Hodentumoren

Bei rund 60 % der Nichtseminome sind AFP und ß-hCG und bei rund 20 % der Seminome ist nur ß-hCG erhöht. Als weiterer Tumormarker ist die Laktatdehydrogenase (LDH) relevant, die als unspezifischer Marker mit der Prognose der metastasierenden Stadien korreliert und deshalb eine sinnvolle Ergänzung zu den spezifischen Markern darstellt. Die plazentare alkalische Phosphatase (PlAP) im Serum spielt keine Rolle (Kliesch et al. 2021a). Ein neuer Serumtumormarker befindet sich in der klinischen Prüfung, der mit einer Sensitivität von 88,5 % die Diagnose eines Seminoms oder Nicht-Seminoms mit Ausnahme der Teratome anzeigt: miR-371a-3p (Dieckmann et al. 2017).

Vor Orchiektomie, Tumorenukleation, Chemotherapie, testikulärer oder retroperitonealer Radiatio oder retroperitonealer Lymphadenektomie muss den Patienten mit potenziellem Kinderwunsch die Möglichkeit zur Kryokonservierung der Spermien als Zeugungsreserve gegeben werden (AWMF S2k Leitlinie Fertilitätserhalt) (s. Kap. „Varikozele“). Die Indikation ist zu bescheinigen, damit eine Kostenübernahme durch die Krankenversicherung für den Patienten abgesichert wird.

Die Kryokonservierung von Spermien vor Therapiebeginn (aus dem Ejakulat oder bei Azoospermie aus dem Hodengewebe) ist die etablierte Möglichkeit für eine Fertilitätsreserve, die seit 01.07.2021 durch die gesetzlichen Krankenkassen bei Jugendlichen ab der Pubertät und beim Erwachsenen bis zum 50. Lebensjahr erstattungsfähig ist (GBA Kryo-RL 2021) (s. Kap. „Kryokonservierung“). Bei der Therapie des KZT kann es bereits durch die einseitige Orchiektomie zu einer Verminderung der Spermienkonzentration mit FSH-Erhöhung kommen. Wird eine nervenschonende modifizierte retroperitoneale Lymphadenektomie durchgeführt, wird in älteren Studien eine Ejakulationsstörung (vor allem retrograder Ejakulation) in 7–10 % der Patienten angegeben (Heidenreich et al. 2003). Aktuelle Follow-up Daten fast 14 Jahre nach abgeschlossener Behandlung beim nichtseminomatösen KZT im Stadium I zeigen jedoch eine retrograde Ejakulation bei 24 % der mit RLA behandelten Patienten (Hiester et al. 2021). Bei der nervschonenenden retroperitonealen Lymphadenektomie oder Residualtumorresektion liegen die Raten der retrograden Ejakulation oder Anejakulation mindestens zwischen 30 und 50 %, beim radikal-chirurgischen Vorgehen bei 100 %. Bei Durchführung einer Radiatio (s. Kap. „Orchitis“) kommt es in Abhängigkeit von der auf den verbliebenen Hoden einwirkenden Streustrahlung (zirka 1,7 Gy ohne Gonadenschutz, zirka 0,5 Gy mit Gonadenschutz) zu einer meist reversiblen Störung der Spermatogenese (Hansen et al. 1990). Die auf Cisplatin beruhende Standardtherapie des KZT führt akut bei fast allen Patienten zu einer zumindest passageren Azoospermie mit erhöhten FSH Werten. Wie bei der Radiatio, ist eine präzise Prognose der möglichen Langzeitfolgen der Chemotherapie auf die Spermatogenese aufgrund der großen individuellen Variation nicht möglich. Zu den Faktoren, die diese Variation beeinflussen, gehören neben der Dosis der Chemotherapie die Ausgangsspermienwerte und die Zeitdauer des Nachuntersuchungsintervalls. Bei den meisten Patienten kommt es zu einer zumindest partiellen Erholung der Spermatogenese während des zweiten bis vierten Jahres nach Beendigung der Chemotherapie des Hodentumors. Mit einer permanenten Azoospermie oder schweren Oligozoospermie muss bei Patienten gerechnet werden, die eine kumulative Gesamtdosis von über 600 mg/m² Cisplatin erhalten. Als Folge der Ablatio, Radiatio und Chemotherapie kann es zu einer Erhöhung des LH kommen. Die Testosteronspiegel bleiben jedoch zumeist im Normalbereich. Bei insgesamt ca. 25 % der Patienten mit einem KZT kommt es im Verlauf nach Abschluss der onkologischen Therapie zu einem (häufig subklinischen) Testosteronmangel (Pühse et al. 2005). Bei entsprechender Symptomatik sollte dieser ebenso wie ein Testosteronmangel nach beidseitiger Orchiektomie mit Testosteron substituiert werden (s. Kap. „Therapie mit Testosteron“) (Kliesch 2022).

Wichtig ist die differentialdiagnostische Abgrenzung von testikulären adrenalen Resttumoren (TART) bei Patienten mit einem adrenogenitalen Syndrom (AGS), da diese keine Indikation für eine operative Hodenfreilegung darstellen (Engels et al. 2018; Rohayem et al. 2021). TART können durch eine effektive Therapie des AGS behandelt werden (Rohayem et al. 2021).

Die Optionen der Fertilitätsprotektion und die Kryokonservierung von Samenzellen aus Ejakulat oder Hodengewebe (bei Azoospermie) sollen (= müssen) entsprechend der aktuellen Leitlinien vor einer operativen Therapie angeboten werden (Kliesch et al. 2021a).

Therapeutisch erfolgt vorzugsweise die schnellschnittgesteuerte Hodentumorenuklation (Tumoren < 2 cm) und nur in eindeutigen Fällen der Malignität oder bei sehr großen Tumoren die Ablatio testis. Insbesondere auch bei Kindern ist nach einer Tumorenukleation keine erhöhte Rezidivrate beschrieben (Miao et al. 2021; Bois et al. 2021).

LZT sind in der Makroskopie nicht und mikroskopisch nur schwer von malignen KZT zu unterscheiden. Die Diagnose eines LZT wird letztlich durch die Histopathologie gesichert. Der meist glatt begrenzte Tumorknoten kann Bindegewebssepten enthalten und die Schnittfläche unterschiedlich eingefärbt sein: grau-weißlich über gelblich bis mahagonibraun (Bremmer und Schweyer 2016). Reinke-Kristalle gelten als pathognomonisch für LZT, lassen sich aber nur bei einem Drittel der Tumore darstellen (Mesa et al. 2015).

Es besteht eine große Ähnlichkeit zu SZT und zur nodulären Leydig-Zell-Hyperplasie. Die Leydig-Zell-Hyperplasie ist häufig beim Klinefelter-Syndrom nachweisbar. In der Immunhistochemie (ICH) gelingt die Abgrenzung zu den SZT durch den meistens fehlenden Nachweis von Zytokeratin (Epithelmarker). Als wichtigster Marker wird Inhibin in der IHC angesehen, der fast allen LZT zur Darstellung kommt und nur sehr selten bei malignen KZT darstellbar ist. Weitere häufige Marker sind Calretinin, Vimentin und Melan-A (Loy und Linke 2003; Bremmer und Schweyer 2016).

Maximal 0,8 bis 10 % der Leydig-Zelltumoren entarten maligne, wobei die Malignität nicht sicher anhand der Histologie des Leydig-Zelltumors festgestellt werden kann.

In insgesamt fünf neueren Fallstudien liegt die Inzidenz von metastasierten LZT bei 1,3 % (zwei von 156 Patienten) (Übersicht in Kliesch 2021). Die definitive Diagnose eines malignen LZT kann nur bei Vorliegen von Metastasen gestellt werden. Deshalb sollte nach Diagnose des LZT insbesondere bei Vorhandensein von Malignitätskriterien eine klinische Stadienbeurteilung mittels CT/MRT-Abdomen und einem CT-Thorax entsprechend der aktuellen S3 Leitlinie für die Keimzelltumore erfolgen (Kliesch et al. 2021b). Bei Nachweis von Metastasen erfolgt eine operative Entfernung der Metastasen, da LZT weder radio- noch chemosensitiv sind (Kliesch et al. 2021b).

Grundsätzlich ist die Prognose bei den benignen LZT als exzellent einzustufen. Die Datenlage bei den malignen LZT ist sehr dürftig. Irland hat im Zeitraum 1994 bis 2013 nur 22 maligne LZT (0,8 %) bei insgesamt 2755 neu diagnostizierten malignen KZT erfasst, das 5 Jahres-krankheitsspezifische Überleben lag bei 100 % lag. Das 5-Jahres-rezidivfreie Überleben lag aufgrund der Lokalrezidive bei organerhaltender Tumorenukleation bei 93,3 % der LZT Patienten (Nason et al. 2018). In einer aktuellen Studie sind rund 7 % der LZT maligne mit einer Manifestation der Metastasierung innerhalb von 5 Jahren, überwiegend im Retroperitoneum (60 %), der Lunge (38 %) und der Leber (29 %) (Fankhauser et al. 2020). Die Nachsorge bei Patienten mit LZT sollte aufgrund der Datenlage angepasst werden (Kliesch 2021).