Eosinophile Ösophagitits

Die eosinophile Ösophagitis ist ein chronisch-entzündliche, antigen-/immunvermittelte Erkrankung der Speiseröhre, die eine eosinophile Infiltration der Ösophagusschleimhaut aufweist und zu ösophagealen Symptomen führt (Liacouras et al. 2011). Andere Ursachen einer ösophagealen Eosinophilie müssen ausgeschlossen sein (z. B. gastroösophageale Refluxkrankheit, Hypereosinophilensyndrom).

In der Ätiologie der eosinophilen Ösophagitis spielen sowohl Nahrungsallergene als auch Luftallergene eine Rolle. Häufig besteht eine atopische Diathese und verschiedene allergische Komorbiditäten. Möglicherweise spielt auch gastroösophagealer Reflux eine begünstigende Rolle.

Die Erkrankung zeichnet sich durch ein Th2-Zytokinprofil aus. Von zentraler Bedeutung sind die Interleukine 5 und 13, die die Produktion des Chemokinins Eotaxin 3 in der ösophagealen Mukosa stimulieren, was zu einer Rekrutierung von eosinophilen Granulozyten in der Speiseröhrenschleimhaut führt. IL-5 und der Fibroblastenwachstumsfaktor FGF-9 sind an der Fibrosierung und Kollagenablagerung in der Ösophagusschleimhaut beteiligt.

Die EoE kann in jedem Alter auftreten, der Krankheitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Es besteht eine Prädominanz für männliche Kaukasier. Die Erkrankung nimmt in ihrer Häufigkeit deutlich zu. Epidemiologische Untersuchungen aus Nordamerika und Zentraleuropa haben kontinuierlich steigende Inzidenzen und Prävalenzraten von 55 bzw. 43 pro 100.000 Einwohner für die Jahre 2005 und 2009 berichtet. Die steigenden Inzidenzen werden u. a. auch durch eine zunehmende Ösophagusbiopsierate erklärt. Es besteht eine Assoziation zu trockenen und kalten Klimazonen sowie eine saisonale Häufung.

Die klinische Manifestation hängt vom Patientenalter ab (Straumann et al. 2012). Bei Kinder mit EoE können die Symptome je nach Alter sehr variabel und unspezifisch sein (Nahrungsverweigerung, Gedeihstörung, abdominelle oder thorakale Schmerzen, Übelkeit, Regurgitation, Dysphagie, Anorexie, Schlafstörungen). Bei Jugendlichen und Erwachsenen dominiert die Dysphagie und die Bolusobstruktion als Leitsymptom. Auch retrosternale Schmerzen oder Sodbrennen können auftreten. Im Erwachsenenalter sind die Patienten meist normgewichtig, da die Patienten oft adapative Manöver entwickeln, um Dysphagie zu vermeiden.

Der erste wesentliche Schritt in der Diagnostik der EoE ist die ÖGD. Die EoE kann sich endoskopisch durch fixierte Ringe, weißes Exsudat, rötliche Längsfurchen, Schleimhautödem, Strikturen oder langstreckige Stenosen manifestieren (Abb. 1). Die einzelnen endoskopische Befunde haben eine niedrige Sensitivität, aber eine hohe Spezifität. Ein neues endoskopisches Klassifikations- und Gradingsystem der EoE soll die Standardisierung und eine bessere Vergleichbarkeit endoskopischer Befunde ermöglichen (Hirano et al. 2013).

Wichtig ist die Entnahme ausreichend vieler, möglichst gezielter Biopsien aus dem distalen und proximalen Ösophagus (mindestens 4–5), um der manchmal fleckförmigen Verteilung des eosinophilen Infiltrats gerecht werden. Histologisch imponiert eine Eosinophilie in den oberen Epithelschichten (Abb. 2a). Typisch sind ebenfalls eosinophile Mikroabszesse (Abb. 2b) sowie eine Basalzonenhyperplasie. Allerdings ist keines dieser Zeichen pathognomonisch. Als diagnostisch bedeutsamer Grenzwert gelten derzeit >15 Eosinophile/HPF).

Eine periphere Eosinophile wird in der Hälfte der Fälle gefunden. Das Gesamt-IgE im Serum ist bei 70 % der Patienten erhöht. Eine allergologische Diagnostik kann nur in seltenen Fällen das verantwortliche Antigen identifizieren und wird daher nicht generell empfohlen.

Die häufigste Differenzialdiagnose ist die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), die in manchen Fällen ebenfalls zu einer in der Regel milden ösophagealen Eosinophilie führen kann (Liacouras et al. 2011). Weitere Differenzialdiagnosen sind die eosinophile Gastroenteritis, parasitäre Erkrankungen, infektiöse Ursachen (Herpes, Candida), medikamentös induzierte Ösophagitiden, Autoimmunerkrankungen, Morbus Crohn und hypereosinophile Syndrome.

Eine zugelassene Therapie der EoE existiert bislang nicht. Bei Verdacht auf EoE sollte zunächst eine zeitlich begrenzte Therapie (4–8 Wochen) mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) erfolgen, um eine sog. PPI-responsive ösophageale Eosinophilie abzugrenzen (Abb. 3). Bei Nichtansprechen auf die PPI-Therapie sollte eine topische Therapie mit Glukokortikoiden (Budesonid, Fluticason) erfolgen (Induktionstherapie für 2–3 Wochen, ggf. Erhaltungstherapie niedrigdosiert) (Straumann et al. 2010). Der Stellenwert von Antiallergika, Immunsuppressiva oder Biologika ist bislang nicht gesichert.

Eliminationsdiäten sind bei Kindern und Erwachsenen ebenfalls wirksam, (z. B. 6-Food-Eliminationsdiät: Kuhmilch, Weizen, Soja, Eier, Nüsse, Meeresfrüchte). Bei Erwachsenen scheinen Kuhmilch und Weizen die häufigsten Trigger der Erkrankung zu sein (Gonsalves et al. 2012). Elementardiäten sind bei Kindern mit EoE wirksam, bei Erwachsenen aber praktisch nicht umsetzbar.

Bei steroidrefraktären Strikturen oder Stenosen kann eine endoskopische Dilatation durchgeführt werden.

Unbehandelt führt die EoE in einem hohen Prozentsatz zu strukturellen Schädigungen des Ösophagus wie narbige Strikturen oder Stenosen (Schoepfer et al. 2013), die u. U. eine endoskopische Therapie erforderlich machen. Ob die EoE mit einem erhöhten Risiko für Malignome einhergeht, ist bisher mangels fehlender Langzeitbeobachtungen nicht bekannt.