„Schmerzhafte“ Knieprothese

Mechanische Implantationsabweichungen können zu einer schmerzhaften Knieprothese und/oder Instabilität oder Steifheit führen. Neben mechanischen Ursachen muss bei schmerzhafter und/oder steifen Knieprothese auch die chronische tiefe Infektion ausgeschlossen werden.

Eine Vielzahl von häufigeren und seltenen Ursachen können zu einer schmerzhaften Knieprothese oder frühzeitigem Prothesenversagen führen.

Der Ausschluss einer Lockerung ist oft schwierig und nicht immer zweifelsfrei. Der Infekt muss ausgeschlossen werden. Ein Anlaufschmerz, eine klopfschmerzhafte proximale Tibia, ein radiologisch durchgehender Saum >2 mm oder ein progredienter Saum und ein typisches Muster in der Technetium-Szintigrafie sind die wichtigsten Kriterien einer gelockerten Knieprothese.

Bei diesen Patienten ist auch immer eine erfolglose konservative Therapie von mindestens 3–6 Monaten vor der großen Revisionsoperation zu fordern (Abb. 4). Ziel der Revisionsoperation ist die Korrektur aller mechanischen Implantationsabweichungen und das Ergebnis einer mechanisch gut funktionierenden Prothese.

Konnte eine Lockerung nachgewiesen werden, sollte neben dem Infektausschluss eine zusätzliche Analyse mechanischer Implantationsabweichungen erfolgen. Es ist bei einer vorzeitigen Lockerung oder vorzeitigem Polyethylenabrieb immer von einer Implantationsabweichung auszugehen. Bei einer im Anschluss durchzuführenden Wechseloperation sollten diese Abweichungen behoben werden.

Die tibiofemorale Instabilität bei einer schmerzhaften Knietotalendoprothese ist ein häufiges Phänomen und stellt etwa 20 % der Revisionsoperationen dar (Sharkey et al. 2002). Abzugrenzen ist die Instabilität nach Trauma, die ein eigenes Ereignis darstellt.

Die meisten Instabilitäten treten in der unmittelbar postoperativen Phase bis 2 Jahre nach der primären Implantation auf (Thompson et al. 2004). Hier muss ein direkter Zusammenhang mit der chirurgischen Technik angenommen werden. Bei neu aufgetretenen Spätinstabilitäten oder Luxationen 2 Jahre nach der Operation muss zusätzlich auch ein Versagen der Prothese selbst angenommen werden (Komponentenlockerung, Knochenverlust, Inlaybruch, Abrieb, Fraktur oder Prothesenbruch (Vince et al. 2006)). Dennoch sollte auch hierbei an Implantationsabweichungen gedacht werden, die zu dem vorzeitigen Prothesenversagen geführt haben. Bei Patienten mit hochgradigen Deformitäten, insbesondere einer Valgus-Gonarthrose oder extraartikulären Deformitäten, besteht die Gefahr einer postoperativen Instabilität durch die Notwendigkeit exzessiver Weichteilrelease. Patienten mit insuffizientem Streckapparat, nach Patellektomie oder neuromuskulären Erkrankungen, wie multiple Sklerose (Rao und Targett 2003) oder Poliomyelitis (Genu recurvatum) (Vince et al. 2006), haben ein erhöhtes Risiko zur Instabilität.

Malalignment, Malrotation und ligamentäre/knöcherne Instabilitäten sollten immer verhindert werden (Pietsch und Hofmann 2007).

Eine konservative Therapie mit Ruhigstellung des Kniegelenks ist nur in Situationen erfolgsversprechend, in denen es unmittelbar postoperativ zu einer Subluxation oder Luxation ohne eigentliches Trauma gekommen ist. Durch eine Ruhigstellung des Kniegelenks mit einer maximalen Beugefähigkeit von 30° für 6 Wochen kann gegebenenfalls eine genügend gute Stabilität erzielt werden. Voraussetzung ist, dass eine einseitige Weichteilinsuffizienz im Sinne eines zu großen Weichteilreleases und kein eigentlicher Implantationsfehler vorliegt. Wurden die Bandstrukturen quer durchtrennt und nicht im Sinne eines Releases längs vom Knochen gelöst, erscheint die Heilung wenig wahrscheinlich. Auch die Ruptur eines arthrotisch veränderten Bandes durch Trauma zeigt geringe Heilungstendenzen.

Die Rekonstruktion der Bänder gilt als wenig viel versprechend (Vince et al. 2006), auch wenn von einer erfolgreichen Serie berichtet wurde (Leopold et al. 2001). Der Austausch des Inlays gleichen Kopplungsgrades ergibt nur Sinn, wenn die seltene Ursache einer symmetrisch zu niedrigen Inlayhöhe in Beugung- und Streckung vorliegt (Cooper et al. 2018; Pang et al. 2017). Implantationsabweichungen müssen dabei ausgeschlossen sein. Insgesamt zeigt der isolierte Wechsel des Inlays jedoch schlechte Ergebnisse (Babis et al. 2002; Pang et al. 2017). Um einen höheren Kopplungsgrad zu erreichen, muss meist auch die Prothese getauscht werden (Cooper et al. 2018). Bei einem Prothesenwechsel sollten alle auf das Gelenk destruierend einwirkenden Kräfte, die zur Instabilität oder Luxation geführt haben, optimiert werden. Malalignment, Malrotation und die Beuge-Streckspaltinstabilität (Mismatch) sollten behoben werden. Nur wenn eine nicht zu korrigierende Bandinsuffizienz vorliegt, ist eine vollgeführte gekoppelte Prothese notwendig. Auch die Verwendung einer gekoppelten Prothese, z. B. bei Revision einer instabilen ungekoppelten Prothese, macht ohne Korrektur der Instabilitätsursachen keinen Sinn und kann neuerlich zu einem vorzeitigen Prothesenversagen führen.

Bei einer posttraumatischen Instabilität oder Luxation erscheint die konservative Therapie mit Ruhigstellung nur bei intakten Seitenbändern sinnvoll. Bei einer Ruptur stellt die Operation mit Wechsel auf eine vollgeführte Prothese die Methode der Wahl dar.

Das steife Kniegelenk nach Endoprothesenimplantation zeigt einen deutlich eingeschränkten Bewegungsumfang, der mit einer Einschränkung in den Aktivitäten des täglichen Lebens und fast immer mit Schmerzen einhergeht.

Die primäre Arthrofibrose ist eine Ausschlussdiagnose und entsteht durch Fibrosierung ohne infektiöse oder mechanische Ursache (Usher et al. 2019). Der operative Eingriff stellt ein traumatisches Ereignis mit einer entsprechenden Immunantwort dar, ohne dass es bei den allermeisten Patienten zu einer Einsteifung kommt. Bleibt die Irritation durch einen chronischen Infekt oder eine repetitive mechanische Reizung bestehen, kann es zur bleibenden Arthrofibrose kommen. Patienten mit einer reduzierten präoperativen Beweglichkeit im Kniegelenk zeigen auch einen reduzierten Bewegungsumfang nach der Operation (Abdul et al. 2015; Bong und Di Cesare 2004). Dies geht jedoch meist ohne Schmerzen einher. Auch Adipositas und mehrere Voroperationen können Faktoren einer eingeschränkten Bewegung postoperativ darstellen (Shoji et al. 1990). Die häufigste Ursache einer steifen Knieprothese ist entweder in einem chronischen Protheseninfekt oder in chirurgisch-technischen intraoperativen Faktoren zu suchen sowie in einer reduzierten präoperativen Flexion. Prothesen, die im Gesamtalignment nicht neutral positioniert werden, können insbesondere in Kombination mit anderen Ursachen, wie einem nicht durchgeführten Bandrelease oder einer zu eng implantieren Prothese, verstärkt zu einer einseitigen Belastung mit eingeschränkter Beweglichkeit führen. Kleine Implantationsabweichungen in Kombination mit einer Innenrotationsfehlstellung des Femurs können sich fatal auswirken. Auch das sog. Overstuffing des Femoropatellargelenkes, hervorgerufen durch eine zu weit ventrale Position der Femurkomponente, einer Flexionsstellung der Femurkomponente oder einer zu geringen Resektion bei Patellaersatz, kann zu einer reduzierten Flexion führen. Eine nicht optimal rotierte Femur- und/oder Tibiakomponente (insbesondere bei Innenrotation) kann zu einem Patellafehllauf oder einem einseitig zu engen Beugespalt führen. Ist der Beuge- zum Streckspalt nicht balanciert, kann eine Reduktion des Bewegungsausmaßes resultieren. Wurde die femorale Komponente zu groß gewählt, resultiert insbesondere bei anterior referenzierenden Systemen ein zu enger Beugespalt. Eine zu geringe distale femorale Resektion führt zu einem zu engen Streckspalt. Das Absenken der Gelenklinie durch eine zu geringe Resektion des distalen Femurs kann hingegen auch zu eingeschränkter Beugefähigkeit führen. Eine zu tief stehende Patella kann auch bei korrekter Gelenklinie in zunehmender Flexion „impingen“ und eine weitere Beugung verhindern. Eine isoliert zu tief stehende Patella erzeugt meist jedoch keine Probleme. Bei einem zu geringen tibialen Slope kann es zu einem Anschlagen der femoralen Komponente auf die dorsalen Anteile des Tibiainlays mit reduzierter Flexion kommen. Umgekehrt führt ein zu steiler Slope zu einer Beugeinstabilität. Ein negativer Slope führt zum Genu recurvatum. Dorsale Osteophyten am Femur sollten immer entfernt werden. Insbesondere bei einem präoperativen Streckdefizit kann sich die Kapsel in Streckung dann besser entspannen und in den meisten Fällen ist damit das Streckdefizit beseitigt. Intraoperativ sollte bei implantierter Prothese und 90° flektierter Hüfte bei geschlossener Kapsel eine freie Flexion durch das Gewicht des Unterschenkels ohne Probleme über 130° möglich sein (Lee et al. 1998). Die volle Extension muss ohne jede Einschränkung am Operationstisch vorliegen. Weitere postoperative Faktoren einer eingeschränkten Beweglichkeit sind eine schlechte Patientencompliance oder -motivation, das Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) und heterotope Ossifikationen. Der tiefe Protheseninfekt muss ausgeschlossen werden. Liegt ein chronischer tiefer Infekt vor, sollte der ein- oder zweizeitige Prothesenwechsel erfolgen. Die nichtinvasive Mobilisation mit Narkose zeigte gute Ergebnisse, insbesondere in den ersten 6 Wochen nach der Primärimplantation (Newman et al. 2018), vorausgesetzt die oben angeführten Ursachen wurden ausgeschlossen. Konnten ein einzelnes oder mehrere mechanische Probleme identifiziert werden, besteht nach ausgiebiger Aufklärung und fehlgeschlagener konservativer Therapie die Möglichkeit des einzeitigen Prothesenwechsels mit Korrektur aller Implantationsabweichungen (Abb. 4) (Haidukewych et al. 2005; Moya-Angeler et al. 2017).

Die durch die Implantation eingebrachten Materialen unterliegen der Korrosion bzw. dem Abrieb. Die dadurch freigesetzten Metallionen können theoretisch das Immunsystem aktivieren und eine allergische Reaktion hervorrufen (Merritt und Rodrigo 1996). Neben der direkten Aktivierung einer Immunantwort ist die Wirkung des freigesetzten Fremdmaterials auch als Mediator möglich. Die Implantate enthalten klassische Kontaktallergene wie Nickel, Chrom, oder Kobalt. Direkte Unverträglichkeiten gegen Nickel, aber auch Chrom und Kobalt, wurden für die Haut beschrieben und sind z. B. für Nickel mit bis 12 % in der Bevölkerung nicht unbedingt selten (Hallab et al. 2001). Als klinische Symptome einer Kontaktallergie gelten Ekzeme, Rötung, Urtikaria und Juckreiz.

Insbesondere können keine Aussagen über Implantatversagen im Sinne einer Lockerung getroffen werden. Die Verwendung sog. „Allergieimplantate“ mit einer nickelfreien Oberfläche ist eine mögliche Alternative. Ein eindeutiger Konsensus in der Literatur liegt nicht vor. Entsprechende Empfehlungen werden jedoch ausgesprochen (Thomas 2003; Thomas et al. 2008). Insbesondere wenn das gewohnte Implantat nicht als allergenfreie Prothese zur Verfügung steht (z. B. bei Revisionsprothesen), muss dies mit dem Patienten besprochen werden. Hier muss das Risiko einer möglichen Unverträglichkeit gegen die Nachteile der Verwendung einer Prothese bzw. Instrumente, die der Operateur nicht kennt, abgewogen werden. Vor der Diagnose einer Implantatallergie sollten alle anderen Ursachen ausgeschlossen werden.

Mit dem Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) wird eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung beschrieben. Die Erkrankung kommt durch äußere Einwirkung (Trauma, Operation) zustande. Sie beinhaltet einen anhaltenden regionalen Schmerz, vasomotorische Störungen mit Veränderung der Temperatur, Störung des Hautkolorits und Schwellung. Trophische Störungen betreffen die Haut und den Knochen. Die Beweglichkeit ist meistens eingeschränkt.

Dennoch sollte bei Schmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung an ein CRPS gedacht werden (Atkins 2003; Kosy et al. 2018).

Röntgenologisch zeigt sich nach 3 Monaten eine Osteopenie (Dowd et al. 2007). Stellt sich nach einer Sympathikusblockade keine Schmerzreduktion ein, ist die Diagnose CRPS eher unwahrscheinlich (Dowd et al. 2007).

Die Behandlung erfolgt durch Physiotherapie, Medikamente und Sympathikusblockade (Maihofner 2014). Massagen, Bewegungsübungen und die Mobilisierung der Patella sollte nach der akuten Phase erfolgen und eher vorsichtig und nicht zu aggressiv sein. Schmerz sollte vermieden werden. Meist sind Wärmanwendungen besser als Kälte (Dowd et al. 2007). Der Schmerz sollte am besten medikamentös in Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Schmerzteam behandelt werden. Die multimodale Therapie beinhaltet NSAR, Steroide, Narkotika, Opioide, Antiepileptika (Gabapentin) und Antidepressiva. Um den Kalziumgehalt zu erhöhen, kommen Bisphosphonate und Kalzitonin zur Anwendung. Die Sympathikusblockade kann regional, intravenös, spinal, epidural und bevorzugt paravertebral erfolgen. Die paravertebrale Blockade des lumbalen Symapthikus stellt dabei die effektivste Methode dar. Als letzte Rückzugsmöglichkeit bleibt die chirurgische lumbale Sympathikotomie.

Die Prognose hängt von der frühen Erkennung und adäquaten Behandlung ab. Wird das CRPS nicht oder spät erkannt, kann der Zustand in einen chronischen, sehr schwierig zu behandelnden übergehen.

Bis zu 20 % der Patienten nach Knieprothesenimplantation sind nicht zufrieden. Die Analyse der Ursachen stellt bei insbesondere offensichtlich normalem Röntgenbild eine Herausforderung dar. Der Ausschluss einer tiefen, schleichenden Infektion sollte immer erfolgen. Ganzbeinröntgen, bildwandlergezielte Röntgenaufnahmen mit Vermessung der Gelenklinien sowie computertomografische Aufnahmen erlauben die Erfassung der Position der Knieprothese. Die Analyse der Mechanik beinhaltet die Abklärung der Grundprinzipien der Knieendoprothetik (Alignment, Rotation, knöcherne und ligamentäre Stabilität und Fixation der Prothese). Eine Operation ohne präoperative Abklärung der Ursachen erscheint nicht sinnvoll. Konnten ein einzelnes oder mehrere mechanische Probleme identifiziert werden, besteht nach ausgiebiger Aufklärung und fehlgeschlagener konservativer Therapie die Möglichkeit des einzeitigen Prothesenwechsels mit Korrektur aller Implantationsabweichungen. Die Wiederholung der Erstoperation nur mit höher gekoppelter Prothese ist nicht erfolgsversprechend. Das CRPS und die Implantatallergie stellen seltene Ausnahmen dar.