Soforttyp-Allergie: Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale, Anaphylaxie

Heuschnupfen, Pollinosis, Heufieber

Die allergische Rhinitis ist eine symptomatische Erkrankung der Nase (verstärkte Sekretion, Niesen, Juckreiz, Obstruktion), hervorgerufen durch eine IgE-vermittelte Entzündung der Nasenschleimhaut nach Allergenkontakt. Häufig bestehen Symptome auch an den Augen (Juckreiz, Rötung, Augentränenfluss) als allergische Rhinokonjunktivitis.

Früher wurde sie nach dem zeitlichen Verlauf unterteilt in eine saisonale (zum Beispiel nur während der Frühjahr- und Sommermonate) und eine perenniale (ganzjährige) Form. Diese Einteilung ist inzwischen durch häufige Mischformen und zunehmende Verlängerung der Pollensaison – wohl infolge des Klimawandels – über das Jahr hinweg überholt. Man unterscheidet eine intermittierende (weniger als 4 Tage pro Woche, weniger als 4 Wochen) von einer persistierenden (mehr als 4 Tage pro Woche, mehr als 4 Wochen) allergischen Rhinitis (Bachert et al. 2003) (Tab. 3).

Als erstes Symptom nach Allergenkontakt entwickelt sich häufig Niesreiz, der bald in eine wässrige Sekretion übergeht. Parallel dazu kommt es zu einer Schwellung (Verstopfung) der Schleimhaut, zu Juckreiz, nasaler Stimme und Störung des Geruchs- und Geschmacksempfindens. Im chronischen Verlauf können auch die Nasennebenhöhlen mitbeteiligt sein (Sinusitis) und es kann zu Polypen im Sinne einer hyperplastischen Sinusitis kommen.

Häufig sind auch die Augen im Sinne einer Typ-I-allergischen Konjunktivitis beteiligt, was sich als Juckreiz, Brennen, Lichtscheu, rasche Hyperämie bis hin zur Chemosis der Bindehaut sowie vermehrter Tränensekretion äußert.

Diese allergische Konjunktivitis ist abzugrenzen von der Typ-IV-allergischen Konjunktivitis und Blepharitis bei Kontaktallergie gegen Ophthalmika (Kap. Toxische und allergische Kontaktdermatitis). Bei atopischem Ekzem entwickelt sich eine Mischform aus Typ-I-allergischer Konjunktivitis und Typ-IV-Reaktion in der Ausbildung der atopischen Keratokonjunktivitis (Kap. Atopisches Ekzem).

Patienten mit allergischer Rhinitis weisen bestimmte Charakteristika der Fazies auf, das so genannte Adenoidgesicht bei verstärkter Mundatmung, periorbitale Schatten insbesondere im Unterlidbereich (allergic shiners), Unterlidödeme sowie die quere Nasenfalte im unteren Drittel durch den Allergikergruß (häufiges Hochwischen der Nasenspitze).

Nicht selten kommt es auch zu Halsschmerzen, Schlafstörungen und Husten insbesondere bei sich entwickelndem Asthma.

Die allergische Rhinokonjunktivitis muss differenzialdiagnostisch von einer Reihe anderer Rhinitisformen abgegrenzt werden. Praktisch wichtig: Bei den infektiösen Rhinosinusitiden ist das Sekret meist eitrig milchig, während bei den verschiedenen Formen der Überempfindlichkeits-bedingten Rhinitis ein klares wässriges Sekret vorherrscht. Bei der Gruppe der nichtallergischen Rhinitiden kann man durch zytologische Untersuchungen des Nasensekrets zumindest zwei Formen unterteilen, eine entzündliche Form mit Vermehrung von eosinophilen Granulozyten (NARES; non allergic rhinitis with eosinophilia syndrome) und eine nichtentzündliche (vasomotorische) Form.

Über die Beziehung der allergischen Rhinitis zur Otitis media wird diskutiert; es scheint so, dass Atopiker ein höheres Risiko zur Entwicklung einer serösen Mittelohrentzündung besitzen, ohne dass diese direkt als allergische Erkrankung bezeichnet werden könnte.

Patienten mit vasomotorischer Rhinitis reagieren verstärkt auf unspezifische Reize (Trockenheit, Kaltluft, Staub, starke Gerüche), ohne dass eine immunologische Sensibilisierung fassbar wäre.

Die Diagnose der allergischen Rhinitis umfasst neben der klinischen Untersuchung, wozu auch die Inspektion der Nasenschleimhaut (Rhinoskopie) gehört, insbesondere die Allergiediagnostik durch Hauttestung und Provokation.

Voraussetzung für die Diagnose einer allergischen Erkrankung ist neben entsprechender klinischer Symptomatik und Vorgeschichte der Nachweis einer immunologischen Sensibilisierung, der entweder im Hauttest oder im Reagenzglas (zum Beispiel durch den Nachweis von spezifischen Antikörpern oder spezifisch sensibilisierten Zellen) erfolgen kann.

Als Hauttest wird meist der Prick-Test eingesetzt, bei negativem Ausfall und starkem anamnestischen Verdacht auch der Intrakutantest mit kommerziell erhältlichen, standardisierten Allergenextrakten (Kap. Grundprinzipien von Allergie- und Intoleranzreaktionen).

Im Labor erfolgt ein Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern analog zum Radio-Allergo-Sorbens-Test (RAST), der in vielfältiger Weise heute meist als Enzym-immunologisches Verfahren mit unterschiedlichen Methoden der Trennung von löslicher und fester Phase (zum Beispiel Immuno-CAP oder Immulite) eingesetzt wird.

Bei der Therapie der allergischen Rhinokonjunktivitis muss man zwischen symptomatischer und kausaler Therapie unterscheiden. Erstere lindert die Symptome durch antiinflammatorische Pharmakotherapie oder Gabe von Vasokonstriktoren. In der symptomatischen Therapie stehen Antihistaminika, nasale Kortikosteroide und Vasokonstriktoren im Vordergrund.

Die kausale Therapie beinhaltet Allergenkarenz-Empfehlungen zur Vermeidung spezifischer Auslöser sowie die Allergen-spezifische Immuntherapie (ASIT) (Hyposensibilisierung genannt) (Kap. Grundprinzipien von Allergie- und Intoleranzreaktionen).

Antihistaminika stehen als H1-Antagonisten im Zentrum der symptomatischen Therapie. Sie werden meist systemisch eingesetzt (Ausnahme: Levocabastin) und sind seit Jahrzehnten erprobt. Man unterscheidet sedierende Antihistaminika der ersten Generation (zum Beispiel Dimetindenmaleat, Chlorpheniramin, Clemastin), die die Verkehrstüchtigkeit beeinträchtigen und in dieser Indikation nicht oder zurückhaltend verabreicht werden sollen, von neueren Antihistaminika der zweiten Generation (nicht sedierend) sowie deren noch besser verträglichen Metaboliten (auch als dritte Generation bezeichnet), wie beispielsweise Desloratadin, Levocetirizin, Fexofenadin oder Rupatadin (Kap. Systemische Therapie bei Hauterkrankungen).

Bei länger andauernden Beschwerden (persistierende Rhinokonjunktivitis) oder schwerer Symptomatik ist der Einsatz von topischen Glukokortikoiden zu empfehlen, der jedoch nicht akut symptomatisch, sondern längerfristig zu sehen ist (zum Beispiel Beclometason-Dipropionat, Flunisolid, Fluticason, Mometason). Auch ein Kombinationspräparat aus topischem Azelastinhydrochlorid und Fluticasonpropionat ist erhältlich und zeigt gute Ansprechraten auch für akute Symptome. Die systemische Gabe von Glukokortikoiden wird kritisch beurteilt. Sie bleibt als Kurzzeitbehandlung den schwersten Fällen vorbehalten.

α-Adrenergika zur Vasokonstriktion (zum Beispiel oral als Pseudoephedrin oder Phenylephrin sowie topisch als Naphazolin, Xylometazolin oder Oxymetazolin) können unterstützend, jedoch nicht über längere Zeit eingesetzt werden; sonst kommt es zur gefürchteten Nebenwirkung der Rhinitis medicamentosa (Privinismus) mit trophischen Schleimhautschädigungen.

Cromoglicinsäure und Nedocromil werden topisch bei besonderen Indikationen, beispielsweise bei Schwangerschaft, angewendet, sind jedoch geringer wirksam als Antihistaminika oder Glukokortikoide. Ebenfalls eingesetzt, insbesondere auch bei vasomotorischer Rhinitis, werden Anticholinergika, wie Muscarinrezeptor-Antagonisten und Atropin-Abkömmlinge (zum Beispiel Ipratropiumbromid, Oxytropiumbromid oder Thiopropium). Wichtig ist auch die Schleimhautpflege bei chronischen Beschwerden mit Salben oder Spülungen.

Asthma, extrinsisches Asthma, atopisches Asthma

Asthma bronchiale ist eine heterogene Erkrankung der Atemwege, hervorgerufen durch eine bronchiale Hyperreaktivität und eine variable Atemwegsobstruktion.

Das Hauptsymptom eines Asthmaanfalls ist die plötzlich einsetzende Atemnot mit keuchender Atmung, den charakteristischen trockenen, pfeifenden Rasselgeräuschen (Giemen und Brummen), Hustenattacken und Expektoration eines zähen, sagoartigen Sputums.

Die Patienten klagen oft über Engegefühl im Thorax. Durch die vermehrte Atmung wird die Atemhilfsmuskulatur verstärkt eingesetzt. Häufig sind die suprathorakalen Venen prall gefüllt, bei schwerem Verlauf kann Zyanose bestehen. Hält ein Asthmaanfall trotz Therapie länger als 24 h an, sprach man früher vom Status asthmaticus, heute vom akuten schweren Asthmaanfall.

Ähnlich der Rhinitis wird das Asthma nach Dauer des Auftretens, Symptomatik und Lungenfunktion in verschiedene Schweregradstufen eingeteilt, die jedoch nur bei Erstbeurteilung der Patienten sinnvoll sind. Für die Verlaufskontrolle und als Grundlage für die Therapie ist die Beurteilung des Grades der Asthmakontrolle sinnvoller (Buhl et al. 2006) (Tab. 4).

Andere Krankheiten mit bronchialer Obstruktion, wie die chronisch obstruktive Bronchitis mit oder ohne Lungenemphysem (Chronic obstructive pulmonary disorder [COPD]), parenchymatöse Lungenerkrankungen (exogen-allergische Alveolitis, Sarkoidose) sowie eine Reihe anderer Zustände sind abzugrenzen.

Neben Anamnese und physikalischer Untersuchung einschließlich Auskultation und Röntgen des Thorax steht die Lungenfunktionsprüfung im Zentrum der Asthma-Diagnostik. Sie kann spirometrisch oder über die Ganzkörper(body)-Plethysmografie erfolgen und misst die wichtigsten Parameter einer bronchialen Obstruktion über den Atemwegswiderstand und das forcierte exspiratorische Volumen nach einer Sekunde (FEV1). Die maximale Ausatmungsgeschwindigkeit peak expiratory flow (= PEF) kann vom Patienten selbst über längere Zeiträume bestimmt werden und gibt die größte Atemstromstärke wieder, die bei einer forcierten Exspiration nach einer maximalen Inspiration erreicht wird.

Im akuten Zustand sind Blutgasanalysen und Sputumuntersuchungen indiziert.

Im bronchialen Provokationstest mit unspezifischen Stimuli (zum Beispiel Methylcholin, Histamin oder Kälte) wird die bronchiale Hyperreagibilität (BHR) gemessen. Diese kann oft klinisch stumm auftreten und nur unter besonderen Bedingungen (zum Beispiel bei körperlicher Anstrengung) zu klinischen Symptomen führen. Ein wesentliches Charakteristikum von Asthma ist die Reversibilität der bronchialen Obstruktion durch Gabe von β-Adrenergika.

Bei bronchialer Hyperreagibilität führen harmlose, unspezifische Reize bereits zum Asthmaanfall (Tab. 5), häufig auch ohne Beteiligung allergischer Immunreaktionen (intrinsic asthma).

Die klassische Allergiediagnostik folgt den allgemeinen Prinzipien mit Hauttest, In-vitro-Diagnostik und – selten notwendig – spezifischer bronchialer Allergen-Provokation, welche die Domäne des allergologisch erfahrenen Pneumologen darstellt.

Ähnlich wie bei der allergischen Rhinokonjunktivitis ist auch beim Asthma zwischen symptomatischer und kausaler Therapie zu unterscheiden (Schultze-Werninghaus 2008). Unter kausaler Therapie ist neben der Karenz, das heißt weitestgehender Ausschaltung von Auslösefaktoren, die Allergen-spezifische Immuntherapie (ASIT) sinnvoll, welche besonders im Frühstadium der Asthmaentwicklung gut wirkt. Besondere Bedeutung kommt den Karenzempfehlungen bei berufsbedingten Asthmaformen zu, welche eine häufige allergische Berufserkrankung darstellen.

Eine Klimatherapie in klimatisch günstigen Lagen (zum Beispiel Nordseeinseln, Hochgebirge Davos) kann infolge der geringeren Allergenbelastung, aber auch über unspezifische Klimaeffekte im Sinne einer Umstimmung, langfristig positive Wirkungen erzielen.

Zur Akutbehandlung empfehlen sich β₂-Adrenergika (Salbutamol, Reproterol, Fenoterol, Terbutalin), die als Spray inhalativ oder systemisch eingesetzt werden. Ein Fortschritt sind die langwirksamen β₂-Adrenergika Salmeterol und Formoterol, die bei mittelschwerem oder schwerem Asthma mit inhalativen Glukokortikoiden kombiniert werden sollen.

In der Langzeitbehandlung stehen topische Glukokortikoide im Zentrum (Beclometason, Budesonid, Fluticason, Triamcinolon). Neue Entwicklungen sind kombinierte, zur Inhalation eingesetzte Präparate mit langwirkenden β₂-Agonisten und Glukokortikoiden.

Bei schwerem Asthma müssen systemisch Glukokortikoide verabreicht werden. Der langfristige Einsatz ist jedoch durch die Gefahr von Nebenwirkungen deutlich eingeschränkt.

Ein Fortschritt konnte durch monoklonale Antikörper gegen IgE (Omalizumab) erzielt werden, die für die Therapie des schweren Asthmas zugelassen sind.

Theophyllin ist aufgrund seiner engen therapeutischen Breite heute ein Therapeutikum der zweiten Wahl. Neuerdings wird inhalatives Tiotropium ein Anticholinergikum, zur zusätzlichen Therapie neben inhalativen Kortikosteroiden und Salbutamol eingesetzt und seine Anwendung zukünftig statt Salbutamol diskutiert. Cromone (Cromoglicinsäure, Nedocromil) haben eine allenfalls schwache Wirkung. Leukotrienrezeptor-Antagonisten zeigen bei manchen Patienten zusammen mit inhalativen Glukokortikoiden eine additive Wirkung auf die Asthmakontrolle. Sekretolytika und Anticholinergika ergänzen das Spektrum der Asthmabehandlung. Gezielte Maßnahmen der Physiotherapie (Atemgymnastik) sowie psychosomatische Beratung finden ihren Platz in einem Gesamtkonzept der Asthmaschulung (Szczepanski 1995).

Anaphylaktoide Reaktion, anaphylaktische Reaktion, anaphylaktischer Schock

Anaphylaxie ist die Maximalvariante der allergischen Sofortreaktion, die als akute systemische Reaktion den gesamten Organismus erfassen kann und je nach Schweregrad mit unterschiedlichen Symptomen einhergeht.

Die Anaphylaxie entsteht durch Aktivierung von Zellen des Immunsystems, in erster Linie Mastzellen in der Haut und den Schleimhäuten sowie basophilen Granulozyten im Blut. Diese Aktivierung kann entweder über Immunglobulin-E-Antikörper erfolgen oder durch direkte Freisetzung von Mediatoren (nichtimmunologische Anaphylaxie, Pseudo-Allergie). Risikofaktoren für schwere Anaphylaxien umfassen Grundkrankheiten wie Mastozytose, die Einnahme von β-Blockern oder Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern. Bei bestimmten Patienten kommt es nur nach kombinierter Einwirkung verschiedener Reize zur anaphylaktischen Symptomatik, wie beispielsweise nach physikalischer Anstrengung, mentaler oder emotionaler Stressbelastung, akutem Infekt oder gleichzeitiger Exposition gegenüber Reizstoffen (zum Beispiel Alkohol) oder zusätzlichen Allergenen. Wir haben für dieses Phänomen den Begriff Summationsanaphylaxie vorgeschlagen und halten es für sehr viel häufiger als allgemein vermutet.

Die häufigsten Auslöser anaphylaktischer Reaktionen sind folgende (Ring 2010):

Weitere Auslöser sind:

Klinisch manifestiert sich die Anaphylaxie als Syndrom mit verschiedenen Organmanifestationen, die hintereinander, gleichzeitig oder einzeln auftreten können. Besonders oft betroffen ist die Haut mit flächenhaften Rötungen (Flush), Juckreiz, Quaddeln (Urtikaria) oder umschriebenen Schwellungen (Angioödem = Quincke-Ödem).

Der Magen-Darm-Trakt kann in Form von Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall beteiligt sein. An den Atemwegen kommt es zu Rhinitis, Heiserkeit, Kehlkopfschwellung, Atemnot mit Bronchokonstriktion, Asthma bis hin zum Atemstillstand.

Im Herz-Kreislauf-System sind häufig Pulsbeschleunigungen (Tachykardie) und Blutdruckschwankungen (häufig Abfall, manchmal aber auch akuter Blutdruckanstieg) sowie Herzrhythmusstörungen zu beobachten, die bis zum Kreislaufschock und zum Kreislaufstillstand führen können.

Prodromi umfassen subjektive Symptome wie Parästhesien an Handflächen und Fußsohlen, metallischen Geschmack im Mund, Angstgefühl, Schweißausbruch, Desorientierung.

Entsprechend der Intensität der Symptomatik hat sich eine Einteilung in Schweregrade von I–IV bewährt (Tab. 6).

Einige Zustände von der Anaphylaxie sind abzugrenzen:

Die Akutmaßnahmen zur Therapie anaphylaktischer Reaktionen erfolgen nach Leitlinien und richten sich nach dem Schweregrad der Symptomatik (Ring et al. 2014; Muraro et al. 2014). Erstreckt sich die Reaktion nur auf die Haut und ist der Kreislauf stabil, kann mit Antihistaminika begonnen und abgewartet werden. Auf jeden Fall ist ein intravenöser Zugang zu legen. In der weiteren Therapie der Anaphylaxie steht Adrenalin im Zentrum, das zur intramuskulären Selbstmedikation als Autoinjektor zur Verfügung steht (zum Beispiel Fastject, Jext, Emerade, Epipen), die sich in der Handhabung geringfügig unterscheiden. Zu Beginn sollen bei Erwachsenen 300 μg intramuskulär verabreicht werden. Bei schweren therapieresistenten Reaktionen ist Adrenalin langsam intravenös zu applizieren oder als kontrollierte Infusion einer 1:100 Verdünnung der kommerziell erhältlichen Adrenalin Suprarenin (R)-Lösung anzuwenden. Bei vorwiegender Atemwegsymptomatik sind β₂-Adrenergika oder Adrenalin inhalativ zu verabreichen. Bei schwerer Hypotension kommt der intensiven Volumentherapie eine entscheidende Bedeutung zu.

Der Einsatz von Glukokortikoiden beim anaphylaktischen Schock wird kontrovers diskutiert, da Glukokortikoide bis zum Wirkungseintritt bis 60 min benötigen. Ihre Wirkung ist jedoch möglicherweise geeignet, die Spätphase (late phase)-Reaktion nach 6–12 h zu unterdrücken. Bei Atem- und/oder Kreislaufstillstand sind die Akutmaßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) unverzüglich anzuwenden (Nolan et al. 2010).

Eine Untersuchung des Feuerwehr-Notarzt-Diensts in München vor einigen Jahren ergab, dass bei zahlreichen Einsätzen wegen Anaphylaxie die Akutmaßnahmen erfolgreich durchgeführt wurden und lebensrettend waren, dass jedoch den Patienten keine – oder nur selten – weiterführende allergologische Diagnostik empfohlen wurde. Dabei kann man nur durch sachgerechte Allergiediagnostik wirklich den ursächlichen Auslöser identifizieren und entsprechende spezifische Meidungsstrategien erarbeiten.

Bestimmte IgE-vermittelte Anaphylaxien können durch eine Allergen-spezifische Immuntherapie (ASIT) kausal erfolgreich therapiert werden, wie die Insektengift-Anaphylaxie (Kap. Erkrankungen durch Bienen- und Wespenstiche).

Die Aufklärung eines Patienten, der eine anaphylaktische Reaktion erlebt hat, kostet viel Zeit und dessen aktive und motivierte Mitarbeit. Neben der Wissensvermittlung ist die praktische Handhabung der Selbstmedikation zu üben, insbesondere des Autoinjektors zur Adrenalingabe. Auch ein richtiges Verhalten in der Stress-Situation im Umgang mit Angst kann trainiert werden. Deshalb wurde von der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation (AGATE) ein Schulungsprogramm entwickelt, das als Anaphylaxie-Schulung deutschlandweit Verbreitung gefunden hat (Brocknow et al. 2015).

Da die meisten anaphylaktischen Reaktionen mit Hauterscheinungen einhergehen und häufig Hauterscheinungen die ersten sichtbaren Symptome einer beginnenden Anaphylaxie darstellen, ist der Hautarzt an vorderster Front im Management dieser schwersten und lebensbedrohlichen Form allergischer Sofortreaktionen.