Erbliche und kongenitale Erkrankungen der Nieren und des UGT

Dieser Beitrag beschreibt einzelne Erkrankungen, für die der Zusammenhang zwischen einer Variante im krankheitsrelevanten Gen und dem klinischen Krankheitsbild gesichert ist. Aufgrund der Seltenheit der meisten genetischen Erkrankungen bzw. angeborenen Fehlbildungen sind jedoch spezifische Empfehlungen im klassischen Sinne einer „evidence-based medicine“ oft nicht umfassend möglich. Prinzipiell gelten aber die allgemeinen evidenzbasierten Empfehlungen zur Behandlung der krankheitsassoziierten Komplikationen wie Hypertonie und Nierenkrankheit. Viele genetische und noch mehr die kongenitalen Nierenerkrankungen sind Systemerkrankungen nicht nur der Niere, oft sind andere Organsysteme in unterschiedlichem Ausmaß ebenfalls dysplastisch ausgebildet und bedürfen einer multidisziplinären Betreuung.

Bei vielen genetischen und kongenitalen Nierenerkrankungen finden sich multimodale Ursachen der daraus entstehenden Nierenkrankheit und die spezifische Therapie ist nicht möglich oder noch sehr komplex. Sie können die Prognose Ihrer Patientinnen und Patienten bezüglich Fortschreitens der Nierenkrankheit und der Lebenserwartung oft durch die allgemeinen Regeln zur präventiven Therapie von Komplikationen entscheidend verbessern. Behandeln Sie konsequent die Sekundärkomplikationen (wie z. B. eine renale Hypertonie): Mutmaßlich sterben mehr nierenkranke Patienten an den von uns Internistinnen und Internisten unzureichend behandelten Sekundärkomplikationen als an der Nierenerkrankung selbst (Abb. 1).

Gerade genetische und kongenitale Nierenerkrankungen können oft präemptiv vor Ausbruch der Erkrankung diagnostiziert werden. Daher liegt hier ein hoher Stellenwert auf einer frühzeitigen Behandlung (Boeckhaus und Gross 2023). Als allgemeine Regeln gelten für alle nachfolgend aufgeführte Erkrankungen:

Den 2 häufigsten genetischen Nierenerkrankungen, die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) und das Alport-Syndrom, sind eigene Kapitel gewidmet (Kap. „Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) und Kap. „Alport-Syndrom“).

Die angeführten Therapiemöglichkeiten gelten generell für alle chronischen Nierenerkrankungen. In den nachfolgenden Unterkapiteln werden die speziellen Aspekte der einzelnen genetischen und kongenitalen Krankheiten abgehandelt.

Die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung wird in einem gesonderten Kapitel behandelt (Kap. „Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)“).

Zur Gruppe der hereditären nephrotischen Glomerulopathien zählt eine sehr heterogene Menge an Nephropathien mit strukturellem Podozytenschaden, großer Proteinurie und fortschreitendem Nierenfunktionsverlust. Die stetig steigende Vielzahl von verantwortlichen Genen kodieren für Funktions- und Strukturporteine aus fast allen zellulären Kompartimenten der Podozyten oder der glomerulären Basalmembran. Kindliche Formen sind überwiegend autosomal-rezessiv (Ausnahme WT1-Genmutationen), sich später manifestierende Formen werden meist autosomal-dominant vererbt (De Groof et al. 2023).

Die wichtigsten verantwortlichen Gene sind folgende (sortiert nach Manifestationsalter):

Von diesen isolierten monogenetischen Formen der hereditären nephrotischen Glomerulopathien sind teils syndromale Formen abzugrenzen (de Groof et al. 2023).

Auch wenn die primäre Betreuung der Betroffenen oft allgemeininternistisch bzw. pädiatrisch ist, sollte die Diagnostik durch den mit seltenen Nierenerkrankungen erfahrenen Spezialisten initial breit angelegt werden und interdisziplinär besprochen werden, um bei den komplexen Formen keine Organkomplikationen zu übersehen:

Wichtige Differenzialdiagnosen sind:

Die Therapie verfolgt einen supportiven und einen (krankheits-)modifizierenden Ansatz, aber auch das Vermeiden nichtindizierter Immunsuppressiva:

Speichererkrankungen, die auch die Niere betreffen, werden in einem eigenen Kapitel behandelt (Kap.„Nierenbeteiligung bei Systemerkrankungen – Morbus Fabry“).

Unter dem Begriff CAKUT („congenital anomalies of the kidney and urinary tract) werden verschiedene angeborene Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege zusammengefasst. Die CAKUT-Phänotypen machen zusammengenommen etwa 15–30 % aller pränatal diagnostizierten Fehlbildungen aus (Chevalier 2023). Die Mehrzahl aller terminalen Nierenversagen bei Kindern und Jugendlichen werden durch CAKUT-Anomalien verursacht. Die damit verbundenen chronischen Gesundheitsprobleme ziehen sich bis ins Erwachsenenalter und sind daher relevant auch für die Innere Medizin. Die Diagnosestellung erfolgt insbesondere mit Ultraschall, wobei bei vielen Kindern eine Kombination verschiedener CAKUT-Phänotypen nachgewiesen wird. CAKUT tritt zu etwa 85 % sporadisch auf, zu etwa 15 % familiär. Das Vererbungsmuster ist häufig dominant, kann aber auch rezessiv sein. CAKUT kann isoliert auftreten, aber auch als Teil einer syndromalen Erkrankung. Variable Expressivität und inkomplette Penetranz sind bei CAKUT häufig. Eine Abklärung der genetischen Ursache ist für die Präzisierung von Wiederholungsrisiken sowie eine gezielte Untersuchung von CAKUT-Patientinnen und Patienten im Hinblick auf extrarenale Phänotypen von klinischer Bedeutung. Die spezielle Therapie erfolgt zumeist vor dem Erwachsenenalter kindernephrologisch und kinderurologisch. Im Erwachsenenalter hat auch hier die supportive Therapie einen hohen Stellenwert (siehe Abb. 1).