Chronische Pankreatitis: Behandlung von Pseudozysten

Pankreaspseudozysten unterscheiden sich von echten Pankreaszysten dadurch, dass sie nicht von einer (einschichtigen) Epithelschicht ausgekleidet, sondern von einer bindegewebigen Wand umgeben sind. Sie sind eine häufige Komplikation nach akuter oder bei chronischer Pankreatitis. Ihre Einteilung und Definition erfolgt heute nach der Atlanta-Klassifikation (Banks et al. 2013; Lerch 2013), die zwischen peripankreatischen Flüssigkeitsansammlungen (Alter <4 Wochen, keine Nekrose, keine Wand), Pseudozysten (fibrotische Wandbildung, ausschließlich flüssiger Inhalt, Alter >4 Wochen) und abgekapselter Nekrose (wie Pseudozyste, aber zusätzlich mit nekrotischem Inhalt) unterscheidet. Die Autoren der revidierten Atlanta-Klassifikation gehen davon aus, dass abgekapselte Nekrosen ausschließlich nach akuter Pankreatitis (Kap. Akute Pankreatitis) und Pseudozysten fast nur bei chronischer Pankreatitis auftreten. Dies ist nicht durch wissenschaftliche Studien belegt. Auch die Frage, ob die Unterscheidung zwischen Pseudozyste und abgekapselter Nekrose mit bindegewebiger Wand therapeutische Konsequenzen hat, bleibt ungeklärt, zumal für den Nachweis von alten Nekroseanteilen EUS und MRT wesentlich sensitiver sind als das CT. Was im CT die Kriterien einer Pseudozyste erfüllt (und entsprechend behandelt wird), kann im endoskopischen Ultraschall oder MRT durchaus einer abgekapselten Nekrose entsprechen. Diagnostisch abzugrenzen sind Pseudozysten des Pankreas von dysontogenetischen Zysten (Kap. Zystische Neoplasien des Pankreas).

Die biliäre Pankreatitis wird durch die Wanderung von Gallensteinen durch den Ductus choledochus und die nachfolgend verursachte (meist passagäre) Obstruktion des Pankreasganges verursacht (Hernández und Lerch 1993; Lerch et al. 1994; Pohle et al. 2003). Dagegen ist die Pathogenese der alkoholinduzierten Pankreatitis deutlich weniger gut verstanden, hängt aber möglicherweise auch mit einer Abflussbehinderung des Pankreassekretes zusammen (Maléth et al. 2015). In der Folge beider Auslösemechanismen kommt es einerseits zu einer vorzeitigen und intrapankreatischen Aktivierung von Verdauungsproteasen (Hirano et al. 1991; Krüger et al. 1998), anderseits zu einer Aktivierung und Einwanderung von Entzündungszellen ins Pankreas (Mayerle et al. 2005). Bei der Bildung von Pseudozysten nach akuter und chronischer Pankreatitis sind mehrere Mechanismen beteiligt. Zum einen eine Pankreasgangruptur oder Leckage (Aghdassi et al. 2008), zumindest aber ein deutlich gesteigerter Flüssigkeitsaustritt aus dem Epithel (Lerch et al. 1997), zum anderen eine starke Bindegewebsbildung, die die Flüssigkeitsansammlung abkapselt (Gress et al. 1994).

Die Inzidenz von Pankreaspseudozysten bei akuter Pankreatitis wird mit 6–18,5 % angegeben. Die Inzidenz von Pankreaspseudozysten bei chronischer Pankreatitis liegt bei 20–40 %, wenn man Autopsiebefunde zum Maßstab erhebt sogar bei 34 %. Ungeklärt ist, inwieweit mikrozystische Läsionen des Pankreas zu den chronischen Pankreaspseudozysten gerechnet werden sollten. Pankreaspseudozysten treten am häufigsten bei Patienten mit alkoholischer Pankreatitis auf (70–78 %) (Ammann et al. 1984). Die zweithäufigste Ursache ist die idiopathische Pankreatitis (6–16 %), gefolgt von der biliären Pankreatitis (6–8 %) (Andrén-Sandberg et al. 2005). Eine eher seltene Komplikation stellen Pankreaspseudozysten bei hereditärer Pankreatitis (Ellis et al. 2001, Keim et al. 2001) und bei autoimmuner Pankreatitis (Pickartz et al. 2007) dar.

In der Folge einer akuten oder chronischen Pankreatitis treten Pseudozysten erst mit einiger Verzögerung auf. Die häufigsten klinischen Symptome bei Bildung einer Pseudozyste sind abdominelle Schmerzen, die meist durch die raumfordernde Verdrängung benachbarter Organe entstehen. Auch Pankreatitisrezidive, ein Blutverlust durch Einblutung in eine Pseudozyste, Fieber und Leukozytose bei Superinfektion der Pseudozyste, eine Cholestase durch Gallengangsverlegung oder Erbrechen wegen der Passagebehinderung durch die Pseudozyste können erste Symptome sein (Hoffmeister et al. 2012; Mayerle et al. 2013). Oft unterscheidet sich die Symptomatik der Pseudozysten wenig von der Symptomatik eines Pankreatitisschubes.

Die Diagnose einer Pankreaspseudozyste erfolgt meist bildgebend, wobei dem transabdominellen Ultraschall eine wesentliche Bedeutung bei der Erstdiagnostik zukommt. Das CT ist die Bildgebungsmethode der Wahl. Es hat eine Sensitivität von 82–100 % bei einer Spezifität von 98 % und einem negativen Vorhersagewert (NPV) von 92–94 %. Eine korrekte Diagnosestellung ist in 88–94 % der Fälle möglich (Balthazar et al. 1994). Bei der Differenzierung zwischen Pseudozysten und abgekapselten chronischen Nekrosen ist das CT dem MRT und dem endoskopischen Ultraschall deutlich unterlegen. Zur Diskriminierung zwischen einer akuten Flüssigkeitsansammlung, einem Pankreasabszess und einer akuten Pankreaspseudozyste hat die Endosonographie die höchste Sensitivität (93–100 %) und Spezifität (92–98 %) (Lehman 1999). Sie bietet gemeinsam mit der ERCP die Möglichkeit zur therapeutischen Intervention bei einer symptomatischen Pseudozyste. Die diagnostische Punktion einer Pseudozyste hilft bei der Unterscheidung zwischen zystischen Neoplasien und Pseudozysten. Bei einem CEA (karzinoembryonales Antigen) >192 ng/ml kann mit einer Sensitivität von 73 % und einer Spezifität von 84 % von einer muzinösen Läsion ausgegangen werden (Brugge et al. 2004). Eine weitere Möglichkeit, zystische Neoplasien von Pankreaspseudozysten zu unterscheiden, ist die Bestimmung der Viskosität der Zystenflüssigkeit. Diese wird im Wesentlichen durch Glykoproteine, die den Hauptanteil der durch eine zystische Neoplasie sezernierten Proteine ausmachen (z. B. MUC1) und dem DNA-Gehalt der Zystenflüssigkeit bestimmt. Ähnlich wie für das CEA konnte bei hoher Viskosität eine positive Korrelation mit dem Vorhandensein von zystischen Neoplasien gezeigt werden (Linder et al. 2006).

Die oft entscheidende Frage im klinischen Alltag stellt die Indikation zur Intervention bei akuten oder chronischen Pseudozysten dar. Ältere Studien zum klinischen Verlauf der Pankreaspseudozysten berichten von einer Rate an spontaner Rückbildung, die zwischen 8 % und 70 % liegt. In Anbetracht dieser weiten Spanne von spontanen Rückbildungen scheint es notwendig, geeignete Parameter zu identifizieren, die helfen, den natürlichen Verlauf vorherzusagen. Zwei wesentliche Faktoren sind die Größe der Pseudozyste und die Zeitspanne seit der Diagnosestellung. Bradley hat den Verlauf von 93 Patienten (31 mit akuter Pseudozyste, 62 mit chronischer Pseudozyste) verfolgt. 42 % der akuten Pseudozysten, die weniger als sechs Wochen bestanden, bildeten sich ohne Intervention zurück. Hingegen bildeten sich nur 8 % der akuten Pseudozysten, die länger als sieben Wochen bestanden, noch spontan zurück (Bradley et al. 1976). Gouyon konnte 1997 in einer multivariaten Analyse überzeugend zeigen, dass der einzige unabhängige Parameter für die spontane Rückbildung von Pankreaspseudozysten die Zystengröße ist. Bei einer Größe von weniger als 4 cm kam es zu einer signifikant häufigeren spontanen Rückbildung und einer geringeren Komplikationsrate (Gouyon et al. 1997). Maringhini berichtet dagegen, dass sich akute Pankreaspseudozysten selbst mit einer Größe über 4 cm noch in 65 % der Fälle spontan zurückbilden können (Maringhini et al. 1999). Neoptolemos konnte zeigen, dass im Fall einer akuten Pankreaspseudozyste der Schweregrad der vorausgegangenen Pankreatitis die spontane Rückbildungsrate beeinflusst (Neoptolemos 1993). Im Falle einer leichten Pankreatitis mit weniger als 25 % Pankreasnekrose bildeten sich alle Pankreaspseudozysten spontan zurück. Mindestens fünf Studien belegen, dass sich akute Pankreaspseudozysten mit einem Durchmesser von unter 4 cm zum größten Teil spontan zurückbilden können und bei Symptomlosigkeit eine therapeutische Intervention nicht indiziert ist.

Anders stellt sich die Situation für chronische Pankreaspseudozysten dar. Die höchste Rate an spontanen Rückbildungen für Pankreaspseudozysten auf dem Boden einer chronischen Pankreatitis wurde mit 26 % angegeben (Gouyon et al. 1997). Die überwiegende Zahl der Studien berichtet von einer spontanen Rückbildungsrate von weniger als 10 %. Weitere Faktoren, die eine spontane Rückbildung unwahrscheinlich machen, sind das Auftreten mehrerer Zysten, Lokalisation im Pankreasschwanz, eine Wanddicke von mehr als 1 cm, eine fehlende Kommunikation mit dem Ductus Wirsungianus, eine proximale Gangstenose, eine biliäre oder traumatische Genese und eine Größenzunahme in der Verlaufskontrolle.

Zur Behandlung von Pankreaspseudozysten nach akuter und bei chronischer Pankreatitis nehmen aktuelle Leitlinien ausführlich Stellung (Lerch et al. 2009; Hoffmeister et al. 2012; Mayerle et al. 2013). Innerhalb der ersten sechs Wochen nach akuter Pankreatitis bilden sich ca. 40 % der Pseudozysten spontan zurück. Diese bedürfen demzufolge keinerlei Therapie. Etwa 20 % der Patienten mit Pseudozysten entwickeln Komplikationen wie Infektion, Verlagerung von angrenzendem Gewebe oder benachbarten Organen, Zystenruptur oder eine persistierende Pankreatitis. Die Behandlung von Pseudozysten erfolgt deshalb entweder zur Therapie bei Komplikationen oder zur Abwendung dieser Komplikationen und kann entweder operativ, minimal invasiv oder endoskopisch erfolgen. Die verschiedenen Verfahren weisen hinsichtlich ihres technischen Erfolges und der Rezidivrate vergleichbare Ergebnisse auf. Wegen der geringeren Belastung des Patienten im Bezug auf Morbidität und Mortalität sollten heute endoskopische Verfahren vorgezogen werden (Hoffmeister et al. 2012).