Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Ulrich Mrowietz und Jörg Christoph Prinz

Psoriasis

Psoriasis vulgaris ist eine häufige HLA-assoziierte chronische, entzündliche Erkrankung der Haut und teilweise auch des Bindegewebs- und Stützapparats in Form der Psoriasis-Arthritis. Psoriasis entsteht auf einer komplexen genetischen Prädisposition und besitzt eine familiäre Häufung, die oft über Generationen nachweisbar ist. Jedoch tritt Psoriasis auch ohne familiären Hintergrund und bekannte genetische Assoziationen auf. Die Hautveränderungen der Psoriasis sind scharf begrenzte, silbrig-weiß schuppende erythematosquamöse Plaques in typischer Verteilung, die auf einer entzündlich gesteigerten Epidermopoese beruhen und weite Bereiche der Haut bedecken können. Neben den klassischen Hautmanifestationen als Guttata-Psoriasis oder Plaque-Psoriasis gibt es verschiedene generalisierte oder lokalisierte Sonderformen mit oder ohne Pusteln. Etwa 20 % der betroffenen Patienten entwickeln eine seronegative Polyarthritis. Gehäuft mit Psoriasis assoziierte Erkrankungen sind Morbus Crohn und Uveitis. In Abhängigkeit von Dauer und Schwere beinhaltet Psoriasis zudem ein eigenständiges Risiko für Übergewicht, metabolisches Syndrom, kardiovaskuläre Erkrankungen und eine gesteigerte Mortalität. Psoriasis wird heute als vornehmlich T-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung angesehen, bei der die Aktivierung eines bestimmten funktionellen Typs autoreaktiver T-Zellen gegen Hautgewebezellen die chronische Entzündung verursacht.

Einführung

Psoriasis vulgaris ist eine häufige HLA-assoziierte chronische, entzündliche Erkrankung der Haut und teilweise auch des Bindegewebs- und Stützapparats in Form der Psoriasis-Arthritis. Psoriasis entsteht auf einer komplexen genetischen Prädisposition und besitzt eine familiäre Häufung, die oft über Generationen nachweisbar ist. Jedoch tritt Psoriasis auch ohne familiären Hintergrund und bekannte genetische Assoziationen auf.
Die Hautveränderungen der Psoriasis sind scharf begrenzte, silbrig-weiß schuppende erythematosquamöse Plaques in typischer Verteilung, die auf einer entzündlich gesteigerten Epidermopoese beruhen und weite Bereiche der Haut bedecken können. Neben den klassischen Hautmanifestationen als Guttata- oder Plaque-Psoriasis gibt es verschiedene generalisierte oder lokalisierte Sonderformen mit oder ohne Pusteln.
Etwa 20 % der betroffenen Patienten entwickeln eine seronegative Polyarthritis. Gehäuft mit Psoriasis assoziierte Erkrankungen sind Morbus Crohn und Uveitis. In Abhängigkeit von Dauer und Schwere beinhaltet Psoriasis zudem ein eigenständiges Risiko für Übergewicht, metabolisches Syndrom, kardiovaskuläre Erkrankungen und eine gesteigerte Mortalität.
Psoriasis wird heute als vornehmlich T-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung angesehen, bei der die Aktivierung eines bestimmten funktionellen Typs autoreaktiver T-Zellen gegen Hautgewebezellen die chronische Entzündung verursacht.

Psoriasis vulgaris mit Unterformen

Geschichte
Psoriasis ist seit dem Altertum bekannt. Beschreibungen des Krankheitsbildes finden sich in den Schriften des Hippokrates und im dritten Buch Mose. Erst zu Beginn des 19. Jahrhunderts wurde Psoriasis durch den britischen Arzt Robert Willan als eigenständige Erkrankung von der Lepra abgegrenzt.
Epidemiologie
Weltweit sind über 100 Mio. Menschen von Psoriasis betroffen. Die Prävalenz der Psoriasis wird in Europa und den USA einheitlich mit etwa 2 % angegeben. Sie variiert abhängig von der geografischen Region und der ethnischen Zugehörigkeit der untersuchten Bevölkerungsgruppe. Kaukasier sind am häufigsten betroffen, gefolgt von Asiaten (0,1–1 %) und Menschen mit schwarzer Haut. Bei Indianern, Eskimos und Samoanern fehlt Psoriasis nahezu vollständig. Ursachen dafür werden in der unterschiedlichen genetischen Prägung, Ernährung, in Umweltfaktoren oder auslösenden Infektionserkrankungen gesucht.
Genetik
Psoriasis besitzt eine multifaktorielle polygenetische Veranlagung. Die genetische Prädisposition der Psoriasis zeigt sich an einer oft über Generationen nachweisbaren familiären Häufung. Genetische Marker mit signifikanter Assoziation zur Psoriasis werden als psoriasis susceptibility loci (PSORS1–15) bezeichnet. Bis heute haben genomweite Assoziationsstudien über 50 mit Psoriasis assoziierte Genorte oder Genvarianten identifiziert. Diese überlappen teilweise mit der genetischen Prädisposition zu anderen entzündlichen Erkrankungen wie Morbus Crohn. Die wesentliche genetische Determinante für Psoriasis liegt im Bereich des major histocompatibility complex (MHC) und entspricht dem PSORS1 auf Chromosom 6p21. Sie bedingt etwa 50 % des erblichen Risikos zum Erwerb einer Psoriasis und reflektiert die schon lange bekannten Assoziation mit dem Gen für das Humane Leukozyten-Klasse-I-Antigen HLA-C*06:02. HLA-C*06:02 ist das Hauptrisikoallel der Psoriasis und vermittelt einen früheren Beginn und schwereren Krankheitsverlauf. Ein anderes HLA-Klasse-I-Antigen, HLA-B27, ist vor allem mit der Psoriasis-Arthritis assoziiert. Weitere mit Psoriasis assoziierte Genorte oder Genvarianten betreffen vor allem Gene mit Funktionen für die Hautbarriere (beispielsweise LCE3C, LCE3Bdel, epidermaler Differenzierungskomplex), die mikrobielle Pathogenerkennung und die Aktivierung des angeborenen Immunsystems (beispielsweise CARD14, NFKBIA, REL, TYK2, IFIH1, IL28RA, TRAF3IP2), die Antigenpräsentation (zum Beispiel ERAP1) sowie die T-Zell-Aktivierung und funktionelle T-Zell-Differenzierung (zum Beispiel ZAP70, TRAF3IP2, TYK2, IL12B, IL23A, IL23R). Zusammen bedingen sie etwa 20 % des Erkrankungsrisikos, wobei sie vor allem Krankheitsausprägung und Krankheitsschwere beeinflussen.
Anhand von Erkrankungsalter, Familienanamnese und HLA-Assoziation lassen sich zwei Typen der nicht pustulösen Psoriasis definieren:
  • Typ-1-Psoriasis mit frühem Beginn (<40. Lebensjahr): Hier liegt der Gipfel der Erstmanifestation in der 2.–3. Lebensdekade. Bei Kindern im 10. Lebensjahr beträgt die Prävalenz der Psoriasis bereits 1 %. Meist findet sich eine familiäre Häufung und eine Assoziation mit HLA-C*06:02. Der Verlauf ist oft schwer.
  • Typ-2-Psoriasis mit spätem Beginn (>40. Lebensjahr): Der Gipfel der Erstmanifestation liegt in der 5.–6. Lebensdekade, familiäre Häufung und ein signifikanter Bezug zu HLA-Allelen fehlen. Oft zeigt die klinische Manifestation eine atypische Ausprägung.
Wenn ein beziehungsweise beide Elternteile an Typ-1-Psoriasis erkrankt sind, beträgt das Erkrankungsrisiko für ihre Kinder etwa 10 % beziehungsweise 30 %. Eineiige Zwillinge zeigen eine Konkordanz von 60–70 % für Psoriasis. Ein Teil des Erkrankungsrisikos bei entsprechender genetischer Prädisposition wird somit durch Umweltfaktoren vermittelt.
Ätiopathogenese
Psoriasis vulgaris ist eine immunologisch vermittelte Entzündungserkrankung, bei der nach heutiger Auffassung eine genetisch bedingte übermäßige Reaktivität des angeborenen Immunsystems die Aktivierung einer HLA-Klasse I-vermittelten Autoimmunantwort in der Haut ermöglicht. Hierbei führen unterschiedliche unspezifische Gefahrensignale über Rezeptoren des angeborenen Immunsystems zu einer verstärkten Aktivierung verschiedener Typen dendritischer Zellen. Zu den Gefahrensignalen gehören mechanische Traumen, Infektionen mit pathogenen Mikroorganismen oder körpereigene DNS, die nach Komplexierung mit dem antimikrobiellen Protein Cathelicidin/LL-37 an Toll-like-Rezeptoren bindet. Dies führt bei Psoriasis zu einer gesteigerten Produktion proentzündlicher Mediatoren und Chemokine durch dendritische Zellen und Keratinozyten und zur Rekrutierung von Entzündungszellen in die Haut. Psoriasisläsionen entwickeln sich dann mit der epidermalen Infiltration und Aktivierung autoreaktiver CD8+ T-Lymphozyten, die vor allem gegen Melanozytenantigene gerichtet sind. Die melanozytenspezifische Autoimmunantwort wird hierbei bevorzugt durch das mit Psoriasis assoziierte HLA-C*06:02-Molekül hervorgerufen, welches melanozytäre Autoantigene an das Immunsystem präsentiert. Neben melanozytären Antigenen wurden antimikrobielle Proteine wie LL-37 als mögliche Autoantigene beschrieben.
Entsprechend der 60- bis 70 %igen Konkordanzrate der Psoriasis bei monozygoten Zwillingen tragen Umweltfaktoren bei entsprechender genetischer Prädisposition etwa 30 % zur Krankheitsentstehung bei. Unter dem Einfluss von Genvarianten, welche die T-Zell-Aktivierung und funktionelle T-Zell-Differenzierung beeinflussen, reifen die aktivierten T-Zellen bevorzugt in einen T-Zell-Typ aus, der eigentlich für die antimikrobielle Abwehr von Bakterien und Pilzen zuständig ist. Bei der Aktivierung von T-Zellen durch dendritische antigenpräsentierende Zellen spielt vor allem das Zytokin IL-23 eine wichtige Rolle. Die chronische Entzündung wird besonders durch die Bildung der Interleukine (IL-) 17, IL-22 und IFNγ vermittelt und wird entsprechend dem Signatur-Zytokin IL-17 als Th17-Typ bezeichnet. Die von den Th17-Zellen gebildeten Zytokine induzieren eine entzündliche Aktivierung und Proliferationssteigerung der Keratinozyten. Diese verkürzte Transitzeit der Keratinozyten durch die Epidermis von etwa 30 auf etwa 5–8 Tage ist auch für die starke Schuppung der Psoriasis verantwortlich.
Im Rahmen der Entzündung werden in den psoriatischen Plaques nahezu alle bisher bekannten antimikrobiellen Peptide überexprimiert. Hierzu zählen Psoriasin, humanes β-Defensin 2 (hBD2) und RNAse 7. Die pathognomonische Infiltration neutrophiler Granulozyten mit Mikroabszessen im Stratum corneum (Munro Mikroabszesse) wird auf die verstärkte Expression von Chemotaxinen wie IL-8 zurückgeführt.
Provokationsfaktoren
Die Auslösung einer Erstmanifestation oder eines Schubs der Psoriasis kann durch viele verschiedene Faktoren hervorgerufen werden. Die wichtigsten sind durch Streptokokken bedingte Tonsillitiden, Zahnfleischentzündung (Parodontitis), Stress sowie eine Reihe von Medikamenten (Lithium, Chloroquin/Hydroxychloroquin, β-Blocker, ACE-Hemmer, nichtsteroidale Antiphlogistika). HIV-Infektionen können eine Psoriasis auslösen, häufig werden bei diesen Patienten auch ein seborrhoisches Ekzem oder Mischformen (Sebopsoriasis) beobachtet.
Der Zusammenhang zwischen einer Streptokokken-Tonsillitis und Psoriasis ist auch immunologisch gut bekannt. Daher sollte bei jeder Tonsillitis zunächst eine schnelle antibiotische Therapie erfolgen. Da Beta-Laktam-Antibiotika wie Penicilline wegen der teilweise intrazellulär liegenden Erreger nur teilweise wirksam sind, sollte hier unter anderem Clindamycin bevorzugt werden.
Bei schwerer, aktiver Psoriasis mit hoher Therapieresistenz und schnellen Rezidiven sollte unbedingt nach Provokationsfaktoren gefahndet werden und beispielsweise eine Tonsillektomie, Zahnsanierung oder Medikamentenumstellung erfolgen. Ist Stress ein nachweisbarer Provokationsfaktor, ist eine psychologische Intervention indiziert.
Bei einem Teil der Patienten mit klinisch manifester Psoriasis führt eine umschriebene, mit einer epidermalen Regeneration verbundene epidermale Reizung beispielsweise durch Kratzen zum Auftreten einer Psoriasis-Läsion an der betroffenen Stelle (isomorpher Reizeffekt, Köbner-Phänomen 1876) (Abb. 1).
Klinik
Psoriasis ist sowohl genetisch als auch klinisch ein heterogenes Krankheitsbild mit unterschiedlichen Phänotypen. Das Erkrankungsalter zeigt Häufungen in der Jugend und im frühen Erwachsenenalter sowie in der Altersgruppe über 40 Jahre. In der Mehrzahl erfolgt der Beginn als chronische Plaque-Typ-Psoriasis, wobei oft zunächst nur das Kapillitium betroffen ist. Größe, Konfiguration, Intensität und Ausbreitung sind hierbei sowohl bei Beginn als auch im Verlauf von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Gleiches gilt für das Ansprechen auf die unterschiedlichen Therapieformen.
Klinische Morphologie der psoriatischen Hautveränderungen
Die Grundeffloreszenzen der Psoriasis sind erythematosquamös und typischerweise monomorph. Sie bestehen in scharf begrenzten, oft rundlichen, leicht erhabenen Plaques. Unter einer silbrig-weißen leicht entfernbaren Schuppung findet sich ein kräftiges Erythem.
Bei mechanischer Entfernung der Psoriasisschuppen (beispielweise mit dem Holzspatel) wurden drei Phänomene beschrieben (Abb. 2):
  • Zu Beginn lässt sich das silbrige Schuppenmaterial wie Wachs einer Stearinkerze abschilfern (Kerzenwachsphänomen).
  • Weiteres Abkratzen der Schuppen deckt eine letzte intakte Epithelschicht auf (Phänomen des letzten Häutchens).
  • Beim Entfernen des letzten Häutchens kommt es zu punktförmigen Blutungen aus den arrodierten Kapillarschlingen der Papillenspitzen (blutiger Tau). Dieses Phänomen wird als Auspitz-Phänomen (Auspitz 1870) bezeichnet und ist ebenso wie die beiden erstgenannten in hohem Maß spezifisch (Abb. 3).
Zusammen mit der Beobachtung, dass Psoriasisherde niemals serös-nässend sind, wurden diese Phänomene vor allem in früheren Zeiten zum differenzialdiagnostischen Ausschluss einer Syphilis genutzt.
Klinische Manifestationen
Die klassischen Manifestationsformen der Psoriasis sind die akut-exanthematische, Guttata-Psoriasis und die chronische Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ. Das klinische Spektrum wird durch verschiedene Varianten ergänzt.
Psoriasis guttata
Diese akut-exanthematische Psoriasis ist charakterisiert durch die generalisierte exanthematische Aussaat von Psoriasisläsionen, die als kleine, punktförmige Erytheme beginnen und dann zu tropfengroßen Erythemen mit zentraler silbriger Schuppung auswachsen (Abb. 4). Die Psoriasis guttata tritt vor allem als Erstmanifestation bei Kindern oder bei akuten Schüben einer Psoriasis vulgaris auf, findet sich oft in genetischer Assoziation mit HLA-C*06:02 und wird häufig durch Streptokokkenanginen ausgelöst. Diese Form ist oft selbstlimitiert (Trigger beseitigt), oder sie geht in eine chronische Psoriasis vulgaris über.
Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ
Die chronische Psoriasis vom Plaque-Typ, heute auch international als Plaque-Psoriasis bezeichnet, ist die häufigste klinische Form mit Ausbildung typischer, im Gegensatz zur Guttata-Psoriasis meist lang bestehender, entzündlich schuppender Plaques in symmetrischer Verteilung. Prädilektionsstellen sind behaarter Kopf, Lumbosakralregion, Ellenbogen, Knie, Bauchnabel, Rima ani und die Haut retroaurikulär (s. Übersicht, Abb. 5, 6 und 7). Bei der Verdachtsdiagnose Psoriasis oder Psoriasis-Arthritis sollten diese Stellen stets gezielt inspiziert werden. Die Ausprägung reicht von wenigen Herden an den Prädilektionsstellen bis hin zu nahezu generalisiertem Befall des gesamten Integuments. Daten zur Epidemiologie und Genetik gelten fast ausschließlich für diese Form der Psoriasis.
Klinische Besonderheiten bei Psoriasis vulgaris
Kopfhautpsoriasis: Der behaarte Kopf ist die am häufigsten befallene Körperstelle (Abb. 8). Als mikrobieller Trigger hierfür wird unter anderem die dichtere Besiedlung der Kopfhaut mit Pityrosporum spp. angesehen. Anders als bei Ekzemen erstreckt sich der psoriatische Kopfhautbefall oft etwa eine Querfingerbreite vom Haarboden auf die freie, unbehaarte Haut an Stirn, Nacken und retroaurikulär. Bei sehr starkem Befall der Kopfhaut kann es zu einem vermehrten reversiblen Haarausfall kommen. Werden die Läsionen gekratzt, ist eine vernarbende Alopezie mit bleibendem Haarverlust möglich. Der Befall der Kopfhaut ist durch die ständige Sichtbarkeit der Schuppung und das starke Jucken für die betroffenen Patienten meist sehr belastend.
Klinisch kann es an der Kopfhaut und im Gesicht morphologisch und in der Verteilung der Herde am Capillitium, nasolabial und den Schläfen zu einer Überlappung zwischen seborrhoischem Ekzem und Psoriasis kommen. Diese Form mit oft gelblich wirkender Schuppung wird als Seborrhiasis oder Sebopsoriasis bezeichnet. Sie geht mit einer dichten Besiedlung durch Pityrosporum-Hefen einher.
Intertriginöse Psoriasis
Das Auftreten von Psoriasisläsionen in Achselhöhlen, submammär, am Nabel, in der Rima ani (Abb. 9, 10 und 11) und in den Leisten sowie interdigital bei Patienten mit Läsionen an anderer Lokalisation oder auch als alleinigem Manifestationsort wird als intertriginöse Psoriasis bezeichnet. Durch das okklusive Milieu fehlt die Schuppung und die Herde imponieren hochrot. Sind ausschließlich die Beugeseiten betroffen, wird diese Form als Psoriasis inversa bezeichnet.
Genitale Psoriasis
Psoriasis der Genitalhaut kommt als spezielle Lokalisation isoliert oder im Rahmen einer Psoriasis der übrigen Haut vor. Es finden sich meist scharf begrenzte erythematöse Plaques mit wechselnder Schuppung. Beim männlichen Genitale können Skrotalhaut, Penisschaft, Sulcus coronarius und Glans penis teilweise oder ganz betroffen sein (Abb. 12). Rhagaden und Fissuren kommen vor, Juckreiz ist häufig. Psoriasis der Vulva zeigt meist symmetrische, silbrig schuppende erythematöse Plaques, die von der freien Haut der Labia majora auf die Inguinalregion und den Mons pubis übergreifen können. Der Leidensdruck durch genitale Psoriasis ist durch die Einschränkung partnerschaftlicher Beziehungen oft erheblich. Während die genitale Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen sich nicht wesentlich von der im Erwachsenenalter unterscheidet, ist Psoriasis im Windelbereich eine Hauptmanifestation der Psoriasis bei Kindern im Alter von unter 2 Jahren.
Nagelpsoriasis
Nagelveränderungen bei Psoriasis entstehen entweder durch Psoriasisherde in der Nagelmatrix oder im Nagelbett (Abb. 13, 14 und 15):
  • Befall der Nagelmatrix führt zu einer unvollständigen Verhornung der Nagelplatte mit Onychodystrophie, die von den kleinen Grübchen der Tüpfelnägel über die Trachyonychie bis hin zum weitgehenden Nagelverlust reichen kann. Da die Nagelmatrix im bindegewebigen Enthesenapparat der langen Fingerstreckersehnen verankert ist, ist Nagelmatrixpsoriasis häufig mit einer Psoriasis-Arthritis assoziiert, die häufig als Enthesitis beginnt.
  • Psoriasis des Nagelbetts führt zu einer Hyperkeratose unter der Nagelplatte, die bei Aufsicht auf den Nagel als gelbliche Verfärbung sichtbar und als psoriatischer Ölfleck bezeichnet wird. Stärkerer Befall des Nagelbetts führt dann zur Nagelverdickung und Onycholyse (Abb. 15). Neben diesen für Psoriasis spezifischen Veränderungen können auch unspezifische Veränderungen wie Leukonychie und Splitterhämorrhagien auftreten.
Lineare Psoriasis
Es handelt sich hierbei um eine seltene lineare Manifestation einer Psoriasis im Verlauf der Blaschko-Linien, die mit Psoriasisherden an anderen Körperstellen vergesellschaftet ist (Abb. 16).
Psoriatische Erythrodermie
Diese Form kann sich als sekundäre Erythrodermie aus einer Psoriasis vulgaris entwickeln, bleibt dann aber oft als eigenständiges Krankheitsbild über Monate bis Jahre bestehen. Die gesamte Haut ist intensiv entzündlich gerötet (Abb. 17). Die epidermale Regeneration ist so stark gesteigert, dass die Schuppung kaum auf der Haut verbleibt, sondern in großen Mengen pityriasiform abschilfert. Die psoriatische Erythrodermie ist eine hochakut entzündliche Form der Psoriasis mit Allgemeinsymptomen, Zeichen systemischer Entzündung (Leukozytose, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP-Erhöhung), peripheren und zentralen Ödemen und ausgeprägtem Krankheitsgefühl. Oft besteht eine dermopathische Lymphadenopathie.
Subjektive Symptome bei Psoriasis
Über 70 % der Patienten mit Psoriasis berichten über Jucken insbesondere bei Befall des behaarten Kopfs. Das Empfinden von Jucken ist individuell variabel und wird von einigen Patienten auch als Schmerz in der befallenen Haut beschrieben. Kratzen in der Folge juckender Herde kann zur Auslösung des Köbner-Phänomens führen und am behaarten Kopf gelegentlich zu vernarbender Alopezie. Der Juckreiz verschwindet regelhaft mit der Abheilung der Läsionen durch effektive Therapie. Besonders schnell und gut gegen Jucken wirken topische Kortikoide, die auch am behaarten Kopf angewendet werden können. Auch unter systemischer Behandlung kommt es in der Regel schnell zu einer Besserung von vorhandenem Jucken/Schmerzen der Läsionen.
Definition des Schweregrades der Psoriasis vulgaris
Die Definition des Schweregrades orientiert sich an dem Befall der Körperoberfläche und der Ausprägung von Schuppung, Rötung und Induration. Weltweit werden der prozentuale Befall der Körperoberfläche in % BSA (body surface area), der PASI (psoriasis area and severity index) und/oder die globale Beurteilung der Krankheitsschwere durch den Arzt (physician’s global assessment, PGA) herangezogen. Auch die durch Psoriasis oft stark beeinträchtigte gesundheitsbezogene Lebensqualität wird in die Definition des Schweregrades einbezogen. Hierfür wird international meist der DLQI (dermatology life quality index) verwendet. Nach einem Europäischen Konsensus wird eine leichte Psoriasis als BSA ≤10 und PASI ≤ 10 und DLQI ≤ 10 und eine mittelschwere bis schwere Psoriasis als (BSA>10 oder PASI>10) und DLQI>10 definiert. Besondere klinische Manifestationen wie der Befall sichtbarer Areale, großer Teile des behaarten Kopfs, der Genitoanal-Region, der Handflächen und/oder Fußsohlen (Abb. 18 und 19), von mindestens zwei Fingernägeln sowie das Auftreten von starkem Jucken können die Definition einer flächenmäßig leichten Psoriasis als mittelschwere bis schwere Form bedingen.
Zur Definition der Krankheitsschwere gehört auch, dass leichte Formen durch eine topische Behandlung kontrolliert werden können, während mittelschwere bis schwere Formen einer Phototherapie oder systemischen Therapie bedürfen.
Begleiterkrankungen
Psoriasis ist mit verschiedenen anderen Erkrankungen assoziiert. Zu ihnen zählen Übergewicht, metabolisches Syndrom (Insulinresistenz/Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie), Morbus Crohn, Uveitis und Depression. Insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen wie Koronararteriosklerose, Myokardinfarkt und Apoplex kommen in Abhängigkeit von Schwere und Dauer der Psoriasis signifikant häufiger vor und sind mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden: Patienten mit schwerer Psoriasis haben eine um etwa 5 Jahre kürzere Lebenserwartung. Mögliche Ursachen hierfür sind die systemischen Auswirkungen der psoriatischen Hautentzündung und/oder gemeinsame genetische Prädispositionen.
Psoriasis geht aufgrund der Stigmatisierung durch sichtbare Läsionen, Schuppen und Jucken und gestörter Selbstwahrnehmung mit einem erheblichen Leidensdruck einher. Die Einschränkung der physischen und mentalen Leistungsfähigkeit der Patienten ist vergleichbar mit anderen schweren medizinischen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Tumorerkrankungen, Arthritis oder endogener Depression. Psoriasis-Patienten rauchen signifikant häufiger als Hautgesunde und es besteht gelegentlich Alkoholabusus.
Andere Erkrankungen treten bei Psoriasis-Patienten seltener auf. Zu diesen gehören atopisches Ekzem (50-fach weniger häufig) und allergisches Kontaktekzem.
Differenzialdiagnose
Im klassischen Fall ist die Diagnose leicht zu stellen. Sie erfordert die Inspektion der gesamten Haut unter Beachtung von Prädilektionsorten einschließlich der Analfalte, Nagelveränderungen und möglichem Köbner-Phänomen. Die Auslösung des Auspitz-Zeichens kann hilfreich sein. Schwierigkeiten kann die Abgrenzung einer frühen Psoriasis guttata von Pityriasis lichenoides, Pityriasis rosea oder sekundärer Lues bereiten. Frühformen von Pityriasis rubra pilaris können gleichfalls schwierig von einer kleinfleckigen Psoriasis abzugrenzen sein. Das nummuläre Ekzem, vor allem an der Rumpfhaut, ähnelt gelegentlich der Psoriasis.
Intertriginöse Psoriasis zeigt morphologische Ähnlichkeit zur Kandidose, Tinea corporis oder bakteriellen Intertrigo. Öfter wird ein seborrhoisches Ekzem an behaartem Kopf, Stirn und an der Brust mit Psoriasis verwechselt.
Schwierigkeiten bereitet die isolierte Nagelpsoriasis, die sich durch mykologische Untersuchungen abgrenzen lässt, wie auch durch anamnestische Hinweise oder weitere Manifestationen. Allerdings kann eine Nagelpsoriasis mit einer Nagelmykose assoziiert sein.
Zur Diagnose einer initialen Psoriasis-Arthritis können eine gezielte Anamnese und eine orientierende Untersuchung mit Feststellung schmerzhafter Gelenke notwendig sein. Hilfreich sind weiterhin orientierende Fragebögen (German Psoriasis Arthritis Diagnostic Questionnaire = GEPARD-Fragebogen). Besteht klinisch ein entsprechender Verdacht, sollte die Diagnose von einem Rheumatologen bestätigt werden.
Histopathologie
Das Vollbild der Psoriasis zeigt eine ausgeprägte Hyperplasie der Epidermis mit tief ausgezogenen epidermalen Reteleisten (Akanthose) und oftmals kolbenförmig aufgetriebenen Papillarkörpern. Die Verhornung ist oft unvollständig (Parakeratose) unter Verlust des Stratum granulosum, oder hyperkeratotisch. Länger bestehende Herde zeigen vielfach ein Stratum granulosum über den Reteleisten mit fokaler Parakeratose. Die Kapillaren in den dermalen Papillen sind elongiert, ektatisch und stark gewunden. Ein pathognomonisches Kennzeichen ist die Einwanderung neutrophiler Granulozyten betont subkorneal und in den Parakeratoseherden in Form mikroskopisch kleiner, sogenannter Munro-Mikroabszesse (Munro 1898). Eine Spongiose ist nur angedeutet. In der Dermis findet sich paravaskulär und interstitiell ein entzündliches Infiltrat aus Lymphozyten, Makrophagen und Mastzellen.
Labor
Es gibt keine spezifischen Laboruntersuchungen zur Sicherung der Diagnose Psoriasis. Bei Erstvorstellung oder Verdacht auf infektiöse Trigger sollten entzündliche Foci besonders im HNO- und Zahnbereich ausgeschlossen werden. Die Bestimmung Streptokokken-spezifischer Serumantikörpertiter (Antistreptolysin O, Anti-DNAse B, Antihyaluronidase) sowie bakteriologische Kulturabstriche von den Tonsillen und der Rima ani sollten durchgeführt werden, um eine akute oder chronische Streptokokkentonsillitis oder eine perianale streptogene Dermatitis als infektiösen Auslöser der Psoriasis zu identifizieren. Die Bestimmung von Rheumafaktor und CCP-Antikörpern sollte bei Verdacht auf Psoriasis-Arthritis erfolgen.
Verlauf
Der Verlauf einer Psoriasis hinsichtlich des Schweregrades und Krankheitsaktivität ist nicht vorhersehbar. Bei den meisten Patienten besteht die Psoriasis nach Ausbruch lebenslang. Längere spontane oder therapieinduzierte Remissionen sind möglich. Bei schwerer Psoriasis sollten alle möglichen Einflussfaktoren (infektiöse Foci, Medikamente) ausgeschaltet werden. Da eine Psoriasis grundsätzlich nicht heilbar ist, muss sie durch eine geeignete Therapie kontrolliert werden.
Therapie
Therapieziele
Die Therapie der Psoriasis richtet sich vor allem nach Schweregrad, klinischer Form und individuellen Faktoren. Letztendlich sind bei der Therapieentscheidung aber auch die jeweilige Indikation der einzelnen Medikamente und die Vorgaben des Sozialgesetzbuchs V zu berücksichtigen. Die Therapie sollte, wo immer möglich, nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin durchgeführt werden, wie sie in der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris publiziert sind, und sollte zu einer weitgehenden oder im Idealfall vollständigen Erscheinungsfreiheit führen. Besonders bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis ist eine ausreichende Therapie zur Reduktion der immunologisch bedingten Entzündung wichtig (Tab. 1). Erste Daten zeigen, dass damit auch das Risiko für kardiovaskuläre Begleiterkrankungen gesenkt werden kann. Daher muss jede verordnete Behandlung auch auf ihre Effektivität hin überprüft und bei einem unzureichenden therapeutischen Ansprechen modifiziert oder gewechselt werden.
Tab. 1
Synopsis: Therapie der Psoriasis vulgaris
Form
Therapie
Leichte Formen (Herde an Prädilektionsstellen, Körperoberflächenbefall <10 %)
Beginn mit topischen Glukokortikoiden (Klasse II–IV), dann Erhaltungstherapie mit Vitamin-D3-Analoga oder fixe Kombination von Betamethason und Calcipotriol, später Übergang auf Vitamin-D3-Analoga-Monotherapie. Alternativ: Cignolin. Bei ungenügendem Ansprechen UVB 311 nm oder Bade-PUVA
Mittelschwere bis schwere Formen
Phototherapie als UVB 311 nm-Bestrahlung oder PUVA-Therapie, vor allem in Kombination mit Acitretin (Re-PUVA, Re-UVB).
Systemische Therapie mit Fumarsäureestern, Methotrexat oder Ciclosporin auch in Kombination mit topischer Therapie.
Ist ein schnelles Ansprechen erforderlich, können Adalimumab oder die IL-17-Antagonisten in der Erstlinientherapie gegeben werden. Für die Zweitlinientherapie stehen Apremilast, Etanercept, Infliximab und Ustekinumab zur Verfügung.
Erythrodermie
TNF-α-Antagonisten, Methotrexat oder Ciclosporin, evtl. Phototherapie; Versuch mit Ustekinumab oder IL-17-Antagonisten
Pustulöse Psoriasis (Psoriasis cum pustulatione, Pustulosis palmoplantaris)
Acitretin oder Methotrexat oder Ciclosporin zusammen mit topischen Glukokortikoiden; alternativ TNF-α-Antagonisten, Ustekinumab oder IL-17-Antagonisten; Therapieversuch mit lokaler PUVA-Behandlung
Generalisierte pustulöse Psoriasis (von Zumbusch)
Acitretin und/oder TNF-α-Antagonisten, Ustekinumab, IL-17-Antagonisten, alternativ Methotrexat oder Ciclosporin
Periphere Arthritis
Sequenziell NSAR, Glukokortikoide, DMARD (MTX, Sulfasalazin, Leflunomid), Apremilast. Biologika (TNF-α-Antagonisten, Ustekinumab, IL-17-Antagonisten)
Axiale Beteiligung
Sequenziell NSAR oder Apremilast, Biologika (TNF-α-Antagonisten, IL-17-Antagonisten)
Daktylitis
NSAID oder Apremilast, Biologika (TNF-α-Antagonisten, Ustekinumab, IL-17-Antagonisten)
Enthesitis
NSAID oder Apremilast, Biologika, (TNF-α-Antagonisten, Ustekinumab, IL-17-Antagonisten)
Bei einer systemischen Behandlung sind diese Therapieziele für eine langfristig ausgerichtete effiziente Entzündungskontrolle von großer Bedeutung. Nach einem Europäischen Konsensus ist bei der Induktionstherapie nach 12–24 Wochen eine mindestens 75 %ige Besserung des PASI (PASI75) als Therapieerfolg anzusehen. Wird eine 50 %ige Besserung des PASI nicht erreicht, so ist die Behandlung zu verändern (Dosiserhöhung, verringerte Dosisintervalle, Kombinationstherapie) oder umzusetzen. Liegt ein Ansprechen des PASI von mehr als 50 % aber weniger als 75 % vor, sollte der Patient den Dermatology Life Quality Index (DLQI) bestimmen. Liegt dieser bei 5 und darunter, kann die Behandlung weitergeführt werden, bei einem DLQI von mehr als 5 ist die Therapie anzupassen. Mit den Anti-TNF-Antikörpern, Ustekinumab und den IL-17A und -RA-Antagonisten kann heute oft ein PASI90 erreicht werden.
Topisch
Die topische Therapie sollte bei Patienten angewendet werden, die einen Körperoberflächenbefall von weniger als 10 % aufweisen. In Kombination kann eine Lokaltherapie auch zusammen mit UV- oder systemischer Therapie Anwendung finden. Es sollte allerdings beachtet werden, dass die Compliance abnimmt, je mehr Zeit und Medikament der Patient für die topische Behandlung aufwenden muss.
Salicylsäure
Eine Keratolyse mit Salicylsäure ist nur noch in Ausnahmefällen notwendig. Salicylsäure wird bei topischer Anwendung resorbiert. Da sie dosisabhängig vor allem neuro- und nephrotoxisch ist, kann es bei großflächiger Anwendung und unter Okklusion (Folienverband) am behaarten Kopf und auf kindlicher Haut zu Vergiftungen mit Nierenversagen und Krämpfen bis hin zum Atem- und Herzstillstand mit letalem Ausgang kommen. Daher sollten salicylsäurehaltige Präparate bei Schwangeren sowie wegen der gesteigerten Resorptionsrate Haut bei Neugeborenen und Kindern bis mindestens zum 8. Lebensjahr nicht angewendet werden. Alternativ können zur Keratolyse, falls erforderlich, dimethiconhaltige Lösungen oder Kopfkappen mit emulgierenden Cremes (Ung. emulsificans aquosum) verwendet werden.
Cignolin
Die Anwendung von Cignolin wird heute vorwiegend tagesklinisch oder stationär durchgeführt. Die Applikation erfolgt mit einer langsamen Konzentrationssteigerung. Je nach behandelter Region wird mit 1/32 % bis 1/8 % Cignolin, am besten in Vaseline-Grundlage, begonnen und jeweils im Abstand von Tagen streng auf die Herde begrenzt bis auf eine 1- bis 2 %ige Konzentration gesteigert. Cignolin kann als Minutentherapie auch kurzfristig appliziert und dann abgewaschen werden. Cignolin ist ein Irritans und verursacht bei zu hohen Konzentrationen oder auf unbefallener Haut eine toxische Dermatitis mit einem typischen rötlichen Farbton (Cignolin-Dermatitis), die nach etwa 24 h auftritt. In Kontakt mit Sauerstoff oxidiert Cignolin zu einer braunen, schmutzenden Farbe, die Wäsche und Oberflächen verfärben kann.
Besonders bei chronischer Plaque-Psoriasis ist die Kombination von Cignolin mit UVB-Bestrahlung (modifiziertes Ingram-Schema) wirksam. Bei akut-exanthematischer Psoriasis muss die Cignolin-Konzentration vorsichtig gesteigert werden, um eine Psoriasisexazerbation durch zu starke Reizung zu verhindern. Eine Besonderheit der Cignolin-Therapie ist die gelegentlich auftretende Hypopigmentierung behandelter Herde und deren Umgebung. Dies wird auch als Pseudoleukoderm (Woronoff-Ring Woronoff 1926) bezeichnet.
Glukokortikoide
Sie sind in verschiedenen Grundlagen die mit Abstand am häufigsten verwendeten topischen Psoriasispräparate. Ihr Vorteil besteht in der ausgezeichneten Wirksamkeit bei Kurzzeitanwendung. Bei der topischen Therapie sollten wirkstarke Glukokortikoide (Klasse III oder IV) bevorzugt werden. Vor allem bei der Langzeitanwendung sollten moderne Glukokortikoide mit einem guten Nutzen-Risiko-Profil verwendet werden. Hierzu kann der Therapeutische Index (TIX) verwendet werden. Wirkstoffe mit einem hohen TIX sind Methylprednisolonaceponat, Mometasonfuroat und Prednicarbat. Durch Okklusivtherapie kann die Wirkung noch gesteigert werden. In der Langzeitanwendung sollten Glukokortikoide nur in der Intervallbehandlung mit blanden Externa oder Vitamin-D3-Analoga kombiniert angewendet werden (Wochenendschema, Sa/So Glukokortikoid, Mo–Fr Vitamin-D3-Analoga oder Pflegetherapie).
Glukokortikoide eignen sich sehr gut zur Kombinationsbehandlung mit UV-Licht und systemischen Medikamenten. Nebenwirkungen einer langfristigen Gabe sind Atrophie, Glukokortikoidpurpura, Hypertrichose, Striae distensae, Teleangiektasien und mögliche systemische Wirkungen durch Resorption. Selten entwickelt sich eine Therapieresistenz (Tachyphylaxie) gegenüber einzelnen Wirkstoffen (zum Beispiel Triamcinolonacetonid), die einen Wechsel des Glukokortikoids oder therapeutische Alternativen erfordert.
Vitamin D3 und -Analoga
Die Vitamin-D3-Analoga Calcipotriol und Tacalcitol sind für die topische Therapie der Psoriasis zugelassen. Die Wirkstärke liegt unter der eines Klasse-III-Glukokortikoids. Daher werden sie vor allem in der Kombinationstherapie mit Glukokortikoiden angewendet. Unerwünschte Wirkungen können passagere Hautreizungen sein, besonders im Gesicht. Die fixe Kombination von Betamethason und Calcipotriol als Gel, Salbe oder Sprühschaum ist für die topische Erstlinientherapie gut geeignet.
Phototherapie
Am weitesten verbreitet ist die Schmalspektrum-UV-B-Therapie (311 nm). Gelegentlich wird auch noch die UV-B-Breitband-Therapie durchgeführt. Bei starkem Befall und stark infiltrierten Plaques kann eine PUVA-Behandlung notwendig sein (Psoralen plus UVA). Dabei wird der Photosensibilisator (meist 8-Methoxypsoralen) entweder oral eingenommen oder topisch über Badewasser (Bade-PUVA) oder in einer Creme appliziert (Creme-PUVA). Anschließend wird die Haut mit UVA-Licht bestrahlt. Die Phototherapie sollte unter Beachtung der Empfehlungen zur Phototherapie und Photochemotherapie möglichst als Kombinationsbehandlung durchgeführt werden, um die Wirkung zu steigern und die zur Abheilung notwendige, aber auch die kumulative Gesamt-UV-Dosis und damit das Risiko möglicher Langzeitschäden zu vermindern. Topische Kombination ist möglich mit Glukokortikoiden, Cignolin oder Vitamin-D-Analoga. Zur systemischen Kombination eignet sich das aromatische Retinoid Acitretin (Re-UVB, Re-PUVA-Therapie).
Klimatherapie
Die Kombination von Salzbädern im Meer mit Sonnenbestrahlung wird auch als Klimatherapie bezeichnet. Ein Teil der Wirkung der Klimatherapie wird dem hohen Salzgehalt des Wassers (am Toten Meer 27 %) zugeschrieben. Ohne UV-Bestrahlung haben Salzwasserbäder alleine keine therapeutische Wirkung.
Systemisch
Oral oder parenteral zu verabreichende Pharmaka werden vor allem bei mittelschweren bis schweren Formen der Psoriasis angewendet (Tab. 2). Vorteile einer systemischen Therapie sind die meist gute Wirksamkeit und der geringere Behandlungsaufwand für den Patienten. Bei der Therapieentscheidung müssen neben der zugelassenen Indikation und Erst- oder Zweitlinienstatus gegebenenfalls auch geltende gesetzliche Vorgaben im Zusammenhang mit den Kosten der Therapie berücksichtigt werden (Wirtschaftlichkeitsgebot).
Tab. 2
Konventionelle systemische Psoriasistherapie
Arzneimittel
Dosierung
Nebenwirkungen
Monitoring
Acitretin
20–50(–80) mg/Tag
Teratogenität, Hyperlipidämie, trockene Schleimhaut, Alopezie, Arthralgien, Hyperostosen, Knochenschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Hepatotoxizität
Schwangerschaftstest, Blutfette, Leberwerte, Blutbild, Nierenwerte, Urinstatus
Apremilast
2-mal 30 mg/Tag in der Erhaltungstherapie
Gastrointestinale Beschwerden
Laut Fachinformation kein Monitoring erforderlich; Blutbild, Leberwerte, Nierenwerte empfohlen
Ciclosporin
2,5–5 mg/kg/Tag, bezogen auf das ideale Körpergewicht; individuelle Erhaltungsdosis
Nierentoxisch, arterielle Hypertonie, gastrointestinale Beschwerden, Hypertrichose, Tremor, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Gingivahyperplasie, Karzinome der Haut (Langzeitwirkung)
Blutdruck, Nierenwerte, Blutbild, Magnesium, Leberwerte, Blutfette
Fumarsäureester
In der Erhaltungstherapie bis zu 6 Tabletten tgl.; individuelle Dosiseinstellung
Gastrointestinale Beschwerden, Flush, Leukopenie/Lymphopenie, Eosinophilie, Proteinurie
Blutbild (einschließlich absolute Lymphozytenzahl), Leberwerte, Nierenwerte, Urinstatus
Methotrexat
Beginn mit 15 mg/Woche, maximale Dosis 25 mg/Woche; bevorzugt subkutan
Lebertoxisch, nephrotoxisch, Übelkeit, Kopfschmerzen, Mukositis, Knochenmarksuppression, Lungenfibrose, Pneumonitis
Leberwerte, Blutbild, Nierenwerte, Prokollagen-III-Peptid, Sonografie
Acitretin
Das bei Psoriasis wirksame Retinoid ist Acitretin. Der Wirkungsmechanismus beinhaltet eine bessere Ausdifferenzierung der Keratinozyten sowie eine Hemmung der Aktivierung von T-Zellen vom Th17-Typ über die Bindung an die Transkriptionsfaktoren Retinoid-related orphan receptor (ROR)γt und RORα. Die Wirkung ist vergleichsweise schwach, und nur etwa 30 % der Patienten erreichen bei Monotherapie eine 75 %ige Reduktion des PASI. Die beste Wirksamkeit zeigt Acitretin in Kombination mit Phototherapie (RE-UVB, RE-PUVA) oder Zytokinantagonisten aus der Gruppe der Biologika sowie bei den verschiedenen Formen der lokalisierten oder generalisierten pustulösen Psoriasis.
Acitretin ist teratogen, daher ist die Anwendung bei Frauen im gebärfähigen Alter nur unter besonderer Indikationsstellung und unter strenger Antikonzeption möglich. Eine Schwangerschaft muss bis 3 Jahre nach Absetzen von Acitretin ausgeschlossen werden, da Acitretin teilweise in das lipophile Etretinat zurückmetabolisiert wird, welches bis zu 3 Jahren im Fettgewebe gespeichert wird. Nebenwirkungen einer Acitretin-Therapie sind insbesondere Cheilitis sicca, eine oft ausgeprägte Sebostase und reversibler Haarausfall. Ein Teil der Patienten entwickelt erhöhte Cholesterin- und Triglyzeridwerte oder erhöhte Lebertransaminasen im Serum. Bei Langzeittherapie sind Osteoporose und Ligamentverkalkungen möglich.
Apremilast
Apremilast ist ein oral verabreichter Hemmstoff des Enzyms Phosphodiesterase 4 (PDE4), welche die Umwandlung von cyclo-Adenosinmonophosphat (cAMP) in AMP katalysiert. Die Hemmung der PDE4 führt zu einem intrazellulären Anstieg von cAMP. Dies steigert die Bildung antiinflammatorischer und hemmt die Bildung proinflammatorischer Zytokine. Apremilast ist zur Zweitlinientherapie für mittelschwere bis schwere chronische Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis bei erwachsenen Patienten zugelassen. Apremilast kann zu Beginn der Therapie gastrointestinale Beschwerden verursachen.
Ciclosporin
Das Immunsuppressivum Ciclosporin ist ein Calcineurin-Inhibitor und hemmt die NFAT-vermittelte T-Zell-Aktivierung. Die Wirksamkeit bei Psoriasis ist sehr gut, bis zu 70 % der Patienten können in Abhängigkeit von der Dosis eine 75 %ige Besserung des PASI erreichen. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 2,5 mg/kg/Tag, eine Steigerung bis auf 5 mg/kg/Tag ist möglich. Bei übergewichtigen Patienten sollte diese Dosierung zur Vermeidung einer Überdosierung auf das ideale, nicht das reale Körpergewicht bezogen werden.
Die wichtigste Nebenwirkung von Ciclosporin ist eine Einschränkung der Nierenfunktion, die mit funktionellen und morphologischen Veränderungen der Nierentubuli und Gefäße sowie einer Blutdrucksteigerung einhergeht. Daher ist Ciclosporin vor allem zur Remissionsinduktion oder zur Intervalltherapie, weniger zur langfristigen Erhaltungstherapie geeignet. Bei längerfristiger Anwendung von Ciclosporin kann es bei Patienten, die bereits mit hohen kumulativen UV-Dosen bestrahlt wurden, zu epithelialen Hauttumoren kommen. Die Kombination von Ciclosporin mit einer therapeutischen UV-Bestrahlung ist kontraindiziert.
Fumarsäureester
Medikamente mit dem Hauptwirkstoff Dimethylfumarat stellen in Deutschland die am häufigsten angewendete systemische Therapie der Psoriasis dar. Dimethylfumarat wird gemäß Leitlinie besonders zur Langzeittherapie der Psoriasis empfohlen. Da Unverträglichkeitszeichen wie Völlegefühl, Übelkeit, Diarrhoe oder Sodbrennen zu Beginn häufig sind, wird die Dosierung bis zu einer Dosis von 3–6 Tabletten pro Tag langsam gesteigert. Nach Erreichen einer Remission sollte sie auf die minimal notwendige Erhaltungsdosis reduziert werden. Transiente Eosinophilie und eine Lymphozytopenie sind die wichtigsten möglichen Veränderungen von Laborparametern. Bei einem Absinken der absoluten Lymphozytenzahl unter 1000/μl sollte die Dosis halbiert werden; wenn die Lymphozyten unter 700/μl fallen, ist das Medikament abzusetzen. Bei unkontrollierter, persistenter Lymphopenie kann es zu opportunistischen Infektionen einschließlich progressiver, multifokaler Leukenzephalopathie (PML) kommen. Wegen des seltenen Auftretens einer Proteinurie müssen entsprechende Urinkontrollen erfolgen. Sehr selten kann ein arzneimittelinduziertes Fanconi-Syndrom auftreten.
Methotrexat
Die Wirksamkeit von Methotrexat (MTX) bei Psoriasis ist individuell sehr unterschiedlich. Allgemein wird eine 75 %ige Reduktion des PASI bei 50 % der Patienten nach 6 Monaten erreicht. Bei etwa 20 % der Patienten kann nach mehr als 6 Monaten ein PASI90 erzielt werden. Methotrexat liegt in verschiedenen Applikationsformen vor (oral, i.m., i.v., s.c.). Heute wird allgemein die subkutane Applikation bevorzugt. Nach Leitlinienempfehlung beträgt die Standarddosis 15 mg/Woche, diese kann bei Bedarf bis auf maximal 25 mg/Woche gesteigert werden. Es wird empfohlen, am Tag nach der MTX-Gabe 5 mg Folsäure oral zu substituieren. Vor und während der Behandlung sind Kontrollen der Leukozyten- und Thrombozytenzahl sowie Leber- und Nierenwerte anfangs wöchentlich, später alle 2 und dann alle 4 Wochen durchzuführen. Vor Therapiebeginn sollte eine Röntgenaufnahme der Lunge als Ausgangsbefund zur Beurteilung einer MTX-induzierten Alveolitis und zum Ausschluss einer Lungentuberkulose durchgeführt werden. Relative Überdosierungen infolge Ausscheidungsverzögerung sind durch viele Begleitmedikamente wie nichtsteroidale Antiphlogistika (Diclofenac, Ibuprofen) möglich. Methotrexat ist hepatotoxisch und kann langfristig eine Leberfibrose und Leberzirrhose auch bei normalen Leberwerten induzieren. Auf frühere Lebererkrankungen, pathologische Leberwerte und die Ergebnisse der klinischen Untersuchung sollte geachtet werden. Als sensible Parameter für einen MTX-induzierten Leberschaden gelten hoch auflösende Sonografie und Bestimmung des aminoterminalen Propeptids des Typ-III-Prokollagens. Die Indikation zur Durchführung einer Leberbiopsie wird heute sehr streng gestellt und richtet sich nach Transaminasen und Sonografie.
Akute Nebenwirkungen durch Methotrexat sind in hohem Maß dosisabhängig. Betroffen sind rasch proliferierende Gewebe wie Magen-Darm-Trakt (Stomatitis, gastrointestinale Ulzerationen, Enteritiden, Blutungen und Diarrhoe), Knochenmark (Knochenmarkaplasie mit Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie), Haut (diffuse toxische Alopezie, ulzerierende Psoriasisherde) sowie Leber (akute toxische Leberzellschädigung). Dosisunabhängig kann es zu einer potenziell lebensbedrohlichen Alveolitis oder Pneumonitis kommen. Die Toxizität von Methotrexat bei Überdosierung kann durch Citrovorumfaktor (N-5-Formyl-Tetrahydrofolsäure) oder Leukovorin kompensiert werden. Die akute Myelosuppression tritt im Abstand von etwa 7–10 Tagen ein. In allen Fällen einer vermuteten oder manifesten Überdosierung ist Leucovorin (20 mg i.v.) sofort und (soweit erforderlich) im Abstand von 6 h zu injizieren.
Biologics/Biologika
Der Begriff ist die Kurzform für Biological Products und bezeichnet Medikamente, welche von lebenden Organismen abstammen und durch biotechnologische Verfahren hergestellt werden. Die aktuell verfügbaren Biologika zur Therapie der Psoriasis vulgaris sind Zytokin-Antagonisten, die die biologische Aktivität krankheitsrelevanter Mediatoren neutralisieren. Die Biologika haben die Therapie der Psoriasis revolutioniert und selbst schwerste Verlaufsformen behandelbar gemacht. Biologika verursachen keine Arzneimittelinteraktionen, können aber zur Entwicklung von Antikörpern gegen das Biologikum führen (anti-drug-antibodies, ADA). Alle Biologika werden parenteral verabreicht (Infliximab i.v., alle anderen s.c.). Die Therapie und Therapieüberwachung richtet sich nach den Empfehlungen in den entsprechenden Leitlinien. Vor der Therapie mit allen zugelassenen Biologika muss ein sicherer Ausschluss einer Tuberkulose und einer floriden Hepatitisvirus-Infektion sowie anderer chronischer Infektionen erfolgen. Nach den heuten geltenden Empfehlungen sind dafür ein Röntgenbild des Thorax und ein für Mykobakterien spezifischer In-vitro-Test erforderlich (Interferon-γ release assay = IGRA).
Die derzeit zugelassenen Zytokin-Antagonisten sind TNF-α- und IL-17A- und RA-Antagonisten und ein anti-IL-12/-23 p40-Antikörper (Tab. 3). Weitere Biologika und Biosimilars sind in der klinischen Entwicklung.
Tab. 3
Systemische Psoriasistherapie: Biologika
Klasse
Präparat
Wirkungsmechanismus
Dosierungsintervalle nach Aufdosierung
Zulassung für Psoriasis (Pso)/Psoriasis-Arthritis (PsA)
First-line/second-line entsprechend Zulassung
TNF-α-Antagonisten
Adalimumab s.c.
Zytokinblockade, ADCC, CDC
2-wöchig
Pso/PsA
First-line
Certolizumab-Pegol s.c.
Zytokinblockade
2- bis 4-wöchig
PsA
Second-line
Etanercept s.c.
Zytokinblockade
1-bis 2-mal/Woche
Pso/PsA
Second-line
Golimumab s.c.
Zytokinblockade, ADCC, CDC
4-wöchig
PsA
Second-line
Infliximab i.v.
Zytokinblockade, ADCC, CDC
8-wöchig
Pso/PsA
Second-line
IL-12/-23 p40-Antikörper
Ustekinumab s.c.
Zytokinblockade
12-wöchig
Pso/PsA
Second-line
IL-17A-Antagonisten
Ixekizumab s.c.
Zytokinblockade
4-wöchig
Pso
First-line
Secukinumab s.c.
Zytokinblockade
4-wöchig
Pso/PsA
First-line
IL-17RA-Antagonist
Brodalumab s.c.
Zytokinblockade
2-wöchig
Pso
First-line
TNF-α-Antagonisten
Sie beinhalten den chimären monoklonalen Antikörper Infliximab, die vollständig humanen Antikörper Adalimumab und Golimumab und den mit einem IgG1-Fc-Teil fusionierten löslichen p75 TNF-α-Rezeptor Etanercept. Sie binden und neutralisieren TNF-α, Etanercept zusätzlich auch Lymphotoxin. Alle wirken bei Psoriasis und Psoriasis-Arthritis, wobei Certolizumab-Pegol und Golimumab nur für die Therapie der Psoriasis-Arthritis zugelassen sind. Je nach Molekül erreichen sie bei der Psoriasis in einem Zeitraum von 12 Wochen (Remissionsinduktion) als Monotherapie eine 75 %ige Besserung der Psoriasis zwischen etwa 50 % (Etanercept) und 80 % (Infliximab). Eine Kombinationstherapie mit MTX oder Acitretin kann bei bestimmten Indikationen die Wirksamkeit steigern, und die Entwicklung von Anti-Drug-Antikörpern vermindern. Bei gleichem Zielmolekül gibt es zwischen den TNF-α-Antagonisten Unterschiede, die bei der individuellen Indikationsstellung zu berücksichtigen sind. Infliximab wird adaptiert an das Körpergewicht appliziert. Adalimumab, Certolizumab-Pegol und Etanercept haben flexible Dosierschemata und/oder Dosierungsintervalle, Golimumab hat eine fixe Dosierung.
Eine Besonderheit von Certolizumab-Pegol, einem pegolisierten rekombinanten humanisierten Antikörper-Fab’-Fragment gegen TNF-α, ist, dass es aufgrund des fehlenden Fc-Teils nicht plazentagängig ist. Dieser Aspekt ist bei der Therapie von Schwangeren von Bedeutung, da Certolizumab-Pegol nicht in den fetalen Kreislauf übergeht und damit postpartal kein Risiko einer Immunsuppression des Neugeborenen besteht.
TNF-α-Antagonisten haben verschiedene klassenspezifische Nebenwirkungen. Aufgrund der zentralen Position von TNF-α in der angeborenen und erworbenen Immunität gehört hierzu vor allem ein erhöhtes Risiko für Tuberkulose und andere schwer verlaufende bakterielle, virale, mykotische und opportunistische Infektionen. Weiterhin können TNF-α-Antagonisten verschiedene systemische oder organbezogene autoimmunartige Krankheitsbilder hervorrufen. Sie beinhalten das lupus like syndrome (ein dem SLE ähnliches Krankheitsbild), Sarkoidose, Vaskulitiden, interstitielle Pneumonie, psoriasisartige Krankheitsbilder (paradoxe Psoriasis) sowie zentrale und periphere Neuropathien wie Optikusneuritis, Guillain-Barré-Syndrom, Polyneuropathien und der Multiplen Sklerose ähnliche Demyelinisierungen. Auch wenn ihre Pathogenese ungeklärt ist, liegen ihnen in vielen Fällen möglicherweise unentdeckte reaktivierte oder neu erworbene virale (Epstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus, Herpes-simplex-Virus, Humanes Herpesvirus Typ 6–8) oder bakterielle Infektionen (Borrelia burgdorferi, Mykoplasmen, Chlamydien) zugrunde, die unter TNF-α-Blockade einen atypischen Verlauf nehmen können.
IL-12/-23 p40-Antikörper
Einzig zugelassen ist der p40-Antikörper Ustekinumab. Ustekinumab neutralisiert gleichzeitig die biologische Aktivität der heterodimeren Zytokine IL-12 und IL-23, die als gemeinsame Untereinheit eine p40-Kette besitzen. Ustekinumab blockiert damit die Aktivierung und Ausdifferenzierung von Th1- (IL-12) und Th17-T-Zellen (IL-23), die bei Psoriasis von zentraler pathogenetischer Bedeutung sind. Eine gewichtsadaptierte Dosierung ist möglich: 45 mg als Einzeldosis bei Patienten <100 kg, 90 mg bei ≥100 kg Körpergewicht entsprechend Dosierungsschema. Bei guter Wirksamkeit (PASI75 bei >70 % der Patienten) und Sicherheit ist eine langfristige Therapie der Psoriasis möglich. Bei der Therapie der Psoriasis-Arthritis sprechen besonders Enthesitis und Daktylitis gut an. Wie bei den TNF-α-Antagonisten muss eine Tuberkulose vor der Behandlung ausgeschlossen sein.
IL-17-Antagonisten
Zwei monoklonale Antikörper gegen das Zytokin IL-17A sind zur Erstlinientherapie zugelassen, Ixekizumab und Secukinumab, sowie ein Antikörper gegen den IL-17-Rezeptor A (Brodalumab). Bei allen zeigt sich ein positiver Therapieeffekt bereits nach 2 Wochen, nach 12–16 Wochen ist die maximale Effektivität erreicht. Ein PASI75 wird bei mehr als 80 % der Patienten, ein PASI90 bei 70 % erzielt. Damit sind die IL-17-Antagonisten zusammen mit Infliximab die derzeit am stärksten wirksamen Biologika bei Psoriasis vulgaris. Für diese Wirkstoffe besteht auch eine Zulassung bei Psoriasis-Arthritis. Die Wirksamkeit ist bei dieser Indikation den TNF-α-Antikörpern ähnlich. Verträglichkeit und Sicherheit sind, bei noch begrenzten Daten für die Langzeittherapie, gut, selten kann es durch IL-17-Antagonisten zu einer Neutropenie kommen. Der Ausschluss einer Tuberkulose ist vor Therapiebeginn erforderlich. Unter der Therapie mit IL-17-Antagonisten kann es zu einer Candida-Infektion des Mundes (selten auch der Speiseröhre), des Genitalbereichs (einschließlich vaginaler Kandidose) und der Faltenräume kommen. Daher wird die Inspektion dieser Areale während des Monitorings empfohlen. Bei unkomplizierter Kandidose wird die lokale Behandlung mit Nystatin oder Amphotericin B empfohlen, nur bei Resistenz/Rezidiv oder ösophagealer Infektion ist Fluconazol oral indiziert.

Pustulöse Psoriasis

Generalisierte Formen

Die pustulösen Psoriasisformen sind durch makroskopisch sichtbare sterile Pusteln in den Psoriasisläsionen charakterisiert. Bei hoher Krankheitsaktivität können massenhaft neutrophile Granulozyten in die Epidermis bis zum Stratum corneum einwandern und sterile Pusteln bilden. Meist sind diese disseminiert, jedoch kommen auch lokalisierte Formen vor. Die Genese der Pustelbildung ist unbekannt (Kap. „Pustulöse Erkrankungen“).

Psoriasis pustulosa generalisata

(von Zumbusch 1910)
Definition
Psoriasis pustulosa generalisata ist eine hochentzündliche, potenziell lebensbedrohliche Variante der Psoriasis mit generalisierter Aussaat steriler Pusteln, Fieber, schweren entzündlichen Allgemeinsymptomen und ausgeprägtem Krankheitsgefühl.
Vor allem aufgrund von neuen genetischen Daten und der engen Verwandtschaft zwischen der generalisierten pustulösen Psoriasis, der akuten generalisierten eruptiven Pustulose (AGEP) und pustulösen Exanthemen wird klar, dass es sich hier um eine sehr heterogene Erkrankungsgruppe mit einen klinisch sehr ähnlichen Phänotyp handelt. Die generalisierte pustulöse Psoriasis wird gelegentlich auch autoinflammatorischen Erkrankungen zugeordnet.
Epidemiologie
Psoriasis pustulosa generalisata ist eine sehr seltene Erkrankung mit einer geschätzte Prävalenz von 1,76 pro eine Million Einwohner. Es erkranken mit wenigen Ausnahmen Patienten ab der 5. Lebensdekade. Pustulöse Psoriasisformen einschließlich Psoriasis pustulosa generalisata sind im Kindesalter sehr selten.
Ätiopathogenese
Als mögliche genetische Ursachen wurden bei einem Teil der Patienten Mutationen im Gen des IL-36-Rezeptorantagonisten (IL36RN/IL-1F5) oder des Proteins caspase recruitment domain family, member 14 (CARD14) identifiziert, welches die Aktivierung des Transkriptionsfaktors NFκB kontrolliert. Die Mutationen führen zu einer autoinflammatorisch verstärkten Entzündungsantwort. Provokationsfaktoren der Psoriasis pustulosa generalisata sind unter anderem schwere Infektionen, Absetzen einer längeren systemischen Behandlung mit Glukokortikosteroiden oder Schwangerschaften. Wegen ihrer Bedeutung als mögliche Auslöser sollte eine systemische Gabe von Glukokortikosteroiden bei Patienten mit Psoriasis möglichst vermieden werden. Der direkte pathogenetische Zusammenhang mit einer Psoriasis vulgaris ist noch unklar.
Klinik
Die Krankheit kann auf einer vorbestehenden Psoriasis oder de novo entstehen. Sie beginnt mit Schüttelfrost, Fieberschüben, allgemeinem Krankheitsgefühl und bald darauf einsetzender Hautsymptomatik. Innerhalb von Stunden zeigen sich generalisierte flächige Erytheme mit dicht stehenden Pusteln von 1–3 mm im Durchmesser (Abb. 20). Sie erscheinen zunächst intertriginös, breiten sich dann auf Rumpf und Extremitäten aus, können konfluieren und hinterlassen nach Aufplatzen eine Collerette-artige Schuppung.
Die Patienten sind schwer krank. Im peripheren Blut finden sich eine ausgeprägte Leukozytose (Neutrophilie), Hypokalzämie und Hypoalbuminämie mit starker Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit und weiterer Entzündungsparameter wie C-reaktivem Protein. Periphere und zentrale Ödeme sind häufig. Der Verlauf ist in den meisten Fällen hochchronisch und erfordert eine dauerhafte Therapie. Ohne ausreichende Behandlung kann die Erkrankung bedingt durch interkurrente Infekte oder Kreislaufversagen letal verlaufen.
Von der Psoriasis pustulosa generalisata ist das lokalisierte oder generalisierte Auftreten von Pusteln in vorbestehenden psoriatischen Plaques zu unterscheiden. Dies wird als Psoriasis cum pustulatione bezeichnet und findet sich als Exazerbation einer vorbestehenden Psoriasis vulgaris nach Absetzen topischer Glukokortikoide oder systemischer Antipsoriatika oder bei zu starker lokaler therapiebedingter Irritation (Cignolin, UV).
Differenzialdiagnose
Andere generalisierte Pustulosen wie AGEP oder pustulöse Exantheme (Kap. „Kutane Arzneimittelreaktionen“).
Histopathologie
Frisch entnommene Pusteln bieten ein einheitliches, für die Erkrankung charakteristisches Substrat. Unter einem regelrecht strukturierten Stratum corneum finden sich dichte Ansammlungen von intakten neutrophilen Granulozyten, die in der ganz frühen Phase und besonders an den Rändern die Epidermis spongiform durchsetzen. Sie werden als spongiforme Pusteln (Kogoj 1927) bezeichnet. Die Pusteln treten immer in der Epidermis dicht unterhalb des Stratum granulosum auf, während die basalen Abschnitte interzellulär liegende Neutrophile aufweisen. Der Papillarkörper ist geschwollen, die Kapillaren sind weit gestellt und mit Erythrozyten und wandständigen Neutrophilen gefüllt. Perivaskulär gelegene neutrophile Granulozyten sowie einzelne Lymphozyten und Makrophagen ergänzen das Bild.
Therapie
Deutsche Leitlinien zur Therapie der Psoriasis pustulosa generalisata fehlen. Die Therapieempfehlungen beruhen auf Fallbeobachtungen oder kleineren Fallserien. Die konventionelle Behandlung beinhaltet Acitretin (je nach Verträglichkeit bis zu 80 mg/Tag), MTX (20–25 mg/Woche s.c., i.v.) oder Ciclosporin (2,5–5 mg/kg KG/Tag), die alleine aber meist nicht ausreichend wirksam sind oder in der erforderlichen Dosis zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen führen. Die Therapiemöglichkeiten und die Prognose der generalisierten pustulösen Psoriasis haben sich mit der Einführung der Biologika entscheidend verbessert. Meist wirksam sind Antikörper gegen TNF-α, IL-12/IL-23 oder IL-17A. Vor allem bei Nachweis einer IL-36RN-Mutation sind IL-1-Antagonisten (Anakinra, Canakinumab) wirksam. Oft ist eine komplexe Kombinationstherapie zur Krankheitskontrolle notwendig.

Erythema anulare centrifugum-artige Psoriasis

Sie ist eine morphologisch distinkte Form der pustulösen Psoriasis mit anulär geformten, von kleinen Pusteln durchsetzten, mäßig schuppenden und oft unscharf begrenzten erythematösen Maculae oder Plaques mit zentrifugaler Ausbreitung und zentraler Rückbildungstendenz (Abb. 21). Die Allgemeinsymptome sind geringer ausgeprägt als bei der Psoriasis pustulosa generalisata, der Verlauf meist harmloser. Die Therapie entspricht den anderen generalisierten pustulösen Formen.

Impetigo herpetiformis

(Hebra 1872)
Definition
Impetigo herpetiformis ist eine sehr seltene Schwangerschaftsdermatose, die klinisch und histologisch einer generalisierten pustulösen Psoriasis entspricht.
Ätiopathogenese
In der Regel tritt sie im dritten Schwangerschaftstrimester auf, meist ohne persönliche oder Familienanamnese für Psoriasis. Ein konstantes Begleitphänomen ist Hypokalzämie, weshalb verschiedentlich das Krankheitsbild auch als hypokalzämische Pustulose aufgefasst wird. In seltenen Fällen wird Impetigo herpetiformis postpartal beobachtet, gelegentlich auch nach Schilddrüsenoperationen als Folge einer Parathyreoidektomie. Welche Rolle Schwangerschaft, Hypokalzämie, Vitamin-D-Mangel oder alle drei Faktoren hierbei ätiologisch spielen, ist unklar. Die Abgrenzung von der generalisierten pustulösen Psoriasis ist derzeit nicht eindeutig möglich.
Klinik
Die schwer verlaufende Krankheit geht mit ausgeprägten Hauterscheinungen und systemischer Symptomatik einher, die klinisch einer generalisierte pustulösen Psoriasis oder einer Erythema anulare centrifugum-artigen Psoriasis entsprechen (Abb. 22). Die wichtigsten Komplikationen sind Plazentainsuffizienz und Elektrolytstörungen. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Totgeburten und fetale Missbildungen. Schon zu Beginn der Erkrankung zeigen sich ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Fieber und Schüttelfrost sowie Übelkeit, Brechreiz und gelegentlich Diarrhoen. Symptome einer Hypokalzämie mit positivem Chvostek-Zeichen und Trousseau-Zeichen oder Tetanie sind einem Hypoparathyreoidismus vergleichbar. Seltener kommt es zu peripheren Neuropathien oder Nierenversagen.
Differenzialdiagnose
Die Diagnose bietet bei generalisierten Pusteln vor dem Hintergrund einer ausgeprägten Allgemeinsymptomatik keine Schwierigkeiten. Eine Abgrenzung zur pustulösen Psoriasis vom Typ von Zumbusch ist nicht möglich. Bei subkornealer Pustulose fehlt die ausgeprägte Allgemeinsymptomatik.
Histopathologie
Das mikroskopische Bild einer frischen Pustel ist von den Veränderungen der Psoriasis pustulosa generalisata nicht zu unterscheiden.
Labor
Es finden sich Hypokalzämie, Leukozytose mit deutlicher Neutrophilie und stark erhöhte systemische Entzündungslaborparameter. Oftmals entwickeln sich Hypoalbuminämie mit Proteinurie und Ödemen sowie Eisenmangel mit Anämie.
Verlauf
Sowohl Mutter als auch Kind sind gefährdet. Herzversagen infolge Hypokalzämie sowie Nierenversagen haben letale Verläufe verursacht. Totgeburten, Aborte, Frühgeburten oder vermindertes Geburtsgewicht der Neugeborenen sind möglich.
Therapie
In der Literatur existieren nur wenige Kasuistiken zur Behandlung. Eine vorzeitige Entbindung gilt als Maßnahme der Wahl, um Mutter und Kind zu schützen. Ist diese nicht möglich, beinhaltet das therapeutische Spektrum systemisches Prednisolon (Methylprednisolon) 60–80 mg/Tag, Ciclosporin und UV-/PUVA-Therapie. Entsprechend klinischer Erfahrung ist der Einsatz von TNF-α-Antagonisten in der Schwangerschaft als relativ sicher einzustufen, letztendlich aber besonderen Indikationen vorbehalten, da eine geringgradig erhöhte Tendenz zu Geburtskomplikationen besteht. Die Therapie sollte in enger Abstimmung mit Gynäkologen und, wegen der oft begleitenden Multiorganerkrankung, Internisten erfolgen. Wegen der Rezidivgefahr ist von weiteren Schwangerschaften abzuraten.

Lokalisierte Formen

Pustulosis palmoplantaris

(Barber 1936; Königsbeck 1917)
Synonyme
Palmoplantare Pustulose, pustular bacterid of Andrews (Andrews et al. 1934)
Definition
Die Pustulosis palmoplantaris (PPP) ist eine chronische Entzündung an Handflächen und/oder Fußsohlen mit sterilen Pusteln, schuppenden Erythemen und Hyperkeratosen. Die PPP wurde früher als pustulöse Variante der Psoriasis angesehen. Heute gilt diese Erkrankung als eigenständig, etwa 25 % der PPP-Patienten haben auch eine Psoriasis vulgaris. Interessanterweise kann eine PPP nach Anwendung von TNF-α-Antagonisten auftreten. Ob es sich hierbei um eine klassische PPP oder um eine PPP-artige Dermatose handelt, ist unklar.
Epidemiologie
Die geschätzte Prävalenz beträgt 0,01–0,05 %. Frauen erkranken im Verhältnis 3:1 häufiger als Männer. Die PPP kommt in Asien häufiger vor. Die HLA-Assoziation der PPP unterscheidet sich von der Psoriasis vulgaris und zeigt keinen Zusammenhang mit HLA-C*06:02. Vor allem aus Japan wird über eine signifikant gehäufte Assoziation mit Spondyloarthropathien berichtet.
Ätiopathogenese
Über 90 % der betroffenen Patienten sind Raucher. Veränderungen im Bereich des Akrosyringiums lassen sich bei Patienten mit PPP nachweisen. Verschiedene Arbeitsgruppen konnten eine Überexpression von Nikotinrezeptoren im Akrosyringium nachweisen. Auch eine Aktivierung von Langerhans-Zellen und Überexpression von Interleukin 17 im Bereich des Akrosyringium konnte gezeigt werden. Neue Daten belegen die Bedeutung einer T-Zell-Aktivierung im Tonsillengewebe für das T-Zell-Infiltrat in der Haut von Handflächen und/oder Fußsohlen. Rauchen ist ein wichtiger Kofaktor bei der Krankheitsentstehung. Bei einer Subgruppe von PPP-Patienten ließen sich in Schweden Antikörper gegen Gliadin oder das Vorliegen einer glutensensitiven Enteropathie nachweisen. Diese Patienten profitierten von einer glutenfreien Diät. Auch über einen Zusammenhang zwischen Schilddrüsenerkrankungen und PPP wurde berichtet.
Klinik
Die Primäreffloreszenzen sind Pusteln mit einem Durchmesser von 2–4 mm. Sie treten innerhalb von Stunden in Schüben oder kontinuierlich an Handflächen und/oder Fußsohlen auf. Nach wenigen Tagen verfärben sich die Pusteln gelbbraun und werden danach innerhalb von etwa 10 Tagen abgestoßen (Abb. 23 und 24). In unterschiedlicher Ausprägung bestehen oft groblammellär schuppende Erytheme und flächige Hyperkeratosen. Die Erkrankung ist überzufällig häufig mit sternomanubrialen und sternoklavikularen Osteoarthritiden verbunden. Der Verlauf ist nach Ausbruch hochchronisch und kann zu erheblichen Einschränkungen von Gehfähigkeit und Gebrauch der Hände führen.
Histopathologie
Charakteristisch ist eine intraepidermale spongiforme Pustel, gefüllt mit neutrophilen Granulozyten, umgeben von randständiger Spongiose. Ältere Veränderungen zeigen kompakte Ansammlungen von Neutrophilen im Stratum corneum. Im Stratum papillare finden sich Gefäßweitstellung, mononukleäre Infiltrate und einzelne Neutrophile.
Therapie
Die Behandlung der PPP ist schwierig. Leitlinien oder randomisierte Studien für die Therapie sind nicht publiziert. Nach einem Cochrane Review liegt die beste Evidenz für die topische Anwendung von potenten Glukokortikoiden (Klasse IV) unter Okklusion vor, sowie für die systemische Therapie mit Acitretin alleine oder in Kombination mit einer lokalisierten PUVA-Therapie. Häufig werden zudem Methotrexat oder Ciclosporin angewendet. Fumarsäureester gehören ebenfalls zum therapeutischen Spektrum der PPP mit unterschiedlichem Ansprechen. TNFα-Antagonisten oder Ustekinumab (IL-12/IL-23 p40-Antagonist) und anti-IL-17-Antikörper sind kasuistisch wirksam. In asiatischen Ländern sind Tonsillektomie und Parodontitis-Sanierung eine wichtige Therapiemaßnahme. Prospektive Studien zur Wirksamkeit einer Tonsillektomie bei Kaukasiern gibt es nicht. Bei Rauchern kann Nikotinkarenz den Verlauf und das therapeutische Ansprechen langfristig verbessern.

Acrodermatitis continua suppurativa

(Hallopeau 1890)
Synonyme
Dermatitis repens (Crocker 1888), Acrodermatitis perstans
Definition
Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau ist eine Sonderform der pustulösen Psoriasis mit Ausbildung kleinerer oder flächig konfluierender Pusteln an Endgliedern von Fingern und Zehen sowie betont peri- und subungual.
Ätiopathogenese
Die Erkrankung weist morphologisch Gemeinsamkeiten mit Psoriasis pustulosa palmoplantaris auf. Ähnlichkeiten bestehen auch zur generalisierten Psoriasis pustulosa. Eine Assoziation mit HLA-B27 ist beschrieben. Exomsequenzierung hat Mutationen in einem Gen mit der Bezeichnung AP1S3 identifiziert, welches für eine Untereinheit des Adaptor protein complex 1 (AP-1) kodiert. Die Mutationen führen durch eine Aufregulation von IL-1 und eine Überexpression von IL-36, einem Mitglied der IL-1-Zytokinfamilie, zu einer autoinflammatorischen Entzündungsbereitschaft. Weiterhin wurden auch IL36RN-Mutationen bei Acrodermatitis continua suppurativa identifiziert.
Klinik
Zumeist an einem Fingerendglied beginnend unter Verlust des Papillarreliefs und subungual bilden sich sterile, 1–3 mm große Pusteln auf gerötetem Grund. Bei Fortschreiten nach proximal verbleiben vernarbende Atrophie, Onychodystrophie, Nagelverlust und hohe Verletzlichkeit (Abb. 25). In den pseudoatrophischen Zonen können neue Pustelschübe auftreten, sodass kräftige Rötung, Pusteln und Abstoßung mit Hinterlassung pseudoatrophischer Bereiche das Krankheitsbild prägen. Mit der Zeit werden mehrere Finger und/oder Zehen betroffen. Die Patienten empfinden Jucken und Schmerzen. Bei chronischem Verlauf können sich die Endglieder kolbig-hypertroph umwandeln, mit Osteoporose und gelegentlich osteolytischen Umwandlungen der Akren einhergehen. Ein Übergang in eine generalisierte pustulöse Psoriasis ist möglich.
Differenzialdiagnose
Beim erstmaligen Auftreten von akralen Pusteln kommt eine akute Paronychie infrage. Deshalb sind virologische, mykologische und bakteriologische Nachweisverfahren angezeigt. Bei sehr chronischem Verlauf ist an eine mukokutane Kandidose oder auch an Acrodermatitis enteropathica zu denken. Beide Erkrankungen können mit akraler Pustulation einhergehen, die Sicherung der Diagnose erfolgt dann jedoch aufgrund der weitergehenden Symptomatik.
Histopathologie
Das mikroskopische Bild einer frisch entnommenen Pustel bestätigt die Ähnlichkeit zur pustulösen Psoriasis. So zeigt sich eine unilokuläre spongiforme Pustel, die fast ausschließlich mit intakten neutrophilen Granulozyten gefüllt ist; dazwischen liegen sehr wenige mononukleäre Zellen. Die umgebende Epidermis zeigt spongiotisch verbreiterte Interzellularräume, Keratinozyten in Pustelnähe erscheinen geschwollen und spongiform verändert (spongiforme Pustel). Die Kapillaren der oberen Dermis sind weit gestellt und von gemischtzelligem Infiltrat (Lymphozyten, Makrophagen, Neutrophile) umgeben, Eosinophile fehlen.
Therapie
Die Therapie der Acrodermatitis continua entspricht der der PPP (siehe oben). Primär werden Acitretin, Methotrexat und Ciclosporin eingesetzt, jedoch gibt es auch kasuistische Belege für die Wirksamkeit aller Biologika. Meist muss eine komplexe Kombinationstherapie einsetzt werden, um den Verlaust des Nagelorgans zu verhindern.

Morbus Reiter und Psoriasis-Arthritis

Morbus Reiter (Reaktive Arthritis)

(Brodie 1818; Fiessinger und Leroy 1916; Reiter 1916)
Definition
Der Morbus Reiter ist eine reaktive Arthritis mit Uveitis, Urethritis und psoriasiformen Hautveränderungen. Sie wird der Gruppe der Spondylarthropathien zugerechnet. Aufgrund schwerer ethischer Verfehlungen von Hans Reiter als Leiter des Reichsgesundheitsamts (1933–1939) während des Nationalsozialismus sowie früherer Beschreibungen des Krankheitsbildes durch andere Autoren wird der Begriff des Reiter-Syndroms im angloamerikanischen Sprachraum vermieden und durch den Begriff der reaktiven Arthritis ersetzt.
Epidemiologie
Die Erkrankung ist assoziiert mit HLA-B27, das bei über 80 % aller Reiter-Patienten vorliegt. Da dieser Marker verstärkt in der kaukasischen Bevölkerung anzutreffen ist, ist die Erkrankung hier besonders häufig. Männer sind infolge der Urethritis häufiger betroffen als Frauen.
Ätiopathogenese
Der Morbus Reiter wird als sterile reaktive Arthritis durch Infektionen an anderen Körperstellen ausgelöst, ohne dass die Erreger selbst im Gelenk nachweisbar sind. Morbus Reiter tritt bevorzugt nach infektiösen Urethritiden oder Enteritiden auf. Auslöser beim postdysenterischen Typ sind Shigellen, Salmonellen, Yersinien oder Campylobacter, beim posturethritischen Typ Chlamydia trachomatis, Mykoplasmen und Ureaplasma urealyticum. Schwer verlaufende Formen des Morbus Reiter kommen auch in fortgeschrittenen Stadien der HIV-Infektion vor, Angaben zur Häufigkeit liegen zwischen 0,5–11 %.
Klinik
Kennzeichnend ist die Trias aus Arthritis, Urethritis und Konjunktivitis/Uveitis. Hinzu kommen dermatologische Veränderungen mit Keratoderma blennorrhagicum, Balanitis circinata und Erythema nodosum. Die Ausprägung des Krankheitsbildes kann inkomplett bleiben. Eine exakte Abgrenzung von anderen Spondylarthropathien und Arthritisformen ist schwierig. Dermatologisch wegweisend ist der charakteristische Befund an Handflächen und Fußsohlen.
Hautbefund
An Handflächen und Sohlen entstehen pustulöse, bald flächig erythematöse und kräftig schuppende oder hyperkeratotische entzündliche Veränderungen, die von neu entstandenen Pusteln mit starker Konfluenz zu regelrechten Eiterseen durchsetzt sind (Keratoderma blennorrhagicum) (Abb. 26). An anderen Körperarealen, auch am behaarten Kopf, treten gleichzeitig erythematosquamöse Herde auf, die von Psoriasis vulgaris nicht unterschieden werden können. An der Glans penis und am Präputium zeigen sich scharf begrenzte, polyzyklische, scheibenförmige Erytheme: Balanitis circinata (Abb. 27). Differenzialdiagnosen in diesen Fällen sind Candida-Balanitis oder pustulöse Psoriasis.
Weitere Befunde
Zu den genannten Manifestationen an der Haut können Urethritis, Arthritis, Veränderungen an Augen und Schleimhäuten sowie andere Befunde hinzukommen.
Urethritis
Etwa 2–4 Wochen im Anschluss an eine infektiöse Urethritis zeigt sich eitriger oder blutig-eitriger Ausfluss. Urethritische Schmerzen bei der Miktion sind häufig, vielfach aber nur gering ausgeprägt.
Arthritis
Fuß-, Knöchel- und Kniegelenke erkranken am häufigsten. Die Symptome gleichen einer akuten Arthritis mit plötzlichem Beginn und schmerzhafter Schwellung betont der Beine, die besonders bei größeren Gelenken von Gelenkergüssen begleitet ist. Charakteristisch sind Enthesitiden (Tendinopathien), schmerzhafte Entzündungen der Ansatzstellen von Sehnen und Ligamenten. Symptome zeigen sich an Achillessehnen, Plantarfaszien, Brustbein, Fingern, Oberschenkeln sowie am Iliakalkamm. Charakteristisch ist ferner eine Beteiligung des Achsenskeletts mit Sakroiliitis und schmerzhafter Bewegungseinschränkung der unteren Rückenabschnitte.
Augen-und Schleimhautveränderungen
Häufig ist eine symmetrische, blande Konjunktivitis, seltener das Bild einer Iridozyklitis oder Uveitis. An der Mundschleimhaut zeigen sich vielfach oberflächliche Ulzera und Erosionen, an der Zunge Exfoliatio linguae areata.
Weitere Manifestationen
Selten kommen Perikarditis, Neuritis und Glomerulonephritis sowie Erythema nodosum vor.
Histopathologie
Sie ist von einer Psoriasis pustulosa nicht zu unterscheiden. Immer finden sich reichlich neutrophile Granulozyten als Munro-Abszesse, die Epidermis ist insgesamt verdickt mit ausgezogenen Reteleisten, im Papillarkörper sind Kapillaren weit gestellt und von vorwiegend mononukleärem Infiltrat umgeben.
Therapie
Im Vordergrund steht beim Nachweis noch vorhandener intestinaler und urethraler Erscheinungen nach mikrobiologischer Diagnostik eine entsprechende spezifische antimikrobielle Behandlung. Bei posturethritischer Form empfiehlt sich Doxycyclin, 2-mal 100 mg/Tag für mehrere Wochen, unter Mitbehandlung des Partners. Die eigentliche Therapie bleibt symptomatisch, wobei zunächst nichtsteroidale Antiphlogistika verabreicht werden. Bei ausgeprägter Symptomatik des Bewegungsapparats und der Haut kommen Methotrexat, 15–20 mg/Woche, oder Ciclosporin, 3–4 mg/kg/Tag, infrage. An Handtellern und Fußsohlen werden Okklusivverbände mehrtägig für 5–6 h unter Verwendung potenter Glukokortikoide eingesetzt. Bei starker Ausprägung von Pusteln sind Retinoide (Acitretin, Dosierung wie bei pustulöser Psoriasis) wirksam. Die Erkrankung verläuft in Schüben, wobei die Arthritis über Jahre zunehmend das Bild beherrscht. Bei ausgeprägter Arthritis gelten heute die TNF-α-Antagonisten als Therapie der ersten Wahl.

Psoriasis-Arthritis

Synonyme
Arthritis psoriatica, psoriatische Arthropathie
Definition
Die Psoriasis-Arthritis ist eine komplexe seronegative Entzündung des Bindegewebs- und Stützapparats, die mit Psoriasis assoziiert ist. Manifestationen sind in wechselnder Ausprägung Synovialitis, erosive Arthritis, Enthesistis, Tendinitis, Tenosynovialitis, Spondylarthritis, Sakroileitis, Ostitis, Periostitis und Daktylitis. Typisch ist ein Befall der distalen Interphalangealgelenke. Grundsätzlich bilden sich nach unterschiedlichen anfänglichen Verteilungsmustern ein distaler, ein axialer und ein kombiniert distal-axialer Verteilungstyp der Arthritis heraus. Im Gegensatz zur klassischen rheumatoiden Arthritis wird die Psoriasis-Arthritis heute primär als eine Erkrankung des Knochens aufgefasst, mit nachfolgender Beteiligung des Gelenks.
Epidemiologie
Die Angaben zu Prävalenz der Psoriasis-Arthritis bei Psoriasis-Patienten reichen von 6–40 %. Eine Studie an deutschen Patienten weist eine Prävalenz von 20 % nach. Die Erstmanifestation kann bereits im Kindesalter erfolgen, jedoch werden die meisten Fälle zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr symptomatisch. Bei etwa 70 % der Patienten entsteht zunächst die Hauterkrankung, der 10–12 Jahre später die Psoriasis-Arthritis folgt. Bei etwa 15 % kommt es zur gleichzeitigen (±1 Jahr) Manifestation, bei den übrigen 15 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis bestehen bei Erstmanifestation keine Hautveränderungen (Psoriasis-Arthritis sine psoriase). Bei fehlenden psoriasistypischen Hautveränderungen kann die diagnostische Einordnung der seronegativen Arthritis schwierig sein und bezieht dann entsprechend den CASPAR-Kriterien zur Klassifikation der Psoriasis-Arthritis auch eine positive Familienanamnese für Psoriasis mit ein.
Ätiopathogenese und Genetik
Ätiologie und Pathogenese der Psoriasis-Arthritis sind komplex und beinhalten genetische, immunologische und Umweltfaktoren. Familiäre Häufung, genetische Veranlagung und Erblichkeit sind stärker ausgeprägt als bei Psoriasis. Wegen des gemeinsamen Auftretens ist die unabhängige Bedeutung der mit Psoriasis assoziierten Gene und Genorte wie HLA-C*06:02, NFKB1A, TNIP1, TRAF3IP2, IL12B und IL23R für die Psoriasis-Arthritis trotz eindeutiger Assoziation schwer abzuschätzen. Die HLA-Klasse-I-Allele für HLA-B38 und HLA-B39 sind vor allem mit der peripheren Polyarthritis assoziiert, HLA-B27 mit der Spondylarthritis. Bei eineiigen Zwillingen besteht eine Konkordanzrate von 30–40 %. Pathophysiologisch finden sich entzündliche Veränderungen zusammen mit T-Zell-reichen Infiltraten und neutrophilen Granulozyten im Enthesenbereich sowie später in der Synovia und der Synovialflüssigkeit. Wie auch bei der kutanen Entzündung sind TNF-α, IL-12/-23 und IL-17A zentrale Mediatoren der Entzündungskaskade. Entzündungen der Ansätze von Sehnen und Bändern am Knochen (Enthesitis) sind frühe Manifestationen der Psoriasis-Arthritis, die sich dann als Synovialitis auf die Gelenkskapsel ausbreitet. Weiterhin typisch ist das Nebeneinander von Knochenabbau (Osteolysen, Erosionen) und Knochenneubildung (Syndesmophyten, Spiculae/whiskering).
Klinik
Psoriasis-Arthritis ist eine heterogene Erkrankung. Klinisch ist sie charakterisiert durch eine periphere und/oder axiale Arthritis mit begleitenden Schmerzen, Druckschmerzhaftigkeit und Morgensteifigkeit. Radiografisch charakteristisch sind Knochenresorption und Knochenproliferation. Weitere häufige klinische Symptome sind Daktylitis und Enthesitis. Das klinische Spektrum reicht von leichten Symptomen ohne Behandlungsbedürftigkeit bis hin zu rasch destruktiven Verläufen mit ausgeprägter körperlicher Einschränkung (Arthritis mutilans) (Abb. 28). Das Fehlen von Rheumafaktor und CCP-Antikörpern erfordert eine klinische Diagnose, die nach den CASPAR-Kriterien das Vorliegen einer Psoriasis beim Patienten oder in der Familienanamnese, psoriatische Nagelveränderungen, Daktylitis und juxtaartikuläre Knochenneubildung beinhaltet.
Klinisch werden nach Moll und Whright fünf Subtypen unterschieden:
  • Überwiegend distale interphalangeale Arthritis 5 %
  • Asymmetrische Oligoarthritis 70 %
  • Polyarthritis 15 %
  • Spondylitis 5 %
  • Arthritis mutilans 5 % (Abb. 28)
Zwischen den Formen bestehen erhebliche Überschneidungen, und sie entwickeln sich langfristig in drei Hauptmuster mit peripherer, axialer oder kombiniert peripher-axialer Verteilung. Eine periphere Arthritis findet sich bei 95 % der Patienten und kann oligo- oder polyartikulär verlaufen. Etwa 5 % haben nur eine spinale/axiale Beteiligung und zwischen 20–50 % eine spinale und periphere Beteiligung. Oft nimmt die Erkrankung einen schweren Verlauf. Etwa 20 % der Patienten entwickeln eine destruktive Form der Arthritis, und 10 Jahre nach Beginn der Arthritis zeigen mehr als die Hälfte der Patienten fünf oder mehr deformierte Gelenke.
Verschiedene Manifestationen sind charakteristisch für die Psoriasis-Arthritis. Sie können von geringen Beschwerden bis zu schwersten Veränderungen reichen. Es gibt keine erkennbare Korrelation zwischen Schwere von Haut- und Gelenkveränderungen. Die klinischen Manifestationen und Symptome beinhalten:
Enthesitis
Hierbei handelt es sich um Entzündungen der Sehnenansätze am Knochen. Sie werden als Primärläsionen der Psoriasis-Arthritis angesehen. Klinisch im Vordergrund stehen Enthesitiden der langen Fingerstreckersehnen, der Achillessehne und der Plantarmuskelsehnen. Bedingt hierdurch gehören Schmerzen in der Fußsohle oder an der Ferse zu den Frühsymptomen. Von der Ferse in die Achilles- oder Plantarmuskelsehnen einwachsende dornartige Knochenneubildungen (Spiculae, whiskering) werden heute oft noch als Fersensporn fehldiagnostiziert und orthopädisch fälschlicherweise operativ behandelt.
Distale interphalangeale Arthritis/DIP-Arthritis
Entzündungen der Interphalangealgelenke sind eine typische Manifestation der Psoriasis-Arthritis. Hier können entweder die distalen Gelenke der Finger und/oder Zehen betroffen sein oder alle Gelenke innerhalb eines Strahls. Typisch sind Schwellung, Schmerzhaftigkeit und stark eingeschränkte Beweglichkeit. Eine Enthesitis der langen Fingerstreckersehnen, welche das benachbarte DIP-Gelenk (DIP = distal interphalangeal joints) erfasst, wird heute als Ursache für dieses Verteilungsmuster gesehen. Diese Enthesitis erklärt auch die bei DIP-Arthritis häufig beobachtete Nagelpsoriasis.
Assoziation zur Nagelmatrixpsoriasis
Sie entsteht möglicherweise, weil die Nagelmatrix im distalen Enthesenapparat fixiert ist. Die Entzündung der Nagelmatrix verursacht eine Störung des Nagelwachstums, die von Tüpfelnägeln bis hin zur schweren Nageldystrophie reichen kann.
Daktylitis
Sie zeigt sich als eine entzündliche Schwellung von Fingern und Zehen, bedingt durch Tenosynovialitis, Periostitis und Entzündung des umgebenden Bindegewebes.
Axiale Beteiligung
Sie beinhaltet Spondylarthritis und Sakroiliitis. Subjektive Symptome sind Schmerzen und eingeschränkte Beweglichkeit im Rücken- und Lumbalbereich. Eine Beteiligung der Halswirbelsäule mit Versteifung der Gelenke muss bei Narkosen dem Anästhesisten bekannt sein, damit nicht eine zu starke Dorsalflexion bei Intubation zu einem iatrogenen Bruch des Dens axis führt. Die axiale Psoriasis-Arthritis ist oft schwer von anderen Spondylarthropathien zu unterscheiden. Vor allem radiologische Merkmale werden zu ihrer Diagnose herangezogen.
Arthritis mutilans
Besonders an Händen und Füßen, aber auch am Achsenskelett unter Beteiligung des Sakroiliakalgelenke, kommt es zu rasch destruierenden, hoch entzündlichen Arthritiden, die schnell zur Zerstörung des Knorpels und zum knöchernen Umbau und Abbau führen. Die Finger sind durch die Destruktion der Phalangealknochen oft teleskopartig verkürzt. Starke Schmerzen und rasch drohende irreversible Invalidität kennzeichnen diese Form.
Sonderformen der Psoriasis-Arthritis
Verschiedenen Arthritisformen gehen mit neutrophilen Dermatosen einher und zeigen Hautveränderungen, die einer lokalisierten pustulösen Psoriasis entsprechen. Sie werden teilweise der Psoriasis zugeordnet, obwohl der Zusammenhang nicht eindeutig geklärt ist. Wahrscheinlich handelt es sich um genetisch und pathophysiologisch von der Psoriasis distinkte Krankheitsbilder mit morphologischen Überlappungen. Möglicherweise sind die Grenzen zwischen den einzelnen Krankheitsbildern fließend.
  • SAPHO-Syndrom. Das gemeinsame Auftreten von Synovitis, Acne conglobata oder palmoplantarer Pustulosis, Hyperostose und Osteitis wird als SAPHO-Syndrom bezeichnet (Kap. „Akne und Rosazea“).
  • CRMO (Giedion et al. 1972; Bjorksten et al. 1978) Die chronic recurrent multifocal osteomyelitis ist eine schwere Form der chronischen nichtinfektiösen Osteomyelitis. Sie betrifft vor allem die Metaphysen der langen Röhrenknochen. Beteiligung von Augen, Gastrointestinaltrakt und Haut findet sich in unterschiedlichem Ausmaß. Hautveränderungen wie palmoplantare Pustulose oder Psoriasis finden sich bei bis zu 30 % der Patienten mit chronischen, nichtbakteriellen Osteomyelitiden.
  • Sonozaki-Syndrom (Sonozaki et al. 1981) Hierbei handelt es sich um das gemeinsame Auftreten von sterilen, neutrophilen Arthroosteitiden mit einer palmoplantaren Pustulose.
  • POPP (Fournie et al. 1989). Die psoriatische Onycho-Pachydermo-Periostitis ist ein in Einzelfällen berichtetes Krankheitsbild, Es setzt sich zusammen aus akralen soliden periostalen Reaktionen und ossären Verdichtungen ohne Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke, schmerzhafter Schwellung des umgebenden Weichteilgewebes und einer Onycholyse und longitudinalen Onychodystrophie der Nagelplatte.
Differenzialdiagnose
Nicht selten stellt Psoriasis-Arthritis, vor allem bei fehlenden Hautveränderungen, eine Ausschlussdiagnose dar. Wichtigste Differenzialdiagnosen sind seronegative rheumatoide Arthritis, reaktive Spondylarthritiden (wie nach Infektionen mit Yersinien, Arthritis gonorrhoica), Morbus Reiter und, bei Manifestation in einem Strahl oder an den Kniegelenken, auch Gicht.
Diagnostisches Vorgehen
Da die Mehrzahl der Patienten mit Psoriasis-Arthritis zunächst eine Psoriasis aufweist, kommt der Dermatologie eine wichtige Rolle bei der Frühdiagnose zu. Wichtig ist hierbei die richtige Einordnung scheinbar unspezifischer Beschwerden, wie der durch Enthesitiden verursachten Schmerzen in der Fußsohle oder am Ansatz der Achillessehnen. Hinweisend ist auch die Kinetik der Rückenschmerzen mit einem Maximum in den frühen Morgenstunden sowie Morgensteifigkeit von >30 min. Magnetresonanztomografie, Gelenkultraschall, Röntgen, Computertomografie und Skelettszintigrafie müssen in Abhängigkeit von der jeweiligen Manifestation differenziert zur Diagnose eingesetzt werden. Spezifische serologische Untersuchungen fehlen bislang, da Rheumafaktor und CCP-Antikörper im Regelfall negativ ausfallen.
Diagnostisch wegweisend sind:
  • Asymmetrische Beteiligung eines oder einiger weniger Gelenke
  • Daktylitis
  • Gleichzeitiges Auftreten von Ankylose, periostaler Knochenneubildung, Erosionen und Osteolysen
  • Bevorzugung der distalen Interphalangealgelenke oder Manifestation in nur einem Strahl
  • Negative Rheumaserologie
  • Psoriasis in der Eigenanamnese oder Familienanamnese
Therapie
Sie richtet sich vor allem nach Akuität und Typ der Psoriasis-Arthritis. Bei leichten Formen kommen nichtsteroidale Antiphlogistika zur Anwendung, allerdings mit dem Risiko einer möglichen Provokation von Psoriasis-Schüben. Bei isolierten Manifestationen an einem oder wenigen Gelenken ist eine Radiosynoviothese möglich. Systemische Medikamente beinhalten aktuell konventionelle DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs: Methotrexat, Apremilast, Leflunomid, Sulfasalazin). In der Regel gut wirksam sind TNF-α-Antagonisten und Antikörper gegen IL-12/IL23 oder IL-17A. Diese werden je nach Hauptmanifestation der Psoriasis-Arthritis differenziert eingesetzt. Bei Vorliegen einer peripheren Arthritis wird wie bei der Psoriasis zunächst das Spektrum der konventionellen DMARDs ausgeschöpft, ehe Biologika eingesetzt werden. Bei axialer Erkrankung, Enthesitis und Daktylitis sind konventionelle DMARDs weitgehend unwirksam, sodass hier frühzeitig vor allem TNF-α-Antagonisten oder Antikörper gegen IL-12/IL-23 oder IL-17A zum Einsatz kommen. Rheumatologisch werden auch niedrig dosierte systemische Glukokortikoide in der Kombinationstherapie eingesetzt.
Zur Diagnostik und Therapie empfiehlt sich ein interdisziplinäres Vorgehen vor allem unter Beteiligung von Dermatologen und Rheumatologen.
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