Zugänge zum Hüftgelenk: Anterolateraler Zugang zum Hüftgelenk
Verfasst von: Michael Najfeld und Robert Hube
Beim Einbau einer Hüftgelenkprothese stehen mehrere Zugangswege zur Verfügung. Das Kapitel beschreibt die Entwicklung, die intraoperativen Schritte sowie die speziellen Risiken und Ergebnisse des anterolateralen Zugangswegs. Durch eine Verringerung des Operationstraumas ohne Verlust der Übersicht konnte ein minimalinvasiver Zugang entwickelt werden, welcher ein reproduzierbares Ergebnis liefert und dabei eine Frühmobilisation der Patienten ermöglicht. Die Operationstechnik wird in einzelnen Schritten dargestellt. Die Reproduzierbarkeit wird anhand von Landmarken an der Hüfte sichergestellt. Nach intraoperativer Darstellung der Hüfte wird die Präparation des Azetabulums erklärt sowie die Darstellung des proximalen Femurs. Bei Bedarf kann der anterolaterale Zugang erweitert werden, sodass Komplikationen leicht damit versorgt werden können. Schlussfolgernd kann anhand von aktueller Literatur gezeigt werden, dass der anterolaterale Zugang einen sicheren Zugangsweg für die Endoprothetik darstellt mit minimalem Trauma und guten klinischen postoperativen Ergebnissen.
Eine beschleunigte Mobilisierung nach Hüftprothese ist wichtig, da die Immobilisierung bei bestehenden Komorbiditäten zu kardiovaskulären und anderen Komplikationen führen kann. Minimalinvasive Zugänge stellen eine Möglichkeit dar dieses Ziel zu realisieren, jedoch mit enormen Anforderungen an die operative Technik, um bei exakter Implantation der Komponenten eine möglichst gute Frühfunktionalität zu erreichen (Bennett et al. 2007; Berger et al. 2004).
Der intermuskulärer anterolaterale Zugang stellt eine Alternative zu anderen muskelschonenden Techniken dar (Graw et al. 2010; Goosen et al. 2011; Dorr et al. 2007). Er wurde an der Orthopädischen Chirurgie München in Seitenlage entwickelt und das erste Mal von Bertin und Röttinger 2004 beschrieben (Bertin und Röttinger 2004).
Die Verkleinerung des Hautschnittes ist nicht das Hauptziel, wie von einigen Autoren definiert, sondern die Schonung der Muskulatur (Goosen et al. 2011; Hartzband 2004; Howell et al. 2004). Der Glutealmuskulatur kommt hierbei eine besondere Bedeutung zu, das sie „Motor der Hüfte“ ist, entscheidend für die Rehabilitation und die Funktion des Hüftgelenkes (Hube 2013). Somit kann eine verbesserte Frühfunktionalität erreicht werden. Muskelinsuffizienzen sollen vermindert werden und eine frühere Mobilisierung realisiert werden.
Ziel des anterolateralen minimalinvasiven Zuganges ist die Verringerung des Operationstraumas ohne Einschränkungen der Exposition von Femur und Azetabulum zur Gewährleistung einer reproduzierbaren Implantation. Des Weiteren sollten aber auch eine breite Indikationsstellung und das Fehlen von möglichen Kontraindikationen realisiert werden (Wohlrab et al. 2008; McGrory et al. 2008). Der Zugang kann individuell an die Anatomie des einzelnen Patienten angepasst werden. Vor allem die Erweiterung des Zugangs bei Problemsituationen ist essenziell und auch möglich, sowie die Vielseitigkeit bei der Auswahl der Implantate, zementfrei sowie zementiert.
In der Lernkurve müssen die Patienten initial selektiert werden (Parvizi et al. 2006). Adipöse oder sehr muskelstarke Patienten sollten am Anfang vermieden werden. Dies gilt auch für voroperierte Hüftgelenke oder Fehlstellungen des proximalen Femurs oder im Bereich des Azetabulums wie z. B. schwere Dysplasien oder ankylotische Situationen. Mit zunehmender Erfahrung mit der operativen Technik kann die Indikation erweitert werden. Prinzipiell bestehen bei ausreichender Routine keine Kontraindikationen mehr. Der Zugang kann bei schweren Deformitäten sowie bei übergewichtigen Patienten nach proximal und distal bei Bedarf erweitert werden.
Bei der minimalinvasiven Technik geht es nicht darum den Hautschnitt zu verkleinern, sondern darum das Operationstrauma zu verringern und den Muskel zu schonen.
Operative Technik
Der anterolaterale Zugang wird definiert durch das Watson-Jones-Intervall zwischen M. gluteus medius und M. tensor fasciae latae (Bertin und Röttinger 2004). Dieser muskelschonende Zugang, hat den Vorteil der guten Darstellbarkeit des Azetabulums und des Femurs und kann sowohl in Rücken- als auch in Seitenlage (OCM-Zugang) durchgeführt werden. Der Hautschnitt kann diagonal von der ASIS zum großen Trochanter her erfolgen (Abb. 1) oder wie der Hautschnitt beim anterioren Zugang vertikal nur leicht lateraler. Eine leicht bogenförmige Inzision der Faszie im Übergang zum Traktus erleichtert die Auffindung des Intervalls. Durch Palpation des Septum intermusculare mit dem Finger wird die Gelenkkapsel dargestellt. Nachfolgend wird die Gelenkkapsel mit zwei Hohmann-Haken umfahren (Abb. 2).
Abb. 1
Hautschnitt für den anterolateralen Zugang von der Spina iliaca anterior superior zum Trochanter major
Abb. 2
Darstellung der Kapsel nach stumpfer Präparation des Septum intermusculare
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Die Pathologie der Koxarthrose beinhaltet eine Kontraktur des anterioren Anteils der Gelenkkapsel bei typischerweise bestehender Außenrotations-Flexions-Kontraktur. Aufgrund dessen wird sie exzidiert und ein Erhalt ist nicht notwendig. Die Exzision sollte sich lediglich auf den anterioren Anteil der Kapsel limitieren, um die Weichteilspannung zu erhalten. Als Alternative kann die anteriore Kapsel H-förmige eröffnet und nach Implantation wieder verschlossen werden (Abb. 3).
Abb. 3
Darstellung des Hüftkopfes und Schenkelhalses nach Exzision bzw. H-förmiger Eröffnung der anterioren Kapsel
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Die Höhe der Schenkelhalsosteotomie kann normalerweise durch zwei Strukturen bestimmt werden, den Trochanter minor oder die Fossa trochanterica. Beim anterolateralen Zugang ist der Trochanter minor ohne erweiterte Darstellung im Normalfall nicht palpabel, sodass die Fossa trochanterica als Ausgangspunkt der Osteotomie genutzt wird. Abhängig von der Anatomie und gemäß der präoperativen Planung mit dem verwendeten Schaft wird die Steilheit der Osteotomie von diesem Ausgangspunkt bestimmt.
Ein Problem der beiden minimalinvasiven Zugänge anterior und anterolateral, ist die Darstellung des proximalen Femur. Eine adäquate Exposition beim anterolateralen Zugang wird durch die Hyperextension des Femur und durch das Release der Kapsel erreicht (Abb. 4).
Abb. 4
Adäquate Exposition des proximalen Femurs nach Kapselrelease und ausreichender Hyperextension des Femurs
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Bei der Hyperextension wird die Glutealmuskulatur nach dorsal transpositioniert und die Darstellung des proximalen Femurs ermöglicht. Dies ist in Seitenlage durch die bessere Überstreckbarkeit des zu operierenden Beines einfacher. Die Osteotomie wird zweizeitig durchgeführt. Nach einer zunächst proximalen intrakapitalen Osteotomie kann das Bein für die definitive Osteotomie in 90° Außenrotation positioniert werden, um reproduzierbare Verhältnisse bei der definitiven Osteotomie zu erreichen (Abb. 5). Nach lateralem Kapselrelease ist eine weitere spannungsfreie Adduktion möglich, die eine reproduzierbare Implantation, auch von Geradschäften ermöglicht. So muss auch bei muskulösen Patienten keine Sehneneinkerbung erfolgen.
Abb. 5
(a) Seitliche Position des Patienten zu Beginn der Operation bei Zugang und Pfannendarstellung, (b) seitliche Position mit Außenrotation des Beines in 90° vor definitiver Schenkelhalsosteotomie
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Die Positionierung in Seitenlage ist ein Nachteil für den Ungeübten, da die exakte Positionierung der Pfannenkomponente sowie die Überprüfung der korrekten Beinlänge etwas erschwert ist. Ein großer Vorteil ist die exzellente Exposition des proximalen Femurs aufgrund der einfachen Hyperextension. In Rückenlage wird die Hyperextension durch das Abklappen des Beines erreicht. Aufgrund der unterschiedlichen Beinposition bei Rück- bzw. Seitenlage zur Darstellung des Femurs wird der Hautschnitt von den meisten Operateuren auch unterschiedlich durchgeführt.
Für die Pfannendarstellung wird das Bein in Neutral-Nullstellung positioniert. Die Haken werden auf 4 bzw. 8 Uhr positioniert, um den proximalen Femur und die anteriore Muskulatur inklusive Psoassehne wegzuhalten (Abb. 6). Zur verbesserten Visualisierung kann ein weiterer Haken auf 12 Uhr eingesetzt werden.
Abb. 6
Darstellung des Azetabulums mit Hohmann-Haken
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Ein Vorteil des Zugangs ist aus unserer Sicht das Komplikationsmangement. Bei Auftreten von Komplikationen sowie in der Revisionschirurgie kann der Zugang ohne weitere Irritation von vaskulären und neuralen Strukturen nach proximal und distal erweitert werden.
Nachteilig ist, dass es sich beim Watson-Jones-Intervall nicht um ein interneurales Intervall handelt, da beide Muskeln durch den N. gluteus superior innerviert werden. Der motorische Ast für den Tensor fasciae latae kreuzt am proximalen Ende des Muskelintervalls, ca. 4 cm oberhalb des Trochanters major. Bei nicht voroperierten Hüften kann dieser problemlos digital nach proximal verdrängt und reproduzierbar geschont werden. Sollte es zur Schädigung des Nerven kommen, entwickelt sich eine fettige Degeneration des M. tensor fasciae latae.
Bei Komplikationen kann der anterolaterale Zugang ohne weiteres nach proximal oder distal erweitert werden und ermöglicht so ein adäquates Komplikationsmanagement.
Ergebnisse und Schlussfolgerung
Die Hüftendoprothetik ist einer der erfolgreichsten Operationsmethoden in der gesamten Chirurgie. Diese Ergebnisse wurden mit traditionellen Zugängen erzielt und alle innovativen Techniken müssen sich daran messen. Bei Verkleinerung von Zugängen spielt aus unserer Sicht eine korrekte präoperative Planung eine noch größere Rolle, da durch die verringerte Übersicht, die ständige Kontrolle anhand der präoperativen Planung umso wichtiger ist. Des Weiteren ist die Kenntnis der funktionellen Anatomie essenziell, um intraoperativ sicher die zu adressierenden Strukturen wie Muskelintervall, Osteotomieebene etc. zu identifizieren.
Der anterolaterale Zugang ist der am meisten benutzte Zugang in Deutschland für primäre Hüftendoprothetik, gefolgt vom anterioren Zugang (Stratos et al. 2022). Im klinischen Outcome zeigt der minimalinvasive anterolaterale Zugang bessere Ergebnisse als der klassische laterale Zugang bei reproduzierbaren Implantationsergebnissen (von Roth et al. 2011; Shigemura et al. 2021). Bei korrekter Anwendung kann ein verringerter Blutverlust nachgewiesen werden (Najfeld et al. 2021). Der Zugang kann auch sicher und ohne erhöhtes Komplikationsrisiko bei bilateralen Eingriffen verwendet werden (Najfeld et al. 2021).
Smith et al. (2011) konnten in einer Meta-Analyse bis auf den kleineren Hautschnitt und den geringeren Blutverlust, die anderen postulierten Vorteile wie verringerter Schmerz, verkürzter Krankenhausaufenthalt und Rehabilitation und verbesserte Zufriedenheitsrate nicht nachweisen. Wir konnten in mehreren Studien mit unseren Daten zeigen, dass reproduzierbare Ergebnisse und postulierte Vorteile erreichten werden können (von Roth et al. 2011; Najfeld et al. 2021).
Aber auch Risiken und Komplikationen durch kleinere Zugänge wie zum Beispiel die Umstellung des Zugangsweges, schlechtere Komponentenpositionierung und Traumatisierung nicht indizierter Strukturen sind dokumentiert (Hube et al. 2014; Bal et al. 2005; Graw et al. 2010).
Die Steilheit der Lernkurve für den anterolateralren Zugang kann durch Selektion der richtigen Patienten sowie die Verlängerung des Hautschnittes am Anfang vermieden werden. Das Release von der Kapsel in der Fossa piriformis und bei Bedarf von den kurzen Außenrotatoren im posterioren Anteil der Fossa piriformis sowie das Release der anterioren Kapsel und bei Bedarf einer Z-förmigen Verlängerung der Psoassehne, kann zur besseren Darstellung des Azetabulums und proximalen Femurs führen. Somit können auch resultierende klinische Probleme wie Luxation, Impingement, Beinlängenungleichheit oder Offsetprobleme auch in der Lernkurve weitgehend vermieden werden. Mit Erfahrung und besser Kenntnis der Technik kann die Indikationsstellung deutlich erweitert werden, sodass kein Patient mehr eine Kontraindikation darstellt.
Da der Zugang in Seiten- sowie in Rückenlage durchgeführt werden kann, kann jeder Chirurg seine bevorzugte Positionierung auswählen.
Der in der Literatur auch beschriebene erhöhte Blutverlust bei minimalinvasiven Zugängen, konnte widerlegt werden (Shigemura et al. 2021; Najfeld et al. 2021). Die häufigsten Komplikationen in der Anfangsphase sind Avulsionsfrakturen des großen Trochanters oder Femurfrakturen (Koutserimpas et al. 2021). Diese können jedoch durch korrekte Technik und Reproduzierbarkeit des Eingriffes auf ein Minimum reduziert werden.
Aus diesen Gründen stellt der anterolaterale minimalinvasive Zugang bei suffizienter Operationstechnik und einer der Erfahrung des Operateurs entsprechendem Patientenselektion eine sehr gute Alternative dar, um das Muskeltrauma reproduzierbar zu vermindern.
Fazit für die Praxis
Der anterolaterale Zugang nutzt das intramuskuläre Intervall zwischen M. tensior fascia lata und M. gluteus medius. Er kann in Seiten- sowie in Rückenlage angewendet werden. In Seitenlage ist die Darstellung des proximalen Femurs leichter wegen der einfacheren Hyperextension des Femur, dafür ist die Azetabulumdarstellung sowie Orientation in Rückenlage leichter. Beim Verschluss muss keine Sehnennaht mehr erfolgen wegen der Wahl des Muskelintervalls. Die Ergebnisse sind reproduzierbar und erreichen sehr gute klinische Ergebnisse unter minimalem Risikoprofil.
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