Wundtherapie

Der erste Schritt in der Wundbehandlung sollte die Wundsäuberung und/oder ein Débridement sein. Avitales Gewebe stellt ein mechanisches Hindernis für die Gewebeneubildung dar. Es bietet einen Nährboden für die Vermehrung von Keimen und ist somit ein möglicher Ausgangspunkt von Infektionen. Zudem laufen Diffusionsprozesse innerhalb des avitalen Gewebes verlangsamt ab, sodass angemessene Wirkkonzentrationen lokaler und systemischer Therapeutika nur schwer erzielt werden können. Bei der Wundsäuberung werden sterile Lösungen wie Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung sowie sterile Kompressen für die atraumatische Entfernung von locker haftendem avitalem Gewebe (Fibrin, Krusten) verwendet. Der Einsatz von Leitungswasser ist nur statthaft, wenn es mit Filtern mit einer Porengröße von maximal 0,2 μm filtriert wird.

Es stehen unterschiedliche Behandlungsansätze für das Débridement zur Verfügung. Die Entfernung fest haftender Beläge wie beispielsweise Nekrose kann durch die Anwendung eines autolytischen Hydrogels erleichtert werden. In der Regel findet ein mechanisches beziehungsweise chirurgisches Débridement Anwendung, bei dem mit einer Kürette und/oder dem Skalpell avitales Gewebe abgetragen wird. Das Débridement sollte möglichst so radikal durchgeführt werden, bis im gesamten Wundgrund ein kapillarreiches Gewebe sichtbar wird. Bei der als „Shave-OP“ bezeichneten Maximalvariante eines chirurgischen Débridements werden die Ulzerationen mit umgebender Dermatoliposklerose vollständig tangential abgetragen. Weniger verbreitete Methoden für das mechanische Débridement stellt die mit Ultraschall, Laser oder Wasserstrahl durchgeführte Wundreinigung dar. Ein Problem aller physikalischen Therapieoptionen stellt die oft ausgeprägte Schmerzhaftigkeit dar. Wird ein mechanisches Débridement nicht toleriert, steht die Biochirurgie als eine effektive und nebenwirkungsarme Therapieform zur Verfügung. Bei diesem Ansatz werden steril gezüchtete Fliegenmaden der Art Lucilia sericata auf die Wunde aufgebracht. Die Fliegenmaden sezernieren Speichelenzyme, welches Nekrosen selektiv lysiert und zahlreiche Bakterien inklusive MRSA abtötet. Anschließend wird diese extrakorporal gebildete Nährbouillon von den Maden aufgesogen. Die Applikation der Fliegenmaden erfolgt entweder als sogenannte Freiläufer oder in einem Nylonnetz (Biobag). Das Prinzip des osmotischen Débridements ist seit Langem bekannt. Derzeit steht eine Vielzahl osmotisch wirksamer Wundauflagen zur Verfügung, deren Anwendung sich insbesondere bei Wunden mit starker Exsudation anbietet. Meist handelt es sich um dreidimensionale Netzwerke, die Wundflüssigkeit und darin enthaltene Makromoleküle aufnehmen (superabsorbierendes Polyacrylat).

Der Nachweis von Bakterien auf Wunden ohne weitere Infektionszeichen bedarf keiner spezifischen Behandlung. Für die Diagnostik oberflächlicher Wunden ist ein bakteriologischer Abstrich in Form des Essener Kreisels (Abb. 3) in der Regel ausreichend (s. Übersicht: Bakteriologische Diagnostik). Bei klinischen Zeichen einer starken Keimbesiedlung sowie Nachweis multiresistenter Erreger (MRE) oder lokaler Infektionen wird die kurzzeitige Anwendung flüssiger Antiseptika zur Erregerreduktion empfohlen. Zu diesen zählen Octenidin, Polihexanid, hypochlorige Säure und Povidon-Iod. Die antimikrobielle Therapie kann zudem durch den Einsatz von Wundauflagen mit Silber, Honig oder Dialkylcarbamoylchlorid (DACC) ergänzt werden. Zusätzliche Studien sind jedoch erforderlich, um eine abschließende Bewertung der klinischen Wirksamkeit der antimikrobiellen Therapeutika hinsichtlich einer beschleunigten Abheilungsrate chronischer Wunden zu ermöglichen. Produkte mit Aktivkohle werden als wirksame Geruchsbinder angeboten. Aufgrund ihres kontaktsensibilisierenden Potenzials und der möglichen Resistenzentwicklung sind Antibiotika in der lokalen Wundtherapie zu vermeiden. Bei Zeichen einer Infektion (Erysipel) sind Antibiotika systemisch anzuwenden.

Für den Wundverschluss stehen operative Verfahren mit anschließender Spalthauttransplantation (Mesh-graft, Reverdin-Plastik) sowie die Anwendung neuartiger Hautäquivalente zur Verfügung. Eine entscheidende Neuentwicklung auf dem Gebiet des biologischen Hautersatzes gelang durch die Einführung von Keratinozytenzellkulturen. Neue Zellkulturverfahren erlaubten es in kurzer Zeit, ein mehrschichtiges, transplantierbares Epithel zu züchten. Diese Technik des Gewebeersatzes wurde weltweit von vielen Arbeitsgruppen aufgegriffen, wird kommerziell angeboten und steht zur Defektdeckung chronischer Wunden unterschiedlicher Genese zur Verfügung. Der Wirkmechanismus von Keratinozytentransplantaten ist nicht geklärt. Auch der klinische Erfolg allogener Transplantate verdeutlicht, dass die Zellen nicht anwachsen müssen, um ihre Wirkung zu erzielen.

Mehrere Produkte des dermalen Gewebeersatzes haben die Marktreife erreicht und stehen zur Therapie dermaler Gewebedefekte zur Verfügung. Es werden dermale Äquivalente (erfordern eine zusätzliche Spalthauttransplantation) von Vollhautäquivalenten (enthalten bereits bei Transplantation eine epidermale und dermale Komponente) unterschieden. Diese Produkte wurden im Rahmen klinischer Studien zur Behandlung chronischer Wunden getestet. Es ist zu berücksichtigen, dass die Anwendung dieser Therapiemodalitäten und deren Erfolgskontrolle komplex und kostenintensiv sind und dass ihr Einsatz Spezialeinrichtungen mit einem Schwerpunkt in der Wundversorgung vorbehalten bleibt.

Parallel zu der Ausbildung des dermalen Gewebes setzt die Epithelisierung von den Wundrändern und von den Hautanhangsgebilden aus ein. Während sich das Granulationsgewebe ohne epithelialen Einfluss bilden kann, benötigen Keratinozyten für die Epithelisierung Wachstumssignale aus der Dermis. Ein gut vaskularisiertes und funktionelles Granulationsgewebe stellt die Voraussetzung für eine rasche Wiederherstellung der epidermalen Barriere dar. Vergleichbar mit dem Wachstum von dermalem Gewebe ist auch für die Regeneration der Epidermis ein feuchtes Wundmilieu vorteilhaft. Verschiedene Wundauflagen, insbesondere geschlossenporige Schaumstoffe und Hydrokolloide können phasenübergreifend eingesetzt werden. Zur Epithelisierung oberflächlicher Wunden, in denen die Bildung dermalen Gewebes weitgehend abgeschlossen ist, eignen sich eine nichtadhäsive Wundgaze oder Folienverbände. Es steht bisher kein spezifisches Therapeutikum für die Stimulation der epidermalen Wundheilung zur Verfügung.