Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Franziska Ruëff und Axel Schnuch

Toxische und allergische Kontaktdermatitis

Kontaktdermatitis ist eine nichtinfektiöse entzündliche Dermatose, bei der pathologische Veränderungen in der Epidermis und im oberen Korium das klinische Bild prägen. Ätiopathogenetisch handelt es sich um eine exogen ausgelöste, oft durch eine individuelle Disposition begünstigte, irritative oder allergische Reaktion auf den Kontakt mit einer Noxe. Unabhängig von der Ätiopathogenese finden sich ähnliche klinische, histologische und molekulare Veränderungen. Kontaktdermatitis – einschließlich der photoinduzierten Sonderformen – gehört mit atopischem Ekzem, seborrhoischem Ekzem und nummulärer Dermatitis zum Formenkreis der Dermatitis- oder Ekzemerkrankungen. Diese sind häufig: etwa 15–20 % der dermatologischen Patienten sind betroffen. Die Nomenklatur der Dermatitis- oder Ekzemerkrankungen ist uneinheitlich, weil bislang weder ätiologisch noch pathogenetisch eine gesicherte Klassifikation möglich ist. Die Diagnosen Dermatitis oder Ekzem werden vielfach synonym gebraucht, wobei sich im angloamerikanischen Raum der Begriff Dermatitis weitgehend durchgesetzt hat. Traditionell wurden in der deutschsprachigen Fassung dieses Buchs Erkrankungen mit akutem Verlauf und rascher Rückbildungsfähigkeit als Dermatitis und solche mit chronischem Verlauf und geringer Spontanregressionstendenz als Ekzem bezeichnet, wobei Übergänge und Zwischenformen vorkommen.

Einführung

Pathophysiologische Grundlagen und Symptomatik

Ätiopathogenese
Kontaktdermatitis ist eine nichtinfektiöse entzündliche Dermatose, bei der pathologische Veränderungen in der Epidermis und im oberen Korium das klinische Bild prägen. Ätiopathogenetisch handelt es sich um eine exogen ausgelöste, oft durch eine individuelle Disposition begünstigte, irritative oder allergische Reaktion auf den Kontakt mit einer Noxe. Unabhängig von der Ätiopathogenese finden sich ähnliche klinische, histologische und molekulare Veränderungen. In diesem Kapitel werden die international gebrauchten Synonyme toxisch/irritativ wahlweise und gleichbedeutend benutzt.
Kontaktdermatitis – einschließlich der photoinduzierten Sonderformen (Kap. „Photodermatosen“) – gehört mit atopischem Ekzem (Kap. „Atopisches Ekzem“), seborrhoischer und nummulärer Dermatitis (Kap. „Weitere Formen von Dermatitis“) zum Formenkreis der Dermatitis- oder Ekzemerkrankungen. Diese sind häufig: etwa 15–20 % der dermatologischen Patienten sind von ihnen betroffen.
Die Nomenklatur der Dermatitis- oder Ekzemerkrankungen ist uneinheitlich, weil bislang weder ätiologisch noch pathogenetisch eine gesicherte Klassifikation möglich ist. Die Diagnosen Dermatitis oder Ekzem werden vielfach synonym gebraucht, wobei sich im angloamerikanischen Raum der Begriff Dermatitis weitgehend durchgesetzt hat. Traditionell wurden in der deutschsprachigen Fassung dieses Buchs Erkrankungen mit akutem Verlauf und rascher Rückbildungsfähigkeit als Dermatitis und solche mit chronischem Verlauf und geringer Spontanregressionstendenz als Ekzem bezeichnet. Klinisch kommen Übergänge und Zwischenformen vor.
Eine Kontaktdermatitis wird ausgelöst:
  • irritativ durch die Einwirkung einer Noxe, die in Abhängigkeit von der Intensität und der Dauer der Einwirkung die Haut schädigt, oder
  • allergisch durch eine individuelle immunologische Sensibilisierung (meist T-Zell-vermittelt, Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell) gegenüber einem ansonsten üblicherweise unschädlichen Stoff.
Unterschiede zwischen toxischer und allergischer Kontaktdermatitis sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1
Unterschiede zwischen irritativer und allergischer Kontaktreaktion
Kriterium
Irritativ
Allergisch
Früherer Kontakt nötig
Nein
Ja
Immunologische Sensibilisierung
Nein
Ja
Zeitachse nach Exposition
Je nach Intensität der Exposition erste Beschwerden nach 3–12 h
Bei bestehender Sensibilisierung innerhalb 24–96 h
Reaktionshäufigkeit bei gleichartig Exponierten
Hoch
Meist niedrig
Abhängigkeit von Intensität der Kontaktnoxe
Ja
Geringer
Klinische Symptome
Eher Brennen, Schmerzen
Eher Juckreiz
Begrenzt auf den Ort der Einwirkung
Ja
Nein (Streuherde möglich)
Histologie
Epidermale Nekrose
Spongiose, Exozystose
Immunologie
Keine aktivierten T-Zellen
Aktivierte T-Zellen
Ein Ekzem führt zu einer gestörten Homöostase der Haut; dadurch ist die Toleranz gegenüber weiterer Noxeneinwirkung abgeschwächt und es wird die Entstehung immunologischer Sensibilisierungen erleichtert. Eine rasch zur Abheilung führende Therapie wirkt daher präventiv gegen eine Chronifizierung des Ekzems wie auch gegen einen Erwerb von (zusätzlichen) Sensibilisierungen.
Klinik
Unabhängig von Pathomechanismus oder Auslöser sind Ekzeme durch eine charakteristische Morphologie gekennzeichnet. Bei akuter Kontaktdermatitis findet man oft einen phasenhaften Verlauf der entzündlichen Hautreaktion mit einem zeitlichen Nacheinander verschiedenartiger klinischer Stadien (metachrone Polymorphie). Allerdings werden nicht immer alle Krankheitsphasen durchlaufen:
  • Stadium erythematosum et oedematosum: Innerhalb des Kontaktbereichs mit der Noxe entwickeln sich Hautrötung und ödematöse Schwellung. Besonders in Körperregionen mit lockerem Bindegewebe wie Augenlidern kann das Ödem massiv werden.
  • Stadium vesiculosum oder Stadium bullosum : Im entzündlich geröteten Bereich treten bei stärkerer Intensität der Reaktion intraepidermal Bläschen oder Blasen auf. Die dünne Decke der oberflächlich gelegenen Bläschen zerreißt rasch, sodass Erosionen entstehen.
  • Stadium madidans: Das klinische Bild ist durch erodierte, entzündlich gerötete und nässende Flächen gekennzeichnet.
  • Stadium crustosum: Das aus den Erosionen ausgetretene Sekret trocknet zu Krusten ein.
  • Stadium squamosum: In der Heilungsphase werden die Krusten abgestoßen, es kommt vorübergehend zu Schuppen.
  • Resterythem: Die Haut hat sich regeneriert, lediglich eine geringfügige Rötung lässt noch für einige Zeit die Lokalisation der abgelaufenen Kontaktdermatitis erkennen.
Charakteristisch für chronische Kontaktekzeme ist das zeitliche Nebeneinander von entzündlicher Rötung, Hautverdickung, Bläschen, Krusten und Schuppung (synchrone Polymorphie). Erscheinungen der akuten Hautentzündung wie Bläschen und Krusten sind dabei gering ausgeprägt oder fehlen ganz, im Vordergrund steht die chronische entzündliche Infiltration mit Lichenifikation und eventuell Rhagaden.

Besondere Aspekte der Therapie

Nachfolgend wird das therapeutische Vorgehen zusammenfassend dargestellt. Besondere Aspekte, die bei einzelnen Ekzemformen oder Lokalisationen zu beachten sind, sind unter den Abschnitten unten erwähnt (Abschn. 2 und 3). Während Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Kindern gelten für viele Therapieformen Einschränkungen. Die Behandlung von Patienten mit Kontaktdermatitis bedarf großer Erfahrung und umfassenden therapeutischen Einfühlungsvermögens. Die Therapie hat folgende Ziele:
  • Aktuelle Krankheitserscheinungen durch antiinflammatorische Behandlung zur Abheilung zu bringen,
  • die durch die Entzündungsreaktion gestörte Hautbarrierefunktion wiederherzustellen und
  • Rezidive zu verhindern.
Grundlegend für einen dauerhaften Behandlungserfolg ist die Erkennung auslösender Noxen, um sie in Zukunft meiden zu können. Hierzu sind die kenntnisreiche Erhebung der Anamnese und des Befundes nötig sowie, bei Verdacht auf kontaktallergische Auslösung, Epikutantests. Unter einer dem Krankheitsbild angepassten antiinflammatorischen Behandlung klingen allergische Kontaktekzeme im Allgemeinen rasch ab, kumulativ-toxische Ekzeme manchmal erst nach längerer Therapie. Die Wiederherstellung der Hautbarrierefunktion benötigt bei irritativ ausgelöster Reaktion oft Wochen bis Monate. Meist ist auch nach vollständiger Abheilung eine rückfettende und hydratisierende topische Therapie (Basistherapie) erforderlich.
Wegen der Komplexität der Auslösefaktoren und therapeutischen Maßnahmen sind Rezidive oder gar längerfristig kontinuierliche Krankheitsverläufe nicht selten. Durch sorgfältige Analyse der Einflüsse auf den individuellen Patienten und Anpassung der Therapie kann meist doch ein zumindest befriedigender Erfolg erzielt werden. Verwiesen wird auf Kap. „Berufsdermatosen“, in dem die wegen ihrer Häufigkeit und ihres Einflusses auf die Lebensplanung besonders bedeutsamen beruflichen Ekzeme abgehandelt werden.

Hautreinigung und Haarwäsche

Das früher bei Ekzemtherapie empfohlene strenge Waschverbot ist überholt. Allerdings müssen auch milde Reinigungsmaßnahmen bis zur weitgehenden Abheilung möglichst eingeschränkt werden, da ihre wiederholte Anwendung irritativ wirken und aufgebrachte Therapeutika abwaschen kann. Um mehrfach tägliches Händewaschen zu vermeiden, müssen möglichst für die jeweilige Exposition geeignete Handschuhe getragen werden. Insbesondere bei akuten Reaktionen können noch Kontaktnoxen auf der Haut oder in den Haaren verblieben sein. Es sollte daher zunächst eine Reinigung durch ein mildes Dusch-, Teil- oder Vollbad unter Vermeidung stärkerer mechanischer oder thermischer Belastung vorgenommen werden. Alkalische Seifen sollten durch neutrale oder leicht saure Syndets ersetzt werden, da diese den physiologischen pH-Wert der Haut weniger stören und im Allgemeinen besser verträglich sind. Nach jeder Reinigungsmaßnahme wird ein rückfettendes, dem Hautzustand angepasstes Externum aufgebracht.

Indifferent topisch (Vehikeltherapie)

Die äußerliche Behandlung muss der Akuität und Lokalisation der Hautveränderungen sowie dem Hauttyp des Patienten angepasst sein. Wichtig ist die Wahl des geeigneten Vehikels, also der indifferenten Therapie. Durch ihre physikalischen und chemischen Eigenschaften kann sie bereits kurativ, bei falscher Wahl jedoch irritativ wirken. So wird beispielsweise eine differente Therapie (Pharmakotherapie) selbst mit einem hochwirksamen Glukokortikoid in alkoholischer Lösung bei trockener, stark schuppender Haut oder in Fettsalbe bei nässenden Hautveränderungen nicht zum Therapieerfolg, sondern zur Verschlimmerung der Hautkrankheitserscheinungen führen. Es ist daher zunächst zu prüfen, welches Vehikel (Schüttelmixtur, Paste, Creme oder Salbe) geeignet ist. Erst dann erfolgt die Auswahl des differenten Wirkstoffs. Für den Patienten bedeutsame Kontaktallergene dürfen in der ausgewählten Zubereitung nicht vorkommen.

Akuität der Hautveränderungen

Akute Kontaktdermatitis
Im Stadium erythematosum erfolgt die Abheilung spontan nach Beseitigung der Kontaktnoxe. Schüttelmixtur, hydrophile Creme (Typ Ö/W) oder Lotion (Milch) wirken unterstützend. Kontraindiziert sind Paste, lipophile Creme (Typ W/Ö) oder Salbe, da sie die Wärme- und Wasserdampfabgabe hemmen und so die Entzündung fördern. Im Stadium vesiculosum kann man versuchen, initiale kleinblasige Eruptionen durch Schüttelmixtur, hydrophile Creme oder Lotion einzutrocknen.
Im Stadium bullosum sind feuchte Umschläge (für 20–30 min, bis 2-mal täglich) indiziert, die mazerierend auf die Blasendecken wirken und durch Verdunstungskälte die Entzündung hemmen, aber auch austrocknend wirken. Sie sollten daher nicht länger als 2–3 Tage angewandt werden. Die austrocknende Wirkung kann durch Unterlegen einer hydrophilen, gegebenenfalls glukokortikoidhaltigen Creme abgemildert werden (fett-feuchte Behandlung), die auch nach dem Umschlag noch einmal aufgetragen werden kann.
Bei ausgedehnten Bläschen ist eine Badetherapie hilfreich. Sehr große, pralle Blasen mit stabiler Blasendecke werden mit einer sterilen Kanüle abpunktiert, bei offensichtlicher Sekundärinfektion wird die Blasendecke abgetragen. Im Stadium madidans oder crustosum kommen ebenfalls feuchte oder fett-feuchte Umschläge zur Anwendung. Bei sehr ausgedehnten Hautveränderungen kann ein feuchter Schlafanzug angewandt werden. Im Stadium squamosum ist lipophile Creme indiziert. Hierdurch werden der Flüssigkeits- und Fettgehalt der Hornschicht restituiert und die Schuppen vermindert. Wegen ihrer zu oberflächlichen und austrocknenden Wirkung sind dann Schüttelmixtur, feuchter Umschlag oder hydrophile Creme nicht geeignet.
Chronisches Kontaktekzem
Bei entzündlich infiltriertem, lichenifiziertem oder hyperkeratotischem Ekzem sind weiche Paste, lipophile Creme, Salbe oder auch Fettsalbe angezeigt. Je chronischer oder je stärker infiltriert ein Ekzem ist, desto fetthaltiger sollte das Vehikel sein. Bewährt hat sich die Okklusivbehandlung, bei der nach Auftragen einer glukokortikoidhaltigen Creme oder Salbe die Haut über einige Tage oder Nächte für täglich 4–12 h mit Polyethylenhaushaltsfolie abgedeckt wird. Dies führt zu einer größeren Tiefenwirkung mit Förderung der Aufnahme differenter Arzneistoffe. Das dabei erhöhte Risiko einer Sekundärinfektion und Kortikosteroidatrophie ist zu beachten.

Lokalisation der Hautveränderungen

Intertriginöse Hautbereiche
In Hautfalten sind wegen Wärmestau, stärkerer Hornschichthydratisierung und verminderter Wasserdampfabgabe mikrobielle Sekundärinfektionen begünstigt. Nach bedarfsweise und meist täglich vorzunehmender milder Reinigung mit Syndets oder Bädern mit adstringierenden Zusätzen sollen die Areale vorsichtig trocken geföhnt werden. Bei nässenden Hautveränderungen können auch kurzfristig feuchte Umschläge zur Anwendung kommen. Die Entzündung kann initial mit einem topischen Glukokortikoid in Lotion, Milch oder Creme (Ö/W) behandelt werden, auch die Trockenbehandlung mit Lotio zinci. Bei mikrobieller Besiedlung können kurzfristig Farbstofflösungen angewendet werden. Fettende Salben sind wegen Behinderung der Abdunstung und Förderung von Sekundärinfektionen kontraindiziert. Puder, besser Zinkpaste, können die Reibung der Haut vermindern. Sie dürfen jedoch nicht auf nässenden Hautarealen angewandt werden, da sie sonst durch Verklumpung zu vermehrter Irritation führen. Wichtig ist die Beseitigung der intertriginösen Verhältnisse durch Einlegen von weichen Leinenstreifen (hilfsweise Verbandsmull). Bei Adipositas ist eine Gewichtsreduktion anzustreben.
Längerfristige Anwendung von topischen, insbesondere halogenierten Glukokortikoiden kann zu Reaktionen ähnlich einer perioralen Dermatitis (verrutschte periorale Dermatitis) oder auch zu systemischen Nebenwirkungen führen.
Palmae und Plantae
Bei hyperkeratotisch-rhagadiformem Hand- oder Fußekzem sind Salbe oder Fettsalbe eine geeignete Vehikel, die auch mit einem feuchten Verband angewendet werden können. Oft ist Okklusivbehandlung angezeigt. Austrocknende Externa sind nicht geeignet.
Behaarter Kopf
Externa müssen leicht auswaschbar sein. Geeignet ist hydrophile Creme oder Lotion. Speziell für diese Lokalisation entwickelte, gut auswaschbare Zubereitungen werden angeboten. Wässrige oder alkoholische Lösungen sind zwar leicht anzuwenden, führen aber meist zu Austrocknung und zusätzlicher Irritation. Zu vermeiden sind nicht auswaschbare Grundlagen wie lipophile Creme, Salbe, Fettsalbe oder Paste.
Genitale
Die externe Therapie ist schwierig. Am ehesten geeignet sind Creme, weiche Paste oder Zinköl. Zu vermeiden sind Salbe (wegen der Okklusivwirkung), irritierende alkoholische Lösung oder Schüttelmixtur. Insbesondere die Skrotalhaut neigt zur Austrocknung. Hydrophile Cremes sollten hier nur kurzfristig zur Anwendung kommen. Durch die Skrotalhaut werden Substanzen wesentlich stärker aufgenommen als an anderen Körperstellen. Beispielsweise ist die perkutane Resorption von Hydrokortison hier 40-mal höher als am Unterarm.

Hauttyp

Patienten mit Seborrhoe (fettige Haut) vertragen relativ fettarme Grundlagen wie wässrige oder alkoholische Lösung, Schüttelmixtur, hydrophile Creme oder harte Paste besser als fettreichere Vehikel. Umgekehrt verhält es sich bei Patienten mit Sebostase (trockene Haut), bei denen lipophile Creme, Salbe, weiche Paste oder Zinköl angezeigt sind. Bei intermediärem Hauttyp sind mäßig fettende Grundlagen geeignet. Auch die Lokalisation ist entsprechend zu beachten: An der eher fettigen Haut der Stirn werden austrocknende Vehikel besser toleriert als an der zur Sebostase neigenden Schienbeinregion.

Spezifische topische Therapie

Glukokortikoide
Ihre äußerliche Anwendung ist Mittel der Wahl in der Ekzemtherapie. Ihre antiexsudative und antiphlogistische Wirkung bessert die entzündlichen Erscheinungen innerhalb weniger Tage entscheidend. Wichtig ist die Wahl der richtigen Grundlage (Vehikel) und Wirkstärke (Kap. „Topische Therapie“). Initial wird eine mittel- bis hochwirksame Zubereitung eingesetzt und nach weitgehender Besserung die Behandlungsintensität reduziert und schließlich überlappend mit dem Beginn der Anwendung der Basistherapie die Glukokortikoidtherapie ausgeschlichen. Bei umschriebenen, lichenifizierten Kontaktekzemen kommt auch die Therapie mit Folienokklusion in Betracht. Glukokortikoidexterna werden gewöhnlich 1-mal, höchstens 2-mal täglich angewandt; sie bilden ein Depot im Stratum corneum und werden von dort weiter freigesetzt.
Topische Glukokortikoide werden systemisch aufgenommen. Vor allem dann, wenn stärkere Wirkstoffe auf größeren Körperflächen – insbesondere unter Okklusion bei Kindern oder auf ausgeprägt entzündlicher Haut mit gestörter Hornschichtbarriere – nicht nur kurzfristig angewandt werden, kann die systemische Resorption Bedeutung erlangen. Einzelne infiltrierte Ekzemherde können auch durch intraläsionale Injektion einer Glukokortikoid-Kristallsuspension behandelt werden (Triamcinolon-Kristallsuspension, mit Lokalanästhetikum auf 2–3 mg/ml verdünnt). Damit es nicht zur Fettgewebeatrophie kommt, muss in das Korium, keinesfalls in die Subkutis, injiziert werden. Durch örtliche Behandlung mit Glukokortikoiden heilt die akute oder subakute Kontaktdermatitis meist innerhalb einiger Tage ab. Bei chronischer entzündlicher Infiltration und insbesondere Lichenifikation ist die Behandlungszeit meist länger.
Da es nach plötzlichem Absetzen nicht selten zu Rezidiven kommt, insbesondere bei chronischem Ekzem, sollte die Therapie allmählich ausgeschlichen werden. Parallel dazu wird eine alternierende Behandlung mit Basistherapie eingeleitet.
Teere oder teerartige Wirkstoffe
Steinkohlenteer (Pix lithantrhacis) oder sulfoniertes Schieferöl (Bituminosulfonate) können verschiedenen Grundlagen zugesetzt und vor allem bei chronischen entzündlichen Infiltraten versucht werden. Teere oder teerartige Wirkstoffe sollten nur wenige Tage angewandt werden, um unspezifische Irritation oder Nebenwirkungen wie Teerfollikulitis oder Teerakne zu vermeiden. Bei Anwendung von Steinkohlenteer sind auch die photosensibilisierende Wirkung sowie die potenzielle Kanzerogenität zu bedenken, die allerdings bislang für die relativ kurzfristige Anwendung in der Dermatotherapie von Ekzempatienten nicht überzeugend belegt wurde. Wegen des unangenehmen Teergeruchs und Verfärbung wird diese Therapie im ambulanten Bereich kaum noch angewendet.
Salizylsäure
Acidum salicylicum wird wegen seiner keratolytischen, leicht antimikrobiellen sowie penetrationsfördernden Wirkungen eingesetzt. Bei hyperkeratotisch-rhagadiformem, palmoplantarem Ekzem werden 5–10 % in fettender Grundlage (wie Vaselin oder Unguentum molle) benutzt.
Salizylsäurehaltige Zubereitungen dürfen wegen des Risikos resorptiver Vergiftungen nicht großflächig angewandt werden. Bei Säuglingen oder Kleinkindern ist auf sie zu verzichten.
Harnstoff
Er besitzt keratolytische, epidermisverdünnende, juckreizstillende, leicht antibakterielle, wasserbindende und penetrationsfördernde Wirkungen. Bei chronischen Ekzemen kommt er in Konzentrationen bis zu 10 % in lipophiler Creme oder Salbe zur Intervallbehandlung oder in Kombination mit Glukokortikoiden zur Anwendung. Akute entzündliche Hautveränderungen können durch höhere Harnstoffkonzentrationen irritiert werden. In den ersten Lebensjahren erzeugt Urea oft ein unangenehmes Brennen der Haut und soll wenn, dann nur in niedrigerer Konzentration (2–5 %) versucht werden.
Phototherapie
Photochemotherapie (PUVA), oft als Bade- oder Creme-PUVA durchgeführt, manchmal auch UVB-Phototherapie kann insbesondere in der Behandlung von Handekzem, aber auch bei anderen Ekzemformen erfolgreich sein.
Antimikrobiell
Mit Sekundärinfektionen durch Bakterien oder Pilze ist vor allem bei subakutem oder chronischem Kontaktekzem zu rechnen. Sie werden nach erfolgter mikrobiologischer Untersuchung mit Antiseptika, Antibiotika oder Antimykotika behandelt. Während topische Antimykotika zur Behandlung sekundärer Pilzinfektionen oft ausreichend sind, ist bei ausgeprägterer Impetiginisation oft eine systemische antibiotische Therapie angezeigt. Bei der topischen Anwendung von Antibiotika besteht das Risiko einer Resistenzentwicklung der Bakterien oder einer Kontaktsensibilisierung, welche die Verwendbarkeit des Wirkstoffs für eine spätere systemische Therapie einschränken oder ausschließen können. Topische Antibiotika sollten daher zurückhaltend eingesetzt werden. Am ehesten wird Fusidinsäure angewendet. Aminoglykosidantibiotika sind wegen des hohen Sensibilisierungsrisikos zu vermeiden.
Badetherapie
Eine adjuvante Behandlungsmaßnahme ist die Badetherapie als Teil- oder Vollbad. Sie kann als Reinigungsbad, gegebenenfalls unter Verwendung von milden Syndets, sowie zur Hautpflege mit Ölzusätzen erfolgen.
Weitere Therapeutika
Antipsoriatika (wie Dithranol, Tazaroten, Vitamin-D-Analoga) können bei hoch-chronischen Ekzemen mit psoriasiformem Aspekt, vor allem beim hyperkeratotisch-rhagadiformen Hand- oder Fußekzem, erfolgreich sein. Die Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus sind zur externen Therapie des atopischen Ekzems zugelassen. Auch bei Kontaktekzemen besonders der Hände sind Calcineurin-Inhibitoren wirksam; ihre Anwendung kann derzeit nur off-label erfolgen.

Systemische Therapie

Glukokortikoide
Sie können bei ausgedehnter allergischer Kontaktdermatitis, ausgeprägtem dyshidrotischem Ekzem oder schwerer irritativer Kontaktdermatitis angezeigt sein. Kontraindikationen und Nebenwirkungen der Glukokortikoidgabe sind zu beachten. Systemische Glukokortikoide sind nur symptomatisch und morbostatisch wirksam, die Behandlungsdauer ist möglichst auf 1–2 Wochen zu begrenzen. Eine lang dauernde innerliche Glukokortikoidtherapie ist zwar bei hartnäckig persistierenden oder rezidivierenden Ekzemen wirksam, aber auch in niedriger Dosierung nur selten gerechtfertigt. Initial wird bei Erwachsenen täglich etwa 0,5–1 mg Methylprednisolon pro kg Körpergewicht verabreicht. Nach deutlicher Besserung wird die Therapie rasch schrittweise reduziert und schließlich abgesetzt.
Retinoide
Für die Behandlung therapieresistenter Handekzeme ist die orale Gabe von Alitretinoin zugelassen, einem oralen Retinoid. Etwa die Hälfte der Patienten erlebt eine deutliche Besserung oder wird erscheinungsfrei. 30 mg Alitretinoin pro Tag wird meist gut vertragen, im Falle von Nebenwirkungen – meist vorübergehend Kopfschmerzen und ein Anstieg von Blutfett- und Cholesterinwerten – wird die Dosis zeitweise oder dauerhaft auf 10 mg reduziert. Während der Behandlung sowie je einen Monat vor Therapiebeginn und nach Therapieende müssen Frauen im gebärfähigen Alter sicher verhüten und darüber hinaus monatliche Schwangerschaftstests durchführen, weil die Substanz wie alle Abkömmlinge von Vitamin A teratogen ist. Die Behandlungsdauer mit Alitretinoin beträgt meist 6 Monate.
Antihistaminika (H1-Blocker)
Der therapeutische Nutzen H1-blockierender Antihistaminika ist bei Kontaktdermatitis gering. Sie werden gelegentlich gegen Juckreiz verordnet, wobei die sedierende Wirkung mancher dieser Arzneistoffe wohl die wesentliche Rolle spielt.
Antibiotika
Bei impetiginisierter Kontaktdermatitis ist die kurzfristige systemische Therapie mit einem gegen Staphylococcus aureus und Streptokokken wirksamen Antibiotikum oft einfacher als eine topische antiseptische oder antibiotische Therapie. Die Indikation ist nur bei ausgedehntem Befund gerechtfertigt. Sofern eine Erregerresistenzbestimmung (noch) nicht vorliegt, ist ein geeignetes Cephalosporin oder ein Penicillinase-resistentes Penicillin wie Flucloxacillin zu verordnen. Makrolidantibiotika kommen wegen des zunehmenden Auftretens resistenter Bakterienstämme nur eingeschränkt in Betracht.
Immunsuppressiva
In besonders schweren Einzelfällen kann ausnahmsweise die Gabe von Immunsuppressiva (Azathioprin, Cyclosporin A, Methotrexat) in Betracht gezogen werden. Ihre Anwendung kann nur off-label-use erfolgen, die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden.

Weitere Empfehlungen

Nachsorge
Nach Abheilung der Kontaktdermatitis gilt es, Rückfälle zu vermeiden. Der Patient ist ausführlich darüber zu beraten, wie er den Kontakt mit ursächlichen Noxen vermeiden kann. Insbesondere nach Abheilung eines chronischen Handekzems sollten gut verträgliche Hautreinigungsmittel dauerhaft weiterbenutzt werden, ebenso sind rückfettende und hydratisierende Externa (Basistherapie) zur Vermeidung von Rückfällen wichtig. Kommt es zu einem Rezidiv, ist möglichst rasch antiphlogistisch zu behandeln. Das Vorgehen bei Berufsekzemen, auch die Verwendung von Schutzhandschuhen und Hautschutzsalben, werden in Kap. „Berufsdermatosen“ dargestellt.
Diät
Häufig wird die Frage gestellt, ob eine bestimmte Ernährung bei chronischem Ekzem sinnvoll ist. Vor nicht überprüften Eliminationsdiäten ist zu warnen, da sie den Patienten psychisch, physisch und sozial erheblich beeinträchtigen können und sinnvolle Therapiemaßnahmen in Erwartung eines Diäterfolgs oft unterbleiben. Nur wenn durch kontrollierte Auslassversuche und anschließende orale Provokationstests gesichert ist, dass in Nahrungsmitteln enthaltene Allergene zu einem Ekzemschub führen, ist eine gezielte Eliminationsdiät angezeigt.
Psychologische Betreuung
Bei Patienten mit chronischem Ekzem besteht oft ein erheblicher Leidensdruck. Unterstützend kann daher manchmal eine psychosomatische Mitbehandlung durch einen Psychotherapeuten oder Psychiater hilfreich sein.
Hyposensibilisierung (spezifische Immuntherapie)
Die Erzeugung einer Immuntoleranz gegenüber Kontaktallergenen ist Gegenstand wissenschaftlicher Bemühungen, bisher allerdings noch ohne Relevanz für die Praxis.

Irritative Kontaktdermatitis

Sie wird durch exogene hautschädigende Einwirkungen ausgelöst, wobei zwei Mechanismen zu unterscheiden sind:
  • Hochgradig toxische/irritative Noxen wie Säuren, Laugen lösen oft schon bei geringem Kontakt auch bei normaler Hautempfindlichkeit eine akute toxische Kontaktdermatitis aus (Abb. 1 und 2). Es bestehen Beziehungen zu physikalisch oder chemisch bedingten Hauterkrankungen (Kap. „Physikalisch und chemisch bedingte Hauterkrankungen“).
  • Das chronische irritative oder kumulativ-toxische Kontaktekzem entwickelt sich bei wiederholter oder langfristiger Exposition der Haut gegenüber schwach irritierenden Stoffen (Abb. 3). Für diese Form der irritativen Kontaktdermatitis sind offensichtlich individuell prädisponierende Faktoren bedeutsam.

Akute irritative Kontaktdermatitis

Synonym
Akute nichtallergische Kontaktdermatitis
Es handelt sich um eine akute entzündliche Reaktion der Haut auf äußerlichen Kontakt mit einer obligat hautschädigenden Noxe.
Epidemiologie
Die akute toxische Kontaktdermatitis ist häufig. Toxische Substanzen können am Arbeitsplatz, im Haushalt sowie in der Tier- und Pflanzenwelt vorkommen.
Ätiopathogenese
Die Toxizität irritierender Substanzen auf epidermale Zellen, insbesondere Keratinozyten, aktiviert das innate (angeborene) Immunsystem und triggert damit eine entzündliche Reaktion in der Dermis. Epidermale und dermale Zellen bilden einen wesentlichen Bestandteil des innaten Immunsystems und werden über Toll- oder Nod-like-Rezeptoren aktiviert, die dann das Inflammason und den NF-κB-Signalweg aktivieren. In der Folge kommt es unter anderem zur Produktion von inflammatorischen Chemokinen und Zytokinen, darunter IL-1, IL-3, IL-6, IL-8 und TNF-α, wobei sich das Profil der Zytokinexpression im Verlauf ändert. Zudem wandern Leukozyten ein; es zeigen sich ein polymorphes entzündliches Infiltrat, eine Apoptose oder Nekrose epidermaler Zellen und eine kompensatorische Proliferation von Keratinozyten.
Sehr starke Irritanzien führen obligat innerhalb weniger Minuten zu Blasen oder Gewebsnekrosen, beispielsweise Verätzung durch konzentrierte Säuren oder Laugen (Kap. „Physikalisch und chemisch bedingte Hauterkrankungen“). Bei weniger starken Irritanzien hängt das Ausmaß der Hautreaktion von exogenen und endogenen Faktoren ab (Tab. 2). Die entscheidende Penetrationsbarriere ist die Hornschicht, deren Eigenschaften (Dicke, Schichtung der Korneozyten, Lipidzusammensetzung) die Widerstandsfähigkeit der Haut bestimmen. Im Allgemeinen ist die Haut von Gesicht, Hals, Genitale oder intertriginösen Räumen leichter penetrierbar und irritabler als diejenige des übrigen Körpers; insbesondere Handflächen und Fußsohlen sind relativ widerstandsfähig. Haarfollikel- und Schweißdrüsenausführungsgänge fördern einerseits die Penetration, andererseits bilden Talg- und Schweißsekrete einen Oberflächenfilm, was schützend wirkt.
Tab. 2
Determinanten irritativ-toxisch ausgelöster Hautkrankheiten
Herkunft
Faktoren
Exogen
Art des Irritans (chemische Struktur, pH)
Kombinationen verschiedener Irritanzien
Menge des penetrierten Irritans (Löslichkeit, Vehikel, Konzentration, Art und Dauer der Einwirkung)
Körperregion
Temperatur
Mechanische Faktoren (Druck, Reibung, Abrasion)
Klimatische Bedingungen (Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Wind)
Endogen
Individuelle Empfindlichkeit
Primär empfindliche Haut
Atopie, insbesondere atopisches Ekzem
Abhärtung (Hardening-Phänomen)
Sekundäre Hyperirritabilität (Status eczematicus)
Ethnische Faktoren
UV-Strahlen-Empfindlichkeit
Alter
Die individuellen Unterschiede der Hautirritabilität können auf endogene Faktoren bezogen werden, deren zellbiologische und molekulare Grundlagen weitgehend unbekannt sind. Es gibt Patienten, die über Hautreizung durch viele, für andere harmlose Einwirkungen berichten. Während beispielsweise eine Hyperreagibilität des Bronchialsystems durch standardisierte Provokationstests erfasst werden kann, existieren bislang keine verlässlichen Methoden zur Bestimmung der individuellen Hautempfindlichkeit. Die Haut von hellhäutigen, zu Sonnenbrand neigenden Individuen (Hauttyp I oder II nach Fitzpatrick) ist irritabler als diejenige von weniger UV-empfindlichen Personen. Auch ältere Menschen haben eine erhöhte Hautirritabilität.
Die Zahl der obligat toxischen Einwirkungen ist unüberschaubar groß. Manche Substanzen können sowohl eine irritative Kontaktdermatitis erzeugen als auch eine Kontaktsensibilisierung induzieren. Beispiele für irritative Noxen sind:
  • Physikalische Kontaktnoxen: UV-Strahlung, Röntgen- oder andere ionisierende Strahlung, Laserstrahlung, Hitze, Kälte, mechanische Reize
  • Chemische Kontaktnoxen: Alkalische oder saure Lösungen, organische Lösungsmittel (Xylol, Toluol, Benzin, Azeton, Tetrachlorkohlenstoff), Tenside, Krotonöl, Nahrungsmittel (Spargel, Senf, Fruchtsäfte), Pflanzen (Anemone, Agave), Tiere (Quallen, Eichenprozessionsspinner), chemische Kampfstoffe (Tränengas, Lost)
  • Phototoxische Substanzen: Verbindungen, die von außen oder durch systemische Zufuhr in die Haut gelangen und bei Einwirkung von nichtionisierender Strahlung (häufig UVA) zur phototoxischen Reaktion führen (Kap. „Photodermatosen“)
  • Aerogene Kontaktnoxen: Stäube oder Dämpfe können „luftübertragen“ in nicht von Kleidung bedeckten Körperarealen (vor allem Gesicht) irritative Reaktionen, auch mit starkem Ödem und Blasen, verursachen. Auslöser sind beispielsweise Holzstäube oder das Schneiden, Zermahlen oder Erhitzen von Kunststoffen
Die Pathomechanismen der Irritanzienwirkung sind vielfältig: Beispielsweise hemmen Kampfstoffe Enzymsysteme in den Keratinozyten. UV- oder ionisierende Strahlung induzieren DNA-Schäden und freie Radikale, Tenside lösen Lipide aus der Hornschicht und verursachen in höherer Konzentration Membranschäden lebender epidermaler Zellen. Organische Lösungsmittel führen zu Vasodilatation und intravasalen Thromben. Krotonöl und einige Tenside sind chemotaktisch für neutrophile Granulozyten. Dimethylsulfoxid schädigt die Hornschichtbarriere und degranuliert Mastzellen. Die irritative Wirkung mancher Arzneistoffe wie Anthralin, Tretinoin, Benzoylperoxid ist oft von der pharmakologischen Wirkung nicht zu trennen.
Klinik
Abhängig von Art und Intensität der Noxe sowie der individuellen Reaktionslage kann das klinische Bild sehr unterschiedlich sein. Typisch sind hell- bis düsterrote Erytheme, zudem können sich Infiltrate, Einblutungen, Blasen, Pusteln, Quaddeln und epidermale Veränderungen wie Schuppen, Erosionen oder Krusten entwickeln. Die Hautveränderungen beschränken sich auf den Kontaktort. Streuphänomene, wie sie bei kontaktallergischen Reaktionen gesehen werden, fehlen. Die akute irritative Kontaktdermatitis ist daher scharf begrenzt und gewöhnlich asymmetrisch lokalisiert. Zumeist sind Kontaktnoxe und Art der Auslösung vom Patienten einfach in Erfahrung zu bringen. Subjektiv besteht meist brennender Schmerz, selten Juckreiz. Nur bei sehr ausgedehnten Veränderungen kommt es zu Störungen des Allgemeinbefindens.
Cave: Nach Einwirkung mancher Kontaktnoxen (chemische Kampfstoffe, Flusssäure) ist auf mögliche toxische Wirkungen auch an inneren Organen zu achten.
Differenzialdiagnose
In erster Linie ist an eine allergische Kontaktdermatitis oder ein Erysipel zu denken. Vor allem bei Sitz im Gesicht sind bei längerem Bestand manchmal auch Lupus erythematodes oder Dermatomyositis in Betracht zu ziehen. Phototoxische und andere physikalisch oder chemisch ausgelöste akute Hautreaktionen sind ebenfalls zu berücksichtigen (Kap. „Photodermatosen“ und Kap. „Physikalisch und chemisch bedingte Hauterkrankungen“).
Histopathologie
Als Zeichen akut toxischer Entzündung finden sich in der Epidermis Spongiose und intraepidermale Bläschen oder Blasen, bei schwerer Schädigung kann die Epidermis nekrotisch sein oder fehlen. Im Korium sieht man weitgestellte Gefäße, Ödem und perivaskuläre Infiltrate mit Exozytose von neutrophilen Granulozyten und Lymphozyten. Oft ist die Histologie unspezifisch und nur im Zusammenhang mit der Anamnese einzuordnen. Epidermal stärker als dermal ausgeprägte Veränderungen können den Verdacht auf eine exogene Kontaktnoxe lenken.
Verlauf
Die Hautentzündung heilt ab, wenn die Kontaktnoxe beseitigt ist (cessat causa, cessat effectus). Postinflammatorische Hypo- oder Hyperpigmentierungen können zurückbleiben.
Manchmal kommt es im Rahmen einer akuten toxischen Kontaktdermatitis zu einer Kontaktsensibilisierung gegenüber der einwirkenden Noxe, die dann später auch in niedrigerer Konzentration kontaktallergische Reaktionen auslösen kann.
Therapie
Die Kontaktnoxe ist zu beseitigen, bei chemischen Noxen auch durch Abwaschen oder Abbaden. Danach erfolgt die phasengerechte topische antiphlogistische Behandlung (Abschn. 1, Therapie). Systemische Glukokortikoide sind nur bei stark exsudativ-entzündlichen oder ausgedehnten Veränderungen angezeigt. Nicht selten werden auch Analgetika benötigt. Mögliche systemische Wirkungen einer Noxe sind zu berücksichtigen.

Chronisches irritatives Kontaktekzem

Synonyme
Kumulativ-toxisches Kontaktekzem, toxisch-degeneratives Ekzem, nichtallergisches Kontaktekzem, Abnutzungsdermatose
Definition
Chronische entzündliche Hautreaktion durch wiederholte oder längerfristige Einwirkung von schwachen Irritanzien, die bei einmaligem beziehungsweise kurzfristigem Kontakt keine Hautreaktion auslösen.
Epidemiologie
Kumulativ-toxische oder irritative Kontaktekzeme sind häufig. Sie werden oft durch austrocknende oder andere irritierende Substanzen verursacht, wie Wasser, Tenside, Schneideöle, Zement, Teer oder viele andere Umgangsstoffe. Entsprechend der Exposition finden sie sich vor allem an Händen und Unterarmen. Bevorzugt erkranken Hausfrauen, Friseure, Beschäftigte des Gesundheitswesens oder der Bauindustrie.
Ätiopathogenese
Wesentliche Ursache für Entwicklung und Aufrechterhaltung des chronischen irritativen Kontaktekzems ist eine wiederholte oder andauernde geringgradige Hautirritation. Selten hat die Erkrankung eine einzelne Ursache, meist ist sie multifaktoriell ausgelöst. Individuelle Unterschiede der Schutzmechanismen der Haut erklären, warum unter gleichen Umständen nur manche ein kumulativ-toxisches Kontaktekzem entwickeln. Filaggrin ist ein Strukturprotein, das maßgeblich an der epidermalen Barrierefunktion beteiligt ist. Genmutationen für Filaggrin sind mit Ichthyosis vulgaris, atopischem Ekzem und auch mit kumulativ-toxischen Handekzemen assoziiert. Somit kann aufgrund genetischer Ursachen die Hautschutzbarriere so gestört sein, dass das Eindringen von Allergenen und Irritanzien erleichtert wird und so chronische Ekzeme entstehen.
Die Haut verfügt über Schutzmechanismen gegen viele Kontaktnoxen. Zu Krankheitserscheinungen kommt es, sobald die Abwehrfunktion gestört beziehungsweise überlastet ist:
Pufferkapazität
Die Hautoberfläche hat einen sauren pH-Wert um 5,7. Dieser Säuremantel (Schade und Marchionini 1928) kann in begrenztem Umfang schwach alkalische oder gering konzentrierte saure Lösungen abpuffern. Ist die Pufferkapazität erschöpft, werden tiefere Epidermisschichten leichter geschädigt.
Wasserbindungsvermögen
Das Stratum corneum besteht aus Keratin sowie anderen, wasser- oder fettlöslichen Substanzen, die von den Keratinozyten während ihrer Entwicklung zum Korneozyten in den Interzellularraum freigesetzt werden. Zudem werden Lipide von den Talgdrüsen in das Stratum corneum abgegeben. Man kann dieses mit einer Ziegelmauer vergleichen, wobei die Korneozyten die Ziegel und die epidermalen Lipide der Mörtel sind. Mangel an epidermalen Lipiden, insbesondere an Ceramiden, führt zu verminderter Wasserbindung.
Die wasserbindenden Substanzen werden als natural moisturizing factor bezeichnet und bestehen aus Aminosäuren, Zuckern und Lipiden. Werden sie aus der Hornschicht herausgelöst, nimmt das Wasserbindungsvermögen ab und es entwickelt sich eine raue, zur Schuppung neigende Hautoberfläche. Die Barrierefunktion der Hornschicht wird beeinträchtigt; transepidermaler Wasserverlust und Durchlässigkeit für exogene Noxen nehmen zu.
Lipidfilm
Der Lipidfilm der Hautoberfläche besteht aus Hauttalg und Lipiden, die von den Keratinozyten produziert werden. In Abhängigkeit von der Schweißsekretion liegt er als Wasser-in-Öl- oder Öl-in-Wasser-Emulsion vor. Wiederholter Kontakt mit Wasser und Tensiden oder organischen Lösungsmitteln führt zu Entfettung und rauer, trockener, zu Schuppung neigender Haut.
Individuelle Faktoren
Standardisierte Tests mit Irritanzien haben gezeigt, dass es Unterschiede der individuellen Reaktion auf Kontaktnoxen gibt. Solche experimentellen Befunde können die individuelle Empfänglichkeit für die Entwicklung eines kumulativ-toxischen Ekzems erklären. Primär trockene Haut scheint der wesentliche Risikofaktor zu sein; Patienten mit atopischem Ekzem oder Ichthyosis sind besonders gefährdet. Die Kontaktnoxen, die zu einem kumulativ-toxischen Kontaktekzem führen können, sind außerordentlich zahlreich. Sie werden oft am Arbeitsplatz angetroffen (Kap. „Berufsdermatosen“), kommen aber auch im Haushalt und der allgemeinen Umwelt vor:
  • Wasser und Tenside. Wasser allein oder in Verbindung mit Seife oder anderen Tensiden lösen Lipide und wasserlösliche Substanzen aus der Haut. Gehäuftes Duschen, Baden oder Händewaschen können zur Austrocknung der Haut, Exsikkationsekzematid oder Ekzem führen.
  • Chemikalien. Organische Lösungsmittel wie Azeton, Alkohol, Benzin, Benzol, Tetrachlorkohlenstoff oder Toluol entfetten die Haut und führen zur Austrocknung. Alkalische oder saure Lösungen erschöpfen rasch die begrenzte Pufferkapazität. Es gibt zahlreiche weitere chemische Reizstoffe, die ein irritatives Ekzem auslösen können.
  • Physikalische Reize. Auch mechanische Noxen wie Sand, Staub, Textilien oder Papier können zur Austrocknung führen. Vor allem bei atopischer Veranlagung wirkt Kontakt mit Wolle oft hautreizend. Des Weiteren können Sonnenlicht, niedrige relative Luftfeuchtigkeit, Reiben oder Scheuern Austrocknung oder vermehrte Rauheit der Haut verursachen.
  • Körpersekrete. Die hautreizende Wirkung von Stuhl oder Urin führt zu Windeldermatitis. Wundsekrete sind beispielsweise am Rand eines Ulcus cruris oder Stomas ekzemauslösend. Schweiß ist für die Entwicklung der Intertrigo bedeutsam. Speichel ist die Ursache des Lippenleckekzems .
Klinik
Nach Erschöpfung der protektiven Funktionen der Hautoberfläche durch wiederholte Einwirkung der für sich allein genommen nicht krankheitsverursachenden Kontaktnoxen kommt es zur Entzündung (s. Übersicht). Das klinische Bild kann unterschiedlich sein, wobei als Zeichen der chronischen Schädigung Lichenifikation, Schuppung und Fissuren vorherrschen. Stärker entzündliche Veränderungen mit Rötung, Schwellung, Bläschen und Krusten sind möglich. Wichtige Ekzemerkrankungen, bei denen chronische, irritative Einwirkungen eine pathogenetische Rolle spielen, sind im Folgenden aufgelistet. Dabei muss bei den meisten dieser Erkrankungen eine kontaktallergische Mit-/Auslösung differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Bei vielen dieser Erkrankungen spielen unterschiedliche Faktoren eine Rolle, beispielsweise kann ein Ekzem durch Pflanzen sowohl irritativ, allergisch als auch photoallergisch ausgelöst sein.
Ekzemerkrankungen nach chronischen irritativen Einwirkungen
  • Chronisches Handekzem
  • Pityriasis simplex
  • Exsikkationsekzematid
  • Intertrigo
  • Stomaekzem
  • Aerogene Dermatitis
  • Pflanzenekzem
  • Ekzem durch Wolle oder andere Textilien
  • Juvenile plantare Dermatose
  • Lidekzem
  • Lippenleckekzem
  • Perianalekzem
  • Pflasterreizung
  • Reaktion auf Kosmetika oder topische Medikamente
Besonders bedeutsam ist das chronische irritative/kumulativ-toxische Handekzem . Für seine Entwicklung sind vor allem Einwirkungen am Arbeitsplatz verantwortlich (Kap. „Berufsdermatosen“). So ist beispielsweise bei Hausfrauen der häufige Kontakt mit Wasser, Tensiden oder anderen hautreizenden Noxen die wesentliche Krankheitsursache. Als Hautschutz benutzte Handschuhe können manchmal selbst durch ihre Inhaltsstoffe oder Okklusion zur Ekzementwicklung beitragen: So kommt es bei etwa 40 % der im medizinischen Bereich Beschäftigten durch das Tragen von Schutzhandschuhen zu Hautreaktionen, die meist nicht allergisch bedingt sind.
Betroffen sind oft Handrücken, Fingerzwischenräume und distale Unterarmstreckseiten. Es finden sich diffuse oder umschriebene, zumeist unscharf begrenzte, schuppende, entzündlich gerötete Plaques. Mal ist die Arbeitshand, manchmal die Hilfshand stärker betroffen. Akute exsudative Reaktionen mit Bläschen und Krusten sind möglich. Häufig kommt es im Verlauf zu einer zunehmenden entzündlichen Hautverdickung (Lichenifikation), auch mit Rhagaden. Es können sich Paronychien entwickeln, die zu Onychodystrophie führen (Ekzemnagel) (Abb. 4). Manchmal sind die Hautveränderungen auffällig lokalisiert, so beispielsweise beschränkt auf die Greifflächen der Finger – vor allem der Fingerspitzen – bei Feinarbeit. Stets sind die Krankheitserscheinungen auf den Kontaktbereich mit den auslösenden Irritanzien beschränkt. Es fehlt die bei allergischem Kontaktekzem mögliche Streureaktion in andere Hautbereiche. Subjektiv besteht häufig, aber nicht immer Juckreiz.
Differenzialdiagnose
Vor allem ist an ein kontaktallergisches Ekzem zu denken. Nicht selten bestehen irritatives und kontaktallergisches Handekzem gleichzeitig. Die Zuordnung zu einer einzelnen Diagnose ist dann nicht möglich und auch nicht sinnvoll, wenn eine Exposition sowohl gegenüber Irritanzien als auch Kontaktallergenen besteht. Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind Psoriasis und Tinea, auch an Lupus erythematodes, Dermatomyositis oder kutanes T-Zell-Lymphom ist zu denken.
Diagnostisches Vorgehen
Sorgfältige Anamnese, klinisches Bild und Erfassung der individuellen Ekzembereitschaft (atopische Diathese, Sebostase, Ichthyosis) reichen zur Diagnose meist aus. Neben einer Auslösung durch Irritanzien am Arbeitsplatz sind Freizeitaktivitäten und insbesondere Reinigungsgewohnheiten zu berücksichtigen.
Auch bei klinisch typischem Bild sollte ein Epikutantest vorgenommen werden, um eine Kontaktallergie nicht zu übersehen.
Bisher existiert kein Test, mit dem die individuelle Hautempfindlichkeit gegenüber Irritanzien sicher erfasst werden kann. Auch die zur Feststellung des Puffervermögens der Haut von Burkhardt und Dorta (1957) eingeführten Bestimmungen der Alkalineutralisation und Alkaliresistenz sind hierzu nicht geeignet. Sie erlauben keine sichere Abschätzung des Ekzemrisikos, da die Alkaliempfindlichkeit nicht für die Reaktion auf alle Irritanzien repräsentativ ist.
Als begünstigender Faktor für ein irritatives Kontaktekzem gilt eine atopische Diathese. Sie wird am einfachsten anhand der Anamnese (atopisches Ekzem, Rhinoconjunctivitis allergica, allergisches Asthma bronchiale) oder Pricktestreaktionen vom Soforttyp auf häufige Umweltallergene (vor allem Gräser-, Hausstaubmilben- oder Katzenallergene) festgestellt. Übergänge zu einem atopischen Ekzem sind oft fließend.
Histopathologie
Eine Biopsie ist nur selten nötig. Das histologische Bild ist nicht spezifisch, insbesondere können irritative nicht sicher von kontaktallergischen Reaktionen unterschieden werden. Entsprechend der klinischen Ausprägung findet man spongiotische Veränderungen, akanthotische Epidermisverdickung mit Hyperkeratose, diskrete spongiotische Auflockerung und eine geringe Papillomatose mit vorwiegend perivaskulären, lymphohistiozytären Infiltraten.
Verlauf
Er ist chronisch, insbesondere dann, wenn die Auslöser nicht auf Dauer konsequent gemieden werden. Wirken beispielsweise ursächliche berufliche Noxen zeitweise nicht auf die Haut ein, wie im Urlaub oder während Arbeitsunfähigkeit, kommt es zwar oft zu Besserung oder gar Abheilung. Doch bereits geringfügige Noxenexposition kann dann wieder zu einem Rezidiv führen.
Irritative Kontaktekzeme sind häufig Wegbereiter einer Kontaktsensibilisierung unter anderem auch gegen Inhaltsstoffe zur Therapie eingesetzter Externa, sodass sich ein Mischbild aus irritativem und allergischem Kontaktekzem entwickelt. Die sekundär erworbene Kontaktallergie (Pfropfallergie) äußert sich klinisch häufig als Akuitätssteigerung des Ekzems, es kommt dann zu akuter Dermatitis mit Bläschen, Nässen und Krusten sowie zu typischen Streuphänomenen.
Therapie
Erstes Ziel ist es, die entzündlichen Hautveränderungen zur Abheilung zu bringen. Sämtliche Kontaktnoxen sind zu meiden. Bei Handekzem sollen die Hände so wenig wie möglich gewaschen werden. Eine phasengerechte topische Glukokortikoidtherapie führt meist rasch zu deutlicher Besserung (Abschn. 1, Therapie). Da kumulativ-toxische Handekzeme wegen der oft nicht konsequent umsetzbaren Noxenkarenz jedoch häufig sehr langwierig verlaufen, sind bei längerer Behandlungsdauer zur Verhinderung einer durch Glukokortikoide induzierten Atrophie Glukokortikoid einsparende Therapieverfahren angeraten: Calcineurin-Inhibitoren (bei anderen als atopischen Ekzemen als off-label-use) oder topische PUVA-Behandlung. Für die Behandlung therapieresistenter Handekzeme ist Alitretinoin zugelassen (s. unten unter Therapie des Kontaktekzems, Abschn. 2).
Parallel setzt die Anwendung rückfettender und hydratisierender Externa (Basistherapie) zur Wiederherstellung und Erhaltung der Barrierefunktion ein. Zur Prävention von Sensibilisierungen gegen Inhaltsstoffe von Schutzhandschuhen sollten bei bestehendem Handekzem nur naturlatexfreie Handschuhe getragen werden.
Meidung von Irritanzien (Schutzhandschuhe über feuchtigkeitsabsorbierenden Baumwollhandschuhen), schonende Reinigung und Basistherapie sind bei vielen Patienten dauerhaft nötig. Trotz klinischer Abheilung eines kumulativ-toxischen Ekzems ist die Hautbarrierefunktion über viele Wochen gestört und damit weniger belastbar. Rezidive sind häufig und erfordern erneut konsequente Behandlung. Bei hautbelastender Tätigkeit muss der Patient meist längerfristig arbeitsunfähig geschrieben oder von der Tätigkeit freigestellt werden, damit eine Abheilung erreicht werden kann. Einzelheiten zu Therapie und Prophylaxe von Berufsekzemen finden sich in Kap. „Berufsdermatosen“.

Hyperkeratotisch-rhagadiformes Hand- und Fußekzem

Synonyme
Tylotisches Hand- und Fußekzem , Schwielenekzem
Ätiopathogenese
Diese ist nicht bekannt. Kontaktallergische Reaktionen oder Irritanzien haben meist keine oder allenfalls aggravierende Bedeutung. Möglicherweise führt eine zugrunde liegende Dermatitis bei besonderer, eventuell genetisch determinierter Veranlagung zu einer ungewöhnlichen, durch Hyperkeratosen gekennzeichneten Reaktion . Hierfür spricht, dass vor allem in der Anfangsphase der Erkrankung, manchmal auch im weiteren Verlauf, dyshidrosiforme Bläschen auftreten.
Klinik
Es entwickeln sich umschriebene, gering entzündlich gerötete, schwielenartige Plaques unterschiedlicher Ausdehnung mit verdickter, gelblicher Hornschicht (Abb. 5). Sie können von teilweise tiefen, oft äußerst schmerzhaften Rhagaden durchzogen sein. Manchmal finden sich anfänglich oder gleichzeitig dyshidrosiforme Bläschen in den Randzonen der Plaques. Nicht immer sind Palmae und Plantae gleichzeitig betroffen. Der Verlauf ist hochchronisch mit ausgeprägter Rückfallneigung.
Differenzialdiagnose
Psoriasis vulgaris und hyperkeratotische Tinea, hyperkeratotischer Lichen ruber oder selten Lupus erythematodes chronicus manuum seu pedum sind auszuschließen. An Dyshidrose und atopische Diathese ist zu denken. Epikutantests zur Aufdeckung einer Kontaktallergie sind angezeigt.
Histopathologie
Gewöhnlich finden sich eine ausgeprägte Hyperkeratose und nur geringgradige Entzündung.
Therapie
Sie ist sehr schwierig. Grundsätze der Behandlung finden sich oben (Abschn. 1, Therapie und Abschn. 2.2). Initial werden durch salizylsäurehaltige (5–10 %) Vaseline die Hyperkeratosen so weit wie möglich abgelöst; alternierend hierzu – alle 12 h wechselnd – setzt die antiinflammatorische Behandlung mit stark wirksamen Glukokortikoiden in fettenden Salben ein, die gegebenenfalls durch Plastikfolienokklusivverbände noch verstärkt wird. Zusätzlich können Verfahren der Psoriasistherapie eingesetzt werden, wie Cignolin, Vitamin-D-Derivate (Calcipotriol, Tacalcitol) oder Tazaroten. Zusätzliche Bäder in hypertoner Kochsalzlösung (bis 10 %) für jeweils 10 min täglich oder Schmierseifenbäder sind hilfreich. Systemische PUVA- oder Creme-PUVA-Therapie kommt ebenfalls in Betracht.

Pityriasis simplex

Ätiopathogenese
Die Pityriasis simplex ergibt sich oft aus einem Missverhältnis zwischen reinigungsbedingter Irritation der Haut und Regeneration. Betroffen sind vor allem Patienten mit trockener Haut, vor Pubertät oder im höheren Lebensalter. Niedrige Luftfeuchtigkeit, die vor allem in der kalten Jahreszeit vorherrscht, ist ein weiterer begünstigender Faktor.

Pityriasis simplex capillitii

Diese trockene Kopfschuppung kann bei Patienten mit Sebostase bereits durch wenige Haarwäschen mit entfettenden Shampoos ausgelöst werden. Es kommt zu stärker schuppenden, auch juckenden Stellen. Neben einer anlagebedingten Störung in der Talgzusammensetzung wird auch eine pathogene Rolle von Pityrosporum ovale diskutiert.
Als Maximalvariante kann die Pityriasis (Tinea) amiantacea angesehen werden, häufig besteht eine Assoziation zur Psoriasis vulgaris oder zum atopischen Ekzem (Abb. 6). Die Ätiologie ist nicht eindeutig geklärt. Es kommt in umschriebenen Bereichen der Kopfhaut zu asbestartiger, an Haaren und Kopfhaut fest haftender Schuppung.
Differenzialdiagnosen sind vor allem seborrhoisches Ekzem und Tinea capitis.
Therapie
Therapeutisch ist bei Pityriasis simplex capillitii die Vermeidung austrocknender Reinigungsmaßnahmen meist ausreichend, ebenso bei Pityriasis amiantacea und bei Psoriasis capitis, wobei irritierende Arzneizubereitungen zu vermeiden sind.

Pityriasis simplex faciei aut corporis

Am häufigsten bei Säuglingen oder Kleinkindern mit atopischer Veranlagung findet man vor allem an den Wangen oder distalen Abschnitten der Extremitäten eine kleieförmig schuppende Haut ohne wesentliche entzündliche Rötung. Ursache sind meist zu stark austrocknende oder zu häufige Reinigungsmaßnahmen. Die fein schuppenden Hautbereiche bleiben infolge des die UV-Penetration störenden Effekts der Schuppen blass (Pseudo-Leukoderm) und fallen erst bei Bräunung der umgebenden Haut besonders auf: Pityriasis alba, oft Zeichen einer atopischen Diathese. Juckreiz kann führendes Symptom sein, so sind viele Fälle von Alterspruritus auf eine Pityriasis simplex corporis zurückzuführen. Umstellung der Reinigungsgewohnheiten, rückfettende und hydratisierende Basistherapie und – bei Notwendigkeit – auch topische Glukokortikoide (Wirkstärke Klasse I–II) führen rasch zur Abheilung. Differenzialdiagnostisch ist eine Tinea auszuschließen.

Exsikkationsekzematid

Synonyme
Austrocknungsekzem, xerotisches Ekzem, asteatotisches Ekzem
Klinik
Es ist eine gering ausgeprägte Form eines chronisch irritativen oder kumulativ-toxischen Kontaktekzems. Über eine pityriasiforme Schuppung hinaus besteht ein Erythem als Ausdruck einer Entzündungsreaktion.
Bevorzugt im Gesicht oder an den distalen Extremitätenabschnitten, aber auch am übrigen Körper findet man meist locker disseminiert mehrere 2–4 cm im Durchmesser große, rundlich oder oval konfigurierte Herde. Die Haut ist gering entzündlich gerötet und schuppt pityriasi- oder psoriasiform. Bestehen in einer solchen Veränderung tiefrote Hornschichteinrisse, die an die maschenförmigen Einrisse in alten Ölgemälden oder Glasuren (craquelé: rissig, gesprungen) erinnern, spricht man von Eczéma craquelé (Abb. 7). Manchmal kommt es in den Randbezirken kleinerer Ekzematidherde zu einem bis zu 1 mm breiten, zirkulär verlaufenden Hornschichteinriss, durch den der Papillarkörper rot durchscheint (Eczéma cannelé; canneler: auskehlen) (Abb. 8). Führendes Symptom ist mäßiger bis starker Juckreiz. Die Erkrankung tritt vor allem im Winterhalbjahr auf, da sie durch niedrige Luftfeuchtigkeit begünstigt wird.
Differenzialdiagnose
In Abhängigkeit von Verteilung und Ausprägung ist an Pityriasis rosea, pityriasiformes Seborrhoid, Psoriasis vulgaris, Parapsoriasis en plaques (Brocq), initiale Mycosis fungoides oder Tinea zu denken. Auch ein Auftreten als Paraneoplasie wurde beobachtet.
Therapie
Gehäufte austrocknende Reinigungsmaßnahmen müssen vermieden werden. Die Haut wird mit rückfettenden Externa behandelt. Notfalls führt eine kurzfristige topische Therapie mit Glukokortikoiden mittlerer Wirkstärke rasch zur Abheilung.

Intertrigo

Ätiopathogenese
Diese kumulativ-toxische Dermatitis wird durch irritative Wirkungen an Hautfalten ausgelöst. In intertriginösen Räumen – retroaurikular, Halsfalten, Achselhöhlen, submammär, Nabel, Bauchfalten, Genitokruralfalten, Rima ani, präputial, interdigital – berühren sich Hautflächen gegenseitig. Ein wichtiger Risikofaktor der Intertrigo ist Adipositas, da mit zunehmender Körpermasse Tiefe und Anzahl der Hautfaltenflächen zunehmen, vor allem submammär und abdominal. Liegt Haut flächenhaft aneinander, kann es durch mechanische Reibung und Sekretstau infolge behinderter Schweißabdunstung und Störung des Säuremantels zu Mazeration, Entzündung und bakterieller oder mykotischer Sekundärinfektion kommen.
Klinik
Bei akuter Intertrigo sind die Körperfalten gerötet, mazeriert, erodiert und teilweise serös exsudiert. Der Patient verspürt Juckreiz oder brennende Schmerzen. Auslöser sind vermehrte mechanische Belastung, oft größere körperliche Anstrengung mit starkem Schwitzen, auch durchnässte Kleidung. Betroffen sind besonders Säuglinge oder Kleinkinder sowie korpulente, leicht schwitzende Menschen. Die Hautveränderungen finden sich vor allem axillär, perianal, inguinal, skrotal (Wolf) und in der Gesäßfalte.
Primär chronisch oder – bei Fortbestehen der auslösenden Faktoren – aus einer akuten Intertrigo entwickelt sich das chronische intertriginöse Ekzem. Meist symmetrisch findet sich eine entzündlich gerötete, verdickte Haut mit Schuppung, manchmal auch Nässen oder Rhagaden. Typische Lokalisationen sind submammärer Raum, Analregion und Bauchfalten. Die Begrenzung zur gesunden Haut ist relativ scharf. Subjektiv besteht oft starker Juckreiz.
Häufige Komplikationen sind Sekundärinfektionen durch Bakterien oder Candida albicans. Bei Analekzemen sollten Hämorrhoidalleiden abgeklärt und behandelt werden. Begünstigend sind auch Kontaktsensibilisierungen gegenüber Inhaltsstoffen örtlich angewandter Therapeutika, die dann zu komplizierender allergischer Kontaktdermatitis führen.
Differenzialdiagnose
Bei chronisch intertriginösem Ekzem ist vor allem an Psoriasis vulgaris, seborrhoisches Ekzem oder Kandidose zu denken. Ferner in Betracht zu ziehen sind Pemphigus vulgaris, Lichen ruber, Morbus Hailey-Hailey, Morbus Darier oder Langerhans-Zell-Histiozytose, im Analbereich Erythrasma, extramammärer Morbus Paget oder Streptokokkendermatitis.
Therapie
Die Therapie wird unter Abschn. 1, Intertriginöse Hautbereiche beschrieben.

Windeldermatitis

(Jacquet 1905)
Synonyme
Dermatitis glutealis, Dermatitis ammoniacalis, Erythema gluteale
Epidemiologie
Sie ist häufig und beginnt bei Säuglingen meist im 2.–4. Lebensmonat. Bei Inkontinenz kann das Krankheitsbild in jedem Lebensalter auftreten. Die Häufigkeit der Erkrankung hat aufgrund der hohen Saugfähigkeit moderner Einmalwindeln abgenommen. Die in diesen Windeln enthaltenen Gele können große Mengen Flüssigkeit aufnehmen, sodass die Haut trockener bleibt.
Ätiopathogenese
Die Erkrankung wird multifaktoriell ausgelöst. Reibung der Windel sowie Feuchtigkeitsstau und Sekretdurchtränkung mit Stuhl und Urin sind die zu Mazeration der Hornschicht und Entzündung führenden Noxen. Zu seltener Windelwechsel begünstigt die Erkrankung. Sekundärinfektionen mit Bakterien wie hämolysierende Streptokokken oder insbesondere Candida albicans sind häufig. Es bleibt offen, ob darüber hinaus besondere Bedingungen – wie mit dem Stuhl ausgeschiedene proteolytische Enzyme oder die bakterielle Zersetzung von Harnstoff mit Entstehung von basischem Ammoniak – eine ätiologische Rolle spielen.
Klinik
Windeldermatitis beginnt mit Rötung und Schuppung bevorzugt an den konvexen Körperoberflächen (Oberschenkel, Gesäß, Unterbauch, Genitalien) (Abb. 9). Die Leistenbeugen sind zumindest initial eher ausgespart, da sie dem irritierenden Windelinhalt weniger ausgesetzt sind. Bald kommt es zu stärkerer Entzündung mit Bläschen, Nässen und am Rand auch Krusten.
Bei sekundärer Kandidose finden sich am Rand weißlich trübe Pusteln oder kleine erythematöse Maculae mit colleretteartiger Schuppung. Bakterielle Sekundärinfektion kann zu Pusteln, Krusten und multiplen, wie ausgestanzt wirkenden Ulzera (Ekthymata) führen. Bei längerer Bestandsdauer treten manchmal entzündlich gerötete Papeln auf, die an ein papulöses Syphilid erinnern (posterosives Syphiloid). Eine gering blutende Erosion der Harnröhrenmündung ist eine örtliche Komplikation, nicht Zeichen einer aufsteigenden Entzündung.
Windeldermatitis kann mit Juckreiz und Schmerzen einhergehen und bei Kindern weinerliches Verhalten verursachen. Allgemeinsymptome wie Fieber weisen auf eine bakterielle Sekundärinfektion hin.
Differenzialdiagnose
Seborrhoisches Ekzem der Säuglinge kann wegen der unterschiedlichen Prädilektionsstellen meist rasch ausgeschlossen werden. Miliaria führt zu Veränderungen auch außerhalb des Windelbereichs. Kandidose kann schwer abzugrenzen sein, da Candida albicans auch ohne klinische Symptome nachgewiesen werden kann. Auch an perianale streptogene Dermatitis ist zu denken.
Bei psoriasiformer Morphologie zeigt erst der Verlauf, ob es sich um eine psoriasiforme Windeldermatitis (napkin psoriasis, Psoriasoid) handelt oder ob möglicherweise, was in etwa 20 % der Fälle zu erwarten ist, die Erstmanifestation einer durch die Windeldermatitis provozierten Psoriasis vulgaris vorliegt.
Sind die Hautveränderungen hämorrhagisch, treten sie außerhalb der kontaktirritierten Hautareale auf. Werden sie knotig, ist eine Langerhans-Zell-Histiozytose auszuschließen.
Verlauf
Windeldermatitis neigt zu chronischem Verlauf, bei sorgfältiger Behandlung und richtiger Pflege ist die Prognose jedoch günstig.
Therapie
Zur Therapie Abschn. 1, Intertriginöse Hautbereiche. Die wichtigste Maßnahme ist häufiger Windelwechsel. Zusätzliche Okklusion durch Gummi- oder Plastiküberwindeln ist zu vermeiden. Auch an die Beseitigung anderer Irritanzien, beispielsweise Diarrhoe, ist zu denken.
Bei jedem Windelwechsel wird die Haut mit einem milden, nicht irritierenden Reinigungsmittel gesäubert, auch ein Reinigungsbad kann erfolgen. Stärkere Krustenauflagerungen werden durch feuchte Umschläge entfernt. Die entzündlichen Hautveränderungen werden örtlich austrocknend mit Zinköl (Oleum zinci) oder vorübergehend mit Schüttelmixtur (Lotio zinci) behandelt. Wenn nötig kommen kurzfristig topische Glukokortikoide mittlerer Wirkstärke als Milch oder Creme zur Anwendung, auch als 2-Schichten-Therapie, bei der nach der Glukokortikoidzubereitung Zinköl aufgetragen wird. Längerfristige Anwendung von topischen, insbesondere halogenierten Glukokortikoiden ist zu vermeiden.
Sekundärinfektionen durch Bakterien oder Pilze sollten rasch erkannt werden. Potente Kontaktallergene wie Neomycin sind wegen des Sensibilisierungsrisikos zu vermeiden. Bei Kandida-Besiedlung werden topische Antimykotika (Nystatin, Imidazole) in Cremes oder Pasten angewandt. Bei schlechtem Ansprechen und Hefepilznachweis im Stuhl kommt die orale Gabe von Nystatin in Betracht. Bakterielle Sekundärinfektionen werden topisch mit antibakteriellen Externa behandelt.

Granuloma gluteale infantum

(Tappeiner und Pfleger 1971)
Die Ätiopathogenese ist ungeklärt. Am ehesten besteht ein Zusammenhang mit längerfristiger topischer Anwendung von fluorierten Glukokortikoidexterna. Jedoch tritt die Erkrankung bei manchen Patienten auch ohne Glukokortikoidvorbehandlung auf.
Im Bereich einer Windeldermatitis, manchmal auch einer anderen exsudativen Dermatitis, treten rundliche oder den Spaltlinien folgende ovale, kalotten- oder polsterartige, prall-elastische blaurote Knoten auf. Die Oberfläche kann durch Scheuern erodiert sein. Die Erkrankung ist selten. Betroffen sind vor allem Säuglinge, aber auch alte Menschen mit Inkontinenz. Klinisch besteht zwar das Erscheinungsbild einer granulomatösen Erkrankung, histopathologisch findet sich ein gemischtes entzündliches Infiltrat mit neutrophilen und eosinophilen Granulozyten, Plasmazellen und Riesenzellen, aber keine granulomatöse Entzündung.
Differenzialdiagnostisch sind Pseudolymphom, Mastozytom, Lymphom oder posterosives Syphilid zu berücksichtigen.
Therapie
Durch Trockenbehandlung (Lotio zinci, Pasta zinci, Oleum zinci), häufigen Windelwechsel und verbesserte Hautpflege kommt es innerhalb weniger Wochen zur Abheilung. Zu vermeiden sind Okklusion und fluorierte Glukokortikoide.
Cave: Auf keinen Fall dürfen fettende Externa oder Plastikhöschen benutzt werden.

Stomaekzem

Die Haut in der Umgebung künstlich geschaffener Hohlorganöffnungen zur Körperoberfläche (Anus praeter, Gastrostoma) ist chronischer Reizung durch Körperabsonderungen, Reinigungsmaßnahmen sowie okklusiv angebrachte Stomabeutel ausgesetzt. Hierdurch kommt es oft zu einem irritativ ausgelösten Stomaekzem, dessen Entwicklung von verschiedenen Faktoren abhängt. Beispielsweise sind die flüssigen und enzymhaltigen Sekrete eines Ileostomas stärker reizend als diejenigen einer Kolostomie, aus der sich geformter Stuhl entleert. Differenzialdiagnostisch ist zu beachten, dass die zur Anlage eines Stomas führende Erkrankung im Bereich der Öffnung rezidivieren und ein Stomaekzem imitieren kann, was bei entzündlichen Darmerkrankungen eher der Fall ist als bei Karzinomen.
Charakteristisch sind Rötung und Nässen der peristomalen Haut.
Eine Sekundärinfektion durch Bakterien oder Hefepilze kann vorkommen. Sensibilisierung gegenüber Kontaktstoffen führt zu allergischer Kontaktdermatitis. Manchmal kommt es durch die Hautreizung zur Provokation einer Hauterkrankung (Koebner-Phänomen), insbesondere bei Patienten mit Psoriasis.
Therapie
Ein optimal angelegtes Stoma ist wichtig. Da sich dieses im Lauf der Zeit manchmal verändert, kann eine Korrekturoperation erforderlich sein. Kundige Anleitung zur Stomapflege durch eine geschulte Fachkraft ist nötig. Die entzündlichen Hautveränderungen werden mit einem topischen Glukokortikoid mittlerer Wirkstärke in Creme oder Paste behandelt, auch Gerbstoffe oder die Kombination mit einem topischen Antimykotikum nützlich sein. Günstig ist es, wenn – soweit Kontinenz erreicht werden kann – die peristomale Haut täglich eine Zeit lang frei liegt.

Pomadenkruste

(Gartmann und Steigleder 1975)
Werden Säuglinge übermäßig mit Basistherapeutika behandelt, können sich grau- oder gelb-bräunliche, wie gepflastert wirkende, große polygonale Auflagerungen entwickeln, die fest haften und sich mechanisch nicht vollständig ablösen lassen. Typisch ist symmetrische Lokalisation in Inguinal-, aber auch Glutealfalten. Selten wurde Pomadenkruste auch bei älteren Patienten in anderen Lokalisationen wie Kopf (unter einer Perücke), Wangen oder bei Stauungsekzem an Unterschenkeln gesehen.
Bei der Pomadenkruste handelt es sich nicht, wie ursprünglich angenommen, um eine ausschließliche Auflagerung mangelhaft entfernter Externa; vielmehr sind die Erscheinungen auf eine okklusionsbedingte Epidermishyperplasie mit parakeratotischer Hornschichtverdickung zurückzuführen und entsprechen somit einer granulären Parakeratose (Northcutt et al. 1991).
Therapie
Die auslösenden Pflegemittel werden abgesetzt. Kurzfristig feuchte Verbände, Pflege durch Bäder mit Ölzusatz und Einpudern führen zur Abheilung.

Allergisches Kontaktekzem

Definition und Epidemiologie

Definition
Es handelt sich um eine entzündliche Hautreaktion mit besonderer Beteiligung der Epidermis. Ihr liegt pathogenetisch eine zellvermittelte Allergie vom Spättyp zugrunde (Allergie vom Ekzemtyp, Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell, Kap. „Grundprinzipien von Allergie- und Intoleranzreaktionen“). Auslöser sind meist niedermolekulare Substanzen. Im Unterschied zur irritativen Kontaktdermatitis tritt eine allergische Kontaktdermatitis nur dann auf, wenn eine immunologische Sensibilisierung gegenüber dem Kontaktstoff besteht. Nicht selten ist allerdings ein irritatives Kontaktekzem Wegbereiter einer Kontaktallergie und auch klinisch gibt es Übergänge oder Mischformen zwischen beiden Ekzemformen.
Epidemiologie
Studien zur Prävalenz der allergischen Kontaktdermatitis sind sehr heterogen, da sich die untersuchten Populationen wie auch die untersuchten Endpunkte unterscheiden. Pro Jahr erkranken 7 % der Allgemeinbevölkerung zu irgendeinem Zeitpunkt an einem allergischen Kontaktekzem, die Lebenszeitprävalenz liegt bei 15 %. An einer Hautklinik macht die allergische Kontaktdermatitis etwa 5–15 % aller Dermatosen aus. Die Prävalenz von Kontaktsensibilisierungen bei Erwachsenen wird auf >20–25 % geschätzt. Kontaktsensibilisierungen sind bei Frauen häufiger, was jedoch kaum auf eine geschlechtsspezifische Disposition, als vielmehr auf eine erhöhte Exposition gegenüber Kontaktallergenen zurückzuführen sein dürfte, beispielsweise durch Doppelbelastung mit Beruf und Haushalt oder eine Dominanz von Frauen in bestimmten Risikoberufen. Von Präventionsmaßnahmen profitieren umgekehrt Frauen besonders; so kam es durch eine Reduktion von Nickel in Bedarfsgegenständen oder Schmuckstücken innerhalb einiger Jahre zu einem deutlichen Rückgang der Nickelallergie junger Frauen.

Pathophysiologie

Die für eine Unterscheidung zu irritativen Reaktionen geläufige Trennung von erworbener (Kontaktsensibilisierung) und innater (Reaktion auf Irritans) Immunreaktion ist ein theoretisches Konstrukt. In Wirklichkeit sind beide Reaktionsformen eng miteinander verknüpft. So erhöht eine vorbestehende Aktivierung des innaten Immunsystems auch das Risiko für eine (im Fall der Kontaktsensibilisierung unerwünschte) erworbene Immunreaktion. Das Vorbestehen einer entzündlichen Dermatose wie eines irritativen Kontaktekzems induziert eine Hochregulation innater inflammatorischer Zytokine und Chemokine mit konsekutiver Aktivierung proinflammatorischer zellulärer und molekularer Elemente. Diese Hochregulierung innater Immunvorgänge begünstigt die Einwanderung von Vorläufern dendritischer Zellen in die Haut, deren Reifung zu dendritischen Zellen und die anschließende Einwanderung dendritischer Zellen in den Lymphknoten und konsekutive Bildung spezifisch gegen eine Substanz sensibilisierter T-Gedächtniszellen.

Kontaktsensibilisierung

Die Pathophysiologie der Kontaktsensibilisierung ist gut definiert. In der zur Sensibilisierung führenden Primärreaktion oder Induktionsphase (afferenter Schenkel der Immunreaktion) wird das Kontaktallergen aufgenommen und vom Immunsystem so verarbeitet, dass sich eine spezifische, zur allergischen Reaktionslage führende Immunantwort entwickelt. Späterer Kontakt mit dem Allergen führt in der Sekundärreaktion oder Auslösungsphase (efferenter Schenkel der Immunreaktion) zur allergischen Hautreaktion.
Induktionsphase
Voraussetzung für eine Sensibilisierung ist die Permeation eines Moleküls in die Haut. Es gibt Substanzen, die aufgrund ihrer Struktur nicht in die Haut penetrieren können, wodurch eine kutane Sensibilisierung verhindert wird. Eine Sensibilisierung kann auch nach systemischer Aufnahme und so erfolgender Verteilung in die Haut erworben werden. Von außen in die Haut gelangende Kontaktallergene haben meist ein niedriges Molekulargewicht und werden als Haptene (inkomplette Antigene) erst durch die Bindung an Proteine zu Vollantigenen. Dabei wird zwischen Prä- und Prohaptenen unterschieden. Bei den Prohaptenen geschieht die Umwandlung in der Haut, etwa durch Oxidation, Reduktion oder Hydrolyse, wobei den Cytochrom-P450-Enzymen die größte Rolle zukommt. Nicht nur Keratinozyten und Haarfollikel, sondern auch die Langerhans-Zellen sind mit einer entsprechenden Enzymaktivität ausgestattet.
Prähaptene werden in der Regel außerhalb der Haut gebildet. Nicht-enzymatische Prozesse wie Oxydierung durch Sauerstoff oder UV-Strahlung können die chemische Struktur so verändern, dass aus einer primär nichtallergenen Ausgangssubstanz ein hochpotentes Allergen (Hapten) wird. Viele Terpene oxidieren bei Luftexposition, wodurch die sensibilisierende Wirkung stark zunimmt. Ein Beispiel ist die Entstehung von hochreaktiven freien Radikalen in Terpentin oder auch Teebaumöl durch Oxidation, klinisch erkennbar, weil die Öle einen stechenden Geruch annehmen. Auch Duftstoffe wie d-Limonen können sich aus primär schwachen in starke Sensibilisatoren umwandeln. Dies erklärt die Zunahme der Allergenität von Parfumölen und einigen Naturprodukten mit der Alterung.
Ein möglicher synergistischer Effekt kann durch das kombinierte Einwirken von Kontaktallergenen beispielsweise die Kombination mit Irritanzien entstehen. Gezeigt wurden Kombinationseffekte bei Duftstoffen, Metallen und Haarfarben. Alternativ oder zusätzlich könnten auch permeationsfördernde Eigenschaften der in Kombination einwirkenden Substanzen eine Rolle spielen. Das Kontaktallergen wird in einem ersten Schritt von epidermalen, antigenpräsentierenden Zellen, den Langerhans-Zellen, aufgenommen. Diese dendritischen Zellen der Makrophagenreihe machen etwa 3–5 % der epidermalen Zellpopulation aus. Mit ihren Dendriten bilden sie ein intraepidermales Netzwerk und sind in der Lage, Mikroben oder chemische Substanzen aufzunehmen und für eine Immunantwort zu verarbeiten. Ultrastrukturell sind Langerhans-Zellen durch Birbeck-Granula charakterisiert, die offensichtlich an der Phagozytose beteiligt sind. Langerhans-Zellen finden sich auch in der Dermis und in Lymphknoten. An ihrer Oberfläche wird das neue Antigen an Strukturen des major histocompatibility complex (MHC) der Klasse II (HLA-DR) gebunden.
In der Haut oder nach Wanderung der Langerhans-Zelle zum regionären Lymphknoten wird der Allergen-MHC-Klasse-II-Komplex T-Lymphozyten mit entsprechender Spezifität des T-Zell-Rezeptors präsentiert. Die Aktivierung der T-Zellen benötigt Interleukin-1, das sowohl von Langerhans-Zellen als auch von Keratinozyten sezerniert wird. Die Proliferation antigenspezifischer Gedächtnis-T-Lymphozyten (memory cells) findet in der parakortikalen Zone des regionalen Lymphknotens statt. Die Entwicklung einer Kontaktsensibilisierung benötigt mindestens 5–7 Tage. Ist sie einmal eingetreten, bleibt sie langfristig, wahrscheinlich meist lebenslang bestehen.
Cave: Für die Entstehung einer Kontaktsensibilisierung ist entscheidend, dass die genannten Mechanismen der angeborenen Immunität aktiviert werden. Bedingung für eine T-Zell-Antwort auf ein Allergen (Signal 1) ist die Kostimulation durch ein Signal 2, das von der angeborenen Immunität ausgeht. Im Gegensatz zum adaptiven Immunsystem mit spezifischer T-Zell-Antwort sind diese Stimuli unspezifisch.
Auslösungsphase
Beim Sensibilisierten genügen oft bereits sehr geringe Allergenmengen zur Auslösung einer allergischen Kontaktreaktion. Dazu verlassen antigenspezifische Effektorzellen den Lymphknoten und gelangen in die Zirkulation, wo sie bei erneutem Kontakt mit dem Allergen dieses nun über ihren spezifischen Rezeptor erkennen. Erkennung des Kontaktallergens über die Rezeptoren der antigenspezifischen Effektor-T-Zellen führt zur Zellaktivierung mit Freisetzung proinflammatorischer Zytokine (Interleukin-1, -2, Tumornekrosefaktor-α). Diese locken weitere Entzündungszellen an, und es entwickelt sich eine inflammatorische Kaskade, die sich klinisch als Kontaktdermatitis manifestiert.
Allergische Kontaktdermatitis ist primär eine T-Zell-vermittelte Erkrankung. An der Auslösungsphase können jedoch auch B-Zellen beteiligt sein. Die pathogenetische Bedeutung von humoralen Antikörpern oder Immunkomplexen, die manchmal gefunden werden, ist bisher unklar. Neben Effektor-T-Zellen können auch Suppressor-T-Zellen gebildet werden. Klinisch wird eine allergische Reaktion vom Spättyp (Ekzemtyp) an der Haut frühestens nach 4–8, gewöhnlich nach 24–48 h erkennbar, manchmal auch erst später. Art des Kontaktallergens, Sensibilisierungsgrad und Ort des Kontakts sind für unterschiedliche Reaktionszeiten verantwortlich.
Bei allergischer Kontaktdermatitis kommt es nicht selten – im Unterschied zur irritativen Kontaktdermatitis – zum Auftreten von Hautkrankheitserscheinungen auch außerhalb des ursprünglichen Allergenkontaktbereichs. Diese Streureaktionen können damit erklärt werden, dass Zytokine, aktivierte Entzündungszellen oder das Kontaktallergen selbst über die Zirkulation auch an andere Körperstellen gelangen. Häufig treten dabei zunächst follikulär gebundene Papulovesikel auf, die konfluieren und sich in eine flächenhafte Dermatitis weiterentwickeln können. Primär systemische Allergenzufuhr (Nahrungsmittel, Arzneistoffe) kann bei bestehender Sensibilisierung zu disseminierten, teilweise großflächigen Reaktionen führen: Hämatogenes allergisches Kontaktekzem (Abschn. 3.5; Hämatogene allergische Kontaktekzeme).

Resistenz und Immuntoleranz

Diese immunologischen Begriffe sind auf die Klinik der allergischen Kontaktdermatitis nur bedingt anwendbar. Resistenz gegen die Entwicklung einer Kontaktallergie setzt ein funktionsgestörtes T-Zell-System voraus. Zwar gibt es bei atopischem Ekzem, Psoriasis oder HIV-Infektion experimentelle Hinweise auf eine verminderte Kontaktsensibilisierbarkeit, jedoch sind diese Befunde für die klinische Medizin unbedeutend.
Demgegenüber ist Immuntoleranz eine aktive Auseinandersetzung des Immunsystems mit dem Kontaktallergen, die zu einer Hemmung der entzündlichen kontaktallergischen Reaktion führt. Experimentell lässt sich eine Immuntoleranz auslösen, wenn einem Organismus vor der dermalen Exposition das Kontaktallergen parenteral oder enteral zugeführt wird. Auch epidemiologische Daten unterstützen einen protektiven Effekt oral zugeführter Kontaktallergene gegen eine spätere Kontaktsensibilisierung. So hat beispielsweise das Tragen nickelhaltiger Zahnspangen in der Kindheit einen präventiven Effekt auf eine spätere Kontaktsensibilisierung gegen Nickel. Eine bereits etablierte Sensibilisierung ist allerdings nicht zu beeinflussen. Ein Abhärtungseffekt (Hardening) tritt manchmal bei Patienten mit einem beruflichen, chronischen kontaktallergischen Handekzem auf. Trotz weiterem Kontakt mit dem auslösenden Allergen kommt es nach einigen Wochen bis Monaten zu einer wesentlichen Besserung. Es handelt sich dabei vermutlich um einen unspezifischen Effekt. Im weiteren Verlauf kann es wieder zur Verschlechterung des Krankheitsbildes kommen. Auch die Epikutantestreaktion auf das ursächliche Kontaktallergen bleibt unverändert nachweisbar.

Weitere pathophysiologisch wichtige Faktoren

In der Pathogenese allergischer Kontaktreaktionen sind weitere Faktoren von Bedeutung.
Sensibilisierungspotenzial von Kontaktallergenen
An die 4000 Kontaktallergene wurden bislang identifiziert. Die in der klinischen Versorgung wichtigsten Allergene werden auf der Homepage der DKG (http://dkg.ivdk.org/. Zugegriffen am 20.11.2017) aufgeführt. Zur allergischen Reaktion vom Spättyp (Ekzemtyp) führende Kontaktallergene sind in aller Regel niedermolekulare Stoffe mit einem Molekulargewicht <1000. Auch höhermolekulare Substanzen wie Proteine verursachen gelegentlich kontaktallergische Reaktionen, beispielsweise eine Proteinkontaktdermatitis an den Händen durch Lebensmittel.
Die Sensibilisierungspotenz von Kontaktallergenen ist unterschiedlich, sie hängt weiter von Konzentration und Einwirkungsdauer auf der Haut ab. Viele Kontaktallergene sind konzentrationsabhängig auch Irritanzien, das Sensibilisierungspotenzial korreliert mit dem irritativen Potenzial. Mit hochwirksamen Kontaktallergenen können nahezu alle Menschen rasch sensibilisiert werden. Beispielsweise handelt es sich bei 2,4-Dinitrochlorbenzol (DNCB), das auch in der experimentellen Kontaktallergieforschung Anwendung findet, oder Diphencypron, das zur Immuntherapie der Alopecia areata verwendet wird, um potente Sensibilisatoren. Bereits durch einmalige Exposition kann der Mensch nach 5–7 Tagen sensibilisiert sein. Demgegenüber sind Nickel- und Dichromationen eher schwache Sensibilisatoren. Gerade Dichromat führt bei Maurern vielfach erst nach einem jahrzehntelangen intensiven Umgang zu einer allergischen Kontaktreaktion (Maurerkrätze). Dennoch gehören Nickel und Kaliumdichromat zu den häufigsten Kontaktallergenen, da sie weit verbreitet sind und häufig ein intensiver Hautkontakt besteht.
Das Sensibilisierungspotenzial wird oft erst ex-post festgestellt, wenn Exponierte Kontaktsensibilisierungen erworben haben. Für eine primäre Prophylaxe von Kontaktsensibilisierungen wäre es wichtig, das Risikopotenzial einer Substanz vorab zu erkennen. Nach Verbot früher gebräuchlicher Tierexperimente mit Kosmetika wurden als Alternative In-vitro-Tests entwickelt. Ein Indikator für die Sensibilisierungspotenz eines Moleküls ist seine Elektrophilie. Elektrophile Gruppen wie Alkylhalide, Epoxide, Lactone oder Parachinone reagieren mit nukleophilen Strukturen der Proteine, wie den Aminosäuren Lysin und Cystein oder auch Histidin, Methionin oder Tyrosin. Eine direkte Beziehung zwischen der Elektrophilie, der Sensibilisierungspotenz und der Haptenisierung der Hautproteine besteht.
Ein In-vivo-Parameter für die Sensibilisierungspotenz einer Substanz ist der EC3-Wert, der mit dem Local Lymph Node Assay (LLNA) in der Maus ermittelt wird. Untersucht wird dabei die Konzentration einer Substanz, die zu einer Verdreifachung der Lymphozytenstimulation führt. Es zeigt sich eine sehr gute Korrelation zwischen den EC3-Werten und den Sensibilisierungsschwellen, die in Humanversuchen ermittelt wurden. Zusammen mit weiteren Beobachtungen, etwa aus der klinischen Epidemiologie, wurden sechs Risikoklassen für Kontaktsensibilisierung abgeleitet. Kenntnisse zur Potenz sowie zur Verwendung eines Allergens fließen in die Vorhersage einer nicht induzierenden (also in Produkten erlaubten) Konzentration beim Quantitative Risk Assessment (QRA) ein. Kontaktallergene Stoffe sollen nach dem Globally Harmonized System of Classification and Labelling of Chemicals (GHS) mit dem Pictogramm für Warnung (!) und mit der Gefahr-Feststellung H317 („may cause an allergic skin reaction“) gekennzeichnet werden.
Genetik
Obwohl die bedeutsamsten Kontaktallergene ubiquitär vorkommen und viele Personen annähernd gleichen Expositionsbedingungen ausgesetzt sind, erwerben nur manche eine Kontaktallergie. Das bedeutet, dass die Disposition, eine Sensibilisierung zu erwerben, unterschiedlich ist. Untersuchungen an Familien und Tierexperimente belegen eine vererbte Disposition zur Kontaktsensibilisierung. Hier ist zu unterscheiden zwischen einer allgemein gesteigerten generellen Disposition für eine Typ-IV-Sensibilisierung und einer allergenspezifischen Disposition. Für eine solche allergenspezifische Disposition sprechen Gen-Expressionsstudien bei Nickel, Duftstoff und Gummi-Sensibilisierten mit sich deutlich unterscheidenden Expressionsmustern.
Die heute üblichen Genome-Wide Association Studies (GWAS) wurden mit der Fragestellung einer erhöhten Disposition der Kontaktallergie bisher nur einmal an einem kleinen Kollektiv ohne signifikantes Ergebnis durchgeführt. Auch konnten Assoziationen zwischen HLA-Antigenen bzw. MHC-Loci und Kontaktsensibilisierungen nicht belegt werden.
Da die Allergenpermeation durch eine gestörte Barrierefunktion der Haut beeinflusst werden könnte, wurden Gene von Strukturproteinen der Haut untersucht (Filaggrin, late cornified envelope, Claudin-1) und zum Teil Assoziationen mit erhöhtem oder vermindertem Risiko für Kontaktallergie gefunden. Filaggrine haben eine wichtige strukturbildende Funktion in der Epidermis; sie sind an der Vernetzung von Keratinfilamenten beteiligt. Bislang wurde allerdings nicht gezeigt, dass Mutationen in Filaggrin kodierenden Genen das Risiko, eine allergische Kontaktsensibilisierung zu erwerben, erhöhen.
Bei Patienten mit atopischem Ekzem ist zwar die experimentelle Sensibilisierbarkeit vermindert, aber allergische Kontaktreaktionen sind wohl wegen der gestörten Hautbarrierefunktion und der Exposition gegenüber zahlreichen Externa nicht weniger wichtig als bei anderen Patienten. Psoriasis geht ebenfalls mit einer verminderten Bereitschaft zur Kontaktsensibilisierung einher.
Cave: Genetische Faktoren können sowohl eine fördernde als auch protektive Rolle bei der Entwicklung einer Kontaktallergie spielen. Potente Allergene (wie p-Phenylendiamin oder MCI) oder eine intensive Allergenexposition (wie beim Piercing) können genetische Einflüsse überlagern. Genetische Faktoren spielen vor allem bei schwachen oder moderat potenten Allergenen eine Rolle.
Örtliche Faktoren
Penetration potenzieller Kontaktallergene wird begünstigt durch intensiven Kontakt wie Okklusion und Permanentschmuck. Hyperhidrosis begünstigt das Herauslösen von Kontaktallergenen aus Kontaktgegenständen. Eine durch kumulativ-toxische Noxen, Mazeration, Stauung, Erosionen oder Fissuren veränderte Epidermisbarriere und alle Formen einer Kontaktdermatitis begünstigen die Sensibilisierung.
Sonstige individuelle protektive und risikoerhöhende Faktoren
Eine verminderte Irritationsschwelle (zum Beispiel gegenüber Natriumlaurylsulfat) und vorbestehende entzündliche Dermatosen wie ein Unterschenkelekzem oder ein länger bestehendes irritatives Kontaktekzem der Hände begünstigen den Erwerb einer Sensibilisierung. Ebenso schaffen bereits bestehende Kontaktsensibilisierungen günstige Voraussetzungen für den Erwerb weiterer Sensibilisierungen.
Der Pigmentierungstyp der Haut nach Fitzpatrick oder die ethnische Zugehörigkeit dürften für die allergische Kontaktdermatitis weniger Gewicht haben, auch wenn hinsichtlich der Irritierbarkeit der Haut durchaus Unterschiede feststellbar sind. Reaktionen im Epikutantest können bei Frauen stärker ausfallen, insbesondere unter dem Einfluss von hormonellen Kontrazeptiva. In der Regel werden die Unterschiede zwischen den Geschlechtern aber auf die unterschiedliche Exposition zurückgeführt. Bemerkenswert ist, dass bei gleicher Nickelexposition (ear piercing) die Rate der Nickel-Sensibilisierten bei den Frauen höher ist. Im höheren Lebensalter ist die Funktion des Immunsystems vermindert, mit der Folge einer verminderten Sensibilisierungsfähigkeit und einer schwächeren Reaktivität. Dass dennoch die Sensibilisierungsraten in älteren Patientenkollektiven hoch sind, liegt an der lebenslangen kumulativen Kontaktsensibilisierung.

Kontaktallergene

Die Anzahl bekannter Kontaktallergene ist sehr groß und nimmt laufend zu. Am häufigsten sind Kontaktsensibilisierungen gegen Nickel, Duftstoffe und Perubalsam nachzuweisen (Abb. 10; Tab. 3). Solche Daten basieren meist auf Ergebnissen von Patienten großer dermatologischer Kliniken, die unter dem Verdacht auf Kontaktdermatitis getestet wurden. Diese Zahlen zur Sensibilisierungsprävalenz eines bestimmten Allergens können nicht auf die Allgemeinbevölkerung übertragen werden. Die Häufigkeit der Sensibilisierung gegen einzelne Kontaktallergene ändert sich im Lauf der Zeit. So wurde beispielsweise der Konservierungsstoff Dibromdicyanobutan 2008 EU-weit in Kosmetika und Körperpflegeprodukten verboten, was sich in sinkenden Sensibilisierungsquoten niederschlug. Seitdem der Einsatz des Duftstoffs Hydroxymethylpentylcyclohexencarboxaldehyd (beispielsweise Lyral) in Kosmetika reduziert wurde, zeichnet sich auch hier ein Rückgang der Sensibilisierungsquote ab.
Tab. 3
Kontaktallergene, gegen die 2016 am häufigsten Kontaktsensibilisierungen nachweisbar warena
Allergen
Anteil der Sensibilisierungen in [%]
Nickelsulfat
15,9
Duftstoff-Mix
6,5
Perubalsam
5,5
Kobaltchlorid
5,1
Methylisothiazolinon
4,5
Duftstoff-Mix II
4,2
Methylchlorisothiazolinon/Methylisothiazolinon
3,9
Kaliumdichromat
3,7
Kolophonium
3,4
Propolis
3,1
Thiuram-Mix
2,6
Methyldibromoglutaronitril
3,3
Wollwachsalkohole
2,2
Ylang-Ylang (I+II) Öl
2,0
4-(4-Hydroxy-4-methylpentyl)-3-cyclohexankarboxaldehyd (Lyral®)
1,6
Epoxidharz
1,5
Formaldehyd
1,3
Compositae Mix II
1,3
Sandelholzöl
1,1
Jasmin absolut
1,1
Iodpropinylbutylcarbamat
0,9
Terpentin
0,8
N-Isopropyl-N′phenyl-p-phenylendiamin
0,8
Paraben-Mix
0,6
Cetylstearylalkohol
0,4
aAktuelle Auswertung von Daten des IVDK Informationsverbund dermatologischer Kliniken zu 11.074 Patienten aus Deutschland, Schweiz oder Österreich (unveröffentlicht) (Anzahl der Patienten: 11.074)
Moleküle, die chemisch unterschiedlich sind, aber eine ähnliche chemische Reaktivität und räumliche Anordnung aufweisen, können den gleichen T-Zell-Rezeptor aktivieren. Hier wird von einer echten Kreuzreaktion (Kreuzallergie) gesprochen. Ein Beispiel bei Metall-Sensibilisierten ist die hohe Reaktionsrate gegen Palladium bei Nickel-Sensibilisierten. Ein weiteres wichtiges Beispiel ist die Parastoffgruppenallergie gegen Substanzen, die als aromatische p-Aminoverbindungen eine Kernstruktur mit einem Benzolring und paraständig reaktiven Gruppen haben. Typische Vertreter sind p-Phenylendiamin, Azofarbstoffe und p-Aminobenzoesäureester wie Benzocain oder Sulfonamide. Von Bedeutung ist auch die Gruppenallergie gegenüber verschiedenen Aminoglykosidantibiotika, so Neomycin, Gentamicin, Kanamycin, Framycetin oder Paromomycin. Eine andere bedeutsame Gruppenallergie kann gegen Formaldehyd und Formaldehydabspalter (enthalten unter anderem in Bioziden, Textilharzen, Kunstharzen) bestehen. Kreuzreaktionen gegen chemisch verwandte Substanzen sind aufgrund einer Gruppenallergie zwar möglich, aber keineswegs obligat. Nicht selten reagiert ein gegen einen definierten Stoff Sensibilisierter gegen ein Gemisch, das diesen Stoff enthält, wie Isoeugenol in Perubalsam. Hier handelt es sich nicht um eine echte Kreuzreaktion der beiden Allergenzubereitungen, sondern man spricht von falscher Kreuzreaktivität.
Unter Kopplungsallergie versteht man eine gleichzeitige Sensibilisierung gegen verschiedene Kontaktallergene in ein- und demselben Gegenstand oder Material. Beispiele sind kontaktallergische Reaktionen gegen Dichromat und Kobalt bei Zementarbeitern oder gegen unterschiedliche Inhaltsstoffe in einem Externum.
Eine Pfropfallergie liegt vor, wenn eine entzündliche Hauterkrankung die Entwicklung der Kontaktsensibilisierung begünstigt hat. Oft entstehen zunächst Kontaktsensibilisierungen gegen Berufsstoffe, dann gegen Inhaltsstoffe von Schutzhandschuhen und noch später gegen Externa, die zur Therapie der Hautveränderungen angewendet werden wie Neomycin, Duftstoffe oder (Chlor)-Methylisothiazolinon.
Nachfolgend werden einige bedeutsame Allergene und deren Quellen aufgeführt.
Pflanzen
Kontaktallergene können sich in allen Teilen einer Pflanze finden. In Nordamerika ist Giftefeu (poison ivy) eine besonders häufige Ursache akuter allergischer Kontaktdermatitiden, die oft schwer verlaufen und verzögert abheilen. Giftsumach (poison sumach) oder Gifteiche (poison oak) können ähnliche Reaktionen auslösen. Unter den Zierpflanzen, die in Mitteleuropa häufiger allergische Kontaktreaktionen verursachen, sind am bedeutendsten bestimmte Kompositen (Korbblütler, Asteraceae; wie Ringelblume, Mutterkraut), die als wichtige Allergene Sesquiterpenlaktone enthalten, Tulpen (Tulpenfinger bei Gärtnern und Züchtern), Primeln und Hyazinthen. Narzissen verursachen eher irritative Kontaktreaktionen. Tulpen- und Narzissenzwiebeln können bei chronischem Kontakt zu einem hyperkeratotisch-rhagadiformen Fingerekzem führen. Das sehr potente Kontaktallergen Primin, eine Benzochinonverbindung, kann bereits dann eine schwere, akute Kontaktdermatitis an frei getragenen Körperstellen auslösen, wenn der Sensibilisierte ein Zimmer betritt, in dem sich Primula obconica befindet. Dank Züchtung priminarmer Arten wird die Primelallergie heute nicht mehr so häufig beobachtet. Potente Kontaktallergene sind auch in zahlreichen tropischen Hölzern enthalten.
Aus Harzen gewonnene Naturprodukte wie Perubalsam, Kolophonium oder Propolis sind komplexe Stoffgemische, die bedeutende, teilweise noch nicht im Einzelnen identifizierte Kontaktallergene enthalten. Perubalsam wird weit verbreitet insbesondere als Duft- und Aromastoff eingesetzt, beispielsweise in Kosmetika, Tabak und Nahrungsmittelprodukten. Er kann ein hämatogenes Kontaktekzem auslösen.
Es besteht eine Gruppenallergie mit zahlreichen anderen Duft- und Aromastoffen, so auch mit Kolophonium (wie in Pflastern, Kosmetika, Papierprodukten) oder Propolis (Kittharz der Bienen).
Cave: Naturheilprodukte oder Naturkosmetika, die beispielsweise Teebaumöl, Propolis oder Auszüge von Ringelblumen oder Arnika enthalten, erfreuen sich in Laienkreisen großer Beliebtheit und sind eine wichtige Ursache kontaktallergischer Hautreaktionen.
Örtliche Therapeutika
Bei jeder Kontaktdermatitis kann das zur Behandlung angewandte Externum Mit-/Ursache der Erkrankung sein. Dies gilt nicht nur für Hausmittel, sondern auch für verordnete Präparate. Mögliche Kontaktallergene sind Grundlagenstoffe (Wollwachsalkohole, Propylenglykol), Konservierungsmittel (Parabene, (Chlor)Methylisothiazolinon, Dibromdicyanobutan/Phenoxyethanol), Wirkstoffe (wie Bufexamac, Dexpanthenol; Antibiotika wie Neomycin oder Framycetin; Lokalanästhetika wie Benzocain oder Cinchocain; Antimykotika, Desinfizienzien, Lichtschutzmittel, Glukokortikoide) oder Begleitstoffe wie Duftstoffe.
Kleidung
Am häufigsten sind Reaktionen auf Nickel oder Kobalt in Metallschließen oder Metallknöpfen (Jeansknopfekzem). Weiter zu berücksichtigen sind Appreturen (oft Kunstharze auf Formaldehydbasis), Farbstoffe (Paragruppenstoffe wie p-Phenylendiamin, Azo- oder Anthrachinonverbindungen), Chromat (beispielsweise in Leder) und Gummihilfsstoffe.
Schmuck
Das wichtigste Allergen ist Nickel, das oft auch in Goldlegierungen gefunden wird. Auch an andere Komponenten wie Kobalt, Palladium oder Gold selbst ist zu denken. p-Phenylendiamin in temporären Henna-Schmucktätowierungen (Temptoos) (Abb. 11), die auf die Haut gemalt werden, kann zu rascher Sensibilisierung und sehr schwerer allergischer Kontaktdermatitis führen (Kap. „Dyschromien, Piercings und Tätowierungen“).
Kosmetika
Das Risiko kontaktallergischer Reaktionen auf kommerziell angebotene Kosmetika ist gering. Ihre breite Anwendung hat aber zur Folge, dass doch immer wieder Erkrankungen auftreten. Mögliche Kontaktallergene sind wie bei den örtlichen Therapeutika Grundlagen-, Konservierungs-, Begleit- oder Wirkstoffe (Duftstoffe, Kunstharze in Nagellack, Dauerwellenlösungen, Haarfarben).
Berufliche Kontaktallergene
Für Kontaktsensibilisierung und Auslösung eines allergischen Kontaktekzems sind Umgangsstoffe am Arbeitsplatz von großer Bedeutung (Kap. „Berufsdermatosen“). Eine Exposition gegenüber berufstypischen Kontaktallergenen kann auch bei privatem Umgang erfolgen.

Symptomatik und Verlauf

Klinik
Das klinische Bild kontaktallergischer Reaktionen ist sehr unterschiedlich und abhängig von der Art des Allergens, dem Sensibilisierungsgrad des Patienten, Ort und Dauer der Einwirkung sowie weiteren individuellen Faktoren (Abb. 12). Ein einmaliger Kontakt mit einem potenten Allergen, möglicherweise in hoher Konzentration, führt bei starkem Sensibilisierungsgrad zu einer akuten allergischen Kontaktdermatitis, während sich bei wiederholter, weniger intensiver Allergeneinwirkung und geringerer Reizbeantwortung eher ein chronisches allergisches Kontaktekzem entwickelt.
Kontaktallergene mit hohem Sensibilisierungsvermögen (wie parasubstituierte Benzolverbindungen, Pflanzenallergene, ätherische Öle, Antibiotika wie Neomycin) lösen häufiger primär eine akute allergische Kontaktdermatitis aus. Demgegenüber führen Kontaktallergene mit geringerem Sensibilisierungsvermögen (beispielsweise Nickel, Kobalt, Chromat, Gummihilfsstoffe wie Thiurame) eher von vornherein zu chronischen Hautveränderungen (wie Nickelekzem durch Modeschmuck oder Jeansknöpfe, Chromatekzem der Maurer) (Abb. 10).
Nicht immer manifestieren sich kontaktallergische Hautreaktionen als Dermatitis. Morphologische, wohl auch pathogenetische Varianten sind granulomatöse Reaktionen Pseudolymphom-, Erythema-multiforme- oder Lichen-ruber-artige Krankheitsbilder. Auch hämorrhagisch-pigmentäre Dermatosen können kontaktallergisch ausgelöst sein. Manchmal entwickelt sich eine Kontakturtikaria (Kap. „Urtikaria und Angioödem“) zu einer Kontaktdermatitis weiter.
Verlauf
Die akute allergische Kontaktdermatitis heilt nach Erkennung und Meidung des ursächlichen Kontaktallergens rasch spontan ab (cessat causa, cessat effectus) (Abschn. 3.4). Unterstützend wirkt die phasengerechte antiinflammatorische Therapie (Abschn. 1, Therapie). Ein chronisches allergisches Kontaktekzem bildet sich bei konsequenter Allergenmeidung und angemessener Therapie rasch zurück.
Nicht immer gelingt es jedoch, alle Kontaktallergene zu identifizieren. Außerdem können manche erkannte Kontaktallergene wie Nickel, Chromat, Duftstoffe, Gummiinhaltsstoffe wegen ihrer weiten oder verstecken Verbreitung nicht sicher gemieden werden. Zusätzlich relevante irritative Einflüsse sind ebenfalls oft nicht vollständig zu eliminieren. Daher ist das chronische allergische Kontaktekzem durch einen protrahierten Verlauf gekennzeichnet (Abschn. 3.5). Wiederholte Ekzemschübe oder Persistenz der Hautveränderungen über längere Zeit können für den Patienten nicht nur erhebliche berufliche Folgen haben (Kap. „Berufsdermatosen“), sondern auch das private Leben wesentlich beeinträchtigen und zu bedeutsamen, oft unterschätzten sozialen und psychischen Belastungen führen.

Akute allergische Kontaktdermatitis

Klinik
Sie entwickelt sich gewöhnlich 24–48 h nach Kontakt mit dem auslösenden Stoff primär an der allergenexponierten Haut und ist häufig asymmetrisch lokalisiert (Abb. 13 und 14). Der Patient kann die ursächliche Einwirkung oft angeben. Der Ablauf der akuten Dermatitis gestaltet sich nacheinander in verschiedenen Stadien (metachrone Polymorphie ).
Typisch ist das Auftreten von Streureaktionen, die sich oft in unmittelbarer Nachbarschaft des allergenexponierten Hautareals zeigen, manchmal aber auch in mehr oder weniger dichter Dissemination symmetrisch große Anteile der Hautoberfläche betreffen. Bei ausgedehnten Streureaktionen kann die Abgrenzung von einer hämatogenen allergischen Kontaktdermatitis schwierig sein, insbesondere dann, wenn die Effloreszenzen konfluieren.
Subjektives Symptom ist Juckreiz. Das Allgemeinbefinden ist meist ungestört. Bei ausgedehnter Reaktion kann Bluteosinophilie bestehen.
Differenzialdiagnose
Während die akute allergische Kontaktdermatitis im Zentrum am stärksten ausgeprägt ist, sich randwärts eher unscharf gegenüber der normalen Haut abgrenzt und zu Streureaktionen neigt, ist die akute irritative Kontaktdermatitis im erkrankten Bereich morphologisch einförmig, randwärts gewöhnlich scharf begrenzt und ohne Streuphänomene. Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind Erysipel sowie lokalisationsabhängig an den Händen Erysipeloid, im Gesicht systemischer Lupus erythematodes oder Dermatomyositis, orbital auch initialer Zoster oder Quincke-Ödem.
Histopathologie
Erweiterte Gefäße im Stratum papillare und oberen Stratum reticulare mit ausgeprägtem, besonders die Papillen betreffendem Ödem sowie perivaskulären Infiltraten aus Lymphozyten, vereinzelt auch neutrophilen sowie eosinophilen Granulozyten. In der Epidermis kommt es zu Spongiose und Exozytose. Durch Abreißen der interzellulären desmosomalen Verbindungen entwickeln sich Bläschen und Blasen, die Erosionen und Krusten zur Folge haben können. Das histologische Bild lässt eine von den Gefäßen zur Epidermis hin gerichtete Reaktion erkennen, während bei irritativer Kontaktdermatitis die Epidermisschädigung das Initialereignis darstellt. Überlappungen der histologischen Bilder kommen vor.
Diagnostisches Vorgehen
Bei akuter allergischer Kontaktdermatitis kann anhand einer sorgfältigen Anamnese das ursächliche Allergen oft bereits recht sicher vermutet werden, wenn der Patient angibt, dass der erkrankte Hautbereich mit bestimmten Substanzen oder Gegenständen in Berührung kam. Nicht vergessen werden darf die Frage nach schon länger angewandten Substanzen, da diese vom Patienten gewöhnlich nicht als Ursache der Erkrankung vermutet und nicht spontan berichtet werden. Wenn die Anamnese unergiebig ist, kann auch die Lokalisation einen Hinweis auf mögliche Auslöser geben (Tab. 4). Manche kontaktallergischen Reaktionen, wie auf Heftpflaster, bleiben meist auf die Kontaktstelle begrenzt, andere (wie durch Antibiotika, Lokalanästhetika verursachte) neigen zu unscharfer Begrenzung und örtlicher oder generalisierter Streuung. Aerogene Kontaktdermatitis wird durch volatile, luftübertragene Kontaktallergene ausgelöst, die als Gas, Dampf, Fasern, Staub auf die Haut gelangen, und manifestiert sich dementsprechend vor allem an unbedeckter Haut (Gesicht, Nacken, Handrücken, Unterarme, eventuell auch Unterschenkeln). Auslöser sind vor allem Pflanzeninhalts-, Duft- und Konservierungsstoffe, Desinfektionsmittel und Epoxidharze. Differenzialdiagnostisch ist vor allem an eine photoallergische Kontaktdermatitis zu denken.
Tab. 4
Betroffene Körperregionen und dort häufig relevante Kontaktallergenea
Körperregion
Kontaktallergen
Behaarter Kopf
Haarpflegemittel oder -farben, Haarspangen
Stirn
Haarpflegemittel oder -farben, Schutzmasken, Haarnetze, Hutband, aerogen übertragene Allergene
Augenlider
Kosmetika, Ophthalmika, Kontaktlinsenpflegemittel, aerogen übertragene Allergene, Nagellack
Ohren
Schmuck, Brillengestelle, Hörgeräte, Otologika
Mundschleimhaut
Mund- oder Zahnpflegemittel, Dentalwerkstoffe, Nutritiva, Kaugummi
Gesicht
Kosmetika, Haarpflegemittel oder -farben, Toilettenartikel, Sonnenschutzmittel, Schutzmasken, aerogen übertragene Allergene (Kompositen-Mix, Duftstoffe, Epoxidharz, MCI/MI)
Hals
Schmuck, Kosmetika, Nagellack, Kleidungsstücke (Halstücher, Woll- oder Pelzkragen), Konservierungsmittel in Bügelspray, Haarpflegemittel oder -farben, aerogen übertragene Allergene
Achselhöhlen
Kosmetika, Toilettenartikel, Kleidung
Stamm
Schmuck, Kleidung (Schließen, Knöpfe), Kosmetika, Toilettenartikel
Genitale
Toilettenartikel, Kondome (Gummihilfsstoffe, Naturlatex, spermizide Substanzen), andere Antikonzeptiva, Schmuck, Desinfektionsmittel
Arme
Schmuck, Kosmetika, Kleidung
Hände
Berufsstoffe, Handschuhe (Gummihilfsstoffe, Naturlatex, Chromat, Farbstoffe), Hautschutzmittel, Kosmetika, Toilettenartikel, Schmuck
Beine
Toilettenartikel, Kosmetika, Strümpfe (Farbstoffe, Gummi), andere Kleidung, Schmuck
Unterschenkel
Topische Therapeutika (bei Stauungsekzem oder Ulcus cruris): Duftstoffe, Wollwachsalkohole, Cetylstearylalkohol, Neomycin, Chloramphenicol, Dexpanthenol, Konservierungsstoffe, Benzocain
Füße
Schuhmaterialien (Chromat, Gummihilfsstoffe, Klebstoffe), Kosmetika, Toilettenartikel, Antimykotika, Strümpfe
Perianal
Desinfektionsmittel, Toilettenpapier, Hämorrhoidentherapeutika
aIn jeder Lokalisation ist auch an eine Auslösung durch topisch angewandte Therapeutika zu denken

Chronisches allergisches Kontaktekzem

Klinik
Es kann sich primär oder durch Chronifizierung einer akuten allergischen Kontaktdermatitis entwickeln; nicht selten geht ein kumulativ-toxisches Ekzem voraus. Ursächlich ist die fortgesetzte Exposition gegenüber einem meist nicht erkannten Kontaktallergen. Das klinische Bild ist geprägt durch eine Neigung zu entzündlicher Hautverdickung mit Lichenifikation infolge zellulärer Infiltration im oberen Korium und reaktiver Epidermisverdickung (Akanthose) mit Ausbildung einer ebenfalls verdickten und qualitativ gestörten Hornschicht (Hyperparakeratose). Gleichzeitig nebeneinander finden sich in dieser entzündlich geröteten und verdickten Haut Rötung, Bläschen, Erosionen, Krusten und Schuppen: Synchrone Polymorphie (siehe oben) (Abb. 15). Die Erkrankung neigt zu symmetrischer Lokalisation, unscharfer Begrenzung und Streureaktionen mit Dissemination von Papulovesikeln.
Steht die entzündlich-zelluläre Proliferation im Vordergrund, kommt es zum lichenifizierten Ekzem. Die Haut ist entzündlich verdickt, die Hautfelderung ist vergröbert, es finden sich oft eine Lichen-artige Spiegelung sowie Exkoriationen durch Kratzen aufgrund des intensiven Juckreizes. Diese Hautveränderungen sind außerordentlich chronisch.
Differenzialdiagnose
Das klinische Bild eines allergischen Kontaktekzems kann sehr vielgestaltig sein. Grundsätzlich ist bei allen Ekzemformen an eine ursächliche oder begleitende allergische Kontaktdermatitis zu denken. Genuine Dermatosen können ebenfalls durch eine allergische Kontaktdermatitis getriggert werden, wie zum Beispiel eine Psoriasis vulgaris oder Lichen ruber. Lichen simplex chronicus (Vidal) und umschriebene Lichenifikationen bei atopischem Ekzem sind abzugrenzen. Lokalisationstypische Besonderheiten und Differenzialdiagnosen chronischer allergischer Kontaktekzeme sind:
  • Kapillitium: Psoriasis vulgaris, atopisches Ekzem oder seborrhoisches Ekzem
  • Äußeres Ohr: Psoriasis vulgaris, atopisches Ekzem, seborrhoisches Ekzem, auch kumulativ-toxisches Kontaktekzem (beispielsweise bei Schwimmern)
  • Augenlider: Atopisches Ekzem, Demodikose (Lidrand)
  • Lippen: Kumulativ-toxisches Lippenleckekzem, Cheilitis sicca bei Atopie, photoallergisches Kontaktekzem
  • Hände: Chronisch allergisches Handekzem bevorzugt die Hand- und Fingerrücken, die Handinnenflächen sind durch die dickere Hornschicht besser geschützt. Es tritt meist beidseitig auf, wobei die Arbeitshand oft stärker betroffen ist. Kumulativ-toxisches Kontaktekzem, Psoriasis vulgaris und Tinea manuum
  • Fingerkuppen: Kontaktallergische Auslösung (wie Lokalanästhetika bei Zahnärzten (Abb. 16), Zierpflanzen bei Gärtnern), kumulativ-toxische Einwirkungen, ekzematisierte Dyshidrosis oder Tinea manuum
  • Mamillen: Atopisches Ekzem, Skabies oder Morbus Paget (letzterer typischerweise einseitig)
  • Unterschenkel: Ob es neben dem kontaktallergischen Unterschenkelekzem ein eigentliches Stauungsekzem gibt, scheint fraglich, denn weder primäre Varikose noch kardiale oder renale Ödeme verursachen Ekzeme. Bei Ulcus cruris sind Kontaktsensibilisierungen besonders häufig, da sich in der Umgebung durch Sekretmazeration eine irritative Kontaktdermatitis entwickelt (periulzeröses oder paratraumatisches Unterschenkelekzem), welche eine Kontaktsensibilisierung begünstigt (Pfropfallergie). Scheibenförmige Plaques mit psoriasiformem Aspekt, aber mehr exsudativen Schuppenkrusten, können sich auch entwickeln (psoriasiformes Ekzem mit Beziehungen zum nummulär-mikrobiellen Ekzem). Wichtig ist die Abgrenzung dieser auch Parakératose infectieuse genannten Erscheinungen von Psoriasis vulgaris. Meist besteht starker Juckreiz. Auch an ein Exsikkationsekzematid, manchmal auch Tinea crurum, ist zu denken.
  • Genitale: Chronisches allergisches Kontaktekzem ist hier eher selten, vermutlich weil Kontaktallergene in dieser Lokalisation meist zu akuten Reaktionen führen, rasch identifiziert und gemieden werden. Intertrigo, atopisches Ekzem und Kandidose, sehr selten Zink- oder Vitamin-B-Mangel oder Glukagonom-Syndrom.
  • Perianal: Chronische allergische perianale Ekzeme sind selten, am ehesten sind sie durch örtliche Therapeutika oder Inhaltsstoffe von Toilettenpapier ausgelöst. Intertrigo, atopisches Ekzem, Kandidose und Psoriasis vulgaris, selten extramammärer Morbus Paget.
Histopathologie
Verbreiterung der Epidermis (Akanthose) und Verhornungsstörungen (Hyperparakeratose). Im verdickten Stratum papillare (Papillomatose) und oberen Stratum reticulare gemischte entzündliche bandartige Infiltrate. Spongiose und Exozytose sind eher gering ausgeprägt oder fehlen.
Diagnostisches Vorgehen
Die auslösenden Allergene des chronischen allergischen Kontaktekzems, das besonders an Handrücken, Gesicht oder Hals auftritt, sind meist nicht einfach aus der Anamnese zu erschließen. Neben der Lokalisation der Hauterscheinungen (Tab. 4) sind durch eine besonders sorgfältige Anamnese Expositionen vor allem im Beruf, bei Hobbys und durch andere, auch alltägliche Umgebungskontakte zu erfassen. Gezielt ist nach Kosmetika, Reinigungsgewohnheiten und örtlichen Pflege- oder Behandlungsmaßnahmen zu fragen.

Besondere Formen allergischer Kontaktekzeme

Hand- und Fußflächen

Im Akutstadium kommt es an den stärker verhornten Handflächen und Handkantenseiten sowie an den Fußsohlen zu kleinen, stark juckenden Bläschen auf normaler oder entzündlich geröteter Haut, was als dyshidrosiformes oder dyshidrotisches Ekzem bezeichnet wird (Abb. 17). Eine Variante mit geringer Entzündung und rasch eintrocknenden Bläschen ist die Dyshidrosis lamellosa sicca, die Maximalvariante mit größeren Blasen wird bei Lokalisation an den Händen als Cheiropompholyx beziehungsweise an den Füßen als Podopompholyx bezeichnet. Einzelheiten sind in Kap. „Weitere Formen von Dermatitis“ dargestellt.

Allergische Kontaktreaktionen an Schleimhäuten

Bei Kontaktstomatitis, -cheilitis, -konjunktivitis, -balanitis oder -vulvitis sind die führenden Symptome entzündliche Rötung, Ödem sowie postvesikuläre Erosionen oder Ulzerationen. Zumindest an der Mundschleimhaut wurden auch Lichen ruber mucosae oder Aphthen infolge kontaktallergischer Reaktionen beobachtet. Subjektiv bestehen Brennen, Schmerzen oder Juckreiz. Es gibt verschiedene Manifestationen, je nach Lokalisation der Schleimhaut, mit diversen Auslösern (Kap. „Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle“):
  • Allergische Stomatitis: Dentalwerkstoffe, Zahnpasten, Mundwässer, Haftpasten für Prothesen, Therapeutika (Antiseptika, Antibiotika, Lokalanästhetika, Lutschtabletten), Kaugummi
  • Allergische Cheilitis: Lippenstiftinhaltsstoffe, Sonnenschutzmittel, Arzneistoffe
  • Allergische Konjunktivitis: Ophthalmika, Konservierungsmittel für Kontaktlinsen, Kosmetika, Sprays
  • Allergische Balanitis oder Vulvitis: Intimkosmetika, Kondome, örtliche Antikonzeptiva, Gleitmittel, Desinfektionsmittel, örtliche Therapeutika
Therapie
Um eine möglichst lange Wirkung an der Mundhöhle zu erzielen, werden glukokortikoidhaltige Externa, insbesondere in Form von Haftsalbe oder mit salbengetränkten Tupfern, an die zu behandelnde Stelle gebracht.

Hämatogene allergische Kontaktdermatitis

Bei bestehender Sensibilisierung kann ein allergisches Kontaktekzem nicht nur durch äußerliche, sondern auch durch innerliche Exposition gegenüber dem Kontakt- oder einem Gruppenallergen ausgelöst werden. Die Zufuhr erfolgt dabei enteral oder parenteral (Abb. 18). Hautveränderungen entwickeln sich meist innerhalb von 1–2 Tagen, manchmal auch später oder wesentlich rascher (wenige Stunden). Selten kann eine chronische Exposition durch langfristig in den Körper eingebrachtes Material (Endoprothesen) vorliegen. Es besteht dann oft auch ein Ekzem der über dem Implantat liegenden Haut. Es kommt gewöhnlich zu disseminierten und symmetrischen Hauterscheinungen mit einer meist zunächst mehr follikulären, dann flächenhaften allergischen Kontaktreaktion bis hin zur Erythrodermie. Das klinische Bild entspricht einer Streureaktion, wobei ein an der Haut lokalisierter Ausgangsherd fehlt. Weiter können Erythema-multiforme-artige Reaktionen, Purpura pigmentosa, granulomatöse oder lymphomatoide Reaktionen durch eine allergische Spättyp-Reaktion verursacht werden.
Eingeschränktes Allgemeinbefinden, Fieber, Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit, Lymphknotenschwellungen, Leukozytose mit Eosinophilie, Durchfall, Erbrechen oder ZNS-Symptomatik treten gelegentlich auf. Die Bestimmung entsprechender Laborparameter ist Bestandteil der erforderlichen Diagnostik, ebenso eine Erhebung des Lymphknotenstatus. Sonderformen eines hämatogenen allergischen Kontaktekzems können sein:
  • Dyshidrotisches Hand- und Fußekzem
  • Pigmentpurpura (Purpura pigmentosa progressiva)
  • Beugenekzeme
  • Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE; früher Baboon-Syndrom) (Kap. „Kutane Arzneimittelreaktionen“)
  • Flare-up-Reaktionen an älteren, klinisch bereits abgeheilten Ekzemherden, auch am Ort eines früheren Epikutantests

Nichtallergische hämatogene Kontaktdermatitis

Einige Arzneistoffe und Nahrungsmittel können über unterschiedliche, vermutlich toxische Mechanismen zu teilweise sehr charakteristischen Hautreaktionen führen. Die Reaktionen treten nicht bei allen Exponierten obligat auf, sodass eine begünstigende individuelle Disposition anzunehmen ist. Ein Beispiel ist die Flagellanten-Dermatitis nach Verzehr von Shiitake-Pilzen (Lentinula edodes) (Nakamura 1977), die am ehesten durch eine toxische Reaktion gegen Lentinan verursacht wird (Abb. 19). Es kommt zu peitschenhiebartigen striären Erythemen. Auch Bleomycin kann bei etwa 30 % der damit Behandelten eine Flagellanten-Dermatitis verursachen. Die Ursache für diese Verteilung ist unklar.
Differenzialdiagnosen von nichtallergischen hämatogenen Kontaktekzemen sind insbesondere infektassoziierte Exantheme oder Arzneimittelexantheme, wobei es sich bei letzten oft um hämatogene allergische Kontaktekzeme handelt. Bei schwerem Krankheitsverlauf ist auch an ein lebensbedrohliches Hypersensitivitätssyndrom zu denken, das sich als drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) manifestieren kann (Kap. „Kutane Arzneimittelreaktionen“ und Kap. „Schwere kutane Arzneimittelreaktionen“).

Diagnostik

Epikutantest

Anamnese, Berücksichtigung des Befundes, insbesondere der Lokalisation der Hautveränderungen (Tab. 4) und die Kenntnis früher identifizierter Kontaktallergene lassen den Auslöser einer kontaktallergischen Reaktion oft bereits vermuten. Die endgültige Identifizierung krankheitsauslösender Kontaktallergene erfolgt durch den Epikutantest, (Jadassohn 1896) (Abb. 20). Der Epikutantest ist ein Provokationstest, bei dem vermutete Kontaktallergene unter standardisierten Bedingungen auf kleine Hautareale aufgebracht werden und dort bei Bestehen einer Kontaktsensibilisierung umschrieben eine akute allergische Kontaktdermatitis auslösen, die beim Nichtsensibilisierten ausbleibt. Es können jedoch manchmal auch irritative oder andere nichtallergische Hautreaktionen auftreten, deren Abgrenzung von kontaktallergischen Reaktionen nicht immer einfach ist.
Um höhermolekulare Kontaktallergene zu erkennen, beispielsweise bei Proteinkontaktdermatitis, ist das Standardverfahren des Epikutantests nur bedingt geeignet. Hier sollten zusätzlich Testverfahren angewandt werden, die in der Diagnostik von atopischen Erkrankungen oder von Arzneimittelreaktionen eingesetzt werden, so vor allem Reib-, Prick- oder Intradermaltest mit Sofort- und Spätablesung, Atopie-Patch-Test und die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper im Serum (Kap. „Grundprinzipien von Allergie- und Intoleranzreaktionen“ und Kap. „Atopisches Ekzem“).
Indikation
Ein Epikutantest wird vorgenommen, wenn beim Patienten eine Erkrankung besteht, die durch eine Kontaktallergie vom Spättyp ausgelöst oder aggraviert sein kann. Die Indikation zur Testung sollte weit gefasst werden, da das klinische Bild eines allergischen Kontaktekzems manchmal untypisch ist und Mischformen bestehen können. Bereits der Verdacht auf eine Kontaktsensibilisierung oder ein notwendiger Ausschluss einer Sensibilisierung sind Indikationen für eine Testung. Unnötige Tests oder Testwiederholungen innerhalb eines Jahres sind allerdings zu vermeiden.
Kontraindikationen
Eine Schwangerschaft ist eine absolute Kontraindikation. Relative Kontraindikationen sind Arzneistoffe oder allgemeine Umstände, die zu einer übersteigerten oder abgeschwächten Reaktionslage führen. Eine Zusammenstellung möglicher interferierender Arzneistoffe oder anderer Faktoren und Auswaschzeiten finden sich in Tab. 5. Muss die Medikation unverändert fortgeführt werden und besteht eine dringliche Indikation zur Testung, so kann der Epikutantest durchgeführt werden. Die Interpretation der Ergebnisse muss allerdings den interferierenden Faktoren Rechnung tragen.
Tab. 5
Interaktionen zwischen Arzneistoffen oder anderen Faktoren und Epikutantest
Arzneistoffe bzw. Einflussfaktor
Anmerkung
Empfohlene Dauer des Absetzens bzw. Auslassens
Systemische Therapie mit >20 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag
Abschwächung oder Unterdrückung der Reaktion möglich
5 Halbwertszeiten der jeweiligen Substanz
Topische Therapie mit hochpotenten Kortikosteroiden
Abschwächung oder Unterdrückung der Reaktion möglich
Mindestens 1 Woche
H1-blockierende Antihistaminika der 1. Generation
H1-blockierende Antihistaminika der 2. Generation
Mögliche Leukotrien-antagonisierende Wirkung kann zur Reaktionsabschwächung führen
5 Tage
NSAID
Immunsuppressiva, Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid
Nebenwirkungen
Normal im Falle einer positiven Testreaktion sind juckende, ekzematöse Veränderungen und Juckreiz im Bereich der Auflagestellen der Testsubstanzen, die üblicherweise innerhalb einiger Tage wieder abklingen. Unter dem Fixationspflaster kann es insbesondere im Sommer oder bei Schwitzen zu einer irritativen Dermatitis kommen. Davon abzugrenzen sind gesteigerte, manchmal auch längerfristig persistierende örtliche Testreaktionen in Form von Blasen, Krusten, Schmerzen, Pigmentstörungen oder Narben, die selten bis sehr selten vorkommen. Möglich sind auch Flare-up-Reaktionen an vormals von kontaktallergischen Ekzemen betroffenen Arealen (hämatogene kontaktallergische Reaktionen).
Testinduzierte anaphylaktische Reaktionen wurden in Einzelfällen beobachtet, so bei der Testung von Medikamenten. Auch bei standardisiertem Vorgehen besteht ein zwar sehr geringes, aber nicht ganz auszuschließendes Risiko der Induktion einer Kontaktallergie durch den Testvorgang selbst, insbesondere bei Farbstoffen (Typ PPD), Acrylaten und patienteneigenen Testsubstanzen.
Voraussetzungen, Patientenaufklärung
Der Testort muss frei von entzündlichen Hautveränderungen sein. Auch ausgeprägte ekzematöse Veränderungen an anderen Körperstellen können durch eine allgemeine Steigerung der Hautreagibilität (Status eczematicus) unspezifische Testreaktionen (angry back (Mitchell 1975)) begünstigen (s. unten Interpretation der Testergebnisse, klinische Relevanz).
Jeder Patient muss vor der Testung über Zweck, Ablauf und mögliche Risiken und Nebenwirkungen des Epikutantests aufgeklärt werden. Die Aufklärung sollte Verhaltensempfehlungen einschließen:
  • Vermeidung von starker körperlicher Aktivität mit Schwitzen
  • Nicht Baden; Duschen erlaubt, wobei der Wasserkontakt mit der Pflasterregion zu vermeiden ist
  • Bei Ablösen des Pflasters Arzt kontaktieren; falls starker Juckreiz oder Schmerzen auftreten, kann das Pflaster vorzeitig entfernt werden (möglichst nicht vor 24 h nach Aufbringen)
  • Keine intensive UV-Strahlung vor und während des Tests
Auf eine mögliche Verfärbung dem Testareal anliegender Textilien sollte der Patient hingewiesen werden. Ein Muster-Aufklärungsformular ist auf der Homepage der DKG verfügbar (dkg.ivdk.org/dok/EpikutanTestAufklEinverst_130328.pdf. Zugegriffen am 20.11.2017).
Testort
In der Regel wird in der oberen Rückenhälfte getestet, mit einem Abstand zur Mittellinie von 2–4 cm. In Ausnahmefällen kann in anderen Arealen getestet werden (Beugeseiten der Oberarme und Innenseiten der Oberschenkel).
Teststoffe
Die Auswahl der zu testenden Allergene soll von der Anamnese geleitet sein und diejenigen Expositionen berücksichtigen, die bei Anamnese ermittelt wurden. Stets mitgetestet werden soll eine Standardtestreihe, in der die häufigsten Kontaktallergene zusammengefasst sind (Tab. 6). Von der DKG (Deutschen Kontaktallergie-Gruppe) ergänzend definierte Spezialblöcke enthalten weitere Kontaktallergene, die besonders bei bestimmten Expositionen (wie Therapie mit Externa, Umgang mit bestimmten Berufsstoffen) vorkommen (s. Übersicht).
Tab. 6
Standardreihe des Epikutantests der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe (Stand: September 2017). p-Phenylendiamin (1 % in Vas.) wird nur gezielt bei Verdacht auf eine Unverträglichkeit gegen Farbstoffe getestet
Testsubstanz
Testkonzentration [%]
Testvehikel
Kaliumdichromat
0,5
Vas
Thiuram-Mixa
1
Vas
Kobalt (II)-chlorid, 6*H20
1
Vas
Perubalsam
25
Vas
Kolophonium
20
Vas
N-Isopropyl-N′-phenyl-p-phenylendiamin
0,1
Vas
Wollwachsalkohole
30
Vas
Mercapto-Mixb
1
Vas
Epoxidharz
1
Vas
Methylisothiazolinon
0,05
Aqu
Nickel (II)-sulfat, 6*H20
5
Vas
Formaldehyd
1
Aqu
Duftstoff-Mix Ic
8
Vas
Terpentin
10
Vas
Propolis
10
Vas
Paraben-Mixd
16
Vas
Cetylstearylalkohol
20
Vas
Zinkdiethyldithiocarbamat
1
Vas
Dibromdicyanobutan (Methyldibromo Glut.)
0,3
Vas
(Chlor)-Methylisothiazolinon (MCI/MI)
100 ppm
Aqu
Sandelholzöl
10
Vas
Kompositen-Mixe
5
Vas
Mercaptobenzothiazol
1
Vas
Lyral® (4-(4-Hydroxy-4-methylpentyl)-3-cyclohexankarboxaldehyd)
5
Vas
Iodpropinylbutylcarbamat
0,2
Vas
Duftstoff-Mix IIf
14
Vas
Sorbitansesquioleat
20
Vas
Ylang-Ylang (I + II) Öl
10
Vas
Jasmin absolut
5
Vas
Natriumlaurylsulfat (SLS)
0,25
Aqu
Vas = weißes Vaselin, Aqu = Wasser
aThiuram-Mix 1 %: Tetraethylthiuramdisulfid 0,25 %, Tetramethylthiuramdisulfid 0,25 %, Tetramethylthiurammonosulfid 0,25 %, Dipentamethylenthiuramdisulfid 0,25 %
bMercapto-Mix 1 %: N-Cyclohexylbenzothiazylsulphenamid Cyclohexylbenzothiazylsulfenamid 0,33 %, Dibenzothiazyldisulfid 0,33 %, Morpholinylmercaptobenzothiazol 0,33 %
cDuftstoff-Mix I 8 %: Zimtalkohol 1 %, Zimtaldehyd 1 %, Eugenol 1 %, Amylzimtaldehyd 1 %, Hydroxyzitronellal 1 %, Geraniol 1 %, Isoeugenol 1 %, Eichenmoos 1 %
dParaben-Mix 16 %: Butyl-, Ethyl-, Methyl-, Propyl-p-Oxybenzoesäure je 4 %
eKompositen-Mix 6 %: Extrakte aus Arnikablüten 0,5 %, Kamillenblüten 2,5 %, Rainfarnkraut 1 %, Schafgarbenkraut 1 %, Mutterkraut 1 %
fDuftstoff-Mix II 14 %: α-Hexylzimtaldehyd, Citral, Citronellol, Cumarin, Farnesol, Hydroxymethylpentylcyclohexenkarboxaldehyd (beispielsweise Lyral)
Es wird empfohlen, galenisch geprüfte und als Arzneimittel zugelassene Allergenzubereitungen kommerzieller Hersteller zu benutzen, die sich bei der Herstellung (Konzentration und Vehikel) an den Empfehlungen nationaler (DKG) oder internationaler Gesellschaften orientieren (ESCD, EECDRG, ICDRG).
Spezielle Epikutantestblöcke der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe (Stand: Juli 2017)
  • Standardreihe für Kinder
  • Externa-Inhaltsstoffe
  • Konservierungsmittel, zum Beispiel in Externa
  • Topische Antibiotika
  • Antimykotika
  • Kortikosteroide
  • Ophthalmika
  • Weitere Arzneistoffe
  • Aufschlüsselung des Duftstoff-Mixes I
  • Aufschlüsselung des Duftstoff-Mixes II
  • Weitere deklarationspflichtige Duftstoffe
  • Weitere Duftstoffe und ätherische Öle
  • Nachtestung bei Reaktion auf Perubalsam
  • Desinfektionsmittel
  • Gummireihe
  • Kunstharze/Kleber
  • Leder und Schuhe
  • Leder- und Textilfarben
  • Pflanzen-Inhaltsstoffe
  • Aromatische p-Aminoverbindungen
  • Bau-Hauptgewerbe
  • Friseurstoffe
  • Kühlschmierstoffe
  • Industrielle Biozide
  • Zahntechniker – Hauptreihe
  • Dentalmetalle
Die Zusammensetzung sowohl des Standardblocks als auch der Ergänzungsblöcke wird von der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft periodisch aktualisiert.
Seit einer Änderung des Arzneimittelgesetzes im Jahr 2005 werden aus wirtschaftlichen Gründen keine neuen Testsubstanzen durch Arzneimittelhersteller mehr entwickelt, da gemäß § 4 Abs. 5 AMG auch Diagnostika Zulassungsverfahren durchlaufen müssen. Das bedeutet, dass mit den heute verfügbaren Testsubstanzen möglicherweise neue Kontaktallergene nicht erfasst werden. Bei entsprechendem Verdacht sind daher patienteneigene Produkte zu testen. Aufgrund einer Ausnahmevorschrift (§ 13 Abs. 2b AMG) ist es Ärzten erlaubt, zum Zwecke der individuellen Anwendung bei einem Patienten eine Zubereitung für den Epikutantest herzustellen und anzuwenden. Eine solche Testung unterliegt einer Anzeigenpflicht bei der zuständigen Landesbehörde. Zuständig sind die GCP-Inspektorate [http://www.zlg.de → Arzneimittel → Deutschland → Länderbehörden → Bundesland] (zu Einzelheiten siehe Mahler et al. 2017).
Für die Anwendung patienteneigener Produkte im Epikutantest liegen allerdings meist keine ausreichenden Daten vor. Sie dürfen nur mit größter Vorsicht getestet werden, damit es nicht zu überschießenden örtlichen oder allgemeinen Reaktionen oder einer iatrogenen Kontaktsensibilisierung kommt. Mit solchem Material ausgelöste Reaktionen sind auch schwierig zu interpretieren, da die dazu erforderlichen Kontrolltests an Normalpersonen oft nicht möglich sind. Nur wer große Erfahrungen mit der Methode hat, kann Epikutantests mit nicht standardisiertem Material in Betracht ziehen.
Die Testsubstanzen werden in geeigneten Vehikeln (zumeist Vaseline) inkorporiert. Die Konzentration einer Substanz in der Testzubereitung muss ausreichend hoch sein, um eine kontaktallergische Reaktion auszulösen. Umgekehrt muss die Konzentration so gewählt sein, dass die Testzubereitung vom nichtallergischen Patienten reaktionslos vertragen wird. Zur Information über geeignete Testkonzentrationen und Testvehikel stehen Nachschlagwerke zur Verfügung.
Testablauf
Die Testsubstanzen werden mittels spezieller Testpflaster mit daran fixierten Testkammern okklusiv und nicht verschiebbar auf die Haut aufgebracht. Ein weit verbreitetes Applikationssystem ist die Finn-Kammer aus Aluminium mit einem Durchmesser von 8 mm und einem Fassungsvermögen von 20 μl. Das Testmaterial wird damit umschrieben auf eine Fläche von 50 mm2 aufgetragen. Bei flüssigen Testsubstanzen wird eine Filterpapierscheibe in die Kammer eingelegt und mit der Testsubstanz benetzt. Ein weiteres Testsystem ist der T.R.U.E.-Test, bei dem das Allergen bereits in eine Gelgrundlage eingearbeitet ist, so dass das Befüllen von Kammern entfällt.
Die Allergenexposition soll 24 oder 48 h betragen. Für die generelle Überlegenheit einer dieser Expositionszeiten gibt es keinen Beleg. Bei ihrer Abnahme werden die Testorte so markiert, dass ihre Zuordnung zu den einzelnen Kontaktallergenen im weiteren Verlauf gewährleistet ist. Die Reaktionen werden erstmals 30 min nach Entfernung der Testpflaster abgelesen, wenn flüchtige irritative Reaktionen oder Druckeffekte abgeklungen sind. Obligat ist eine zweite Ablesung, die 3 oder 4 Tage nach Aufbringen der Testpflaster erfolgt. Wünschenswert ist eine weitere Ablesung etwa 7 Tage nach Testbeginn. Manche Substanzen lösen typischerweise erst verzögert kontaktallergische Testreaktionen aus, zum Beispiel Glukokortikosteroide oder Aminoglykosidantibiotika. Der Patient soll dazu angehalten werden, sich vorzustellen, wenn im Testareal zu einem späteren Zeitpunkt Hauterscheinungen auftritt.
Ablesung der Testreaktionen
Eine korrekte Ablesung setzt große Erfahrung voraus. Wichtig ist die Abgrenzung kontaktallergischer von irritativen Reaktionen, die durch zu hohe Konzentration einer Testsubstanz oder eine besondere Hautempfindlichkeit des Patienten bedingt sein können. Nur bei genauer Einhaltung der Testmethodik sind die Testergebnisse verwertbar. Beispielsweise können irritative Reaktionen auch durch zu langes Belassen der Testpflaster auf der Haut oder Verdunstung des Vehikels von flüssigen Testzubereitungen bedingt sein. Vom 1. zum 2. Ablesetag nimmt die Stärke irritativer Reaktionen nicht selten ab (Decrescendo-Typ), während kontaktallergische Reaktionen eher noch zunehmen (Crescendo-Typ). Wichtige morphologische Charakteristika irritativer Reaktionen sind vor allem scharfe Begrenzung, zigarettenpapierartige Fältelung der Haut (Seifeneffekt) und bräunliches Erythem; auch Pusteln, Blasen oder Nekrosen können toxisch ausgelöst werden. Bei einigen Substanzen wie Nickelsulfatoder Kaliumdichromat liegen die zur Auslösung kontaktallergischer Reaktionen erforderlichen Konzentrationen an der Grenze zur irritativen Wirkung.
Um die individuelle Irritabilität der Haut zum Zeitpunkt der Testung zu erfassen, kann zeitgleich das Irritans Natriumlaurylsulfat 0,25 % Aqu. getestet werden, das bei empfindlichen Personen nach 24- bis 48-stündiger okklusiver Applikation eine mehr oder minder starke Testreaktion auslöst, was mit einer unspezifisch erhöhten Hautempfindlichkeit assoziiert sein kann. Unklare Reaktionen auf Kontaktallergene mit inhärentem Irritationspotenzial (Wollwachsalkohole, Phenylquecksilberacetat oder Octylgallat) wären dann eher zurückhaltend zu interpretieren.
Beurteilung und Dokumentation der Testreaktionen erfolgen nach einem standardisierten, international vereinbarten Schema streng orientiert anhand morphologischer Kriterien (Tab. 7). Die Kenntnis der Substanz ist dabei nicht erforderlich, sondern kann einer vorurteilsfreien Bewertung sogar im Wege stehen. Zum Ablesetraining hat die DKG ein empfehlenswertes Lernmodul eingerichtet (http://www.dkg.org sowie http://www.hautstadt.de. Zugegriffen am 20.11.2017). Eine Kontaktsensibilisierung liegt vor, wenn bei der Ablesung am 3. Testtag oder später mindestens eine einfach positive Reaktion gefunden wird. Bei Zweifeln über die Bewertung von Reaktionen ist eine Wiederholung des Tests mit den betreffenden Substanzen angezeigt.
Tab. 7
Beurteilung von Epikutantestreaktionen
Symbol
Morphe
Bedeutung
Keine Reaktion
Negativ
? oder (+)
Nur Erythem, kein Infiltrat
Fraglich
+
Erythem, Infiltrat, eventuell diskrete Papeln
1-fach positiv allergische Reaktion
++
Erythem, Infiltrat, Papeln, Vesikel
2-fach positiv allergische Reaktion
+++
Erythem, Infiltrat, konfluierende Vesikel
3-fach positiv allergische Reaktion
IR
Verschiedene Veränderungen (Seifeneffekt, Vesikel, Blase, Nekrose)
Irritativ (toxisch)
NT
In einem Testblock enthaltenes, aber nicht getestetes Allergen
Interpretation der Testergebnisse, klinische Relevanz
Eine monovalente Kontaktallergie liegt vor, wenn nur auf eine einzelne Substanz eine Kontaktallergie gefunden wurde. Von oligovalenter Kontaktallergie spricht man bei allergischen Testreaktionen auf zwei bis fünf chemisch nicht verwandte Substanzen, von polyvalenter Kontaktallergie bei mehr als fünf positiven Testreaktionen. Polyvalente Kontaktsensibilisierungen finden sich vor allem bei Patienten mit chronischen oder rezidivierenden Hauterkrankungen (wie Unterschenkelekzem, Ulcus cruris, Berufsekzem), die über längere Zeit örtliche Behandlung benötigen und in der Folge Kontaktsensibilisierungen gegenüber Inhaltsstoffen von Topika entwickeln.
Treten Reaktionen auf mehr als fünf chemisch nicht verwandte Substanzen auf, so ist an falsch-positive Testreaktionen bei unspezifischer Hyperreagibilität zu denken (angry back) (Mitchell 1975). Falsch positive Testreaktionen werden meist erzeugt, wenn getestet wird, obwohl der Patient eigentlich noch nicht testfähig ist (bei nicht ausreichend abgeheiltem Ekzem). In diesem Fall sollen die positiv getesteten Substanzen nach vollständiger Abheilung der früheren Testreaktionen und Ablauf von mindestens 4, besser 8 Wochen in Gruppen mit fünf Substanzen, dazwischen mehreren Vaseline-Kontrollen und weitem Abstand gezielt nachgetestet werden. Nur wenn hierbei auch nochmals eine Reaktion auf eine Substanz auftritt, ist die Sensibilisierung gesichert.
Kontaktallergische Reaktionen im Epikutantest sollen hinsichtlich ihrer klinischen Relevanz bewertet werden. Eine Kontaktsensibilisierung ist dann klinisch relevant, wenn sie als Ursache einer Hauterkrankung ermittelt werden kann. Oft werden kontaktallergische Reaktionen gefunden, die vielleicht früher bedeutsam waren oder deren Relevanz zunächst unklar bleibt und manchmal erst bei vertiefter Anamnese erkennbar wird. Positive Testreaktionen, für die eine klinische Relevanz nicht zu ermitteln ist, können auch auf einer Kreuzallergie gegenüber einem anderen, tatsächlich relevanten Stoff beruhen.
Auch falsch-negative Ergebnisse sind im Epikutantest nicht ganz selten. Bei synchroner Testung beträgt die Reproduzierbarkeit positiver Testreaktionen nur zwischen 60–90 %. Wird eine aufgrund der klinischen Situation erwartete Kontaktsensibilisierung nicht gefunden, ist der Test gegebenenfalls gezielt mit den verdächtigten Substanzen zu wiederholen. Die Indikation zur Testwiederholung muss wegen des zwar geringen, aber doch bestehenden Risikos der testinduzierten Sensibilisierung sorgfältig gestellt werden.
Cave: Über unsichere Testreaktionen wie bei „angry back“ oder fraglich positiven Reaktionen darf keinesfalls ein Allergiepass ausgestellt werden, da dies zu nicht begründbaren, manchmal weit reichenden Einschränkungen bis zur ungerechtfertigten Aufgabe der beruflichen Tätigkeit führen kann.
Diskrepanzen zwischen Tests mit Gemischen und deren Einzelsubstanzen: Es wird häufig beobachtet, dass bei Aufschlüsselung positiver Reaktionen gegen Gemische – beispielsweise Duftstoff-Mix – Nachtests mit deren Einzelsubstanzen unauffällig verlaufen. Dem liegt möglicherweise zugrunde, dass eine Reaktion gegen ein Kontaktallergen eher in Gegenwart noch eines weiteren Kontaktallergens eintritt. Alternativ oder zusätzlich könnten auch permeationsfördernde Eigenschaften der Partnerallergene eine Rolle spielen.

In-vitro-Methoden

Bei generalisierten Ekzemen sollen zum Ausschluss von Hypersensitivitätssyndromen wie DRESS oder infektassoziierten Exanthemen einige Routinelaborparameter bestimmt werden (Differenzialblutbild, Transaminasen, Entzündungsparameter).
Besteht eine Kontaktallergie, kann mittels immunologischer Methoden die Reaktion peripherer Blutzellen auf Inkubation mit dem Allergen untersucht werden. Am häufigsten wird der Lymphozytenstimulationstest verwendet, bei dem in vitro die DNA-Synthese von Blutzellen mit und ohne Allergenkontakt gemessen und als Stimulationsindex dargestellt wird. Auch die Bestimmung der allergenabhängigen Freisetzung von Zytokinen ist möglich. Bisher sind aber weder der Lymphozytenstimulationstest noch andere In-vitro-Methoden zum Nachweis einer Kontaktallergie für die Praxis geeignet. Nur in Einzelfällen können solche Verfahren der wissenschaftlichen Forschung auch zur Klärung eines klinischen Krankheitsbilds beitragen, wobei die Ergebnisse kritisch im Gesamtzusammenhang interpretiert werden müssen.

Provokationstests

Gebrauchstests werden manchmal angewandt, um die klinische Unverträglichkeit einer Substanz oder Zubereitung zu belegen. Die Exposition ahmt nach Möglichkeit die üblichen Expositionsbedingungen nach. Ein längerfristiges und wiederholtes (2-mal täglich für 1–2 Wochen oder bis zum Auftreten einer Reaktion) Aufbringen einer Substanz auf ein Testareal bezeichnet man als repeated open application test (ROAT). Die Abgrenzung irritativer von kontaktallergischen Reaktionen ist dabei nicht unproblematisch. Der ROAT kann auch geeignet sein, die Verträglichkeit eines Produkts, dessen Inhaltsstoffe nicht eindeutig bekannt sind, zu belegen. Als Testort hat sich die Ellenbeuge bewährt.
Die hämatogene Auslösung einer allergischen Kontaktdermatitis wird durch einen systemischen Provokationstest mit innerlicher, meist oraler Gabe des vermuteten Auslösers wie Nickel, Perubalsam oder eines Arzneistoffes diagnostiziert. Systemische Provokationstests sollen nur stationär erfolgen, da schwere, gelegentlich auch ungewöhnliche anaphylaktische Reaktionen auftreten können. Sorgfältige Aufklärung des Patienten über Ziel, Ablauf und zu erwartende Reaktionen (hämatogenes allergisches Kontaktekzem mit langwieriger Rückbildung) ist notwendig.
Cave: Bevor Diäten zur Meidung von Kontaktallergenen in der Nahrung (vor allem Nickel oder Perubalsam) empfohlen werden, sollte eine systemisch auslösbare Überempfindlichkeit durch einen Provokationstest belegt sein. Eine Ekzemverschlechterung durch orale Aufnahme von Kontaktallergenen lässt sich nur sehr selten plausibel belegen.

Beratung des Patienten

Sind ein angry back oder eine fehlerhafte Ablesung irritativer Reaktionen ausgeschlossen, lässt sich aber nicht eindeutig eine klinische Relevanz einer Kontaktsensibilisierung ermitteln, so darf nicht von klinisch irrelevanten, falsch-positiven Reaktionen ausgegangen werden. Vielmehr sind bei nachgewiesener Kontaktsensibilisierung nach Exposition gegenüber einer adäquaten Konzentration und Expositionsdauer auch Beschwerden durch das betreffende Kontaktallergen zu erwarten. In jedem Fall sind Substanzen, gegen die eine Kontaktsensibilisierung nachgewiesen wurde, vom Patienten in Zukunft zu meiden. Dies gilt auch für den Fall, dass eine einmal plausibel nachgewiesene Kontaktsensibilisierung bei späteren Epikutantests nicht nachweisbar ist (latente Kontaktsensibilisierung). Stets ist zu überprüfen, ob nachgewiesene Kontaktallergene am Arbeitsplatz vorkommen und ob die Sensibilisierung beruflich erfolgte (Kap. „Berufsdermatosen“).
Zunächst erhält der Patient einen Allergiepass, in dem auch die wichtigsten Kontaktmöglichkeiten der identifizierten Kontaktallergene angegeben werden. Irritative oder fraglich positive Reaktionen werden im Allergiepass nicht vermerkt. Die Aushändigung eines Allergiepasses ersetzt nicht die persönliche Beratung, von der die Prognose des Krankheitsverlaufs entscheidend abhängt. Ihr Vorkommen in der allgemeinen und beruflichen Umwelt ist entscheidend dafür, inwieweit der Patient durch seine Kontaktsensibilisierungen eingeschränkt ist. Die Vermeidung von ubiquitär oder versteckt vorkommenden Kontaktallergenen (beispielsweise Duftstoffe, Dichromat) ist erfahrungsgemäß schwierig. Viele Patienten sind mit ihrem Allergiepass überfordert und kommen in der Alltagssituation nicht zurecht. Nur durch eine gute Information des Patienten sind Rückfälle der Hauterkrankung zu vermeiden.
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