder psychiatrischen Ursache. Die S2k-Leitlinie zum chronischen Pruritus schlägt einen Therapiealgorithmus vor, der auf Expertenmeinung und den derzeitig publizierten Studien beruht. In diesem Buchkapitel werden die wichtigsten Empfehlungen der Leitlinie, die aktuelle Klassifikation pruritogener Erkrankungen und deren wichtigsten Vertreter vorgestellt.

Pruritus

Definition
Pruritus (Juckreiz) ist definiert als eine unangenehme Hautempfindung, die mit dem Wunsch zu kratzen verbunden ist. Akuter Pruritus dient als sensorische Schutzempfindung dazu, Parasiten oder andere Fremdkörper von der Hautoberfläche zu entfernen. Chronischer Pruritus (ab 6 Wochen Dauer) ist das häufigste Hautsymptom verschiedenster Erkrankungen und kommt sowohl bei dermatologischen als auch systemischen, neurologischen, psychiatrischen und gynäkologischen Erkrankungen und bei Medikamenteneinnahme vor. Pruritus muss klinisch und neurophysiologisch von Schmerz, Berührung und Kälte- und Hitzegefühl unterschieden werden.
Epidemiologie
Die Inzidenz und Prävalenz von Pruritus sind spärlich dokumentiert. Jedes Individuum hat von Zeit zu Zeit akuten Pruritus infolge von alltäglichen Auslösern wie Insektenstichen oder trockener Haut. Die Prävalenz von chronischem Pruritus liegt bei etwa 13 % in der erwachsenen Bevölkerung; die Inzidenz bei etwa 7 %. Obwohl umfangreiche demografische Studien fehlen, ist die Prävalenz von chronischem Pruritus bei einigen Erkrankungen bekannt. So sind chronische Nierenerkrankungen oder die primär biliäre Zirrhose in etwa 27 % beziehungsweise bis zu 80 % der Fälle mit Pruritus assoziiert.
Ätiopathogenese
Neurophysiologie
Die Identifikation von pruritogenen Mediatoren und Prurizeptoren auf primär afferenten Neuronen und auch die Entdeckung spezialisierter spinaler Projektionsneurone grenzen die Empfindung des Pruritus klar von der Schmerzempfindung ab (Abb. 1). Die genauen Mechanismen von klinisch definierten Pruritusformen, wie dem paraneoplastischen Pruritus, nephrogenen (urämischen) Pruritus oder Arzneimittelreaktionen bleiben weitestgehend unverstanden. In den letzten Jahren wurden einige Mechanismen des atopischen Pruritus identifiziert, die bereits zur Entwicklung spezifischer Therapien beigetragen haben (Antikörper gegen Interleukin-31-Rezeptor A).
Induktion
Pruritus wird durch mechanische, thermische, elektrische und hauptsächlich chemische Stimulation von kutanen sensorischen C-Fasern ausgelöst. Die freien Nervenendigungen dieser unmyelinisierten Nervenfasern in der Epidermis und oberen Dermis dienen als Prurizeptoren und können direkt, durch die Freisetzung von Mediatoren stimuliert werden. Die Liste der potenziellen Mediatoren ist lang, enthält aber sowohl Amine (Histamin, Serotonin), Proteasen (Papain, Kallikrein, Tryptase, Mucunain), Neuropeptide (Substanz P, vasoaktives intestinales Polypeptid – VIP, Calcitonin gene-related Peptide – CGRP, Neurotensin, Melanozyten stimulierendes Hormon – MSH), Bradykinin, Opioide (Enkephalin, Endorphin, Dynorphin), Acetylcholin, Arachidonsäuremetabolite (Prostaglandine), Interleukine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-31) und Wachstumsfaktoren (NGF, Neurotrophin-4) als auch Bestandteile von Blutplättchen (Endothelin-1) und von eosinophilen Granulozyten (Neurotrophine). An den freien Nervenendigungen sind spezifische, für Pruritus relevante Neurorezeptoren, wie zum Beispiel der Histamin- (H1), Capsaicin-Rezeptor (TRPV1), Varianten der Mas-related-G-Protein-gekoppelten Rezeptoren (Mrgpr) oder die Cannabinoid-Rezeptoren (CB1, CB2) entdeckt worden. Viele der Liganden wirken abhängig von der Freisetzung von Histamin (Neuropeptide); andere, wie Tryptase, binden an spezifische Rezeptoren der freien Nervenendigungen und verursachen direkt Pruritus. Einige dieser Substanzen, wie Prostaglandine (freigesetzt von Mastzellen) und Endorphine (freigesetzt von Entzündungszellen), induzieren oder modulieren den Pruritus kutan oder spinal. Histamin spielt eine wichtige Rolle, was insbesondere nach Entdeckung des Histamin-4-Rezeptors (H4) auf den T-Lymphozyten erkannt wurde, ist aber nicht der alleinige kutane Mediator von Pruritus. Seine untergeordnete Rolle in vielen pruritischen Dermatosen mag erklären, warum Antihistaminika so oft eine therapeutische Enttäuschung darstellen.
Weiterleitung
Die afferenten Pruritusfasern der Haut bündeln sich in extrakutanen peripheren Nerven, die bis zum Spinalganglion und dann in das Hinterhorn des Rückenmarks ziehen. Dort werden sie auf ein zweites Neuron umgeschaltet, welches über den Tractus spinothalamicus zur kontralateralen sensomotorischen Region des Kortex zieht. Absteigende und parallele Fasern im Hinterhorn können sowohl inhibitorische als auch exzitatorische Funktionen übernehmen. Dies sind meistens myelinisierte, schmerzleitende Fasern, die die Aktivität der Pruritusneurone über zwischengeschaltete inhibitorische Interneurone unterdrücken. Bis vor Kurzem war es nicht möglich, die Schmerzfasern von den Pruritusfasern zu unterscheiden. Da die Reizschwelle für Pruritus niedriger liegt, wurde das Symptom lange Zeit als leichtgradige Schmerzsensation angesehen. Es gibt jedoch neue Erkenntnisse, die für eine separate Natur des Pruritus sprechen. Zum Beispiel wurde der Gastrin-releasing-peptide-Rezeptor (GRPR) nur auf denjenigen spinalen Neuronen gefunden, die Jucken, nicht aber Schmerz vermitteln.
Pruritusqualität
Mucunain, ein Enzym aus den Härchen der Juckbohne, kann in der Haut Pruritus auslösen, ohne dass ein begleitendes Erythem entsteht. Im Unterschied dazu verursacht intrakutan verabreichtes Histamin immer die neurogene Entzündung mit Jucken, Erythem und Ödem. Capsaicin löst ebenfalls eine neurogene Entzündung aus, verbunden mit Brennen und gelegentlich auch Pruritus. Sind die Nozizeptoren Bradykinin oder einem Gewebeschaden infolge einer entzündlichen Dermatose ausgesetzt, verursacht Histamin, freigesetzt durch Iontophorese, vermehrt Brennen.
Patienten berichten über unterschiedliche Pruritusqualitäten. Sie empfinden reinen Pruritus (Urtikaria), Pruritus in Verbindung mit Brennen und Stechen (atopische Dermatitis oder neuropathischer Pruritus) und Pruritus auslösbar durch mechanische Stimuli (cholestatischer Pruritus), elektrische Stimuli (Hydroxyethylstärke-verursachter Pruritus) oder durch Kontakt mit Wasser (Polyzythaemia vera). Es ist noch nicht gelungen, den verschiedenen Qualitäten die genauen zugrunde liegenden Pathomechanismen zuzuordnen. Jedoch sind die anamnestischen Angaben der Patienten für die Differenzialdiagnose der auslösenden Erkrankung nutzbar.
Alloknesis
Das Verstehen dieses Phänomens ist essenziell für die klinische Vorgehensweise bei Pruritus. Wird eine Quaddel durch Histamin induziert, löst sie einen lokalisierten und kurz andauernden Pruritus aus. Wenn das umgebende, erythematöse Areal einem Reiz ausgesetzt ist, der normalerweise keinen Pruritus auslöst (mechanischer Reiz), kann die Reizantwort ein schlecht lokalisierbares und persistierendes Jucken sein. Die erhöhte Fähigkeit der Haut, auf taktile Reize mit Pruritus zu reagieren, ist vermutlich bedeutend bei Pruritus in Verbindung mit Insektenstichen, Urtikaria, Xerosis und atopischem Ekzem. Alloknesis wird durch Nervenaktivität an der Ursprungsstelle unterstützt, kann mit Lokalanästhesie unterdrückt und durch Kühlen reduziert werden. Atmoknesis ist ähnlich, hierbei wird der Pruritus aber durch Exposition mit Luft ausgelöst.
Kratzen
Kratzen oder andere mechanische Reaktionen (Reiben, Scheuern, Kneifen) unterbrechen den Pruritus durch Unterdrückung der spinalen Pruritus-Weiterleitung mittels einer dominanten Schmerzsensation. Spekuliert wird, dass Kratzen zur Aktivierung von spinalen Interneuronen führt, die durch die Ausschüttung von Dynorphin die Aktivität der Pruritusafferenzen hemmen. Bei forciertem Kratzen führt die Verletzung der Haut zur Entfernung der oberflächlichen Prurizeptoren, sodass das Signal Pruritus in der Haut nicht mehr entstehen kann. Allerdings kann die sekundäre Entzündung, ausgelöst durch Kratzen, und die kutane Freisetzung von Neuropeptiden aus den unmyelinisierten C-Fasern bei Entstehung des Signals Pruritus zusammen zu einem kutanen Kreislauf aus Jucken und Kratzen beitragen.
Klinik
Patienten empfinden chronischen Pruritus unterschiedlich in Intensität, Qualität und Verlauf; jedoch meist einheitlich in den Folgen wie Einfluss auf Schlaf und Lebensqualität. Chronischer Pruritus kann den Schlaf stören und zu physischer und emotionaler Erschöpfung führen. Bei Kindern kann durch Schlafstörung die schulische Leistung und die normale Entwicklung behindert werden. Ebenso wie Patienten mit chronischen Schmerzen haben Patienten mit chronischem Pruritus ein reduziertes Wohlbefinden, ein beeinträchtigtes soziales, familiäres und berufliches Leben und eine verminderte Leistungsfähigkeit. In extremen Fällen besteht sogar die Gefahr eines Suizids. Pruritus wird vom Umfeld mitunter als gesellschaftliches Stigma betrachtet; vielleicht in Verbindung mit Parasitenbefall und mangelnder Sauberkeit gebracht, sodass Patienten das Symptom leugnen, nicht als krankhaft wahrnehmen und stattdessen ein Brennen, Kribbeln oder eine Trockenheit beschreiben.
Die Beschreibung des Problems durch den Patienten kann sehr variabel sein. Pruritus kann generalisiert, lokalisiert oder an täglich wechselnden Lokalisationen auftreten. Er kann plötzlich verschwinden, sich allmählich verschlimmern oder kontinuierlich präsent sein. Manchmal nimmt das Symptom bei einem Temperaturanstieg, beim Schwitzen oder nach Säuberung der Haut (Duschen mit Verwendung von Seifen) zu. Bei manchen Erkrankungen, wie dem atopischen Ekzem, wird so lange an der pruritischen Hautläsion gekratzt, bis sie entepithelialisiert und der Pruritus beseitigt ist. Trotzdem kann sich das Jucken in der umgebenden Haut durch das Kratzen verstärken; dies ist das typische Szenario beim atopischen Ekzem. Einige Pruritusformen tauchen nur am Abend auf; dies ist oft bei Skabies oder dem cholestatischen Pruritus der Fall. Sowohl die Wärme im Bett als auch der Mangel an ablenkenden Reizen tragen möglicherweise zu diesem Phänomen bei.
Die komplexe Natur des Pruritus, das Vorhandensein von Alloknesis und die Möglichkeit einer peripheren und zentralen Modulation erklären die höchst variablen Parameter wie Klinik und Verlauf des Pruritus. Juckende Haut kann aufgekratzt, gescheuert, aufgeschürft, gepresst oder gekühlt werden. Das Kratzen kann zu einem akuten oder chronischen Hautschaden und einer Entzündung führen. Kratzläsionen werden in den Bereichen der Haut gefunden, die mit den Fingernägeln leicht erreicht werden können. Somit ist in vielen Fällen der mittlere Rücken ausgespart (Schmetterlingszeichen). Bei akuten Kratzläsionen finden sich parallele Kratzexkoriationen; initial bluten die Läsionen, später sind sie verkrustet. Eine Impetiginisation ist nicht ungewöhnlich, und eine Ausbreitung der Infektion auf andere Areale kann die Folge persistierenden Kratzens sein. Chronisches Kratzen oder Reiben hinterlässt seine Zeichen in Form von linearen Narben, Hyperpigmentierung, Hypopigmentierung und Lichenifikation. In späten Stadien entwickeln sich klinisch eigenständige Erkrankungen, wie Lichen simplex chronicus, chronische Prurigo und entweder Lichen amyloidosus oder makulöse Amyloidose (Kap. Amyloidosen und Hyalinosen).
Diagnostisches Vorgehen
Pruritus kann durch internistische, neurologische, psychiatrische Erkrankungen oder entzündliche, infektiöse, autoimmune, genetische oder neoplastische Hauterkrankungen verursacht werden. Als Folge eines lang dauernden Bestehens kann Pruritus chronifizieren. Es gibt ähnliche Phänomene bei Schmerz und Pruritus wie die Allodynie und punktförmige Hyperalgesie beim Schmerz und Alloknesis und punktförmige Hyperknesis beim Pruritus. Somit scheint es wahrscheinlich, dass persistierender, chronischer Pruritus ein eigenständiges Symptom ist, das wie der chronische Schmerz das periphere und zentrale Nervensystem mit einbezieht.
Die Haut eines Patienten mit Pruritus kann unverändert sein, die zugrunde liegende systemische Erkrankung reflektieren, akute oder chronische Kratzläsionen aufweisen oder spezifische Zeichen einer Dermatose zeigen.
Zum Beispiel kann Pruritus in Verbindung mit einer Virushepatitis (Hepatitis C) mit normaler Haut, ikterischer Haut, Kratzläsionen (Erosionen) oder sogar Lichen simplex assoziiert sein. Die Hautuntersuchung bietet normalerweise wenige Hinweise für die Ursache des Pruritus, sofern nicht Zeichen einer spezifischen Hauterkrankung vorhanden sind. So können Schwangerschaftspruritus (intrahepatische Schwangerschaftscholestase) und Pruritus infolge einer Hepatitis nicht anhand der Haut unterschieden werden. Einige stark juckende Hauterkrankungen sind fast nie exkoriiert, wie die chronische Urtikaria, Urticaria factitia oder Mastozytose. Bei diesen Erkrankungen greifen die Patienten auf Drücken, leichtes Reiben oder sogar Kühlen zurück. Schließlich verschleiern Kratzläsionen manchmal auch völlig die zugrunde liegende Dermatose, wie es beispielsweise bei der Skabies der Fall sein kann.
In der Vergangenheit war chronischer Pruritus ohne Veränderungen an der Haut als Pruritus sine materia bekannt. Dieser Ausdruck wurde nicht einheitlich definiert und bezeichnete unter anderem einen Pruritus ohne Hautveränderungen, Pruritus unklarer Ursache, Pruritus systemischer Ursache oder einen psychogenen Pruritus. Die gegenwärtige klinische Klassifikation der Gesellschaft International Forum for the Study of Itch (IFSI) definiert diesen Typ von Pruritus als Pruritus auf primär unveränderter Haut. Die IFSI-Klassifikation konzentriert sich auf das klinische Bild und unterscheidet zwischen Veränderungen mit oder ohne primären oder sekundären Hautläsionen. Drei Gruppen wurden definiert:
  • Pruritus auf primär veränderter Haut (Dermatosen)
  • Pruritus auf primär unveränderter Haut
  • Pruritus mit chronischen Kratzläsionen (beispielsweise Prurigo nodularis)
Das Vorhandensein von Pruritus ohne Hautveränderungen und Pruritus mit chronischen Kratzläsionen erfordert eine ausführliche Suche nach einer zugrunde liegenden Ursache.
Die differenzialdiagnostischen Hauptkategorien gemäß der IFSI-Klassifikation sind (Abb. 2):
  • Dermatosen (einschließlich „unsichtbarer“ Minimaldermatosen)
  • Internistische Erkrankungen (insbesondere Blut-, Leber-, Nierenerkrankungen, Neoplasien) einschließlich des medikamentös induzierten Pruritus
  • Neurologische Erkrankungen wie Notalgia paraesthetica, brachioradialer Pruritus
  • Psychogene Erkrankungen (somatoformer Pruritus)
  • Multifaktorieller Pruritus
  • Pruritus unklarer Ursache
Eine gezielte Anamnese kann Hinweise auf die Ursache des Pruritus geben. Wichtige Parameter sind
  • die Intensität (erhoben anhand einer visuellen Analogskala oder numerischen Ratingskala),
  • der zeitliche und lokalisationsbezogene Beginn und Verlauf sowie
  • bekannte Auslöser (Wasser, Temperatur, Reiben, physische und emotionale Faktoren, Nahrungsmittel).
Man muss sowohl nach Allergien, atopischer Diathese, vorbestehenden systemischen Erkrankungen, medikamentösen Behandlungen als auch nach Pruritus bei Familienmitgliedern oder Kontaktpersonen fragen. Die Anamnese kann ebenfalls Hinweise auf eine Grunderkrankung geben: Fieber, Nachtschweiß, Temperaturintoleranz, Polydipsie, Polyurie, entfärbter Urin, Inkontinenz, Menses, Schwangerschaft, Müdigkeit, Nausea, Erbrechen, Diarrhoe, Gewichtsverlust, Kopfschmerz, Schlaf, Stimmungslage und psychologische Störungen.
Die dermatologische Untersuchung sollte präzise und vollständig, einschließlich von Haaren, Nägeln, Anogenitalregion und Mundschleimhaut durchgeführt werden. Geachtet werden sollte auf: Xerosis, Dermographismus, Pigmentveränderungen, sekundäre akute und chronische Kratzläsionen, Blässe oder Ikterus. Nagelveränderungen wie Onycholyse (Schilddrüsenerkrankung), Dystrophie (Lichen ruber) oder polierte Oberflächen (persistierendes Reiben) können ebenso hilfreich sein. Die allgemeine Untersuchung kann eine Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie als Anzeichen für eine hämatologische Erkrankung, eine Hepatomegalie oder schmerzhafte Bauchdeckenspannung für Hepatitis oder einen Exophthalmus als Hinweis für eine Hyperthyreose aufdecken.
Die folgende laborchemische Vorgehensweise wird durch die aktuelle deutsche AWMF-S2k-Leitlinie (www.awmf.org) bei Vorliegen eines chronischen Pruritus bei unbekannter Grunderkrankung empfohlen. Die Erfahrung hat gezeigt, dass die schrittweise Durchführung der laborchemischen und radiologischen Diagnostik effektiv ist. Somit werden routinemäßig angewandte Screeningverfahren mit spezialisierten Tests kombiniert, die aufgrund der Anamnese und des klinischen Verlaufs ausgewählt werden.
Initiale Untersuchungen
Zunächst sind folgende Untersuchungen angezeigt:
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP)
  • Blutbild mit Differenzialblutbild, Ferritin
  • Kreatinin, Harnstoff, errechnete glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), K+, Urin (Streifentest)
  • GGT, GOT, GPT, alkalische Phosphatase, Bilirubin
  • Glukose nüchtern, gegebenenfalls HbA1C
  • LDH, TSH
  • Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut
  • Nur bei analem Pruritus: Wurmeier, Parasiten, PSA
  • Ultraschall Abdomen und Lymphknoten, Röntgen-Thorax
Bei Hautveränderungen:
  • Bakteriologische und mykologische Abstriche
  • Skabiesmilben-Nachweis
  • Hautbiopsie (Histologie, Immunfluoreszenz, Elektronenmikroskopie)
Pruritus in der Schwangerschaft:
  • Bei unauffälligem Hautbefund: Basis-Labordiagnostik (siehe oben) plus Gallensäuren (nüchtern)
  • Bei auffälligem Hautbefund: zusätzlich Dermatologische Untersuchung zum Ausschluss Polymorphe Eruption der Schwan-gerschaft (PEP), Pemphigoid gestationis
Spezialisierte Tests
Je nach initialen Befunden, Komorbiditäten und Anamnese: Bei Blutbildveränderungen bei Verdacht auf lymphoproliferative Erkrankungen: Vitamin B12, Folsäure, Eiweißelektrophorese, Immunfixation, JAK2-Status, Durchflusszytometrie, Knochenmarkpunktion.
Bei pathologischen Leberwerten: Hepatitisserologie (anti-HVA-IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV), Gallensäuren, Antimitochondriale Antikörper (AMA), perinukleäre antineutrophile cytoplasmatische Antikörper (pANCA), Antinukleäre Antikörper (ANA), glatte Muskulatur-Antikörper (SMA), Lösliches Leberantigen-Antikörper (SLA), Liver-Kidney-Mikrosomale Antikörper (LKM), Gewebstransglutaminase-AK, Alpha-Fetoprotein (bei Leberzirrhose/hepatischer Raumforderung)
Die Herangehensweise an einen chronischen Pruritus unklarer Genese sollte interdisziplinär sein.
Bei einem Patienten können sich eine oder mehrere Ursachen für den Pruritus in Form eines multifaktoriellen Pruritus finden. Insbesondere bei älteren Menschen können Xerosis, medikamentöse Behandlungen und Stoffwechselstörungen eine Rolle spielen, auch ein bösartiger Tumor. Außerdem sollten die Folgen des Pruritus (Schlafmangel, Unruhe, Ängstlichkeit, reaktive Depression) mit in die Betrachtung eingeschlossen werden, auch wenn sie nur als sekundäre Folge und nicht als primäre Ursache für den Pruritus angesehen werden. Nur wenn alle diagnostischen Maßnahmen ausgeschöpft worden sind und keine Ursache gefunden werden konnte, kann man von einem Pruritus unklarer Ursache (Pruritus of unknown origin = PUO) sprechen. Pruritus kann das erste, prämonitorisch auftretende Warnsignal einer (malignen) Grunderkrankung sein, sodass der Patient weiterhin beobachtet werden sollte. Zum Beispiel kann der aquagene Pruritus der Polycythaemia vera (Abb. 2) im Schnitt um bis zu 2 Jahre (bis zu mehreren Jahrzehnten) vorausgehen.
Cave: Pruritus unklarer Ursache sollte niemals die endgültige Diagnose sein. Der Patient sollte in regelmäßigen Abständen erneut untersucht werden, um zu sehen, ob die zugrunde liegende Ursache mittlerweile erkennbar ist.
Therapie
Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ist der erste Schritt bei der Therapie des akuten und chronischen Pruritus. Die komplexe Neurophysiologie des chronischen Pruritus erklärt, warum er so schwierig zu behandeln ist und warum es fast immer einer Kombination von verschiedenen Maßnahmen bedarf. Bei Patienten mit trockener Haut sollte zunächst ein Therapieversuch mit einer rückfettenden Basistherapie erfolgen. Insbesondere in den Wintermonaten spielt Trockenheit der Haut fast immer eine Rolle.
Topisch
Die Trägersubstanz ist entscheidend bei der Behandlung des Pruritus. Gewöhnlich sind Lotionen, Cremes oder Lipolotionen, weniger Salben hilfreich. Bei Xerosis ist eine rückfettende Basistherapie unerlässlich. Urea ist nicht nur ein effektives Feuchtmittel, sondern hat auch einen direkten antipruritischen Effekt. Auch topische Anästhetika (Polidocanol) oder Menthol und Kampfer können kurzfristig antipruritische Eigenschaften entfalten. Kalte Duschen, Bäder oder feuchte Verbände helfen vorübergehend; es muss darauf geachtet werden, dass die Haut nicht austrocknet und sofort rückgefettet wird. In lichenifizierten Arealen und bei chronischer Prurigo werden topische Steroide eingesetzt und erfordern möglicherweise einen Verband, um die Penetration zu verbessern. Wenn eine entzündliche Dermatose vorliegt, sind topische antiinflammatorische Mittel hilfreich, im Wesentlichen Glukokortikoide, aber auch Calcineurin-Inhibitoren.
Cave: Der längerfristige Einsatz von Präparaten mit einem hohen Kontaktallergiepotenzial, wie topisches Doxepin, sollte vermieden werden.
Capsaicin ist eine sehr potente antipruritische Substanz. Das natürliche Alkaloid aus Chilischoten reduziert, topisch appliziert, die epidermalen Nervenfasern, depletiert das Neuropeptid Substanz P aus den afferenten Neurone und unterdrückt dadurch die Wahrnehmung von Jucken und Schmerz. Obwohl es ursprünglich bei Schmerzen eingesetzt wurde, wie bei der postzosterischen Neuralgie, kann Capsaicin bei verschiedenen Pruritusformen benutzt werden, solange die Haut intakt ist. Als Magistralrezeptur verordnet muss die Creme 4- bis 6-mal am Tag aufgetragen werden und verursacht initial Brennen und Stechen; dieses sind die Hauptfaktoren, die einen großflächigen Einsatz limitieren. Capsaicin-Creme kann in höheren Konzentrationen auch bei Lichen simplex chronicus und chronischer Prurigo verwendet werden. Wegen seines anfänglich irritierenden Effekts sollte Capsaicin zunächst in einer niedrigen Dosierung angewendet werden, die später erhöht werden kann. Aus diesem Grund ist eine Magistralrezeptur sinnvoll und ebenfalls kostengünstig. Üblicherweise wird mit einer 0,025 %igen Capsaicin-Creme begonnen und individuell bis auf 0,1 % pro Woche gesteigert. Capsaicin kann mit einer Reihe verschiedener Trägersubstanzen gemischt werden; ein standardisiertes Rezept in Deutschland ist unten aufgeführt. Reines Capsaicin ist sehr teuer, sodass der standardisierte und günstige Extrakt als Grundlage genommen werden sollte. Alternativ stehen wenige kommerzielle Cremes mit fixer Konzentration zur Verfügung.
Rezeptur für 0,025 %/0,05 %/0,1 % Capsaicin-Creme (Haltbarkeit 6 Monate):
  • Capsaicinextrakt (1 %): 2,5 g/5,0 g/10,0 g
  • Basiscreme DAC: 50,0 g
  • Propylenglykol: 10,0 g
  • Wasser: ad 100,0 g
Die topischen Calcineurin-Inhibitoren weisen ebenfalls einen hohen antipruritischen Effekt auf. In einigen Studien und Fallberichten wurde eine gute Verträglichkeit bei Patienten mit therapieresistentem Pruritus und Prurigo verschiedener Ursache genannt.
Systemisch
Generalisierter oder schwerer lokaler Pruritus bedarf normalerweise zusätzlich zu einer topischen auch einer systemischen Behandlung. Nichtsedierende Antihistaminika, zum Teil in Hochdosis, sind effektiv bei histaminvermitteltem Pruritus und bei der Urtikaria. Sedierende Antihistaminika, wie Hydroxyzin, sind wirksam bei pruritusinduzierten Schlafstörungen, werden jedoch zunehmend weniger aufgrund des Nebenwirkungsprofils empfohlen. Mastzellstabilisatoren, wie Ketotifen, können bei Neurofibromatose und nephrogenem Pruritus hilfreich sein.
Trizyklische (Doxepin, Amitriptylin) und tetrazyklische (Mirtazapin) Antidepressiva, Neuroleptika (Promethazin) und selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (Paroxetin, Fluvoxamin) beeinflussen die zentrale Modulation des Pruritus. Alle sind mit zum Teil erheblichen unerwünschten Wirkungen verbunden und sollten vorsichtig, gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit einem Psychiater/Psychosomatiker, eingesetzt werden.
Substanzen, die auf spinaler Ebene wirken, wie die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin, können ebenfalls wirkungsvoll bei chronischem Pruritus verschiedener Ursache angewendet werden. Wiederum sollten unerwünschte Wirkungen, wie eine Verschlechterung der Nierenfunktion und eines Diabetes mellitus, Gewichtszunahme und periphere Ödeme, bedacht werden. μ-Opioid-Rezeptorantagonisten vermitteln ihren antipruritischen Effekt durch die Unterdrückung der spinalen Pruritusweiterleitung („chemisches Kratzen“) und inhibieren endogene Opioide, die an der zentralen Wahrnehmung von bestimmten Pruritusformen beteiligt sind. Parenteral (Naloxon i.v.) und oral (Naltrexon) verabreichte Formen sind am effektivsten bei cholestatischem Pruritus. Naltrexon kann ebenso bei anderen Formen von generalisiertem Pruritus, wie Mycosis fungoides, aquagenem Pruritus oder Pruritus unklarer Ursache eingesetzt werden. Unerwünschte Wirkungen wie Nausea, Schwindel und Müdigkeit sind häufig, normalerweise aber leicht und nur vorübergehend. Eine Tachyphylaxie kann durch Erhöhung der Dosis überwunden werden (initiale Dosis: 50 mg Naltrexon, kann auf bis zu 150 mg erhöht werden). Auch κ-Opioid-Rezeptoragonisten haben einen antipruritischen Effekt, insbesondere bei nephrogenem Pruritus, sind jedoch in Europa nicht erhältlich.
Systemische, antiinflammatorische Medikamente sind bei pruritischen, entzündlichen Dermatosen effektiv. Angewendet werden Ciclosporin A und Methotrexat bei der chronischen Prurigo. Auch Interferon-α bei Mastzellerkrankung, Dapson bei Dermatitis herpetiformis oder Retinoide bei Lichen ruber tragen zur Linderung des Symptoms bei.
Physikalisch
Eine Bestrahlung mit UVB (311 nm), UVA, UVA/UVB, UVA1 oder PUVA kann effektiv bei generalisiertem Pruritus sein. Etablierte Indikationen sind der nephrogene Pruritus und HIV/AIDS-assoziierte Pruritus. Ein Nutzen kann aber auch bei älteren Patienten, bei denen sich eine systemische Therapie verbietet, einer Reihe pruritischer Dermatosen und auch bei systemisch induziertem Pruritus (Polycythaemia vera, Morbus Hodgkin) erzielt werden. UV-Bestrahlung kann oberflächliche Nozizeptoren beeinflussen, die Mastzellmembran stabilisieren oder pruritogene Serumfaktoren inaktivieren. Lokaler Pruritus kann, zumindest vorrübergehend, auf transkutane elektrische Nervenstimulation, kutane Feldstimulation (CFS) oder Akupunktur ansprechen.
Zusätzliche Empfehlungen
Der Patient sollte bestimmte Pruritus auslösende Faktoren meiden. Hierzu zählen trockene Haut (zu häufiges oder zu warmes Baden, Benutzung austrocknender topischer Medikamente), Kontakt mit irritierenden Substanzen, übermäßige Wärme, extreme Feuchtigkeit und durchblutungsfördernde Nahrungsmittel und Getränke (Alkohol und scharfe Gewürze). Synthetische Detergenzien sollten Seifen bevorzugt werden; Badeöle können, ebenso wie sofortige Rückfettung nach Wasserkontakt, hilfreich sein. Baumwollkleidung wird normalerweise am besten vertragen; Wolle und wasserabstoßende synthetische Fasern sollten vermieden werden.
Stressvermeidung, autogenes Training, andere Entspannungstechniken, Verhaltenstherapie (habit reversal) und eine gezielte psychologische oder psychosomatische Therapie können Patienten mit chronischem Pruritus helfen, mit der Verarbeitung des Symptoms besser umzugehen. Aufklärung des psychosozialen beruflichen und privaten Umfelds können ebenfalls Verbesserungen bringen.

Krankheiten, die mit Pruritus assoziiert sind

Dermatosen

Viele Hautkrankheiten weisen als ein Symptom Pruritus auf; bei einigen ist Pruritus ein Kardinalsymptom und immer vorhanden (atopisches Ekzem, Urtikaria) (Tab. 1; Kap. Atopisches Ekzem, Urtikaria und Angioödem). Andere Dermatosen zeigen Pruritus bei einem Großteil der Patienten (Psoriasis vulgaris). Einige Dermatosen sind klinisch gelegentlich dezent ausgebildet, entwickeln aber klinisch relevanten Pruritus (Mastozytose). Diese sind als „unsichtbare Dermatosen“ bekannt und in Tab. 1 aufgelistet.
Tab. 1
Pruritische Hautkrankheiten (nur die häufigsten), modifiziert nach der S2k Leitlinie
Erkrankungsgruppe
Erkrankung
Entzündliche Dermatosen
Asteatose
Atopisches Ekzem
Arzneimittelexantheme
Exsikkationsekzem
Lichen sclerosus et atrophicus
Mastozytose
Morbus Grover
Nummuläre und dyshidrotische Dermatitis
Polymorphes Exanthem der Schwangerschaft (PEP)
Polymorphe Lichtdermatose
Psoriasis vulgaris
Seborrhoische Dermatitis
Urtikaria
Xerosis
Infektionskrankheiten (zunächst akuter, gelegentlich auch chronischer Pruritus)
Persistierende Arthropodenreaktion, Insektenstiche
Virale, bakterielle und mykotische Erkrankungen
Autoimmunerkrankungen und Genodermatosen
Bullöses Pemphigoid
Mycosis fungoides, insbesondere erythrodermische Form
Pruritus ist ein Kardinalsymptom des atopischen Ekzems. Die Patienten stellen sich häufig mit sekundär infizierten Exkoriationen vor. Zudem weisen einige Stigmata, wie polierte Nägel, auf den Pruritus hin. Einige stark pruritische Erkrankungen wie Skabies und Dermatitis herpetiformis Duhring zeigen regelmäßig Kratzläsionen wie Exkoriationen, da die primären Läsionen schnell zerstört sind. Oft geben die Prädilektionsstellen wertvolle Hinweise, wie die Interdigitalräume bei Skabies oder die Ellenbogen bei Morbus Duhring. Viele Erkrankungen mit chronischem Pruritus entwickeln Lichenifikationen oder chronische Prurigo. Beispielsweise gibt es eine pruriginöse Form des bullösen Pemphigoids und eine stark lichenifizierte Form des Lichen ruber (hypertropher Lichen ruber). Im Gegensatz dazu zeigt die Urtikaria fast nie Kratzläsionen. Follikulitiden sind oft pruritisch, insbesondere bei HIV/AIDS-Patienten. Der Pruritus bei den erythrodermischen Formen der kutanen Lymphome kann ein immenses Problem darstellen.
Patienten mit Pruritus sollte auch auf Ektoparasiten untersucht werden (Kap. Epizoonosen). Obwohl Skabies mit Abstand am häufigsten vorkommt, gibt es viele andere Parasitosen, die Pruritus verursachen können. Pruritus im Nacken, oft mit Dermatitis assoziiert, deutet auf Pediculus humanus capitis hin, während diffuser Pruritus bei mangelnder Hygiene Pediculus humanus corporis repräsentieren kann (Vagabundenhaut). Pruritus in der Schamgegend erfordert eine Suche nach Phthirus pubis. Eine andere Möglichkeit ist das Auftreten von tierischen Ektoparasiten, entweder Flöhen oder Milben. Bei Patienten mit Haustieren und besonders bei Personen mit Kontakt zu Tieren im Beruf oder in der Freizeit hat die Untersuchung der Kontakttiere eine große Bedeutung. Eine tierärztliche Beratung ist oft hilfreich.

„Unsichtbare Dermatosen“

Im deutschsprachigen Raum bekannt als minimale oder „unsichtbare Dermatosen“, können diese Erkrankungen symptomatisch sein, ohne jedoch klinisch in Erscheinung zu treten. Der pathophysiologische Prozess führt zu Pruritus vor dem Auftreten der dermatologischen Symptome oder bei nur minimalen Hautveränderungen. Das klassische Beispiel ist die Xerosis bei älteren Patienten, früher als Pruritus senilis bezeichnet. Dieser Terminus sollte heute vermieden werden. Die Xerosis wird unter anderem ausgelöst durch die reduzierte Fähigkeit der Epidermis Lipide zu produzieren, übermäßig warmes Baden, eine fehlende Rückfettung der Haut und eine reduzierte relative Luftfeuchtigkeit in geheizten Räumen. So verschlechtert sich der Pruritus oft im späten Herbst oder frühen Winter zu Beginn der Heizperiode, sodass der Ausdruck Pruritus hiemalis geprägt worden ist. Skabies zeigt sich oft bei Patienten mit adäquater Hygiene durch Pruritus, aber ohne eindeutige Befallszeichen (gepflegte Skabies). Die frühen Stadien von Morbus Grover, Dermatitis herpetiformis Duhring und bullösem Pemphigoids zeigen möglicherweise über Wochen oder Monate nur Pruritus, bevor die Hautveränderungen klinisch eindeutig sichtbar werden und die korrekte Diagnose gestellt werden kann. Beim Morbus Grover bestehen oft nur wenige, vereinzelt stehende Läsionen, die zu einem Pruritus des gesamten Rumpfs oder Körpers führen. Einige Fälle der Mastozytose haben entweder ausschließlich eine systemische Beteiligung oder nur sehr geringe Zeichen an der Haut. Sowohl die erythropoetische Protoporphyrie als auch die polymorphe Lichtdermatose können lichtinduzierten Pruritus ohne Hautveränderungen aufweisen.
Einige Formen der Urtikaria können ebenfalls schwer zu erkennen sein. Solare, cholinerge und adrenerge Urtikaria sind oft so vorübergehend, dass der Pruritus das einzige Symptom darstellt. Bei der Urticaria factitia können die Patienten über Pruritus klagen, ohne ihre Hautläsionen zu bemerken. Ein besonderes Problem stellt der aquagene Pruritus oder die aquagene Urtikaria dar. Typischerweise haben diese Patienten einen intensiven Pruritus, der sich innerhalb Minuten nach Wasserkontakt entwickelt – unabhängig von der Temperatur des Wassers oder der zugesetzten Inhaltsstoffe. Familiäre aquagene Urtikaria kann mit familiärer Laktoseintoleranz assoziiert sein. Erworbener, aquagener Pruritus ohne Urtikaria kann ein Anzeichen für Polycythaemia vera oder andere myeloproliferative Erkrankungen sein.

Systemische Erkrankungen

Viele systemische Erkrankungen sind mit Pruritus assoziiert (Tab. 2).
Tab. 2
Pruritische systemische Erkrankungen, modifiziert nach der S2k Leitlinie
Erkrankungsgruppe
Erkrankung
Endokrine und metabolische Erkrankungen
Chronische oder dialysepflichtige Nierenerkrankungen (nephrogener Pruritus)
Diabetes mellitus
Hyper- und Hypothyreose
Hyperparathyreoidismus
Hepatopathien, mit/ohne Cholestase (cholestatischer Pruritus) (primär biliäre Cholangitis, primär sklerosierende Cholangitis, Hepatitis B/C, medikamenteninduzierte Cholestase, intrahepatische Schwangerschaftscholestase)
Malabsorption (Essstörungen, glutensensitive Enteropathie)
Perimenopausaler Pruritus
Infektionen
Intestinale Parasitose (Gardia lamblia, Helminthen)
Onchozerkose
Hämatologische und lymphoproliferative Erkrankungen
Eisenmangel
Hodgkin-Lymphom, Non-Hodgkin-Lymphom
Hypereosinophilie-Syndrom
Myeloproliferative Neoplasien (Polycythaemia vera, essenzielle Thrombozytose, systemische Mastozytose)
Solide Tumoren
Bronchial-, Zervix-, Kolon-, Gallengangs- und Gallenblasenkarzinom, Karzinoid, Prostata-, Pankreaskarzinom
Neurologische Erkrankungen
Brachioradialer Pruritus
Notalgia paraesthetica
Psychiatrische/psycho-somatische Erkrankungen (Somatoformer Pruritus)
Depression

Nephrogener Pruritus (urämischer Pruritus)

Etwa 25 % der Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung oder hämodialysepflichtiger Niereninsuffizienz leiden an chronischem Pruritus. Der Pruritus ist unabhängig vom Alter, von der zugrunde liegenden Nierenerkrankung und Art der Dialyse. Er kann generalisiert oder lokalisiert auftreten. Der Ausdruck urämischer Pruritus ist nicht korrekt, da nur eine bedingte Korrelation zwischen dem Blut-Harnstoff-Spiegel und dem Pruritus besteht und einige Patienten, während oder kurz nach der Dialyse, bei idealen Harnstoffwerten im Blut über Juckattacken klagen. Die Ursache des nephrogenen Pruritus ist vermutlich multifaktoriell und ist ungeklärt. Die Xerosis, oft bei diesen Patienten beobachtet, scheint ein wichtiger Kofaktor zu sein. Einige Studien zeigen eine erhöhte intraepidermale Proliferation der Nervenfasern, erhöhte Anzahl an kutanen Mastzellen oder einen erhöhten Histaminspiegel, jedoch sind diese Ergebnisse nicht konsistent. Der Einfluss von Neuropathie, sekundärem Hyperparathyreoidismus, abnormen Magnesium-, Kalzium-, oder Phosphatspiegeln, abnormem Vitamin-A-Metabolismus und veränderten Porphyrinspiegeln bleibt spekulativ. Die Akkumulation von endogenen Opioiden oder anderen nicht näher bestimmten und nicht dialysierbaren Substanzen wurde als Auslöser einer zentralen Modulation des Pruritus vermutet.
Sind kutane Läsionen vorhanden, sollten neben Xerosis und Kratzläsionen eine allergische Kontaktdermatitis (Sterilisationsgas, Ethylenoxid, Formaldehyd, Weichmacher, Latex) und eine Medikamentenallergie (Heparin) ausgeschlossen werden.
Therapie
Das therapeutische Vorgehen hängt von der Schwere des Pruritus ab. Das Dialyseprogramm sollte optimiert und verlängert und eine proteinarme Ernährung eingeleitet werden. Sekundärer Hyperparathyreoidismus sollte medikamentös oder chirurgisch behandelt werden. Den ersten Schritt stellt eine optimierte Hautpflege dar, die oft eine deutliche Verbesserung bringt. Gabapentin (300 mg, 3-mal pro Woche nach der Dialyse) oder Pregabalin (25 mg/Tag oder 2-mal/Woche) zeigen einen deutlichen antipruritischen Effekt. Thalidomid (100 mg/Tag) hat seine Befürworter, verursacht aber neben seiner Teratogenität bei vielen Personen irreversible Polyneuropathien, wenn es über einen längeren Zeitraum eingenommen wird. Auch wenn die Effektivität von Naltrexon (50–150 mg täglich) und Ondansetron (4–8 mg täglich) schwankend ist, sind sie in Einzelfällen hilfreich. Capsaicin ist ein topischer Ansatz. Der Effekt systemischer Antihistaminika ist in der Regel enttäuschend. Der κ-Opioid-Rezeptoragonist Nalfurafin hat sich in einer aktuellen Phase-III-Studie bewährt. Die Substanz ist in Europa nicht erhältlich. UVB-Bestrahlung ist hilfreich; der Patient sollte allerdings gewarnt werden, dass das Risiko für Hautkrebs bei einer eventuellen späteren Nierentransplantation und Immunsuppression erhöht ist. Oft spricht der Pruritus auf alle diese Therapien nicht ausreichend an.

Cholestatischer Pruritus

Pruritus ist ein sehr frühes Symptom der Cholestase und häufige Komplikation vieler erworbener oder angeborener (Morbus Alagille) Lebererkrankungen. Bei allen cholestatischen Lebererkrankungen wurde ein gemeinsamer Serummediator gefunden, das Autotaxin. Autotaxin (ATX) ist ein Membran Ektoenzym, das Funktionen in der neuronalen Entwicklung hat. ATX besitzt außerdem Lysophospholipase-D-Aktivität und spaltet Lysophosphatidylcholin zu Lysophosphatidsäure (LPA). Dementsprechend wurden auch erhöhte Mengen an LPA im Serum der cholestatischen Patienten mit Pruritus gefunden, was die Entwicklung einer gegen die Zielstruktur gerichteten Therapie erlaubt. Im Allgemeinen ist der cholestatische Pruritus generalisiert und verschlechtert sich typischerweise unter enganliegender Kleidung oder während des Kratzens. Bei der primär biliären Cholangitis sind Pruritus und Müdigkeit bei etwa 80 % der Patienten vorhanden; diese Symptome können einem erhöhten Bilirubinspiegel vorausgehen. Die hormoninduzierte Cholestase ist häufig in der Schwangerschaft oder sogar bei der Menstruation. Sexualhormone und anabole Steroide verursachen ebenso eine Cholestase.
Neben Autotaxin spielen endogene Opioide eine Rolle. Vermutlich führt eine verminderte hepatobiliäre Ausscheidung zu einer Ansammlung endogener Opioide, was die Effektivität von μ-Opioid-Rezeptorantagonisten (Naltrexon) erklären würde.
Therapie
Die Grunderkrankung muss diagnostiziert und behandelt werden. Liegt eine extrahepatische Stauung vor, muss möglicherweise ein Stent eingesetzt werden. Cholestyramin (4–16 g/Tag), Rifampicin (150–600 mg/Tag), Naltrexon (50–150 mg/Tag) oder Naloxon (0,02–0,2 μg/kg/min i.v.) erzielen bei cholestatischem Pruritus einen antipruritischen Effekt (Indikationen: siehe Leitlinie). Cholestyramin wirkt durch die Unterbrechung der enterohepatischen Zirkulation von Gallensäuren; deshalb ist es bei einer vollständigen Stauung nicht wirksam. Eine Behandlung mit μ-Opioid-Rezeptorantagonisten kann in einzelnen Fällen initial mit Opioidentzugserscheinungen einhergehen; hierbei ist eine schrittweise Erhöhung der Dosis zu empfehlen. Rifampicin ist in der Lage Leberenzyme zu induzieren. Andere Möglichkeiten stellen Sertralin, Ondansetron, UVB-Bestrahlung, Plasmapherese, eine nasobiliäre Drainage oder extrakorporale Albumindialyse (MARS) und als ultima ratio die Lebertransplantation dar.

Hämatologische und lymphoproliferative Erkrankungen

Die zwei klassischerweise mit Pruritus verbundenen hämato-lymphoproliferativen Erkrankungen sind Morbus Hodgkin und Polycytaemia vera, aber auch andere Erkrankungen können Jucken aufweisen. Die Polycythaemia vera geht in bis zu 50 % der Fälle mit schwerem, häufig aquagenem Pruritus einher. Erhöhte kutane Histaminspiegel und erhöhte Plättchenaggregation wurden lange als ätiologische Faktoren vermutet. Eine Mutation im Januskinase-2-Gen ist bei der Polycythaemia vera mit für den Pruritus verantwortlich und führt zu einer Vermehrung der CD63-positiven, eosinophilen und basophilen Granulozyten im Blut, die konstitutiv aktiviert werden und in der Haut die Degranulation der Mastzellen fördern. Bei Hodgkin-Lymphomen kann der Pruritus prämonitorisch oder im frühen Krankheitsverlauf auftreten und sich in dem durch den betroffenen Lymphknoten drainierten Areal oder generalisiert befinden. Er wird als schlechter prognostischer Faktor angesehen.
Therapie
Die Behandlung der Grunderkrankung ist entscheidend. Bei aquagenem Pruritus sind viele Substanzen (Azetylsalizysäure, Propranolol, Clonidin, Astemizol, Ibuprofen, Interferon-α) mit mäßigem Erfolg versucht worden. Bäder mit Natriumbikarbonat oder PUVA-Bestrahlungen scheinen am effektivsten. Pregabalin (150–300 mg/Tag langsam eindosiert) ist eine weitere Option. Bei hämatologischen Erkrankungen zeigen Gabapentin und Paroxetin überzeugende Ergebnisse.

Neoplasien

Solide Neoplasien können lokalisierten oder generalisierten Pruritus hervorrufen. So können Prostata-, Rektum- und Zervixkarzinome, spinale Gliome oder Neurofibrome lokalisierten oder generalisierten Pruritus verursachen. Auch Lungen- und Pankreaskarzinome oder Karzinoidtumoren können generalisierten Pruritus auslösen. Der Pruritus bei malignen Neoplasien ist normalerweise so schwerwiegend, dass der Patient in kürzester Zeit ärztlichen Rat sucht. Zudem sind einige Hautkrankheiten, die Anzeichen von bösartigen Tumoren sein können, sehr pruritisch; zu dieser Gruppe gehört das bullöse Pemphigoid und Erythema gyratum repens. Eruptive Varianten der Acanthosis nigricans sind ebenfalls häufig pruritisch (Kap. Benigne epitheliale Tumoren).

Endokrine und metabolische Erkrankungen

Eine Hyperthyreose kann zu generalisiertem Pruritus, assoziiert mit warmer und glatter Haut, aber auch zu Exkoriationen, chronische Prurigo oder sogar Urtikaria führen. Eine Hypothyreose kann ebenfalls mit Pruritus verbunden sein unter anderem sekundär durch die begleitende Xerose. Sekundärer Hyperparathyreoidismus scheint eine Rolle beim nephrogenen Pruritus zu spielen. Hormonelle Faktoren spielen eine Rolle bei postmenopausalem, genitalem Pruritus, bei dem Hormonsubstitution häufig eine effektive Therapie darstellt. Pruritus während der Schwangerschaft oder vor der Menstruation ist häufig mit Cholestase verbunden. Andere Ursachen für Pruritus umfassen Malabsorption, Anorexie, Mangelerscheinungen und die glutensensitive Enteropathie. Die Haut kann unverändert sein oder Lichenifikation und Prurigoknoten aufweisen. Eisenmangel kann, der Entwicklung einer Anämie vorausgehend, zu Pruritus führen; das Jucken kann generalisiert oder häufiger genitoanal vorliegen. Eine Substitutionstherapie führt zu sofortiger Verbesserung; das Ziel ist es, den Ferritinspiegel zu normalisieren. Bereits in der Frühphase eines Diabetes mellitus können Störungen der kutanen Nervenfunktionen im Sinne einer Kleinfaserneuropathie auftreten, die zu Jucken führen. Die Neuropathie kann auch zu Schmerzen oder Taubheitsgefühl führen. Daher ist eine komplette Anamnese, neurologische Untersuchung und Bestimmung der Anzahl der kutanen Nerven per Biopsie hilfreich.

HIV-assoziierter Pruritus

Eine HIV-Infektion sollte als Ursache eines Pruritus beziehungsweise einer chronischen Prurigo ausgeschlossen werden (Kap. HIV/AIDS). In dieser Patientengruppe finden sich viele dermatologische Ursachen für Pruritus, dazu gehören: Xerosis, Skabies, Demodex-folliculorum-Infektionen, andere Formen von Follikulitis und die seborrhoische Dermatitis. Oft ist die Dermatose relativ unauffällig, aber mit einem schweren Pruritus assoziiert, was vermutlich die immunologischen Störungen widerspiegelt. Bei niedrigen CD4-Werten kann Pruritus auf klinisch normaler Haut beziehungsweise als chronische Prurigo entstehen und das erste Anzeichen für HIV/AIDS sein. Der Pruritus kann ebenfalls während der Lymphozytenregenerationsphase infolge des Beginns der ART (antiretrovirale Therapie) auftreten; jedoch ist auch beschrieben, dass sich Pruritus innerhalb von 2 Monaten nach Beginn der ART bessert.

Neurologische Erkrankungen

Tumoren, Abszesse oder eine unzureichende Durchblutung des ZNS können Pruritus auslösen. Der Pruritus ist oft einseitig und kontralateral zur betroffenen Gehirnhälfte und wird normalerweise von anderen sensorischen Störungen begleitet. Multiple-Sklerose-Patienten können unter Schüben von paroxysmalem Pruritus leiden, assoziiert mit Schmerzen; Carbamazepin ist häufig effektiv. Pruritus kann mit verschiedenen Formen von Neuropathien und dem Restless-Leg-Syndrom assoziiert sein. Postzosterische Neuralgien weisen bei bis zu 48 % der Patienten Pruritus auf, der auf topisches Capsaicin, Cannabinoid-Rezeptoragonisten oder Gabapentin reagieren kann. Die Notalgia paraesthetica weist lokalisierten Pruritus auf dem Rücken auf, während der brachioradiale Pruritus an den Armen (Dermatom C5/C6) lokalisiert ist. Beide werden hauptsächlich durch Nervenkompression in Spinalnähe (Brachioradialer Pruritus) beziehungsweise der Rami posteriores der peripheren Nerven (Notalgia paraesthetica) verursacht (Kap. Hautveränderungen bei neurologischen Erkrankungen).

Somatoformer Pruritus

Faktoren wie Angst, Stress oder Müdigkeit können Pruritus auslösen oder einen vorbestehenden Pruritus unterschiedlicher Ätiologie sekundär verstärken. Die Diagnose eines primären, somatoformen Pruritus durch eine Depression bedarf der Konsultation eines Psychiaters oder Psychosomatikers. Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen können über generalisierten oder lokalisierten (Kopfhaut, anogenital) auftretenden Pruritus klagen. Die Patienten können andauernden Pruritus oder paroxysmale Attacken beschreiben. Depressionen verursachen meistens konstanten Pruritus auf unveränderter Haut. Neurotische Störungen führen häufiger zu markanten Exkoriationen und artifiziellen Verletzungen insbesondere des Gesichts (Kap. Psychodermatologische Krankheitsbilder). Patienten mit taktilen Halluzinationen neigen dazu, häufiger einschießende Schmerzen, Krabbeln oder andere Sensationen anstatt Pruritus zu beschreiben. Pruritus ist in der Regel eine Nebenkomponente des Dermatozoenwahns.
Therapie
Der Patient sollte interdisziplinär behandelt werden. Psychopharmaka, Psychotherapie oder Verhaltenstherapie können versucht werden. Die Therapie des Dermatozoenwahns ist sehr schwierig und häufig nicht aussichtsreich (Kap. Psychodermatologische Krankheitsbilder).

Medikamentös induzierter Pruritus

Pruritus als Nebenwirkung einer Medikamenteneinnahme muss abgegrenzt werden von Arzneimittelexanthemen (Kap. Kutane Arzneimittelreaktionen). Akuter und chronischer Pruritus ohne Auftreten eines Exanthems kann bei Einnahme einer Vielzahl von Arzneimitteln auftreten. Akuter Pruritus (Dauer <6 Wochen) tritt häufig nach Einnahme von Chloroquin oder Opioidanalgetika auf. Bei chronischem Pruritus werden zwei Gruppen unterschieden. Bei der ersten ist die Pathophysiologie des Pruritus bekannt und ein klarer anamnestischer Zusammenhang zwischen Applikation des Arzneimittels und Auftreten des Pruritus besteht. Zum Beispiel führt Hydroxyethylstärke (kolloidale Infusionen zur Hämodilution z.B. bei Hörsturz) über eine Einlagerung der Substanz in kutane Nerven zu einem Monate persistierenden, attackenartigen Pruritus. Die Attacken treten nach Druck, Berührung und anderen mechanischen Reizungen der Haut auf, was dazu führt, dass der Patient nicht kratzt, Berührung mit Kleidung vermeidet und nicht berufsfähig ist. Im Laufe der Zeit werden die Attacken kürzer und schwächer durch den Abbau der Substanz in den Nerven. Des Weiteren führen viele Medikamente, wie ACE-Hemmer oder Ibuprofen, zu einer Cholestase, die Pruritus induzieren kann.
Andere Medikamente können chronischen Pruritus über unbekannte Mechanismen auslösen und werden der zweiten Gruppe zugeordnet. Hier besteht kein klarer anamnestischer Zusammenhang zwischen dem Beginn der Einnahme und dem Auftreten des Pruritus. Diese Gruppe umfasst eine große Anzahl von Arzneimitteln wie Allopurinol, β-Blocker, Statine oder Citalopram (Auflistung der Medikamente siehe S2k-Leitlinie). Meist wird durch Arzneimittel ein generalisierter, gelegentlich ausschließlich genitoanal lokalisierter Pruritus induziert. Die Symptome können diskret sein.
Der Patient sollte nach allen verschreibungspflichtigen, apothekenpflichtigen Arzneimitteln und Nahrungsergänzungsmitteln befragt werden.
Die Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus ist in Verbindung mit einem potenziellen durch Medikamente induzierten Jucken erschwert. Dies ist häufiger bei älteren Patienten mit multifaktoriell bedingtem Pruritus der Fall. Die Mechanismen des durch Medikamente induzierten Pruritus sind außer der Induktion einer Cholestase vielfältig. Allergische, toxische und idiosynkratische Mechanismen können beteiligt sein. Andere Faktoren umfassen Mastzelldegranulation oder Neurotoxizität. Retinoide, Antiandrogene und Lipidsenker können in den epidermalen Fettstoffwechsel und Talgfettstoffwechsel eingreifen und einen asteatotischen Pruritus verursachen. Der durch Medikamente induzierte Pruritus kann erst nach einer gewissen Latenzzeit auftreten, was die Diagnostik weiter erschwert. Dann tendiert der Pruritus dazu, so lange zu persistieren, bis die Medikation abgesetzt worden ist. Die Diagnostik kann auch einen Allergietest und ein Aussetzen oder Wechsel der Medikation mit anschließender vorsichtiger Provokation umfassen. Dabei sollte auch auf Konservierungsmittel und Farbstoffe geachtet werden.
Therapie
Ist es unmöglich, eine Medikation abzusetzen oder persistiert der Pruritus, sollte eine symptomatische Behandlung mit zentral wirksamen Substanzen (Gabapentin, Naloxon, Antidepressiva) versucht werden. In den Fällen, in denen der Pruritus durch PUVA oder Hydroxyethylstärke-Infusionen ausgelöst wurde, ist auch topisch appliziertes Capsaicin wirksam.

Exogener Pruritus

Es gibt viele exogene Ursachen für Pruritus. Sie können im Allgemeinen durch eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung festgestellt werden. Mögliche Auslöser umfassen:
  • Chemikalien
  • Pflanzen (Nesseln, Juckbohne)
  • Insekten/Arthropoden (Stiche, Bisse, Ektoparasiten)

Prurigo

Im Lateinischen bedeutet Prurire und Prurigo übersetzt Jucken. In der Dermatologie beschreibt Prurigo eine heterogene Gruppe von primären und sekundär-reaktiven Hauterkrankungen. So ist zum Beispiel die Primärläsion der Prurigo simplex eine winzige urtikariaähnliche Seropapel (Prurigo acuta, subacuta). Die Läsionen sind klein, erythematös und ödematös und weisen gelegentlich ein winziges serumgefülltes Bläschen auf; anders als bei der echten Urtikaria verschwinden sie aber nicht spurlos nach einigen Stunden.
Der Begriff Prurigo beschreibt außerdem Papeln und Knoten als sekundäre Folge von Kratzen und anderen Manipulationen bei anderen juckenden Erkrankungen; Prurigoknoten bei atopischem Ekzem sind häufig. Das einzige gemeinsame Merkmal aller Prurigo-Erkrankungen ist das Vorhandensein juckender Papeln.
In der amerikanischen Nomenklatur ist Prurigo kein gebräuchlicher Ausdruck. Ausgenommen von Prurigo nodularis und aktinischer Prurigo wird der Begriff kaum in amerikanischen Fachbüchern erwähnt. Allerdings gibt es keine andere Gruppe von Erkrankungen mit so vielen Synonymen und so viel Verwirrung in der Klassifikation der einzelnen klinischen Bilder. Außerdem sind Ätiologie und Pathophysiologie der unterschiedlichen Prurigo-Erkrankungen weitgehend unklar; dennoch gibt es eindeutige klinische Unterschiede zwischen den einzelnen Formen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass alle mit Prurigo bezeichneten Erkrankungen nur vom Namen her miteinander verwandt sind.

Prurigo simplex acuta

(Brocq 1894)
Synonyme
Prurigo simplex acuta infantum, Strophulus infantum, Urticaria papulosa infantum, Lichen urticatus, Lichen simplex acutus, akute Prurigo
Epidemiologie
Prurigo simplex acuta tritt am häufigsten bei Kindern zwischen dem 2. und 8. Lebensjahr, insbesondere im Sommer und frühen Herbst auf. Sie ist seltener bei Jugendlichen und Erwachsene.
Ätiopathogenese
Die Erkrankung ähnelt am ehesten der Urtikaria. Sie wird durch Insektenbisse oder -stiche verursacht und kommt häufiger in ländlichen Gegenden, insbesondere in den Sommermonaten vor. Zudem zeigen Patienten mit Prurigo simplex acuta eher positive Reaktionen im Pricktest auf Insektenantigene. Es wird vermutet, dass die Prurigo simplex acuta aus einer kombinierten Typ-I- und Typ-IV-Reaktion besteht.
Klinik
Ein völlig gesundes Kind zeigt plötzlich stark pruritische Seropapeln mit einer blass roten erhabenen Begrenzung. Die Läsionen sind normalerweise weit verstreut, können aber auch gruppiert auftreten. Rumpf und Extremitäten sind am häufigsten betroffen. Die Primärläsion ist eine winzige, weiche, urtikarielle Seropapel, deren Zentrum bei der Diaskopie eine gelbe Farbe, als Zeichen der initialen Serumexsudation, zeigt. Manchmal entwickelt sich ein kaum sichtbares Bläschen, während sich in anderen Fällen das Bläschen vergrößert und klinisch sichtbar wird (Strophulus bullosus). Normalerweise entwickelt sich die Seropapel schnell zu einer soliden, harten Papel und verliert ihre erythematöse Begrenzung. Das ist das am stärksten pruritische Stadium, sodass die Läsion fast ausnahmslos aufgekratzt und häufig denudiert ist, wodurch sich eine Kruste bildet. Die Heilung verläuft in der Regel ohne Narben, geht aber manchmal mit einer Hyper- oder Hypopigmentierung einher. Häufig befinden sich die Läsionen zur selben Zeit in unterschiedlichen Entwicklungsstadien. Die Schleimhäute sind nicht betroffen.
Differenzialdiagnose
Das Hauptproblem ist die Unterscheidung der Prurigo simplex acuta von multiplen Insektenstichen, die evt nur artifiziell ist. Schwere Fälle können eine Varizellen-Infektion vortäuschen, allerdings fehlt eine orale Beteiligung, die behaarte Kopfhaut ist ausgespart und das Kind ist nicht fiebrig. Die Flüssigkeit in der Blase enthält keine viralen Bestandteile. Skabies und Trombidiose können normalerweise aufgrund ihrer klinischen Merkmale ausgeschlossen werden.
Histopathologie
Eine frische Seropapel zeigt intraepidermal, oft subkorneal, spongiotische Vesikel mit lymphozytärem und eosinophilem Infiltrat, das perivaskulär oder keilförmig sein kann. Die Epidermis kann Spongiosa oder nekrotische Keratinozyten aufweisen. Nach Exkoriation zeigt die Läsion entweder eine Erosion oder Kruste mit sekundärer epidermaler Hyperplasie und Serumablagerungen im Stratum corneum.
Verlauf und Prognose
Es können Läsionen in unterschiedlichen Entwicklungsstadien vorhanden sein und so zu einem varizellenartigen Bild führen. Sekundäre Impetiginisation kommt gelegentlich vor. Ein schneller, spontaner Rückgang ist die Regel.
Therapie
Orale Antihistaminika und topische antipruritische Mittel wie Lotionen mit Polidocanol oder Menthol sind am hilfreichsten. Manchmal ist eine trocknende Lotion ausreichend. Topische Glukokortikoide können ebenfalls kurzzeitig eingesetzt werden.

Prurito simplex subacuta

(Hebra 1874)
Synonyme
Urticaria papulosa chronica, Prurigo simplex acuta et subacuta adultorum, Strophulus adultorum, Lichen urticatus, subakute Prurigo
Epidemiologie
Ungefähr zwei Drittel der Patienten sind Frauen, die meisten befinden sich zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr oder nach der Menopause. Männer sind zum Zeitpunkt der Erstmanifestation in der Regel älter als 50 Jahre. Arthropodenreaktionen spielen keine Rolle; es gibt keine saisonalen oder regionalen Unterschiede hinsichtlich der Verbreitung. Die Patienten weisen manchmal neurotische Verhaltensmuster auf. Einige haben eine zugrunde liegende atopische Diathese oder Entwickeln nach Jahren ein bullöses Pemphigoid.
Ätiopathogenese
Die Ursache ist unbekannt; viele mögliche Auslöser wurden als Ursache benannt. Dementsprechend wurden viele Kategorien der Prurigo simplex subacuta definiert, die aber eher Pruritus als gemeinsamen Hintergrund anstatt echter Entitäten widerspiegeln. Zu diesen gehören:
  • Prurigo diabetica, Prurigo hepatica, Prurigo uraemica, Prurigo lymphatica, Prurigo lymphogranulomatotica (Hodgkin-Lymphom)
  • Prurigo gestationis: Möglicherweise eine Variante des atopischen Ekzems während der Schwangerschaft (Kap. Schwangerschaftsdermatosen).
  • Prurigo dermatographica (Marcussen 1950). Kombination von Dermographismus und Exkoriationen, normalerweise in Bereichen, die Druck ausgesetzt sind, wie Gürtellinie und durch BH-Träger.
Andere Erkrankungen, die als Prurigo bezeichnet worden sind, stehen noch weniger in Zusammenhang mit diesem Krankheitsbild. Dazu zählen die aktinische Prurigo (Kap. Photodermatosen), die Prurigo aestivalis (eine Form der polymorphen Lichtdermatose) (Kap. Photodermatosen) oder die Prurigo pigmentosa (Kap. Störungen der Melaninpigmentierung).
Die Subtypen der Prurigo simplex subacuta führen derzeit zu Verwirrung und passen in kein einheitliches Konzept.
Klinik
Das auffallendste Merkmal ist der starke Pruritus, der nachlässt, wenn der Patient die Läsion aufkratzt, bis es blutet. Die Exkoriationen breiten sich fast nie auf die angrenzende normale Haut aus; dieses klinische Merkmal hilft, die Prurigo simplex subacuta von anderen Dermatosen zu unterscheiden (Abb. 3). Der Primärläsion ist eine hellrote Seropapel mit einem zentralen Bläschen, das als winziges Korn getastet werden kann. Die Läsion ist so pruritisch, dass sie sofort aufgekratzt wird und der Arzt sie nur selten zu Gesicht bekommt. Die typischerweise betroffenen Stellen sind Schultergürtel und lateralen Flächen der Oberschenkel. Dieselben Läsionen werden im Gesicht Acne urticata genannt.
Die Sekundärläsionen sind verkrustete, variabel große Exkoriationen, die scharf begrenzt sind. Die Kruste enthält gelegentlich etwas Blut. Die interläsionale Haut ist im Gegensatz zu pruritischen Dermatosen wie Skabies und oder atopischem Ekzem unverändert. Anders als bei der Prurigo simplex acuta kommen häufig hypopigmentierte, oft atrophische Narben mit einer hyperpigmentierten Peripherie vor. So entsteht ein zweigestaltiges Bild mit verkrusteten Läsionen und Narben, das nur selten Primärläsionen aufweist. Lichenifizierte Läsionen, die häufig bei anderen juckenden Dermatosen zu sehen sind, entstehen nicht. Handinnenflächen, Fußsohlen und Schleimhaut sind ausgespart.
Differenzialdiagnose
Exkoriierte papulöse Läsionen sind häufig bei der Dermatitis herpetiformis Duhring zu finden. Patienten mit atopischem Ekzem können ähnliche Läsionen entwickeln, weisen aber noch andere Anzeichen ihrer Grunderkrankung auf. Papulöse und noduläre Skabies haben kleinere Läsionen, die ebenfalls sehr pruritisch sein können. Bei aktinischer Prurigo sind die Läsionen auf die sonnenexponierte Haut beschränkt.
Histopathologie
Die histologischen Merkmale spiegeln die klinischen Stadien wider. Das akute Stadium ist identisch zur Prurigo simplex acuta; in einigen Berichten befindet sich das anfängliche Ödem innerhalb des Follikelepithels. Später wird die Epidermis akanthotisch und kann Lymphozyten und eosinophile Granulozyten, oft in einer intraepidermalen oder subkornealen Blase enthalten. Die Exkoriation bestimmt im Weiteren das histologische Bild, während sich das dermale Infiltrat uneinheitlich darstellt. Bei Eintreten der Regeneration können eine dermale Fibrose und neugebildete Gefäße mit verdickten Wänden gefunden werden.
Prognose
Die Prognose ist unbefriedigend. Wenn sich ein zugrunde liegender Zustand bessert oder, im Falle einer Schwangerschaft, vorübergeht, kann eine Besserung erwartet werden.
Therapie
Wird eine Grunderkrankung festgestellt, sollte diese behandelt werden. Häufig wird keine Ursache gefunden.
Topisch
Sowohl antipruritische Substanzen (Menthol) als auch lokale Anästhetika (Polidocanol) können versucht werden. Der Pruritus ist gelegentlich schwerpunktmäßig auf einige Regionen beschränkt, sodass den Patienten empfohlen werden kann, ein antipruritisches Medikament zu verwenden anstatt die Läsion durch aggressives Kratzen zu zerstören. Hochpotente Glukokortikoide können ebenso wie Capsaicin hilfreich sein. Bei einer weit verstreuten Erkrankung können UVB, UVA oder PUVA versucht werden.
Systemisch
Antihistaminika sind die Grundpfeiler der Therapie. Systemische Glukokortikoide haben nur einen geringen Effekt, so dass die Krankheit schnell wieder zurückkehrt. Antipruritische Mittel, wie sie oben diskutiert worden sind, sollten eingesetzt werden.

Acne urticata

(Kaposi 1893)
Synonyme
Acne necrotica, necrotizing lymphocytic folliculitis, acne varioliformis, acne frontalis
Acne urticata ist eine Variante der Prurigo simplex subacuta, die ausschließlich auf das Gesicht beschränkt ist. Bei fast allen Patienten handelt es sich um junge Frauen mit emotionalen oder psychologischen Problemen. Prämenstruelles Auftreten ist möglich. Andere zugrunde liegende Ursachen sind im Allgemeinen nicht vorhanden.
Die Differenzialdiagnose umfasst eine Anzahl akneiformer Läsionen. Acne vulgaris verursacht selten Pruritus. Bei der Acne excoriée sind die Läsionen manipuliert und exkoriiert. Bei Acne necrotica bestehen die Veränderungen zunächst in Pusteln, die den Haaransatz befallen. Außerdem werden sie aufgekratzt und heilen unter varizelliformen Narben ab. Die Therapie ist ebenso undankbar wie die der nicht auf das Gesicht beschränkten Form.

Chronische Prurigo

(Hyde 1883)
Synonyme
Prurigo simplex chronica, Lichen obtusus corneus, Prurigo nodularis
Definition
In der älteren Nomenklatur beschreibt der Begriff Prurigo simplex chronica Patienten, die zunächst Seropapeln und dann Knoten entwickelt haben, wohingegen der Begriff Prurigo nodularis die Patienten ohne Seropapeln bezeichnet. Vermutlich ist dies eine künstliche Unterscheidung.
Epidemiologie
Chronische Prurigo kann bei jeder Krankheit, die mit chronischem Pruritus in Verbindung steht, auftreten. Bei einigen Krankheiten, wie beispielsweise der Cholestase, verschlechtert sich der Pruritus durch Kratzen. Als Folge weisen diese Patienten seltener chronische Prurigo auf. Die größte Gruppe, die bis zu 50 % der Fälle ausmacht, besteht aus Patienten mit atopischem Ekzem oder zumindest einer atopischen Diathese. Viele Patienten sind ältere Frauen, auf die die gleichen zugrunde liegenden emotionalen Risikofaktoren, wie Depression und psychologische Probleme zutreffen, die auch bei den anderen Prurigoformen diskutiert werden.
Ätiopathogenese
Chronische Prurigo entsteht durch Chronifizierungsprozesse im zentralen und peripheren Nervensystem bei chronischem Pruritus und permanentem Kratzen und kann mit allen oben diskutierten pruritusauslösenden Krankheiten assoziiert sein. Sie kann auch aus neurotischen Exkoriationen entstehen (Kap. Psychodermatologische Krankheitsbilder); hier sind die Läsionen typischerweise initial nicht pruritisch. Es gibt sowohl klinische als auch histologische Überschneidungen zwischen chronischer Prurigo und Lichen simplex chronicus. Typisch ist der für die Chronizität der Erkrankung verantwortliche Juck-Kratz-Kreislauf. Andere Faktoren können die Proliferation von dermalen Nerven mit einem erhöhten Gehalt von Neuropeptiden sein. Dies führt zu einem Anstieg der inflammatorischen Zytokine und stimuliert Keratinozyten und Fibroblastenwachstum, wodurch die epidermale Hyperplasie und Fibrose erklärt werden können.
Patienten mit chronischer Prurigo weisen oft ein erhöhtes Serum-IgE und Zeichen einer atopischen Diathese auf. Andere Dermatosen, einschließlich Lichen ruber, chronischer Kontaktdermatitis, Skabies, Stauungsekzem und bullöses Pemphigoid, sind häufig mit chronischer Prurigo nodularis assoziiert. Die Prurigoknoten überlagern und verschleiern dann das zugrunde liegende klinische Bild. Patienten mit chronischer Prurigo zeigen auch häufig Anzeichen einer Depression oder chronischer Angst, allerdings ist es schwierig zu unterscheiden, was zuerst vorhanden war – die juckenden Knoten oder die emotionalen Probleme.
Klinik
In der Regel finden sich wenige bis multiple, symmetrisch verteilte, isolierte, derbe, hyperkeratotische Papeln, Knoten oder Plaques mit einer Größe von 0,5–3,0 cm. Dementsprechend kann bei Vorherrschen eines Typs die Prurigo papulosa, Prurigo nodularis, Plaque-Prurigo oder die genabelte Prurigo abgegrenzt werden. Die Läsionen befinden sich am häufigsten an distalen Extremitätenabschnitten, Gesäß, aber auch Rumpf, wobei die zentrale Rückenregion oft ausgespart ist (Abb. 4). Gesicht, Handflächen und Fußsohlen sind normalerweise ausgespart. Die interläsionale Haut ist normal oder lichenifiziert und hyperpigmentiert. Frühe Läsionen können einen erythematösen Farbton aufweisen; später ist die Farbe pink, rotgrau oder mehr ein schmutziges Grau. Bei Seitenlicht erscheint die Oberfläche stumpf, nicht glänzend. Da die pruriginösen Läsionen weiterhin jucken, sind sie oft exkoriiert oder hämorrhagisch verkrustet. Assoziierte Bereiche mit Lichen simplex chronicus können zwischen oder neben den Knötchen gefunden werden.
Differenzialdiagnose
An den Beinen muss der Lichen ruber in Betracht gezogen werden; die Läsionen sind manchmal recht ähnlich, sogar in der Biopsie. Man sollte nach einem typischeren Lichen ruber an anderen Stellen suchen, insbesondere an der Schleimhaut, die nicht von der chronischen Prurigo betroffen sind. Die Prurigoknötchen bei atopischem Ekzem werden von anderen atopischen Krankheitsmanifestationen begleitet. Die Prurigo-Variante des bullösen Pemphigoids tritt bei älteren Patienten auf und kann nur durch Immunfluoreszenzuntersuchung festgestellt werden. Andere Möglichkeiten bei nur einzeln vorhandenen Läsionen schließen Dermatofibrom, Keratoakanthom und kutane Metastasen ein.
Histopathologie
Die epidermale Hyperplasie ist unregelmäßig und kann adnexale Strukturen enthalten (pseudoepitheliomatöse Hyperplasie). In der Peripherie ist oft eine irreguläre oder psoriasiforme Hyperplasie zu sehen. Das Stratum corneum zeigt eine kompakte, breite Orthohyperkeratose mit fokaler Parakeratose (hairy-palm-sign bei gleichzeitigem Vorhandensein einer breiten Orthohyperkeratose und dermaler Haarfollikel; eine Konstellation, die nur bei chronischer Prurigo und Lichen simplex chronicus vorkommt). Kleine Erosionen können vorhanden sein. Die dermalen Papillen sind verbreitert und haben vertikale Kollagenbündel; elastische Fasern fehlen. Es ist ein gemischtzelliges, inflammatorisches perivaskuläres Infiltrat vorhanden; Mastzellen und eosinophile Granulozyten können vermehrt sein. Chronische Läsionen können Melanophagen oder Hämosiderophagen enthalten. Verdickte Hautnerven und prominente Schwann-Zellen können in der Dermis vorhanden sein; gelegentlich haben sich winzige Neurome gebildet (Pautrier-Neurom). Gleiche Kriterien finden sich auch bei dem Lichen simplex chronicus, daher ist die histologische Unterscheidung der beiden Krankheitsbilder kaum möglich.
Verlauf und Prognose
Der Verlauf hängt von der Grunderkrankung ab, ist aber in der Regel chronisch. Nur eine intensive Behandlung von Grunderkrankung, Pruritus und kutanen Läsionen vermag die chronische Prurigo langsam zur Abheilung zu bringen. Narben nach Abheilung sind häufig.
Therapie
Die wichtigsten Schritte sind die Suche nach einer zugrunde liegenden Ursache und eine psychosomatische Diagnostik, um eine Unterstützung in der Krankheitsverarbeitung anzubieten und, auch wenn sie nicht vermutet wird, eine emotionale oder psychiatrische Grundlage auszuschließen.
Topisch
Eine alleinige topische Therapie ist unzureichend. Als Minimum werden Glukokortikoide okklusiv oder intraläsional benötigt (mit Dermojet, Triamcinolonacetonid Kristallsuspension 40 mg in 5 ml, auf mehrere, mindestens 5 Läsionen verteilt). Die Läsionen können ebenfalls auf Calcineurin-Inhibitoren oder Capsaicin (okklusiv anwenden) ansprechen. Sind die Läsionen aufgekratzt, kann man sie zunächst für einige Tage mit topischen Glukokortikoiden behandeln und dann Capsaicin anwenden. Phototherapie (UVA, UVB, PUVA) kann ebenfalls wirkungsvoll sein.
Cave: Die Anwendung von fixen Verbänden, um Manipulationen zu vermeiden oder die Anweisung an den Patienten, nicht zu kratzen, ist nicht hilfreich und ruft bei den Patienten nur emotionalen Stress hervor, der den Pruritus verstärkt. Stattdessen sollten die Grunderkrankung und eine adäquate Therapie ermittelt werden.
Systemisch
Hohe Dosen von nichtsedierenden Antihistaminika können hilfreich sein. Systemische Glukokortikoide helfen, sollten aber nur bei sehr hohem Leidensdruck und für eine kurze Zeit verabreicht werden. Zentral wirksame Substanzen (Antikonvulsiva, Antidepressiva, μ-Opioid-Rezeptorantagonisten) können verwendet werden, um den Pruritus zu unterdrücken. Die Therapie, die bis zur vollständigen Abheilung aller Läsionen beibehalten werden sollte, kann Monate bis Jahre andauern. Einige dieser Substanzen (Antidepressiva) sollten in Kooperation mit einem Psychiater/Psychosomatiker oder Internisten verordnet werden. Täglich 50–100 mg Thalidomid wurden oft als wirkungsvoll beschrieben (off-label); irreversible unerwünschte Wirkungen schränken die Verwendung ein. Alternativen beinhalten Ciclosporin A und UV-Therapie.

Lichen simplex chronicus

(Vidal 1886)
Synonyme
Umschriebene Neurodermitis, Lichen Vidal
Epidemiologie
Lichen simplex chronicus ist ein sehr verbreitetes Krankheitsbild, häufiger bei Frauen auftretend.
Ätiopathogenese
Lichenifikation beschreibt die Reaktion der Haut auf wiederholte, mechanische Irritation in Form einer Verdickung und einer markanteren Hautzeichnung. Lichen simplex besteht aus einer scharf begrenzten Lichenifikation, häufig ohne eindeutige Anamnese einer vorbestehenden Dermatitis. Er kann bei atopischem Ekzem, aber auch bei jeder anderen pruritischen Erkrankung auftreten, und wird durch Reiben und Kratzen der Haut verursacht. Es ist möglich, durch permanentes Reiben und Kratzen eine lokalisierte Lichenifikation hervorzurufen. Der Juck-Kratz-Kreislauf ist für die Persistenz der Läsionen verantwortlich. Warum Lichen simplex chronicus so oft ein so begrenztes Areal befällt und es so einheitliche Prädilektionsstellen gibt, bleibt unklar.
Klinik
Infolge von Reiben und Kratzen entwickeln sich scharf umschriebene Areale verdickter Haut mit einer markanten Hautzeichnung (Abb. 5). In der Peripherie kann sich eine postinflammatorische Hyperpigmentierung finden. Die typischen Prädilektionsstellen sind der Nacken (Lichen nuchae) und die distalen Extremitätenabschnitte. Die Genitalien und die oberen Augenlider sind ebenfalls Prädilektionsstellen. Der typische Patient weist eine einzelne Läsion auf, obwohl gelegentlich auch mehrere vorhanden sein können.
Während die meisten Läsionen rot oder hellrot sind, können manche Läsionen, insbesondere im Gesicht und bei Personen mit dunklerer Hautfarbe, im Zentrum ihre Farbe verlieren. Die Läsionen sind rund oder oval, können aber auch linear sein oder andere bizarre Formen annehmen. Die Erkrankung ist chronisch; selbst wenn die Therapie eine temporäre Verbesserung erzielt, sind Rückfälle wahrscheinlich. Es existieren einige klinische Varianten:
  • Prätibiale pruritische papulöse Dermatitis (Annessi et al. 2006): Sehr pruritische Papeln an den Schienbeinen infolge von Reiben; histologisch mit mehr entzündlichen Veränderungen und weniger epidermaler Reaktion.
  • Follikuläre Keratose des Kinns (Padilha-Goncalves 1979): Prominente Follikel am Kinn infolge des Abstützens des Kinns auf den Händen und infolge von Reiben.
  • Lichénification géante (Pautrier 1928): In der Genitoanalregion ist der Lichen simplex chronicus oft proliferativer, papillomatöser und mazerierter. Die Läsionen ähneln dem Pemphigus vegetans oder der Hailey-Hailey-Krankheit.
  • Verruköser Lichen simplex chronicus: Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz können deutliche, verruköse Plaques an den distalen Flächen der Schienbeine oder Fußrücken entwickeln.
Differenzialdiagnose
Lokalisierter Lichen planus und die nummuläre Dermatitis müssen abgegrenzt werden. Viele andere Erkrankungen können einen einzelnen pruritischen Fleck aufweisen, sodass eine Biopsie immer sinnvoll ist, um andere Diagnosen wie Mycosis fungoides, Sarkoidose oder Lichen amyloidosus auszuschließen. Notalgia paraesthetica ist zwischen den Schultern lokalisiert, kann aber dem Lichen simplex chronicus sehr ähneln.
Histopathologie
Die Epidermis zeigt kompakte, breite Orthohyperkeratose, fokale Parakeratose, verdicktes Stratum granulosum und psoriasiforme Hyperplasie mit verlängerten und verbreiterten Reteleisten. Es besteht das hairy palm sign bei gleichzeitigem Vorhandensein der breiten Orthohyperkeratose und Haarfollikel in der Dermis (eine Konstellation, die nur bei chronischer Prurigo und Lichen simplex chronicus vorkommt). Hämorrhagische Einschlüsse im Stratum corneum, fokale Nekrosen oder Erosionen sind möglich. Die papilläre Dermis weist verdickte, vertikal angeordnete Kollagenfasern mit einem Verlust von elastischen Fasern auf.
Verlauf und Prognose
Der Verlauf ist meist langwierig. Wird eine Läsion im frühen Krankheitsverlauf behandelt, ist die Reaktion zufriedenstellend.
Therapie
Kann eine Grunderkrankung festgestellt werden, sollte sie behandelt werden. Die gleiche Vorgehensweise, wie sie für Pruritus beschrieben wurde, ist hilfreich; es werden topische Glukokortikoide entweder unter Folienverband oder durch eine getränkte Binde angewandt. Genau wie bei der chronischen Prurigo ist Triamcinolonacetonid-Injektion mit einem Dermojet wirksam. Capsaicin und topische Calcineurin-Inhibitoren können ebenfalls helfen. Sobald eine Verbesserung erreicht worden ist, kann eine niedrig potente Glukokortikoidcreme oder -salbe mit einer Basistherapie zur Rückfettung kombiniert werden. Auch Antihistaminika können eine Hilfe bei der Linderung des Pruritus sein. In einigen Fällen ist eine psychologische Beratung hilfreich.
Literatur
Akiyama T, Lerner EA, Carstens E et al (2015) Protease-activated receptors and itch. In: Barret JE (Hrsg) Handbook of experimental pharmacology, Bd 226. Springer, Berlin, S 219–235
Aschoff R, Wozel G (2007) Topical tacrolimus for the treatment of lichen simplex chronicus. J Dermatol Treat 18:115–117CrossRef
Bernhard JD (1994) Itch. Mechanisms and management of pruritus. McGraw-Hill, New York
Carstens E, Akiyama T (2016) Central mechanisms of itch. Curr Probl Dermatol 50:11–17CrossRefPubMed
Chuquilin M, Alghalith Y, Fernandez KH (2016) Neurocutaneous disease: cutaneous neuroanatomy and mechanisms of itch and pain. J Am Acad Dermatol 74:197–212CrossRefPubMed
Edmonds EV, Riaz SN, Francis N et al (2004) Nodular prurigo responding to topical tacrolimus. Br J Dermatol 150:1216–1217CrossRefPubMed
Fleischer AB (2000) The clinical management of itching. Parthenon, New York
Ikoma A, Steinhoff M, Ständer S et al (2006) The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 7:535–547CrossRefPubMed
Johansson O, Liang Y, Emtestam L (2002) Increased nerve growth factor and tyrosine kinase A-like immunoreactivities in prurigo nodularis skin – an exploration of the cause of neurohyperplasia. Arch Dermatol Res 293:614–619CrossRefPubMed
Kimmel M, Alscher DM, Dunst R et al (2006) The role of micro-inflammation in the pathogenesis of uraemic pruritus in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 21:749–755CrossRefPubMed
Klein PA, Clark RA (1999) An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 135:1522–1525CrossRefPubMed
Kremer AE, Namer B, Bolier R et al (2015) Pathogenesis and management of pruritus in PBC and PSC. Dig Dis 33(Suppl 2):164–175CrossRefPubMed
Kumagai H, Ebata T, Takamori K et al (2010) Effect of a novel kappa-receptor agonist, nalfurafine hydrochloride, on severe itch in 337 haemodialysis patients: a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nephrol Dial Transplant 25:1251–1257CrossRefPubMed
Pereira MP, Kremer AE, Mettang T, Ständer S (2016) Chronic pruritus in the absence of skin disease: pathophysiology, diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 17:337–348CrossRefPubMed
Phan NQ, Bernhard JD, Luger TA et al (2010) Antipruritic treatment with systemic μu-opioid receptor antagonists: a review. J Am Acad Dermatol 63:680–688CrossRefPubMed
Schmelz M (2002) Itch-mediators and mechanisms. J Dermatol Sci 28:91–96CrossRefPubMed
Schneider G, Hockmann J, Ständer S et al (2006) Psychological factors in prurigo nodularis in comparison with psoriasis vulgaris: results of a case-control study. Br J Dermatol 154:61–66CrossRefPubMed
Shumway NK, Cole E, Fernandez KH (2016) Neurocutaneous disease: neurocutaneous dysesthesias. J Am Acad Dermatol 74:215–228CrossRefPubMed
Sommer F, Hensen P, Bockenholt B et al (2007) Underlying diseases and co-factors in patients with severe chronic pruritus: a 3-year retrospective study. Acta Derm Venereol 87:510–516CrossRefPubMed
Ständer S, Schmelz M (2006) Chronic itch and pain – similarities and differences. Eur J Pain 10:473–478CrossRefPubMed
Ständer S, Luger T, Metze D (2001) Treatment of prurigo nodularis with topical capsaicin. J Am Acad Dermatol 44:471–478CrossRefPubMed
Ständer S, Weisshaar E, Mettang T et al (2007) Clinical classification of itch: a position paper of the international forum for the study of itch. Acta Derm Venereol 87:291–294CrossRefPubMed
Stull C, Lavery MJ, Yosipovitch G (2016) Advances in therapeutic strategies for the treatment of pruritus. Expert Opin Pharmacother 17:671–687CrossRefPubMed
Wallengren J (2004) Prurigo: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol 5:85–95CrossRefPubMed
Weisshaar E (2016) Epidemiology of itch. Curr Probl Dermatol 50:5–10CrossRefPubMed
Weisshaar E, Mettang T (2016) Rationelle Diagnostik von Pruritus. Dtsch Med Wochenschr 141:1711–1716CrossRefPubMed
Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleischer AB Jr (2003) Pruritus: a review. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 213:5–32
Yesudian PD, Wilson NJ (2005) Efficacy of gabapentin in the management of pruritus of unknown origin. Arch Dermatol 141:1507–1509CrossRefPubMed
Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M (2003) Itch. Lancet 361:690–694CrossRefPubMed
Erstbeschreiber
Annessi G, Petresca M, Petresca A (2006) Pretibial pruritic papular dermatitis: a distinctive cutaneous manifestation in response to chronic rubbing. Am J Dermatopathol 28:117–121CrossRefPubMed
Brocq L (1894) Le prurigo simplex et sa série morbide. Ann Derm Syphiligr 1894:3
Hebra F (1874) Traité des maladies de la peau comprenant les exanthèmes aigus. Zwei Ausgaben, Masson,, Paris 1874, Kapitel „Prurigo“, S 681–709, Bd 1. „Prurit cutané“, S 723–741, Bd 2
Hyde JN (1883) A practical treatise on diseases of the skin, for the use of students and practitioners. Lea & Febiger, Philadelphia
Kaposi M (1893) Acne urticata. In: Pathologie und Therapie der Hautkrankheiten in Vorlesungen für Praktische Ärzte und Studierende, 4. Aufl. Urban und Schwarzenberg, Wien
Marcussen PV (1950) Dermographic prurigo; a syndrome with constitutional, psychic and mechanical aetiology. Acta Derm Venereol 30:95–113PubMed
Padilha-Goncalves A (1979) Traumatic anserine folliculosis. J Dermatol 6:365–369CrossRefPubMed
Pautrier LM (1928) Les Lichénifications anormales. Acta Derm Venereol 8:313–342
Vidal E (1886) Du lichen (lichen, prurigo, strophulus). Ann Dermatol Syphiligr 7:133–154