Primäre Hüftendoprothethik – OP-Technik: Zementierte Pfannenimplantation

Als wesentliches Grundprinzip für die azetabuläre Verankerung gilt die vollständige Überdachung des Pfannenimplantats („containment“). Dies kann relativ einfach durch die präoperative Planung mittels Schablonen und Zeichnungen abgeschätzt werden. Die Planung stellt auch für den erfahrenen Operateur eine wichtige Hilfe dar und schützt vor unangenehmen Überraschungen. Insbesondere bei Protrusion und defizientem Pfannendach/Dysplasie muss im Vorfeld entsprechend geplant werden.

Es ist wichtig, sich die anatomischen und biomechanischen Konsequenzen der Azetabulumpräparation zu vergegenwärtigen, wenn das Drehzentrum rekonstruiert werden soll (Abb. 1). Dabei muss beachtet werden, dass beim Fräsvorgang in 45° Grad-Richtung automatisch ein zu hohes Hüftzentrum resultiert (Abb. 1b und 2). Im Unterschied zur zementfreien Verankerung wird bei der zementierten Pfanne bewusst ein asymmetrisches und nichthemisphärisches Knochenlager geschaffen, wodurch ein optimales Zement-Knochen-Interface bei gleichzeitiger korrekter Pfannenposition ermöglicht wird.

Unabhängig vom operativen Zugang sollte durch entsprechendes Kapselrelease eine vollständige Exposition des Azetabulum mit 360°Grad Sicht ermöglicht werden. Bei anterolateralem Zugang erhöht das Einsetzen eines Selbstspreizers in den posterioren Kapsellappen durch Distraktion der vorderen und hinteren Kapselanteile die Übersicht und vermeidet eine forcierte Retraktion und gegebenenfalls Zugschäden des N. gluteus superior. Wird beim transglutealen Zugang der Selbstspreizer direkt im Gluteus medius verankert, kann durch den starken Zug ein Nervendehnungsschaden entstehen. Ein gebogener Retraktor sollte in der Incisura acetabuli distal des Lig. transversum platziert werden, das intraoperativ als ständige Landmarke und Referenz für die spätere Pfannenposition dient. Der distale Rand der späteren Pfanne sollte nur in geringem Abstand zum Lig. transversum zu liegen kommen, um eine zu kraniale Pfannenimplantation zu vermeiden. Weitere Retraktoren werden um den vorderen und hinteren Pfannenrand gesetzt. Die Pfannenrandosteophyten können in der Regel zunächst belassen werden, sofern sie die Exposition nicht behindern, da diese den Druckzementiervorgang erleichtern. Im Einzelfall kann bei sehr muskulösen Patienten ein temporärer Steinmann-Nagel die Darstellung der Pfanndaches besser ermöglichen.

Um eine korrekte Pfannenposition zu gewährleisten, ist im entscheidenden ersten Schritt die Darstellung des inneren Pfannenbodens mit dem Meißel (Abb. 3a) empfehlenswert, was insbesondere bei Patienten mit starkem zentralen Pfannenosteophyten und lateraler Kopfsubluxation unbedingt erforderlich ist, um die unerwünschte laterale Pfannenposition zu vermeiden. Dieser Vorgang erleichtert auch die vollständige Entfernung des pulvinalen Fettgewebes und der Bandreste des Lig. capitis femoris, die vom zentralen Osteophyten überwuchert und eingemauert sind. Bei richtigem Vorgehen entsteht dabei in aller Regel eine Stufe zwischen Pfannenboden und Facies lunata (Abb. 4a).

Wenn der innere Pfannenboden sichtbar ist, wird zunächst mit einer kleinen Pfannenfräse (Durchmesser ca. 40–42 mm) in transversal-horizontaler Richtung gefräst (Abb. 4b), bis die zuvor erwähnte Stufe der Facies lunata verschwindet (Abb. 3a) und das anatomische Korrelat zur radiologischen Tränenfigur erreicht wird. Dabei sollte der distale Retraktor in der Incisura acetabuli als Orientierung dienen.

Im nächsten Arbeitsschritt wird dann mit aufsteigenden Fräsergrößen der Pfanneneingang erweitert und angefrischt, wobei darauf geachtet werden muss, das Pfanndach zu erhalten (Abb. 3b). Im Gegensatz zum Vorgehen bei zementfreier Pfannenimplantation, wo ja ein hemisphärisches Knochenlager für die Press-fit-Implantation geschaffen werden muss, wird nun mit Hilfe eines kleineren Pfannenfräsers, der im Sinne eines mobilen Fräskopfes („burr“) verwendet wird, die subchondrale Sklerosezone soweit entfernt und angefrischt, sodass ein asymmetrisches Pfannenlager mit offenporigem Wabensystem für die Zementverzahnung entsteht. Es ist ein Fehler, das Anfrischen der Sklerose mit der größten Pfannenfräse durchzuführen, da in diesem Fall zu viel Knochensubstanz am Pfannendach verloren geht. Deshalb sollte dieser Arbeitsschritt mit einer kleinen, gut manövrierbaren Fräse durchgeführt werden.

Azetabuläre Zysten lassen sich mit der umgebenden sklerotischen Zystenwand am einfachsten mit einem kleinen U-Meißel entfernen. Bei ausgedehnten Zysten oder Defekten sollte ein „impaction grafting“ mit autologer Spongiosa aus dem resezierten Hüftkopf erfolgen. Ein einfaches Auffüllen der vom Weichgewebe befreiten Zysten mit Zement ist nicht ausreichend, da eine über die Zystenwand hinausreichende Zementverzahnung durch die Zystenwand verhindert wird. Bereits auf dem unmittelbar postoperativen Röntgenbild ist dann eine Lysezone um solche Zementzapfen als Zeichen einer unzureichenden Technik sichtbar. Im weiteren Arbeitsschritt werden dann zusätzlich zur exponierten Spongiosa multiple Verankerungslöcher für die Zementverzahnung mit einem flexiblen Bohrer im Pfannendach platziert (Abb. 5 und 6).

Wenn die subchondrale Platte ausreichend entfernt und angefrischt wurde, entsteht das für die Zementpenetration erforderliche spongiöse Knochenlager (Abb. 6). Gelingt dies nicht und werden nur Verankerungslöcher für den Zement gesetzt, ist mit radiologischen Lysesäumen als Bindegewebskorrelat und mit einer früheren mechanischen Lockerung zu rechnen.

Einen Sonderfall stellt das stark sklerotische Azetabulum mit multiplen Zysten dar, bei dem auch nach ausgedehntem Fräsvorgang keine Exposition des spongiösen Lagers gelingt. Ein einfaches Aufzementieren ist hierbei zum Scheitern verurteilt.

Hier sollte überlegt werden, ob eine zementfreie Verankerung (eventuell mit Schrauben) erfolgen kann. Alternativ ist bei geplanter zementierter Verankerung ein primäres „impaction grafting“ analog zur Revisionschirurgie erforderlich. Analog zum Wechseleingriff werden mit einer Hochgeschwindigkeitsfräse alle Zysten ausgefräst und punktuell die dichte Sklerose zum Bluten gebracht. Dann wird das zerkleinerte Hüftkopftransplantat (Knochenmühle und Spongiosachips) fest mit entsprechendem Instrumentarium oder mit dem Pfannenfräser in gegenläufiger Rotationsrichtung impaktiert. Auf das getrocknete und solide impaktierte Spongiosafundament wird dann aufzementiert und mit prolongierter Druckzementierung mittels Pressuriser die erforderliche Zementpenetration erreicht.

Radiologische Langzeitstudien haben gezeigt, dass unter diesen Voraussetzungen vergleichbar erfreuliche Pfannenüberlebensraten wie bei suffizientem Knochenlager zu Buche stehen.

Wie bei der femoralen Zementierung stellt die ausgiebige Knochenlagerspülung mittels pulsatiler Jet-Lavage nach erfolgter Knochenlagerpräparation den Schlüsselschritt für eine suffiziente Zementpenetration dar. Schon während der Knochenlagerpräparation empfiehlt sich häufiges Spülen, da dadurch alle Bindegewebsreste, Zysten und Sklerosen am besten zur Darstellung kommen. Rotierende Bürsten sind zwar effektiv in der Entfernung von Weichgewebe, allerdings kommt es immer zum Ausreißen von Bürstenhaaren, die im Knochen oder der Wunde verbleiben können. Aus diesem Grund ist von dieser Technik abzuraten. Darüber hinaus ist die Knochenreinigung mit Jet-Lavage erwiesenermaßen ausreichend als Basis für eine adäquate Zementverzahnung, die dann durch die anschließende Druckzementierung etabliert wird.

Nach Spülung wird das Azetabulum mit H₂O₂-getränkten Kompressen zur Blutstillung fest austamponiert, während der Zement angemischt wird. Bei Verwendung eines Autotransfusionssystems (Cellsaver) muss in dieser Phase mit einem 2. Sauger gearbeitet werden. Unmittelbar vor Zementapplikation werden die Kompressen entfernt und je nach Situation wird erneut gespült und getrocknet (Abb. 7).