Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Sabine A. Eming und Joachim Dissemond

Wundtherapie

Die Wundheilung ist ein Prozess, der von grundlegender Bedeutung für die Aufrechterhaltung der Abwehr- und Schutzfunktionen der Haut ist. Wundheilungsstörungen und ihre Folgen stellen eine große medizinische und interdisziplinäre Herausforderung in der alltäglichen Praxis und Klinik dar. Störungen der Wundheilung können prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten, sind häufig das Symptom einer Grunderkrankung und manifestieren sich klinisch unterschiedlich. Insbesondere die sich verändernde Altersstruktur der Bevölkerung trägt entscheidend dazu bei, dass die Zahl von Patienten mit chronischen Wunden zunimmt. Die zugrunde liegenden Ursachen sind häufig komplex und erfordern eine systematische und interdisziplinäre Diagnostik. Die Kombination aus einer Behandlung der Grunderkrankung und Beseitigung möglicher lokaler Störfaktoren mittels moderner Wundtherapeutika ist die Grundlage jeder effizienten Therapie. Im Kapitel Wundtherapie stellen die Autoren systematisch die Diagnostik und Therapie häufiger und seltener Ursachen chronischer Wunden dar.

Einleitung

Molekulare und zelluläre Mechanismen

Die Wiederherstellung der Barrierefunktion der Haut nach einer Verletzung ist von elementarer Bedeutung für jeden Organismus und stellt das primäre Ziel der Wundheilung dar. Für den Wundheilungsprozess verwendet die Natur molekulare und zelluläre Mechanismen, wie sie prinzipiell auch bei anderen physiologischen (embryonale Entwicklung) und pathologischen Prozessen (Fibrose, Tumorwachstum, Metastasierung) beobachtet werden. Diesen Vorgängen ist die Stimulation des Zellwachstums durch ein komplexes Netzwerk zahlreicher Zytokine und extrazellulärer Matrixmoleküle gemeinsam. Die Gewebevermehrung während der Entwicklung und der Wundheilung grenzt sich jedoch von den pathologischen Prozessen ab, indem die Zellvermehrung und -differenzierung einer stringenten, zeitlich und räumlich aufeinander abgestimmten Kontrolle unterliegen. Störungen der Wechselwirkungen zwischen Zellen, Strukturproteinen und Zytokinen können zu einer Fehlentwicklung, zu Störungen im Heilungsprozess, einer persistierenden Entzündungsreaktion, Fibrose oder auch Tumorwachstum führen.
Zur vereinfachten Darstellung wird der physiologische Wundheilungsprozess in drei sich zeitlich überlappende Phasen unterteilt: Entzündung, Gewebewachstum und Narben. Nach einer Verletzung kommt es initial zur Aktivierung der Gerinnungskaskade und zeitgleich zur Entwicklung einer entzündlichen Reaktion, die zur Eliminierung von defektem Gewebe und von Keimen beiträgt. Anschließend erfolgt die Neubildung von dermalem Gewebe (Granulationsgewebe) durch die Einsprossung von Gefäßen, die Aktivierung und Vermehrung von Fibroblasten sowie die Synthese extrazellulärer Matrix (Gewebewachstum). Wundrandständige und von den Hautanhangsgebilden abstammende Keratinozyten wandern über das Granulationsgewebe und führen zur Wiederherstellung der epithelialen Barriere. Nach dem epidermalen Wundschluss folgen der narbige Umbau und die Anpassung des Ersatzgewebes an die biomechanischen Erfordernisse (Narbenbildung).
Die Qualität des Heilungsprozesses der Haut ändert sich mit dem Lebensalter (Abb. 1). Zwei Möglichkeiten werden unterschieden:
  • Die Regeneration, ein Prozess, der nach Abschluss der Wundheilung zur Wiederherstellung der Funktion und Morphe des verletzten Gewebes führt und somit ohne Narben verläuft.
  • Die Gewebereparatur, welche zu einer Defektheilung mit Verlust der Hautanhangsgebilde und Narbenbildung führt.
Während sich die Wundheilung der Haut in der frühen Fetalperiode durch eine Geweberegeneration auszeichnet, ist der postnatale Heilungsprozess durch einen Verlust der Hautanhangsgebilde und ein Narben charakterisiert. Die zugrunde liegenden molekularen Mechanismen für den postnatalen Verlust der Regenerationsfähigkeit der Haut werden derzeit nicht vollständig verstanden. Neben der Wundtiefe (Erosion, Ulkus) und Lokalisation spielen intrinsische Faktoren und die Entzündungsreaktion eine entscheidende Bedeutung in der Ausprägung der Narben.

Epidemiologie

Obwohl letztlich noch nicht einheitlich definiert, wird eine Wunde in der Regel als chronisch bezeichnet, wenn ein Wundschluss innerhalb von 8 Wochen ausbleibt. Die Prävalenz chronischer Wunden wird in Deutschland auf 1–3 % geschätzt und ist stark altersabhängig. Dies ist durch die mit zunehmendem Lebensalter abnehmende biologische Regenerationsfähigkeit der Haut begründet, zudem treten Wundheilungsstörungen häufig als Symptom altersassoziierter Grunderkrankungen auf, beispielsweise im Rahmen venöser oder arterieller Gefäßerkrankungen oder eines Diabetes mellitus. Es ist nicht bekannt, in welchem Ausmaß Wundheilungsstörungen beim alternden Menschen durch die Folgen einer Grunderkrankung oder spezifische Mechanismen des physiologischen Alterungsprozesses (verminderte DNA-Reparatur, Störung der Regulation von oxidativem Stress, zelluläre Seneszenz) bedingt sind. Im Erwachsenenalter liegt die Prävalenz der Veneninsuffizienz bei 1–4 %. Bei den über 60-jährigen Patienten mit Varikose entwickeln 1–2 % ein Ulcus cruris venosum. Etwa 5–10 % der über 60-jährigen Typ-2-Diabetiker weisen Wundheilungsstörungen auf. Es ist davon auszugehen, dass die Inzidenz chronischer Wunden aufgrund der demografischen Entwicklung zukünftig weiter steigen wird.

Grunderkrankungen und andere Ursachen für Wundheilungsstörungen

Grunderkrankungen als Ursache für Wundheilungsstörungen

Zahlreiche Faktoren können zu Störungen im physiologischen Ablauf des Wundheilungsprozesses führen, die sich klinisch unterschiedlich manifestieren. Überschießendes Gewebe führt zur Entstehung einer hypertrophen Narbe oder eines Keloids. Eine pathologische Verzögerung der Vermehrung des Granulationsgewebes und des Wundschlusses kennzeichnet eine chronische Wunde. In den meisten Fällen liegt bei chronischen Wundheilungsstörungen eine Grunderkrankung vor. Hierbei handelt es sich häufig um Gefäß- oder Stoffwechselerkrankungen. Es gibt jedoch eine Vielzahl von Krankheiten, die als Ursachen für das Symptom „schlecht heilende Wunde“ differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden müssen (Tab. 1). So sind Vaskulitiden, genetische Erkrankungen, Pyoderma gangraenosum, Kalziphylaxie, Medikamente oder hämatologische Grunderkrankungen zu berücksichtigen. Auch lokale Störfaktoren, wie eine erhöhte mechanische Belastung, eine Infektion oder die Folgen einer persistierenden Entzündungsreaktion können ein feindliches Mikromilieu schaffen und den Heilungsprozess behindern.
Tab. 1
Ursachen chronischer Wunden
Kategorie
Erkrankung
Vaskulär
Erkrankungen des Lymphgefäßsystems
Ulcus hypertonicum Martorell
Polyarteriitis nodosa
Rheumatoide Vaskulitis
Vaskulopathie
Livedovaskulopathie
Thrombangiitis obliterans
Metabolisch
Diabetes mellitus
Kalziphylaxie
Autoinflammatorisch
Pyoderma gangraenosum
PASH-Syndrom
Autoimmunologisch
Pemphigus vulgaris
Bullöses Pemphigoid
Genetisch/hereditär
Epidermolysis bullosa hereditaria simplex/dystrophica
Werner-Syndrom
Sichelzellanämie
Leukozytenadhäsionsdefizienz-Syndrome
Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombingenmutation
Protein-C/-S-Mangel
Exogen
Wunden durch Hitze, Kälte, ioniserende Strahlung
Artefakt
Neoplastisch
Plattenepithelkarzinom
Metastase
Lymphom
Medikamentös
Hydroxyurea
Kinaseinhibitoren
Heparin
Cumarin
Vaso-okklusiv
Cholesterinembolie
Kryofibrinogenämie
Infektiös
Ekthyma
Lues (Lues maligna, Gumma)
Tiefe Mykosen
Leishmaniose
Buruli Ulkus
Varia

Lokale Störungen im Wundmilieu chronischer Wunden

Neben den oben genannten Grunderkrankungen tragen metabolische Veränderungen im lokalen Mikromilieu der Wunde zusätzlich zur Pathophysiologie der gestörten Wundheilung bei. Wesentlich sind hier die Folgen einer chronisch persistierenden Entzündung, die sowohl durch eine Grunderkrankung als auch durch das Fehlen einer epithelialen Barriere mit begleitender pathologischer Keimbesiedlung bedingt sein kann. Die Persistenz entzündungsfördernder Faktoren (Zelldetritus, Bakterientoxine) in der Wunde führt zu einer verstärkten Einwanderung und Aktivierung von neutrophilen Granulozyten und Makrophagen in das Wundgewebe. Es folgt die vermehrte Freisetzung und Synthese entzündlicher Zytokine wie Interleukin-1 (IL-1), Tumornekrosefaktor-α (TNF-α), Interleukin-6 (IL-6) sowie verschiedener Proteasen und reaktiven Sauerstoffspezies (ROS).
Das Ungleichgewicht zwischen erhöhter Aktivität proteolytischer Enzyme und verminderter Aktivität ihrer Inhibitoren wird als einer der wesentlichen lokalen Störfaktoren in chronischen Wunden angesehen. Im Vergleich zu heilenden Wunden wurden im Sekret chronischer Wunden signifikant erhöhte Aktivitäten unterschiedlicher Proteasen nachgewiesen. Zu diesen gehören Matrix-Metalloproteasen (MMP-2, MMP-9) und Serinproteasen (aus neutrophilen Granulozyten freigesetzte Elastase, Plasmin, Kathepsine, Plasminaktivatoren). Aber auch von Bakterien synthetisierte proteolytische Enzyme sind möglicherweise von pathogenetischer Relevanz. Es konnte gezeigt werden, dass die erhöhte Aktivität unterschiedlicher Proteasen zum unkontrollierten Abbau von Wachstumsfaktoren und Strukturproteinen führt, welche somit in ihrer Wirksamkeit eingeschränkt sind und für den Wundheilungsprozess nicht mehr zur Verfügung stehen.

Neoplasie

Ist die Ätiologie einer chronischen Wunde nicht klar zuzuordnen oder stellt sich nach konsequenter Therapie keine entsprechende Heilungstendenz ein, sollte zeitnah durch eine Gewebebiopsie ein neoplastisches Geschehen ausgeschlossen werden. Plattenepithelkarzinome oder Basalzellkarzinome können sich im Bereich eines persistierenden Ulcus cruris, einer älteren Narbe, Verbrennung oder eines Bestrahlungsfeldes sekundär entwickeln und werden als Marjolin-Ulkus bezeichnet. Ebenso können sich Basalzellkarzinome oder Tumoren der Hautadnexe durch eine Ulzeration manifestieren.

Diagnostik chronischer Wunden

Chronische Wunden stellen keine eigene Krankheitsentität dar, sondern sind meist Symptom einer Grunderkrankung oder eines lokalen Störfaktors. Eine frühzeitige Diagnose der zugrunde liegenden Ursachen ist von wesentlicher Bedeutung, um einen nachhaltigen Therapieerfolg zu erzielen. Je länger eine chronische Wunde bereits besteht, desto unwahrscheinlicher wird ihre Abheilung. Eine kausaltherapeutische Versorgung der Grunderkrankung in Kombination mit einer effizienten Lokalbehandlung ist wichtig für einen Wundschluss. Häufig gelingt es bereits mittels ausführlicher Anamnese und sorgfältiger klinischer Inspektion, die im Vordergrund stehenden ätiologischen Faktoren der Wundheilungsstörung zu erkennen (ABCDE-Regel, s. Übersicht). Dabei führen Angaben über die Lokalisation der Wunde, Größe, Wundrand und -grund sowie Schmerzempfinden zu einer klinischen Verdachtsdiagnose (Tab. 2 und 3). Diese sollte jedoch immer durch eine entsprechende apparative und gegebenenfalls laborchemische Diagnostik bestätigt werden (Tab. 4).
Tab. 2
Klinische Symptome häufiger Formen chronischer Wunden
Merkmal
Ulcus arteriosum
Diabetisches Fußulkus
Lokalisation
Distaler Unterschenkel, oberhalb oder hinter Malleolen, häufiger medial
Akren
Plantar, Halux, Os metatarsale I/II/V, Ferse
Wundumgebung
Corona phlebectatica paraplantaris, Atrophie blanche, Purpura jaune d‘ocre, Dermatoliposklerose, Stauungsdermatitis, Ödem
Trophische Störungen der Haut und –anhangsgebilde
Kallus, Blase
Wundgrund/-rand
Fibrinbelag, Exsudat
Blasser Wundgrund, Nekrosen, ausgestanzter Wundrand
Tiefes Ulkus, ohne Granulationsgewebe
Schmerzempfinden
Gering bis schmerzhaft
Schmerzhaft
Gering, fehlt
Varia
Varikose
Gangrän, fehlende/abgeschwächte Fußpulse, verzögerte kapilläre Auffüllzeit, Zyanose
Neuropathie, Infektion, Fehlstellung der Zehen, warmer Fuß mit Xerosis cutis, Störung der Abrollbewegung des Fußes
Tab. 3
Diabetisches Fußsyndrom: Klassifikation nach Wagner und Armstrong
Wagner Grad
Armstrong-Stadium
 
A
B
C
D
0 Risikofuß
Keine Läsion
Ohne Infektion oder Ischämie
Mit Infektion
Mit Ischämie
Mit Ischämie und Infektion
1 Oberflächliche Wunde
Ohne Infektion oder Ischämie
Mit Infektion
Mit Ischämie
Mit Ischämie und Infektion
2 Wunde bis Sehne/Kapsel
Ohne Infektion oder Ischämie
Mit Infektion
Mit Ischämie
Mit Ischämie und Infektion
3 Wunde bis Knochen/Gelenk
Ohne Infektion oder Ischämie
Mit Infektion
Mit Ischämie
Mit Ischämie und Infektion
4 Nekrose von Teilen des Fußes
Ohne Infektion oder Ischämie
Mit Infektion
Mit Ischämie
Mit Ischämie und Infektion
5 Nekrose des gesamten Fußes
Ohne Infektion oder Ischämie
Mit Infektion
Mit Ischämie
Mit Ischämie und Infektion
Tab. 4
Apparative Untersuchungsmethoden bei häufigen Formen chronischer Wunden
Ulcus cruris venosum
Ulcus arteriosum
Diabetisches Fußulkus
Duplexsonografie (farbkodiert)
Photoplethysmografie
Bestimmung des Knöchel-Arm-Druckindex (ABPI)
Duplexsonografie (farbkodiert)
Angiografie
Testung der Neuropathie mittels Monofilament und Stimmgabel
Bei ausbleibendem Therapieerfolg ist die Diagnose zu überdenken und durch eine erweiterte Diagnostik zu ergänzen (s. Übersicht: Laborchemische Untersuchungen). In der nicht spezialisierten Praxis ist es oft schwierig, derart komplexe und teilweise kostenintensive Handlungsabläufe effizient zu gestalten. Um die Qualität der Diagnostik und letztlich der Therapie nicht zu gefährden, ist ein stufenweises, standardisiertes, interdisziplinäres Vorgehen gemeinsam mit Angiologen, Radiologen, Gefäßchirurgen, Orthopäden und Internisten erforderlich.
ABCDE-Regel der Diagnostik chronischer Wunden
  • A – Anamnese
    Die Anamnese sollte immer der erste Schritt in der Diagnostik sein. Es werden die aktuellen Symptome (Schmerzen, Claudicatio intermittens), die Dauer des Bestehens, Grunderkrankungen, Medikamente, Ernährung, Gewohnheiten (Nikotin, Alkohol) und bisherige Therapie erfragt.
  • B – Bakterien
    Meist stellen bakterielle Superinfektionen mit der klinischen Manifestation beispielsweise als Erysipel oder Phlegmone eine Komplikation chronischer Wunden dar. Bei klinischem Verdacht auf eine Infektion werden neben der Körpertemperatur Blutbild, C-reaktives Protein und die Blutsenkungsgeschwindigkeit bestimmt. Die Bakteriendiagnostik ist aber auch für den Ausschluss von multiresistenten Erregern (MRE) wie beispielsweise Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) oder multiresistenter gramnegativer Erreger (MRGN) wichtig, da hier spezielle Hygienemaßnahmen notwendig sind. Bei Verdacht auf eine Osteomyelitis sollte ein bildgebendes Verfahren durchgeführt werden.
  • C – Klinische Untersuchung
    Bei der klinischen Untersuchung sind Wundbeschreibung (Lokalisation, Größe/Tiefe, Wundrand, Wundumgebung, Nekrosen, Beläge, Exsudat), Sensibilitätsprüfung, Ödemdiagnostik, Beweglichkeit im Sprunggelenk und Beurteilung von Fehlstellungen wichtig.
  • D – Durchblutung
    Für die Gefäßdiagnostik sollte sowohl das venöse als auch das arterielle System untersucht werden. Die arterielle Diagnostik der unteren Extremitäten beginnt mit dem Tasten der Fußpulse und Bestimmung des Knöchel-Arm-Druckindex. Die Basisdiagnostik bei Verdacht auf CVI beinhaltet die Dopplersonografie oder besser eine farbkodierte Duplexsonografie der Beinvenen.
  • E – Extras
    Wenn mit der Basisdiagnostik die Genese der Wunden nicht eindeutig geklärt werden kann, können zahlreiche weiterführende Diagnostikverfahren zielgerichtet eingesetzt werden. Einen sehr hohen Stellenwert hat dabei die Biopsie. Serologische Untersuchungen werden bei Verdacht auf Diabetes mellitus, blasenbildende Autoimmundermatosen, Vaskulitis, Lues, Gerinnungsstörung, Kalziphylaxie durchgeführt. Weitere optionale Untersuchungen sind Epikutantestung (allergisches Kontaktekzem), Pathergie-Test (Pyoderma gangraenosum, Morbus Behçet), Kapillarmikroskopie (Kollagenose) und genetische Analysen.
Laborchemische Untersuchungen bei einer chronischen Wunde mit Verdacht auf Vaskulitis
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit
  • Differenzialblutbild
  • Leber- und Nierenfunktionswerte
  • Antinukleäre Antikörper
  • Rheumafaktor
  • Komplementfaktoren (C3, C4)
  • Kryoglobuline, Kryofibrinogen
  • pANCA, cANCA
  • Antikardiolipin-Antikörper
  • Urinstatus (Proteinurie, Erythrozyturie)
  • Hepatitis-Serologie

Therapie chronischer Wunden

Therapie der Grunderkrankung bei chronischen Wunden

Im Anschluss an die Diagnosestellung erfolgen die Therapie der Grunderkrankung sowie eine Beseitigung möglicher lokaler Störfaktoren (Übersicht: Therapie). Im Falle der chronischen Veneninsuffizienz sind dies die konsequente Kompressionstherapie und/oder die interventionelle/operative Ausschaltung insuffizienter Venenabschnitte (Kap.Erkrankungen der Venen). Die Therapie umfasst weiterhin pharmakologische und/oder operative Maßnahmen zur Revaskularisation bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit, die Optimierung der Stoffwechsellage beim diabetischen Fußulkus sowie eine Druckentlastung beim Dekubitus. Erkrankungen wie beispielsweise Vaskulitiden und Pyoderma gangraenosum erfordern eine immunsuppressive Therapie (Kap.Vaskulitis). Ein erfolgreiches Therapiekonzept basiert in der Regel auf einem interdisziplinären Vorgehen verschiedener Fachbereiche. Nach Abheilung der chronischen Wunde sollte zudem eine entsprechende Rezidivprophylaxe durchgeführt werden.
Therapie des Symptoms chronische Wunde
Therapie der Grunderkrankung
  • Venenintervention
  • Kompressionstherapie
  • Gefäßchirurgische Intervention
  • Normalisierung der Stoffwechselstörungen
  • Medikamentöse Therapie
Lokale Wundtherapie
  • Konservativ:
    • Wundsäuberung
    • Débridement
    • Wundauflagen
    • Wachstumsfaktoren
    • Vakuumtherapie
  • Operativ:
    • Ulkuschirurgie (Shave-Therapie)
    • Spalthauttransplantation
    • Hautersatzverfahren
Adjuvante Therapie

Lokale Therapie chronischer Wunden

Zeitgleich mit der Therapie der Grunderkrankung erfolgt die lokale Behandlung der Wunde. Das therapeutische Ziel ist dabei die Überführung des durch eine persistierende Entzündung gekennzeichneten Mikromilieus der chronischen Wunde in ein die Heilung förderndes Mikromilieu. Im Rahmen eines phasenadaptierten Therapieschemas werden zunächst eine Wundsäuberung und ein Débridement durchgeführt, denen die Stimulation des Wachstums des Granulationsgewebes und eine Förderung der Epithelisierung folgen (Abb. 2). Unabhängig von der Grunderkrankung richtet sich die Anwendung der derzeit für die lokale Wundbehandlung zur Verfügung stehenden Therapeutika nach dem klinischen Bild mit Berücksichtigung des Wundgrundes, Wundumgebung, dem Infektionsstatus sowie der Exsudatmenge. Als Orientierungshilfe für den Einsatz verschiedener Wundtherapeutika wurde das M.O.I.S.T.-Konzept (M: Exsudatmanagement; O: Sauerstoffzufuhr; I: Infektionskontrolle; S: Unterstützung des Heilungsprozesses; T: Gewebemanagement) entwickelt, das eine Weiterentwicklung des ursprünglichen T.I.M.E.-Konzepts darstellt.

Wundsäuberung

Der erste Schritt in der Wundbehandlung sollte die Wundsäuberung und/oder ein Débridement sein. Avitales Gewebe stellt ein mechanisches Hindernis für die Gewebeneubildung dar. Es bietet einen Nährboden für die Vermehrung von Keimen und ist somit ein möglicher Ausgangspunkt von Infektionen. Zudem laufen Diffusionsprozesse innerhalb des avitalen Gewebes verlangsamt ab, sodass angemessene Wirkkonzentrationen lokaler und systemischer Therapeutika nur schwer erzielt werden können. Bei der Wundsäuberung werden sterile Lösungen wie Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung sowie sterile Kompressen für die atraumatische Entfernung von locker haftendem avitalem Gewebe (Fibrin, Krusten) verwendet. Der Einsatz von Leitungswasser ist nur statthaft, wenn es mit Filtern mit einer Porengröße von maximal 0,2 μm filtriert wird.

Débridement

Es stehen unterschiedliche Behandlungsansätze für das Débridement zur Verfügung. Die Entfernung fest haftender Beläge wie beispielsweise Nekrose kann durch die Anwendung eines autolytischen Hydrogels erleichtert werden. In der Regel findet ein mechanisches beziehungsweise chirurgisches Débridement Anwendung, bei dem mit einer Kürette und/oder dem Skalpell avitales Gewebe abgetragen wird. Das Débridement sollte möglichst so radikal durchgeführt werden, bis im gesamten Wundgrund ein kapillarreiches Gewebe sichtbar wird. Bei der als „Shave-OP“ bezeichneten Maximalvariante eines chirurgischen Débridements werden die Ulzerationen mit umgebender Dermatoliposklerose vollständig tangential abgetragen. Weniger verbreitete Methoden für das mechanische Débridement stellt die mit Ultraschall, Laser oder Wasserstrahl durchgeführte Wundreinigung dar. Ein Problem aller physikalischen Therapieoptionen stellt die oft ausgeprägte Schmerzhaftigkeit dar. Wird ein mechanisches Débridement nicht toleriert, steht die Biochirurgie als eine effektive und nebenwirkungsarme Therapieform zur Verfügung. Bei diesem Ansatz werden steril gezüchtete Fliegenmaden der Art Lucilia sericata auf die Wunde aufgebracht. Die Fliegenmaden sezernieren Speichelenzyme, welches Nekrosen selektiv lysiert und zahlreiche Bakterien inklusive MRSA abtötet. Anschließend wird diese extrakorporal gebildete Nährbouillon von den Maden aufgesogen. Die Applikation der Fliegenmaden erfolgt entweder als sogenannte Freiläufer oder in einem Nylonnetz (Biobag). Das Prinzip des osmotischen Débridements ist seit Langem bekannt. Derzeit steht eine Vielzahl osmotisch wirksamer Wundauflagen zur Verfügung, deren Anwendung sich insbesondere bei Wunden mit starker Exsudation anbietet. Meist handelt es sich um dreidimensionale Netzwerke, die Wundflüssigkeit und darin enthaltene Makromoleküle aufnehmen (superabsorbierendes Polyacrylat).

Antimikrobielle Therapie

Der Nachweis von Bakterien auf Wunden ohne weitere Infektionszeichen bedarf keiner spezifischen Behandlung. Für die Diagnostik oberflächlicher Wunden ist ein bakteriologischer Abstrich in Form des Essener Kreisels (Abb. 3) in der Regel ausreichend (s. Übersicht: Bakteriologische Diagnostik). Bei klinischen Zeichen einer starken Keimbesiedlung sowie Nachweis multiresistenter Erreger (MRE) oder lokaler Infektionen wird die kurzzeitige Anwendung flüssiger Antiseptika zur Erregerreduktion empfohlen. Zu diesen zählen Octenidin, Polihexanid, hypochlorige Säure und Povidon-Iod. Die antimikrobielle Therapie kann zudem durch den Einsatz von Wundauflagen mit Silber, Honig oder Dialkylcarbamoylchlorid (DACC) ergänzt werden. Zusätzliche Studien sind jedoch erforderlich, um eine abschließende Bewertung der klinischen Wirksamkeit der antimikrobiellen Therapeutika hinsichtlich einer beschleunigten Abheilungsrate chronischer Wunden zu ermöglichen. Produkte mit Aktivkohle werden als wirksame Geruchsbinder angeboten. Aufgrund ihres kontaktsensibilisierenden Potenzials und der möglichen Resistenzentwicklung sind Antibiotika in der lokalen Wundtherapie zu vermeiden. Bei Zeichen einer Infektion (Erysipel) sind Antibiotika systemisch anzuwenden.
Bakteriologische Diagnostik bei Patienten mit chronischen Wunden
Eine vorherige Wundsäuberung wird mit sterilen Kompressen und steriler physiologischer Kochsalz- oder Ringer-Lösung durchgeführt um mögliche Kontaminaten zu reduzieren.
Bakteriologischer Abstrich ohne vorherige Wundsäuberung:
Bakteriologischer Abstrich mit vorheriger Wundsäuberung:
  • Auffinden kausaler Erreger bei Wundinfektion
  • Besiedlung/Infektion mit Hefepilzen
Biopsie/Exzision:
  • Wundinfektion bei Patienten mit tieferen Ulzerationen wie beispielsweise Diabetisches Fußsyndrom
  • Fistelgewebe, wenn kein Fistelinhalt gewonnen werden kann
  • Vermutete Erreger: Mykobakterien, Leishmanien, Aktinomyzeten, Nokardien, Schimmelpilze
  • Wundinfektion ohne Erregernachweis im Abstrich

Vermehrung des Granulationsgewebes

Wundauflagen
Nach der Säuberung des Wundgrundes und Entfernung des avitalen Gewebes ist die Auffüllung des Defekts mit einem kapillarreichen Granulationsgewebe das nächste Ziel. Es steht ein reichhaltiges Angebot von Wundauflagen zur Verfügung, welche über das letzte Jahrzehnt einen festen Platz in der Versorgung chronischer Wunden einnehmen. Zu ihnen zählen Hydrokolloide, Alginate, Hydrofaser-, Hydropolymer- und Polyurethanschaumstoff-Verbände. Einige Produkte besitzen zusätzlich einen außen liegenden klebenden Rand, der das Austreten von Wundexsudat verhindert und die Wundauflagen fixiert. Im Gegensatz zu Mullkompressen verkleben moderne Wundprodukte nicht mit dem Wundgewebe und reduzieren somit Schmerzen beim Verbandwechsel.
Trotz ihrer Vielfalt werden ähnliche Wirkprinzipien für die jeweiligen Wundauflagen postuliert. Eine richtige Aufnahme des Wundexsudats führt zur Beseitigung der für die Wundheilung schädlichen Faktoren (Bakterien, Toxine, Proteasen), verhindert eine Mazeration der Wundumgebung und trägt zur Erhaltung eines feuchten Wundmilieus bei. Es ist plausibel, dass diese Materialien die Gewebebildung und damit den Heilungsprozess fördern.
Zusätzliche Produkte werden angeboten, bei denen heterogene Wirkmechanismen postuliert werden. Primäres Ziel ist dabei die aktive Beeinflussung wundheilungsbehindernder Faktoren im Wundmilieu wie MMPs, pH-Wert, Sauerstoffversorgung, reaktive Sauerstoffspezies (ROS), Wachstums- oder Gerinnungsfaktoren. Hier werden Produkte mit Kollagen, Chitosan, Hyaluronsäuren, Hämoglobin oder Wachstumsfaktoren angeboten. Wundauflagen haben die praktische Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden erleichtert und tragen entscheidend zu einer verbesserten Lebensqualität der Patienten bei.
Wachstumsfaktoren
Die Modulation der Aktivität von Wachstumsfaktoren ist aus pharmakologischer Sicht ein potenter Ansatz, um das Gewebewachstum zu kontrollieren und in Problemwunden anzuregen.
Wachstumsfaktoren wie der Keratinozytenwachstumsfaktor (KGF), der Plättchenfaktor (PDGF) und der transforming growth factor β (TGF-β) werden während der Wundheilung aus Entzündungszellen und residenten Hautzellen freigesetzt und regulieren auf vielfältige Weise die komplexen Prozesse des dermalen und epidermalen Gewebewachstums. Chronische Wunden sind durch einen gesteigerten proteolytischen Abbau und einen entsprechenden Aktivitätsverlust dieser Faktoren gekennzeichnet. Die Herstellung rekombinanter Wachstumsfaktoren und deren topische Applikation in die Wunde eröffneten die Möglichkeit, pharmakologisch in den Wundheilungsprozess einzugreifen. Jedoch folgte der großen Euphorie Anfang der 1990er-Jahre eine Enttäuschung, da in klinischen Studien zur Wirksamkeit von unterschiedlichen rekombinanten Wachstumsfaktoren in chronischen Wunden kein signifikanter Effekt hinsichtlich der Abheilungsrate erzielt werden konnte. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass für die Entfaltung der Aktivität von rekombinanten Proteinen im Mikromilieu der chronischen Wunde ein tieferes Verständnis der molekularen Pathophysiologie erforderlich ist.
Die erfolgreiche Anwendung von Wachstumsfaktoren erfordert bei chronischen Wunden eine Kombination mit einem gründlichen chirurgischen Débridement. In Deutschland ist der rekombinante Plättchenfaktor-BB (Becaplermin) für die lokale Therapie des diabetischen Fußulkus zugelassen. Der Nutzen einer Therapie mit Wachstumsfaktoren ist für jeden Patienten individuell abzuwägen.
Vakuumtherapie
Eine effektive Methode insbesondere für die Anregung der Gewebebildung ist die Vakuumtherapie. Sie hat sich in den letzten Jahren zu einem Standardverfahren in der Behandlung großflächiger sowie tiefer akuter und chronischer Wunden entwickelt. Bei dieser Therapieform wird ein Polyvinylalkohol- oder Polyurethan-Schwamm in den Wunddefekt eingelegt. Alternativ kann ein Gaze-Verband eingesetzt werden. Nach der Anlage einer luftdichten Folie wird ein subatmosphärischer Druck erzeugt, der sich positiv auf die Stimulation der Wundheilungsprozesse auswirkt. Das Prinzip dieser Methode ist unklar. Eine stetige Entfernung von überschüssigem Exsudat und Bakterien, eine mechanische Stimulation des Zellwachstums sowie eine Ödemreduktion und verbesserte Perfusion werden vermerkt. Obwohl die Vakuumtherapie generell nebenwirkungsarm ist, kann es durch das Anlegen des Verbandes zu Mazeration und sekundären Hautschäden in der Wundumgebung kommen. Daher sollte immer auch ein adäquater Hautschutz der umgebenden Haut erfolgen.
Der Nutzen dieser Therapie konnte bisher vornehmlich für die Behandlung von Patienten mit diabetischem Fußulkus, Dekubitus und Ulcus cruris venosum gezeigt werden. Zunehmend zeigt sich der Nutzen bei zahlreichen anderen Indikationen wie der Fixierung von Spalthauttransplantaten.

Zelltherapie und Hautäquivalente

Für den Wundverschluss stehen operative Verfahren mit anschließender Spalthauttransplantation (Mesh-graft, Reverdin-Plastik) sowie die Anwendung neuartiger Hautäquivalente zur Verfügung. Eine entscheidende Neuentwicklung auf dem Gebiet des biologischen Hautersatzes gelang durch die Einführung von Keratinozytenzellkulturen. Neue Zellkulturverfahren erlaubten es in kurzer Zeit, ein mehrschichtiges, transplantierbares Epithel zu züchten. Diese Technik des Gewebeersatzes wurde weltweit von vielen Arbeitsgruppen aufgegriffen, wird kommerziell angeboten und steht zur Defektdeckung chronischer Wunden unterschiedlicher Genese zur Verfügung. Der Wirkmechanismus von Keratinozytentransplantaten ist nicht geklärt. Auch der klinische Erfolg allogener Transplantate verdeutlicht, dass die Zellen nicht anwachsen müssen, um ihre Wirkung zu erzielen.
Mehrere Produkte des dermalen Gewebeersatzes haben die Marktreife erreicht und stehen zur Therapie dermaler Gewebedefekte zur Verfügung. Es werden dermale Äquivalente (erfordern eine zusätzliche Spalthauttransplantation) von Vollhautäquivalenten (enthalten bereits bei Transplantation eine epidermale und dermale Komponente) unterschieden. Diese Produkte wurden im Rahmen klinischer Studien zur Behandlung chronischer Wunden getestet. Es ist zu berücksichtigen, dass die Anwendung dieser Therapiemodalitäten und deren Erfolgskontrolle komplex und kostenintensiv sind und dass ihr Einsatz Spezialeinrichtungen mit einem Schwerpunkt in der Wundversorgung vorbehalten bleibt.

Stimulation der Epithelisierung

Parallel zu der Ausbildung des dermalen Gewebes setzt die Epithelisierung von den Wundrändern und von den Hautanhangsgebilden aus ein. Während sich das Granulationsgewebe ohne epithelialen Einfluss bilden kann, benötigen Keratinozyten für die Epithelisierung Wachstumssignale aus der Dermis. Ein gut vaskularisiertes und funktionelles Granulationsgewebe stellt die Voraussetzung für eine rasche Wiederherstellung der epidermalen Barriere dar. Vergleichbar mit dem Wachstum von dermalem Gewebe ist auch für die Regeneration der Epidermis ein feuchtes Wundmilieu vorteilhaft. Verschiedene Wundauflagen, insbesondere geschlossenporige Schaumstoffe und Hydrokolloide können phasenübergreifend eingesetzt werden. Zur Epithelisierung oberflächlicher Wunden, in denen die Bildung dermalen Gewebes weitgehend abgeschlossen ist, eignen sich eine nichtadhäsive Wundgaze oder Folienverbände. Es steht bisher kein spezifisches Therapeutikum für die Stimulation der epidermalen Wundheilung zur Verfügung.

Schmerztherapie

Schmerzen belasten Patienten, führen zu einer verminderten Lebensqualität und können zu einer verlangsamten Wundheilung beitragen. Bei Patienten mit chronischen Wunden sollte daher immer auch die Schmerzsymptomatik abgefragt und objektiviert werden. Hierfür eignen sich die Visuelle Schmerzskala (VAS) oder Nummerische Rangskala (NRS). Bei der Erfassung muss darauf geachtet werden, dass Schmerzen durch Intervention wie Verbandwechsel von Ruheschmerzen differenziert betrachtet werden. Die beste Schmerztherapie besteht in der adäquaten Behandlung der Ursache der Schmerzen, wie Glukokortikoide bei Vaskulitis. Zudem sollten exogene Faktoren identifiziert und vermieden werden. Hier kann der Einsatz nichtadhäsiver Wundauflagen, die mit Silikon beschichtet sind, oder Wundrandschutzpräparaten hilfreich sein.
Vor schmerzhaften Interventionen wie beispielsweise einem chirurgischen Débridement können lokalanästhesierende Mittel wie Lidocain-/Prilocain-Creme aufgetragen werden. Sind diese unzureichend wirksam, sollte der Eingriff in Teil- oder Vollnarkose erfolgen.
Wundtherapeutika, denen Analgetika zugesetzt sind, können in die Behandlungskonzepte eingebunden werden (s. Übersicht Morphin-Gel). Wenn eine systemische Schmerztherapie erforderlich erscheint, sollte diese individuell geplant gemäß den Grundsätzen des WHO-Stufenschemas durchgeführt werden. Eine Komedikation mit Laxanzien, Antiemetika oder Antidepressiva kann in jeder dieser Stufen sinnvoll sein.
Morphin-Gel für die topische Behandlung schmerzhafter Wunden
Das BtM-pflichtige Präparat kann für 24 h auf schmerzhaften Wunden belassen werden:
  • Morphin-HCl Trihydrat: 0,1 g
  • Natriumedetat: 0,1 g
  • Hydroxyethylzellulose 250 G: 4,5 g
  • Polyhexanid-Konzentrat 20 %: 0,2 g
  • Aqua dest.: ad 100 g

Kompressionstherapie

Die Kompressionstherapie ist eine wirksame Behandlung der meisten Patienten mit chronischen Wunden der unteren Extremitäten und Ödemen. Dies gilt nicht nur für Patienten mit Ulcus cruris venosum (Kap. Erkrankungen der Venen), sondern nach Ausschluss der relevanten Kontraindikationen (kritische Ischämie) für nahezu alle Arten chronischer Wunden wie Ulcus cruris mixtum, Vaskulitis, Vaskulopathie oder Necrobiosis lipoidica. Oft muss aufgrund der ausgeprägten Schmerzhaftigkeit bei Patienten mit chronischen Wunden die Behandlung allerdings mit einem geringeren Druck begonnen werden. In der initialen Phase der Entstauung stehen hierfür Mehrkomponenten-Systeme zur Verfügung, die es meist auch als „lite“ Variante mit reduzierten Druckwerten gibt, und auch adaptive Kompressionsbandagen, bei denen Druckwerte zwischen 20 und 50 mmHg gezielt eingestellt werden können. Ulkus-Kompressionsstrümpfe sollten erst nach Abschluss der Entstauung in der Phase der Erhaltung angepasst werden.

Perspektiven

Bei der Entwicklung neuer Therapieformen ist abzuklären, ob die Kombinationen mehrerer Therapiemodalitäten mit unterschiedlichen Wirkprinzipien (Wachstumsfaktoren, Zellen, Hautäquivalente) über die Wirkung eines einzelnen Ansatzes hinausgehen und neue Behandlungsstrategien eröffnen.
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