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Butyrylcholinesterase (BChE)-Mangel

Verfasst von: Dierk A. Vagts, Heike Kaltofen, Uta Emmig und Peter Biro
Butyrylcholinesterase (BChE)-Mangel.
Synonyme
Cholinesterasemangel-Sy; Pseudocholinesterasemangel
Oberbegriffe
Enzymopathie, atypische Medikamentenwirkung, Eliminationsstörung.
Organe/Organsysteme
Motorische Endplatte, neuromuskuläre Übertragung, Leber, Metabolismus.
Inzidenz
3–4 % der europäischen Bevölkerung, Heterozygot 1:25, homozygot 1:2500 Patienten, Geschlechterverteilung 1:1, Dibucainzahl <30 bei 1:1400. Prävalenz der schwersten Form: 1:100.000 (für BChE-Aktivitäten unterhalb der Nachweisgrenze).
Ätiologie
Hereditär und kongenital. Autosomale Vererbung über 4 Allele mit hetero- oder homozygoter Kombination. Im Serum ist eine Variante der Acylcholin-Acylhydrolase vorhanden, die Succinylcholin und Mivacurium nur langsam oder praktisch nicht abbauen kann (Anenzymie). Es gibt viele atypische Varianten im E1-Locus in der Chromosomenregion 3q26.1-q26.2.
Von den 10 bekannten phänotypischen Varianten haben 6 eine verminderte Aktivität. Eine klinische Relevanz liegt erst bei einer Verminderung der Enzymaktivität auf unter 30 % vor. Die Halbwertszeit der Plasmacholinesterase wird mit 45 Stunden bis 16 Tage angegeben.
Eine relevante Reduktion der Pseudocholinesteraseaktivität wird auch beim HELLP-Sy beschrieben! Eine erworbene Variante kann auch bei chronischen Infektionen, Mangelernährung, Lebererkrankungen und Malignomen vorhanden sein.
Verwandte Formen, Differenzialdiagnosen
Symptomatischer Cholinesterasemangel nach chronischer Hepatitis, Leberzirrhose, Leberversagen (z. B. nach hepatotoxischen Vergiftungen), Kachexie, Hypoproteinämie, Wilson-Sy, terminale Niereninsuffizienz, Tumorerkrankungen, Zytostatikatherapie (Chemotherapie), Phase-II-Block (Dualblock), überdosierungs- oder antibiotikabedingter Relaxansüberhang, Opiatüberhang, Hypokapnie, Myopathien, Glykogenosen, familiäre periodische Lähmung, häufige Dialysen, SHT, Apoplexie, Lambert-Eaton-Rook-Sy.

Symptome

Siehe unten.

Anästhesierelevanz

Die Plasmacholinesterase wird auch Pseudocholinesterase, unspezifische Cholinesterase, Serumcholinesterase, S-Typ-Cholinesterase, Cholinesterase II, Acylcholinacylhydrolase oder Butyrylcholinesterase genannt. Sie ist ein Enzym, dessen physiologische Funktionen nicht exakt bekannt sind. Plasmacholinesterase findet sich in Plasma, Leber, Darmschleimhaut, Milz und Pankreas sowie der weißen Substanz des ZNS. Plasmacholinesterase spaltet im Gegensatz zur Azetylcholinacetylhydrolase (sog. spezifische oder wahre Cholinesterase, Cholinesterase I) der Synapsen (und Erythrozyten) außer Azetylcholin auch andere Esterverbindungen, z. B. die Muskelrelaxanzien Succinylcholin und Mivacurium und die Lokalanästhetika vom Estertyp (z. B. Procain und Kokain).
Außerhalb der Anästhesie hat die „Erkrankung“ keine praktische Bedeutung und ist symptomlos. Wer nie Succinylcholin oder Mivacurium injiziert bekommen hat, erleidet keine anästhesieassoziierte Muskellähmung und bietet infolgedessen keine anamnestischen Hinweise. Ein Verdacht kann höchstens aus der Familienanamnese abgeleitet werden. Typischer Hinweis ist ein längerer postoperativer Wachzustand bei kompletter Paralyse aller gestreifter Muskulatur einschließlich Atemmuskeln mit Beatmungspflichtigkeit.
Eine Bestätigung der Erkrankung ist möglich durch die Hemmungsbestimmung mit Dibucain (für den Phänotyp A der Enzymvariante) oder Natriumfluorid (für den Phänotyp F, die sog. fluoridresistente Variante). Eine Differenzierung der Isoenzyme ist gelelektrophoretisch möglich. Bei hepatisch bedingtem symptomatischen Cholinesterasemangel ist die Serumcholinesterase erniedrigt, ferner sind die meisten Leberfunktionsparameter pathologisch (Syntheseleistungen: Hypalbuminämie, Gerinnungsstörungen), außerdem liegen pathologische Organmanifestationen vor wie Leberzirrhose, Hyperaldosteronismus, Aszites, HELLP-Syndrom etc. Neugeborene haben eine Aktivität von 50 %, Säuglinge ab 2 Wochen normale Erwachsenenwerte. Im letzten Trimenon der Gravidität bis 6 Wochen nach Entbindung um 20–30 % reduzierte Pseudocholinesteraseaktivität.
Bei HELLP-Sy erholt sich die Pseudocholinesteraseaktivität nach der Rückbildung des Syndroms.
Eine verminderte Aktivität der Plasmacholinesterase wird insgesamt relativ häufig beobachtet. Neben Schwangerschaft und chronischen Leber- oder Nierenerkrankungen spielen hier Malignome, ausgedehnte Verbrennungen oder schwere Verletzungen, Herzkrankheiten und Mangelernährung eine Rolle. Plasmapherese oder kardiopulmonaler Bypass können die Konzentration der Plasmacholinesterase ebenfalls deutlich reduzieren.
Spezielle präoperative Abklärung
Bestimmung der Enzymaktivität bei anamnestisch begründetem Verdacht (s. oben), bei hepatischer Genese Bestimmung der Leberfunktionsparameter.
Wichtiges Monitoring
Relaxometrie, Volumetrie, Pulsoxymetrie, Kapnographie.
Vorgehen
Bei anamnestisch bekanntem Cholinesterasemangel muss auf die Anwendung von depolarisierenden Muskelrelaxanzien (Succinylcholin) und Mivacurium verzichtet werden. Hingegen können andere nichtdepolarisiernde Muskelrelaxanzien in üblicher Dosierung verwendet werden. Diese dürfen mit Cholinesterasehemmern (Neostigmin, Pyridostigmin) antagonisiert werden, vorausgesetzt, es ist vorher kein Succinylcholin gegeben worden (Cave: Wirkungsverstärkung und Dualblock!).
Die akzidentelle Feststellung eines Cholinesterasemangels geschieht typischerweise am Ende von Allgemeinanästhesien nach vorheriger Anwendung von Succinylcholin, wenn eine unerwartete und anhaltende postoperative Apnoe vorliegt. Nach Ausschluss differenzialdiagnostischer Möglichkeiten sollte bis zur Erlangung einer ausreichenden Muskelkontraktionsfähigkeit eine geeignete Sedierung (oder Fortführung der Narkose) vorgenommen werden, um dem Patienten die Totalrelaxation bei erhaltenem Bewusstsein zu ersparen („locked-in syndrome“). Eine mehrstündige Nachbeatmung (8–10 h) ist oft erforderlich. Eventuell kann die Gabe von Gefrierfrischplasma oder Faktorenkonzentraten erwogen werden. Ein exogenes Präparat zum Ersetzen der Plasmacholinesterase steht nicht mehr zur Verfügung.
Die Einnahme folgender Medikamente kann ebenfalls die Plasmacholinesteraseaktivität beeinträchtigen: Bambuterol, Neostigmin, Pyridostigmin oder Edrophonium zur Therapie der Myasthenia gravis, Echothiophat-Augentropfen, orale Kontrazeptiva, Metoclopramid.
Eine notfall- und intensivmedizinisch relevante irreversible Hemmung der Cholinesterasen findet sich bei Intoxikation mit Organophosphaten und Carbamaten, die zum Teil noch als Insektizide bzw. chemische Waffen Anwendung finden.
Auch eine erhöhte Plasmacholinesteraseaktivität kann auftreten, ist aber selten (z. B. bei Adipositas, Down-Sy, Schilddrüsenerkrankungen, nephrotischem Sy).
Beachte
Bei grenzwertiger Aktivitätsverminderung der Pseudocholinesterase (ca. 30 %) ist mit einer Interaktion des Succinylcholins mit Propranolol oder Fluoriden (letztere nach längerer Enfluranexposition) möglich.
Hinweis
Bei der hereditären Form sollte die Enzymausstattung der Blutsverwandten abgeklärt werden. Für den Patienten ist eine Bescheinigung auszustellen.
Cave
Succinylcholin, „awareness“. Cholinesterasehemmer, wenn vorher Succinylcholin appliziert wurde. Verlängerte Überwachung nach Antagonisierung von Mivacurium notwendig.
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Internetlink
https://​www.​metagene.​de. Zugegriffen am 26.10.2022