Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Stephan Lautenschlager, Norbert H. Brockmeyer, Peter K. Kohl und Susanne Buder

Sexuell übertragbare Erkrankungen: Grundlagen

Infektiöse Erkrankungen, die vorwiegend durch sexuelle Kontakte übertragen werden, sind zur Gruppe der sexuell übertragbaren Infektionen zusammengefasst worden. Sexually transmitted infections (STI) hat die Bezeichnung sexually transmitted diseases (STD) abgelöst, da Infektionen häufig asymptomatisch verlaufen, (beispielsweise mit Chlamydien, Gonokokken oder humanen Papillomviren). Die Lehre von den sexuell übertragbaren Erkrankungen oder Geschlechtskrankheiten wird als Venerologie (Venus = römische Liebesgöttin) bezeichnet und wird durch die Doppelbezeichnung des Fachs Dermatologie und Venerologie manifest. Die Abgrenzung des breiten Spektrums genitoanaler Hautkrankheiten von STI-Manifestationen in gleicher Lokalisation, aber auch in der Mundhöhle und am restlichen Integument, besitzt für das Fachgebiet Dermatologie größte Bedeutung.

Einführung

Definition
Infektiöse Erkrankungen, die vorwiegend durch sexuelle Kontakte übertragen werden, sind zur Gruppe der sexuell übertragbaren Infektionen zusammengefasst worden. Sexually transmitted infections (STI) hat die Bezeichnung sexually transmitted diseases (STD) abgelöst, da Infektionen häufig asymptomatisch verlaufen, zum Beispiel mit Chlamydien, Gonokokken oder humanen Papillomviren. Die Lehre von den sexuell übertragbaren Erkrankungen oder Geschlechtskrankheiten wird als Venerologie (Venus = römische Liebesgöttin) bezeichnet und wird durch die Doppelbezeichnung des Fachs Dermatologie und Venerologie manifest. Die Abgrenzung des breiten Spektrums genitoanaler Hautkrankheiten von STI-Manifestationen in gleicher Lokalisation, aber auch in der Mundhöhle und am restlichen Integument, besitzt für das Fachgebiet Dermatologie größte Bedeutung.
Epidemiologie
STI gehören zu den ältesten bekannten Infektionen der Menschheit überhaupt. Überall dort, wo Menschen leben und sexuelle Kontakte haben, kommt es zu sexuell übertragbaren Infektionen und zum Auftreten von Geschlechtskrankheiten. Veränderungen von Inzidenzen und Prävalenzen sind vorwiegend in den jeweiligen sozioökonomischen Verhältnissen, den herrschenden kulturellen und moralischen Auffassungen sowie in den gegebenen Therapiemöglichkeiten begründet. Unmittelbar nach den beiden Weltkriegen erreichten Syphilis und Gonorrhoe in Europa Höchstzahlen von über 500 Fällen/100.000 Personen. Die Entdeckung von Penicillin brachte die große Wende in der Behandelbarkeit dieser klassischen bakteriellen STI. Ende der 60er-Jahre des 20. Jahrhunderts führte die zunehmende sexuelle Befreiung in den industrialisierten Ländern zu einer erneuten Zunahme von STI. Seit dem Auftreten der letztendlich tödlich verlaufenden Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) sanken alle STI-Zahlen ab Mitte der 1980er-Jahre auf ein relativ geringes epidemiologisches Niveau von 2–20 Fällen/100.000 Personen in Westeuropa.
Seit der erfolgreichen Einführung der antiretroviralen HIV-Therapie kann weltweit wieder ein ansteigendes Risikoverhalten und eine damit verbundene Zunahme aller sexuell übertragbaren Infektionen beobachtet werden. Zusätzlich sind die Risiken eines ungeschützten Oralverkehrs, aber auch die Übertragung mittels Sextoys, in der Allgemeinbevölkerung zu wenig bekannt, weshalb diese Übertragungswege in den letzten Jahren an Bedeutung weiter zugenommen haben.
Ätiopathogenese
STI liegt eine Vielzahl unterschiedlicher Erreger zugrunde (Tab. 1).
Tab. 1
Übersicht über die Erreger von STI
Pathogen
Art
Assoziierte Erkrankungen
Bakterien
Neisseria gonorrhoeae
Urethritis, Prostatitis, Epididymitis, Zervizitis, Bartholinitis, Penisödem/-lymphangitis, Prostatitis (wird diskutiert), Endometritis, Adnexitis, pelvic inflammatory disease (PID), Infertilität, Konjunktivitis, Pharyngitis, Proktitis, präpubertale Vaginitis, disseminierte Gonokokken-Infektion (DGI), Chorioamnionitis, vorzeitiger Blasensprung, Frühgeburtlichkeit (Kap. „Gonorrhoe und andere Formen der Urethritis“)
Chlamydia trachomatis
Alle oben genannten. zusätzlich: Otitis media, Rhinitis, Konjunktivitis und Pneumonie bei Kleinkindern, infektreaktive Arthritis, Lymphogranuloma venereum (Kap. „Weitere venerische Erkrankungen“)
Mollicutes
Ureaplasma urealyticum
Ureaplasma parvum
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU), Prostatitis, Salpingitis, Endometritis, Adnexitis, tubo-ovariale Abszesse, Infertilität (wird diskutiert), postpartales Fieber, Neugeborenen-Meningitis
Treponema pallidum
Syphilis (Lues) (Kap. „Syphilis“)
Haemophilus ducreyi
Ulcus molle (weicher Schanker, Schankroid, Chancroid) (Kap. „Weitere venerische Erkrankungen“)
Klebsiella granulomatis
Donovanose (Granuloma inguinale) (Kap. „Weitere venerische Erkrankungen“)
Shigella spp.
Shigellose bei MSM
Campylobacter spp.
Enteritis, Proktokolitis bei MSM
Staphylococcus spp.
Dysurie-Syndrom, Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU), schankriforme Pyodermie
Haemophilus influenza
Enterococcus faecalis
Moraxella catarrhalis
Neisseria meningitidis
Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU)
Viren
Humanes Immundefizienzvirus (HIV)
HIV/AIDS (Kap. „HIV/AIDS“)
Humanes T-Zell-Leukämie-Virus (HTLV-1)
Adulte T-Zell-Leukämie, tropische spastische Paraparese/Myelopathie
Humanes Papillomvirus
Condylomata acuminata, Larynxpapillome, bowenoide Papulose, Intraepitheliale Dysplasie und Karzinome von Vulva, Vagina, Zervix, Anus und Penis, oropharyngeale Karzinome, Nichtmelanozytärer Hautkrebs (Kap. „Humane Papillomviren“)
Herpes-simplex-Virus (HSV) 1 und 2
Initiale und rezidivierende Herpes Infektion, Enzephalitis/Meningitis, neonataler Herpes (Kap. „Humane Herpesviren“)
Zytomegalievirus (CMV)
Mononukleose-artiges Bild, kongenitale CMV-Infektion mit schweren Missbildungen und hoher Mortalität
Mononukleose, Ulzerationen (Ulcus vulvae acutum Lipschütz), orale Haarleukoplakie und Tumoren (speziell bei HIV-Infektion), reaktive Dermatosen, Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU) (wird diskutiert)
Humanes Herpesvirus Typ 8 (HHV-8)
Kaposi-Sarkom, multizentrische Castleman-Erkrankung, primäres Effusionslymphom (Kap. „HIV/AIDS“ und „Kutane Gefäßtumoren“)
Hepatitis-A-Virus (HAV)
Hepatitis-B-Virus (HBV)
Akute Hepatitis B, chronische Hepatitis B, hepatozelluläres Karzinom, Polyarteriitis nodosa, chronische membranöse Glomerulonephritis
Hepatitis-C-Virus (HCV)
Akute Hepatitis C, chronische Hepatitis C, hepatozelluläres Karzinom, gemischte Kryoglobulinämie, chronische Glomerulonephritis
Adenoviren
Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU)
Zika-Virus (ZIKV)
Febrile Exantheme, Mikroenzephalie bei Föten, seltener sexuell übertragen
Ebolavirus
Hämorrhagisches Fieber, selten sexuell übertragen
Protozoen
Trichomonas vaginalis
Vaginale Trichomoniasis (Kap. „Protozoonosen der Haut“), nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU) (Kap. „Gonorrhoe und andere Formen der Urethritis“)
Entamoeba histolytica
Amöbiasis, vor allem bei MSM
Giardia lamblia
Lambliasis, vor allem bei MSM
Pilze
Candida spp.
Vulvovaginitis, Balanitis, Posthitis (Kap. „Mykosen“)
Ektoparasiten
Phthirus pubis
Pediculosis pubis (Kap. „Epizoonosen“)
Sarcoptes scabiei
Skabies (Kap. „Epizoonosen“)
MSM men who have sex with men
Klinik
Jedes sexuell aktive Individuum kann sich mit einer STI infizieren. Zusätzlich ist auch eine perinatale Übertragung möglich. Generell ist zwischen den eigentlichen Geschlechtskrankheiten, die mehrheitlich durch sexuelle Handlungen übertragen werden, und den Infektionen zu unterscheiden, die gelegentlich auch sexuell übertragen werden können. In die zweite Gruppe gehören Infektionen mit beispielsweise Methicillin-resistenten Staphylokokken, Adenoviren, Amöben, Molluscum contagiosum-Virus oder wie kürzlich beschrieben auch mit dem Zika-Virus oder mit Dermatophyten und Hefen.
Als echte Risikofaktoren für eine STI gelten:
  • Wechselnde Sexualpartner
  • Prostitution
  • Fehlender Gebrauch von Kondomen
  • Späte ärztliche Konsultation oder Behandlung
  • Mangelnde Therapietreue
  • Fehlende Partnerabklärung und Partnermitbehandlung (Partnernotifikation)
Koinzidentielle Risikoindikatoren, die auf sexuelles Risikoverhalten hindeuten, jedoch nicht kausal mit STI zusammenhängen, sind junges Lebensalter, frühe Koitarche, keine feste Partnerschaft, urbane Lebensverhältnisse, Reisen und MSM.
Eine Reihe unterschiedlicher Symptome sollten zur klinischen und labortechnischen Abklärung einer STI führen (Tab. 2). Die klinische Symptomatik kann allerdings nur Hinweise auf den auslösenden Erreger geben, da sie im Einzelfall selten spezifisch ist und deswegen den diagnostischen Erregernachweis nicht ersetzt (Tab. 3). Häufig werden orale und anale Veränderungen primär nicht STI zugeordnet (Abb. 1 und 2).
Tab. 2
Symptome, die auf eine STI hinweisen können
Geschlecht
Symptome
Weiblich
Genitaler Fluor
Unterleibschmerzen
Menstruationsunregelmäßigkeiten
Männlich
Urethraler Fluor
Balanitis circinata
Hodenschmerzen
Beide Geschlechter
Dysurie
Genitale Ulzeration(en)
Genitale Warzen
Rektaler Schmerz oder Ausfluss (assoziiert mit rezeptivem analem Geschlechtsverkehr)
Präkanzerosen und Tumore
Monoarthritis oder Oligoarthritis
Konjunktivitis
Unklares Exanthem
Oropharyngeale Entzündungen
Tab. 3
Genitale Befunde und deren häufige Erreger
Befund
Häufiger Erreger
Genitaler Fluor
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Trichomonas vaginalis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Genitale Ulzeration
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Klebsiella granulomatis
Herpes-simplex-Virus 1 und 2 (primär Bläschen)
Genitale Warzen
Humanes Papillomavirus (HPV)
Diagnostisches Vorgehen
Primär ist es entscheidend, Patienten auf mögliche Geschlechtskrankheiten anzusprechen und wertungsfrei eine Sexualanamnese zu erheben. Neuere Untersuchungen zeigen, dass nur eine kleine Minderheit der Patienten dies als unangebracht empfindet und mehr als 90 % dies sogar erwarten. Eine korrekte Anamnese bei der Abklärung einer möglichen STI umfasst Fragen nach früheren STI und deren Symptomen beim Patienten und beim Sexualpartner sowie nach der kürzlichen Einnahme von Antibiotika sowie dem Impfstatus. Bei Frauen sollten zusätzlich Fragen nach Geburten, Schwangerschaften (gesichert oder nicht ausgeschlossen), Stillen, Menstruation, Kontrazeption und dem letzten zytologischen Zervikalbefund gestellt werden. Eine gezielte Sexualanamnese muss Fragen nach der sexuellen Orientierung, der Koitarche, der Zahl der Sexualpartner in den letzten 3 Monaten und im letzten Jahr, dem Zeitpunkt und der Art der Sexualkontakte (geschützter oder ungeschützter Sexualkontakt) sowie nach den ausgeübten Sexualpraktiken (genitaler, oraler und/oder analer Geschlechtsverkehr) beinhalten. Da diese Fragen die Intimsphäre betreffen und tabuisiert sind, werden eventuell Patienten bei der Anamnese allenfalls wichtige Punkte verschweigen.
Die klinische Untersuchung sollte beim Mann die inguinale Palpation und die genaue genitoanale Inspektion mit Palpation des Skrotums und der Hoden, der Exprimierung der Urethra und Retraktion des Präputiums umfassen. Bei der Frau muss die Zervix mittels Spekulum eingestellt und bei Symptomen einer Adnexitis eine bimanuelle vaginale Untersuchung durchgeführt werden. Bei entsprechender Anamnese oder Symptomatik wird zusätzlich eine Proktoskopie durchgeführt.
Labor
Bei der Diagnose einer STI muss grundsätzlich auch nach weiteren Infektionen gefahndet werden. So ist beim Vorliegen von Condylomata acuminata eine komplette diagnostische Suche nach allen bekannten STI notwendig. Dies sollte auch bei sexuellem Risikoverhalten, insbesondere bei ungeschütztem penetrativem Geschlechtsverkehr mit einem neuen Partner, mit mehreren Partnern, mit Partnern mit kürzlich zurückliegendem anderweitigem Sexualkontakt und Partnern mit einer diagnostizierten STI angestrebt werden. Auch die Ausübung oder Inanspruchnahme von Prostitution, stattgefundener sexueller Missbrauch oder Vergewaltigung stellen eine Indikation zur umfassenden Abklärung dar. Vor einer Interruptio, der Einlage eines Intrauterinpessars (IUD = intrauterine device) und einer geplanten In-vitro-Fertilisation sollte ebenfalls eine STI-Abklärung erfolgen. Ebenfalls sollten Proben von pharyngeal und anal entnommen werden, da dort häufig asymptomatische Infektionen vorliegen. Dies kann zur Kostenreduktion mit mehreren Abstrichen, die in ein Medium gebracht werden, erfolgen. Es ist immer eine komplette STI-Laborabklärung mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten durchzuführen (Tab. 4).
Tab. 4
Labortechnische Abklärung von genitalem Fluor
Methode/Ausgangsmaterial
Diagnostik
Präparate
Färbepräparat mit Methylenblau oder nach Gram (Gram-negative Diplokokken, Candida spp.)
Nativpräparat (Trichomonas vaginalis, Candida spp.)
Dunkelfeld (Treponema pallidum)
Kulturen
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis (oder Amplifikation)
Candida spp.
Amplifikation
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma parvum
Ureaplasma urealyticum
Trichomonas vaginalis
Serologie
Treponema pallidum (TPPA, VDRL, Enzymimmunoassay (ersetzt zunehmend FTA-ABS), IgM-Tests)
Herpes-simplex-Virus 1 und 2 (ELISA, nur Aussage über Infektionsstatus)
HIV (ELISA, Western-Blot, PCR-Test der 4. Generation)
Cave: Bei der Abklärung von STI-Patienten sind immer eine HIV-Infektion und Syphilis auszuschließen.
Therapie
Bakterielle und durch Protozoen verursachte STI sind meist gut therapierbar. Virale STI verlaufen häufig chronisch und rezidivierend, da eine Elimination des Virus (Ausnahme HPV) nicht möglich ist. Vor der Einleitung einer Therapie sollte immer der Versuch eines direkten oder indirekten Erregernachweises erfolgen. Patienten sollten darüber unterrichtet werden, dass ungeschützte Sexualkontakte bis zum Abschluss der Therapie und der Kontrolle des Therapieerfolgs, auch beim Partner, zu vermeiden sind.
Probleme bei der Therapie entstehen meist durch insuffiziente Ursachenabklärung, mangelnde Therapietreue, Reinfektion, fehlende Partnerabklärung und -behandlung oder bei Gonorrhoe durch ausgeprägte Resistenzen gegen viele Antibiotikagruppen.
Prävention
Eine schützende Immunität gegen STI entsteht nicht. Bisher stehen nur eine prophylaktische Vakzine gegen Hepatitis B und gegen neun Humane Papillomavirus-Typen (HPV) zur Verfügung (Kap. „Humane Papillomviren“). Weitere kommerziell erhältliche Impfstoffe existieren noch nicht.
Die beste Prophylaxe besteht in der Prävention. Vor der Aufnahme ungeschützten Geschlechtsverkehrs ist bei beiden Partnern der Ausschluss von STI empfehlenswert. Als weitere prophylaktische Maßnahmen gelten der Gebrauch von Kondomen (safer sex), die frühe ärztliche Konsultation und Behandlung, die Therapietreue sowie zwingend die leider häufig vernachlässigte Einbeziehung des Partners. Allerdings müssen auch die Grenzen prophylaktischer Maßnahmen berücksichtigt werden. So ist die korrekte und ständige Anwendung von Kondomen hocheffektiv für die Verhinderung einer HIV-Infektion, einer Gonorrhoe oder Chlamydieninfektion, jedoch deutlich geringer bei HSV, HPV oder bei der Syphilis. Etwa 60 % der STI können durch den Gebrauch von Kondomen verhindert werden. Eine antiretrovirale HIV-Therapie führt zu einer Senkung der Neuinfektionen bei Therapierten um bis zu 96 % (Treatment as Prevention = TasP). Eine Therapie mit Truvada von nichtinfizierten Personen mit hohem HIV-Risiko hat eine Schutzwirkung von etwa 90 % (Präexpositionsprophylaxe = PrEP). In Deutschland besteht nach dem Infektionsschutzgesetz eine nicht namentliche Meldepflicht durch Laboratorien und behandelnde Ärzte an das Robert Koch-Institut (RKI) für positive Serologiebefunde der Syphilis, HIV und für das Vollbild AIDS. Aus diesen Zahlen geht hervor, dass die Inzidenz der Syphilisfälle seit 2010 jährlich stark ansteigt.
Literatur
Publikationen
Alaei K, Paynter CA, Juan SC, Alaei A (2016) Using PrEP, losing condoms? PrEP promotion may undermine safe sex.
Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med 365:493–505CrossRefPubMedPubMedCentral
D’Ortenzio E, Matheron S, de Lamballerie X et al (2016) Evidence of sexual transmission of Zika virus. N Engl J Med 374:2195–2198CrossRefPubMed
Frølund M, Lidbrink P, Wikström A et al (2016) Urethritis-associated pathogens in urine from men with non-gonococcal Urethritis: a case-control study. Acta Derm Venereol 96:689–694CrossRefPubMed
Fuchs W, Brockmeyer NH (2014) Sexuell übertragbare Infektionen. J Dtsch Dermatol Ges 12:451–463PubMed
Guo T, Eisele DW, Fakhry C (2016) The potential impact of prophylactic human papillomavirus vaccination on oropharyngeal cancer. Cancer 122:2313–2323CrossRefPubMedPubMedCentral
Lautenschlager S, Weisshaar E, Schöfer H (2015) Genitale Dermatologie: Ein wichtiges Teilgebiet der Dermatologie. Hautarzt 66:4–5CrossRefPubMed
Lewis DA (2014) Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality. Curr Opin Infect Dis 27:62–67CrossRefPubMed
Luchsinger I, Bosshard PP, Kasper RS et al (2015) Tinea genitalis: a new entity of sexually transmitted infection? Case series and review of the literature. Sex Transm Infect 91:493–496CrossRefPubMedPubMedCentral
Meystre-Agustoni G, Jeannin A, de Heller K et al (2011) Talking about sexuality with the physician: are patients receiving what they wish? Swiss Med Wkly 141:w13178PubMed
Mohammed H, Hughes G, Fenton KA (2016) Surveillance systems for sexually transmitted infections: a global review. Curr Opin Infect Dis 29:64–69CrossRefPubMed
O’Connor EA, Lin JS, Burda BU et al (2014) Behavioral sexual risk-reduction counseling in primary care to prevent sexually transmitted infections: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 161:874–883CrossRefPubMed
Robert Koch-Institut (2015) Weiterer starker Anstieg der Syphilis bei MSM in Deutschland im Jahr 2014. Epidemiol Bull 49:515–528
Rothengatter S, Sehr T, Gholam P et al (2009) Haut- und Geschlechtserkrankungen bei HIV-Patienten unter HAART im Vergleich zu einem nicht infizierten Patientenkollektiv – Ergebnisse einer retrospektiven Studie. J Dtsch Dermatol Ges 7:527–532PubMed
Van Liere GA, van Rooijen MS, Hoebe CJ et al (2015) Prevalence of and factors associated with rectal-only chlamydia and gonorrhoea in women and in men who have sex with men. PLoS One 10:e0140297CrossRefPubMedPubMedCentral
Volk JE, Marcus JL, Phengrasamy T et al (2015) No new HIV infections with increasing use of HIV preexposure prophylaxis in a clinical practice setting. Clin Infect Dis 61:1601–1603CrossRefPubMedPubMedCentral
Workowski KA, Bolan GA, Centers for Cisease Control and Prevention (2015) Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 64(RR-03):1–137PubMed