Berufsdermatosen

Klinisch manifestieren sich berufsbedingte Hauterkrankungen überwiegend an den Händen als Kontaktekzeme. Pathogenetisch sind kumulativ-subtoxische und/oder allergische Einwirkungen der Grund, wobei Mischformen insbesondere bei fortgeschrittenen oder länger bestehenden Handekzemen häufig sind und zusätzlich nicht selten auch eine endogene Komponente, zum Beispiel eine atopische Disposition, vorliegt. Erste Hautveränderungen treten bei beruflichen Kontaktekzemen der Hände häufig in den Fingerzwischenräumen als Interdigitalraumekzem, bedingt durch Feuchtarbeit, auf. Feuchtarbeit ist gemäß der Technischen Regel für Gefahrstoffe (TRGS) 401 „Gefährdung durch Hautkontakt – Ermittlung, Beurteilung, Maßnahmen“ definiert als Tätigkeiten, bei denen die Beschäftigten einen erheblichen Teil ihrer Arbeitszeit, das heißt regelmäßig mehr als 2 h, mit ihren Händen Arbeiten im feuchten Milieu ausführen oder über diesen Zeitraum feuchtigkeitsdichte Schutzhandschuhe mit Okklusionseffekt tragen oder häufig beispielsweise intensiv ihre Hände reinigen. Kumulativ-subtoxische Einwirkungen können ferner auch bedingt sein durch diverse Irritanzien, wie bei Kontakt zu alkalischen Substanzen (wassermischbare Kühlschmierstoffe, zementäre Zubereitungen, Detergenzien), Flächen- und Instrumentendesinfektionsmitteln, Reinigungsmitteln, organischen Lösemitteln, Pflanzen- und Nahrungsmittelsäften. Auch durch trockene Tätigkeiten können irritative Kontaktekzeme verursacht werden, beispielsweise durch abrasiv einwirkende Substanzen, Mineralfaserstäube oder trockene Verschmutzungen. Des Weiteren kann auch die kumulative Einwirkung mechanischer Belastungen entzündliche Hauterscheinungen der Hände verursachen oder bei Vorliegen einer anlagebedingten Erkrankung verschlimmern (bei Psoriasis vulgaris der Hände im Sinne eines Köbner-Phänomens).

Berufliche Kontaktekzeme können auch ausschließlich auf eine Typ-IV-Kontaktallergie zurückzuführen sein, häufiger ist aber das Vorliegen eines 2-Phasen-Ekzems: Dabei wird die Typ-IV-Sensibilisierung auf dem Boden der Barriereschädigung des Hautorgans bei berufsbedingtem kumulativ-subtoxischem Handekzem und dem sich daraus ergebenden pro-inflammatorischen Milieu konsekutiv aufgepfropft (Tab. 1).

Eine atopische Hautdisposition begünstigt die Entwicklung einer Berufsdermatose, wobei insbesondere Personen mit bereits vorberuflich bestehendem atopischem Handekzem oder atopischem Beugenekzem eine besonders hohe Gefährdung aufweisen. Durch die mittlerweile sehr guten Präventionsmöglichkeiten in hautgefährdenden Berufen sind jedoch den meisten Atopikern hautbelastende Berufe nicht grundsätzlich verschlossen.

Berufsbedingte Kontaktekzeme weisen in der Regel einen arbeitskongruenten Verlauf auf mit Besserungen in Arbeitskarenzzeiten. In Einzelfällen ist es jedoch möglich, dass sich der Verlauf des Kontaktekzems nicht streng arbeitskongruent darstellt, dies entweder bei gleichzeitigem Vorliegen eines schubweise verlaufenden atopischen Ekzems oder auch konkurrierenden außerberuflichen Einwirkungen (außerberufliche Allergenkontakte, privater Hausbau).

Zur Prävention berufsbedingter Hauterkrankungen stehen im Rahmen eines hierarchisch gegliederten Präventionskonzeptes (primäre, sekundäre und tertiäre Prävention) eine Reihe von Abhilfemaßnahmen zur Verfügung. Maßnahmen der Primärprävention dienen der Verhütung des Auftretens von Berufsdermatosen, durch Elimination potenter Allergene, entsprechende Arbeitsschutz-Regularien und gesundheitspädagogische Aufklärung. Beispielhaft für erfolgreiche Primärprävention von Berufsdermatosen konnte in den letzten Jahren ein deutlicher Rückgang von Chromat-Sensibilisierungen in Bauberufen (Maurer, Bauarbeiter, Fliesenleger) beobachtet werden. Hier zeigen die 2000 in Deutschland auf freiwilliger Basis beschlossene Branchenvereinbarung und die 2003 beschlossene EU-Regulierung des Chromatgehalts in Zementen ihre Wirkung. Durch den Zusatz von Eisen-II-Sulfat wird der Gehalt an sechswertigem Chrom auf unter 2 ppm gehalten, wodurch neue Sensibilisierungen wirksam verhindert werden. Allerdings wirkt dieser Zusatz nur etwa 6 Monate; daher hat chromatreduzierter Zement ein Haltbarkeitsdatum.

Für bereits an einer Berufsdermatose Erkrankte besteht ein Konzept zur Individualprävention, das sich je nach Schweregrad der Hauterkrankung modular in die sekundäre (ambulante hautärztliche Versorgung: Hautarztverfahren, ambulante Hautschutzseminare, Betriebsberatungen) und tertiäre Individualprävention (integrierte ambulant-stationäre gesundheitspädagogische und medizinische Versorgung bei schweren Berufsdermatosen, berufsdermatologische stationäre Rehabilitationsmaßnahmen) gliedert.

Das Hautarztverfahren wird eingeleitet, wenn bei Versicherten mit krankhaften Hautveränderungen die Möglichkeit besteht, dass daraus eine Hauterkrankung durch eine berufliche Tätigkeit entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert. Das Hautarztverfahren ist ausschließlich für die Einleitung von Präventionsmaßnahmen für Erkrankungen geöffnet, die unter die BK-Nr. 5101 fallen. Es wird unter Verwendung des Formtextes F6050 „Hautarztbericht – Einleitung Hautarztverfahren/Stellungnahme Prävention“ durch Hautärzte oder Werks- und Betriebsärzte eingeleitet. Voraussetzung ist das Einverständnis der Betroffenen. Besteht bereits der begründete Verdacht, dass eine Berufskrankheit besteht – also die Tätigkeit aufgegeben werden muss, weil kein Spielraum für Erfolg versprechende präventive oder therapeutische Optionen mehr gesehen wird –, ist eine „Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit“ (Formular F6000) zu erstatten.

Der Hautarzt ist berechtigt, im Rahmen der Erstattung des Hautarztberichts diagnostische Maßnahmen, beispielsweise zur Abklärung eines Kontaktekzems, einer Urtikaria oder einer Proteinkontaktdermatitis durchzuführen, die zur Klärung des Ursachenzusammenhangs zwischen der Hauterkrankung und der beruflichen Tätigkeit erforderlich sind. Dazu bedarf es mit Ausnahme der Testung von Arbeitsstoffen keiner gesonderten Genehmigung des Unfallversicherungsträgers. Der Testumfang bezieht sich auf das abzuklärende berufliche Tätigkeitsfeld und schließt somit außerberufliche Einwirkungen nicht ein. Eine orientierende Atopie-Diagnostik kann erforderlich sein. In Abhängigkeit von den jeweiligen arbeitsbedingten Einwirkungen und dem klinischen Bild können im Einzelfall auch weitere diagnostische Verfahren, wie eine mykologische Diagnostik, Bestandteil des Hautarztverfahrens sein. Die Erstattung des Hautarztberichts schließt ausdrückliche Angaben zur Therapie und erforderlichen Prävention ein.

Falls erforderlich, ist durch den erstattenden Hautarzt mittels Hautarztbericht ein Behandlungsauftrag zu beantragen. Erst nach Erteilung des Behandlungsauftrags kann die Therapie über den Unfallversicherungsträger nach dessen Vorgabe (Umfang und Dauer der Heilbehandlung) abgerechnet werden. In regelmäßigen, üblicherweise zweimonatigen Abständen oder bei Besonderheiten, wie erneuter Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Berufsdermatose, bzw. auf Anforderung des Unfallversicherungsträgers ist ein Verlaufsbericht (Hautarztbericht – Verlaufsbericht F6052) zu erstatten.

Bei in den zurückliegenden Jahren deutlicher Steigerung der Verdachtsmeldungen seitens der Hautärzte (zu 87 % in Form von Hautarztberichten F6050) und gleichzeitiger Steigerung der durch die Unfallversicherungsträger gewährten Präventionsmaßnahmen auf 86 % aller eingehenden Meldungen blieb dennoch die Zahl der Fälle, bei denen eine Berufsaufgabe aufgrund der beruflichen Hauterkrankung erforderlich wurde, auf einem konstant niedrigem Niveau unter 3 % (<600 Fälle/Jahr), was auf die hohe Wirksamkeit des oben genannten Präventionskonzeptes hindeutet. Zu dieser erfreulichen Entwicklung trägt auch bei, dass mittlerweile bundesweit für schwere berufliche Hauterkrankungen (beispielsweise bei mehr als dreimonatiger Bestehensdauer, eingetretener Arbeitsunfähigkeit, Therapieresistenz unter ambulanten Maßnahmen) ein stationäres Heilverfahren angeboten wird. Diese stationär-ambulant verzahnte Maßnahme erlaubt es, mehr als 70 % der Betroffenen mit schweren Berufsdermatosen weitgehend unabhängig von der Art der die Krankheit verursachenden beruflichen Tätigkeit am Arbeitsplatz zu halten, wie kürzlich in einem Kollektiv von mehr als 1000 Betroffenen gezeigt werden konnte, die über 3 und 5 Jahre nachbeobachtet wurden.

In Deutschland sind etwa 2,5–3 Mio. Menschen an UV-Licht-exponierten Arbeitsplätzen tätig und haben somit ein erhöhtes Hautkrebsrisiko. Epidemiologisch konnte nachgewiesen werden, dass langjährig Außenbeschäftigte ein signifikant höheres Risiko haben, an Plattenepithelkarzinomen zu erkranken, als Personen, die nicht im Freien arbeiten. Hierdurch konnte gezeigt werden, dass – obwohl nichtmelanozytärer Hautkrebs als Volkskrankheit gilt – eine bestimmte Personengruppe durch ihre berufliche Tätigkeit in erheblich höherem Grad (Verdopplungsrisiko) als die Allgemeinbevölkerung an Plattenepithelkarzinomen erkrankt.

Als multipel im Sinne dieser Berufskrankheit gelten aktinische Keratosen, wenn sie mit einer Zahl von mehr als fünf pro Jahr einzeln oder konfluierend in einer Fläche von >4 cm² (Feldkanzerisierung) auftreten. Als bestimmte Personengruppen, die durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grad der Gefahr ausgesetzt sind, ein beruflich verursachtes Plattenepithelkarzinom oder multiple aktinische Keratosen der Haut zu entwickeln als die übrige Bevölkerung, gelten Personen, die durch Arbeiten im Freien eine besondere solare UV-Exposition durch Sonnenlicht in ihrer Arbeitstätigkeit haben. Dazu gehören die Bereiche Land- und Forstwirtschaft, Fischerei und Seefahrt, Baugewerbe und Handwerk (Dachdecker, Zimmerleute, Bauarbeiter, Maurer, Stahlbauschlosser, Schweißer an Brücken), Straßenarbeiter sowie Tätigkeiten wie Bademeister, Bergführer und ähnliche. Weiter zu berücksichtigen sind auch in Deutschland unfallversicherte Beschäftigte im Ausland (tropische Länder) und auf See. Auch Rentner, die in entsprechenden Berufen tätig waren und nach Beendigung der beruflichen Tätigkeit an ehemals beruflich gegenüber UV-Licht exponierten Arealen ein Plattenepithelkarzinom oder multiple aktinische Keratosen entwickelt haben, können gemeldet werden.

Bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen einer berufsbedingt verursachten Hautkrebserkrankung erfolgt die Meldung mit dem Berichtsformular Berufskrankheitenanzeige (F6000, Ärztliche Anzeige). Voraussetzungen für eine entsprechende BK-Meldung bei Verdacht auf eine BK nach Nr. 5103 der BKV sind die gesicherte, das heißt histologisch gestützte Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms oder die klinische – aber nicht zwingend erforderlich histologisch gesicherte – Diagnose multipler aktinischer Keratosen an (bei Rentnern ehemals) beruflich exponierten Arealen, wie Gesicht, Ohren, Kapillitium, Nacken, Hände und Unterarme. Zudem müssen Hinweise für eine ausreichend intensive berufliche UV-Licht-Exposition vorliegen. Hierfür muss bei Tätigkeit in Deutschland erfahrungsgemäß mindestens 10–15 Jahre Vollzeit im Außenberuf gearbeitet worden sein, eine orientierende Schätzung genügt für die Meldung. Für die Anerkennung einer BK-Nr. 5103 ist dann eine vertiefte Ermittlung bezüglich des Ausmaßes der ehemaligen UV-Strahlen-Einwirkung erforderlich. Dies erfolgt in der Regel durch den Präventionsdienst des zuständigen Unfallversicherungsträgers.

Damit der Unfallversicherungsträger den Zusammenhang zwischen der Hautkrebserkrankung und den beruflichen Einwirkungen prüfen kann, wird der Hautarzt nach Erstattung der Berufskrankheitenanzeige in der Regel aufgefordert, einen Hautkrebsbericht (Formular F6120-5103) zu erstatten. Die Feststellung eines Zusammenhangs durch den Unfallversicherungsträger kann dann die Beauftragung zur Behandlung des Patienten nach sich ziehen. Bei bestehendem Behandlungsauftrag zur Behandlung einer berufsbedingten Hautkrebserkrankung wird ebenfalls auf Anforderung des Unfallversicherungsträgers einmal jährlich ein Nachsorgebericht (Formular F6122–5103) erstattet (Abb. 1).

Für Basalzellkarzinome und Melanome liegt derzeit keine ausreichende Evidenz vor, dass durch berufliche solare UV-Exposition eine wesentliche Erhöhung des Erkrankungsrisikos besteht. Ebenso ist die aktuelle epidemiologische Studienlage nicht ausreichend, um einen Zusammenhang zwischen künstlichem UV-Licht (Schweißen in geschlossenen Räumen) und der Entwicklung von Hautkrebs abzuleiten.

Zur Verhütung einer berufsbedingt verursachten Hautkrebserkrankung durch natürliches UV-Licht sind Präventionsmaßnahmen angezeigt. Im Vordergrund stehen hier arbeitsplatzbezogene technische und organisatorische Maßnahmen, die die Exposition primär reduzieren. Sinnvolle Maßnahmen sind die Vermeidung der UV-Exposition in der Mittagszeit, die Verwendung von Sonnenschirmen auf mobilen Baustellen oder die Überdachung von Außenarbeitsplätzen. Falls möglich, sollte durch Umorganisation der Arbeitszeit mit frühem Arbeitsbeginn und späterem Arbeitsende die direkte Sonnenexposition zwischen 11:00 Uhr und 15:00 Uhr vermieden werden. Da in vielen Außenberufen technische und organisatorische Maßnahmen nur zum Teil umsetzbar sind, haben auch individuelle Schutzmaßnahmen eine hohe Priorität. Persönliche Schutzmaßnahmen umfassen die Verwendung von textilem Lichtschutz durch Kleidung und Kopfbedeckung, die Verwendung von Sonnenschutzbrillen sowie Sonnenschutzmittel mit hohem UV-Lichtschutz.

Geeignete Schutzkleidung ist langärmlig ohne weiten Ausschnitt und verfügt über einen ausreichenden UV-Schutz-Faktor (Ultraviolet Protection Factor, UPF). Hierzu sollte zum Beispiel an einem Außenarbeitsplatz in Deutschland im Bereich der Schultern ein UPF von mindestens 50 gegeben sein. Kopfbedeckungen einschließlich von Schutzhelmen bei Helmpflicht sollten eine breite Krempe sowie einen Nackenschutz aufweisen, hierdurch kann die UV-Exposition für den Gesichtsbereich, Ohren, Hals und Nacken auf rund 5 % reduziert werden. Sonnenschutzmittel kommen erst nachrangig zum Einsatz, wenn technisch-organisatorische Maßnahmen und textiler Lichtschutz einschließlich einer adäquaten Kopfbedeckung nicht ausreichen. Sonnenschutzmittel werden auf nicht anderweitig geschützte Areale, also Gesicht, Nacken, Ohren, Hände und Unterarme, aufgetragen. Die verwendeten Sonnenschutzmittel sollten durch photostabile Filtersysteme, einen hohen Lichtschutz im UVA- und UVB-Bereich (mindestens Lichtschutzfaktor 50) sowie eine an die Bedingungen des Arbeitsplatzes angepasste Galenik einschließlich einer Wasser- und Schweißfestigkeit gekennzeichnet sein. Analog des erfolgreichen Hautschutzschulungskonzepts bei Patienten mit Handekzemen wurden interdisziplinäre, ambulante Präventionsmaßnahmen für Beschäftigte an UV-Licht-exponierten Arbeitsplätzen beziehungsweise für Personen, bei denen bereits eine BK-Nr. 5103 der BKV anerkannt wurde, entwickelt und werden von der Unfallversicherung als präventive Maßnahmen den Betroffenen angeboten (Individuelle Lichtschutz-Beratung, ILB).

Im Gegensatz zu der Berufskrankheit Nr. 5101 gelten die besonderen Tatbestandsmerkmale „Schwere“, „wiederholte Rückfälligkeit“ sowie „Unterlassung aller gefährdenden Tätigkeiten“ für Berufskrankheiten mit Hautkrebserkrankungen nicht. Ferner sind bei der Begutachtung von Hautkrebserkrankungen im Unterschied zu typischen Erkrankungen, die unter die BK-Nr. 5101 fallen, lange Latenzzeiten, zum Teil von mehreren Jahrzehnten, im Hinblick auf die beruflichen Einwirkungen und das Auftreten von Hautkrebs bezüglich der Bewertung des Ursachenzusammenhangs zu beachten. Seitens des Unfallversicherungsträgers sollte – in der Regel mittels einer konkreten Arbeitsplatzanalyse – die berufliche Exposition gegenüber krebsauslösenden Noxen belegt werden (Einwirkungskausalität). Durch den ärztlichen Gutachter ist zu klären, ob diese Einwirkungen die Krankheit mit Wahrscheinlichkeit verursacht haben (haftungsbegründende Kausalität). Sind diese beiden Voraussetzungen erfüllt, ist der Versicherungsfall zu bejahen.