Funktionelle Durchblutungsstörungen

Die funktionellen Durchblutungsstörungen betreffen vorwiegend die Gefäße der körperfernen Gliedmaßen und werden auch als Akrosyndrome bezeichnet. Die betroffenen Adern sind formal intakt, reagieren aber abnorm mit einer übermäßigen Vasokonstriktion oder Vasodilatation. Die bedeutendsten Krankheitsbilder sind das Raynaud-Phänomen, die Akrozyanose und die Erythromelalgie. Die funktionellen Durchblutungsstörungen treten oft idiopathisch auf, wobei prädisponierende Faktoren bekannt sind. Alle Formen können aber auch Symptome anderweitiger Grundkrankheiten darstellen, deren Abgrenzung eine besondere Aufgabe der Diagnostik ist.

Die Erkrankungen betreffen Gefäße, die besonders an der Temperaturregulation beteiligt sind. So ist die Außentemperatur ein besonderer Faktor der Pathogenese wie der Epidemiologie. Es liegt ein neurovegetativer Steuerungsdefekt vor. Der genaue Mechanismus der Anfallsentstehung beim Raynaud-Phänomen ist unbekannt, er scheint über langsame C-Nervenfasern vermittelt zu werden. Eine Rolle spielen z. B. Endothelin-1, Signaltransduktoren wie die Rho-Kinase, aber auch (weibliche) Sexualhormone und Schilddrüsenhormone. Offenbar lassen sich Raynaud-Anfälle „trainieren“; häufiger Wechsel zwischen warm und kalt führt zu einer Steigerung der Anfallshäufigkeit und Anfallsschwere. Eine latente Vasospastik findet sich auch außerhalb der Anfälle. Die Hände von Patienten sind insgesamt kühler und die Temperaturdifferenz zwischen Fingerkuppen und Handrücken ist ausgeprägter.

Bei der Akrozyanose ist der Blutfluss in oberflächlichen Gefäßen stark verlangsamt, die globale Fingerperfusion hingegen kaum eingeschränkt ist. Die Vasospastik der Hautgefäße kann Folge der Notwendigkeit sein, die Kerntemperatur aufrechtzuerhalten, weshalb sie sich häufiger bei Untergewichtigen findet und zur Symptomatik einer Anorexia nervosa gehört. Dort bleibt sie oft bestehen, auch wenn ein Normgewicht wieder erreicht ist. Die starke, manchmal tiefblaue Verfärbung kommt durch eine strukturelle Erweiterung subkutaner Venenplexus zustande. Wie diese genau entsteht, ist unklar, sie lässt sich aber auch durch Nikotinkonsum induzieren.

Bei der Erythromelalgie führt hingegen das Überschreiten einer Schwellentemperatur zur weitestgehenden Vasodilatation der Hautgefäße überwiegend an den unteren Extremitäten, meist bis hinauf zu den Unterschenkeln. Der genaue Pathomechanismus ist ungeklärt. Nur für die seltene familiäre Form wurde eine Mutation der Alpha-Untereineit im spannnungsabhängigen Natriumkanal nachgewiesen, die selektiv Nerven im Ganglion der hinteren Nervenwurzel und sympathische Ganglionneuronen betrifft. Stellt ein myelodysplastisches Syndrom die Grundkrankheit dar, scheint eine Alteration der Thrombozyten ausschlaggebend. Berücksichtigt werden muss eine mögliche Assoziation auch mit anderen malignen, vor allem hämatologischen Erkrankungen.

Daten zur Inzidenz und Prävalenz der funktionellen Durchblutungsstörungen sind schwer zu ermitteln, da vor allem das Raynaud-Phänomen oft als harmlose Störung erscheint und nur ein geringer Teil der Betroffenen (10–20 %) seinetwegen überhaupt ärztlichen Rat sucht. Frauen haben die Störung etwa viermal so häufig wie Männer (Heidrich 2010). Die Prävalenz ist von der durchschnittlichen klimatischen Umgebungstemperatur abhängig und schwankt zwischen 0,2 % bei jungen griechischen Männern und 20 % unter weiblichen Bewohnern der französischen Seealpen. Neben klimatischen Bedingungen spielen genetische Faktoren und Arbeitsbedingungen eine Rolle (häufiger bei Tätigkeiten in kühler oder feuchter Umgebung). Die Symptomatik setzt in den weitaus meisten Fällen gegen Ende der Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter ein, kann sich aber im Kindesalter und auch bei über 80-Jährigen noch erstmals manifestieren.

Die Inzidenz der Akrozyanose ist bisher nicht verlässlich bestimmt worden. Sie scheint ebenfalls deutlich häufiger Frauen zu betreffen und tritt vorwiegend zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr auf. Unter Patienten mit Anorexia nervosa ist sie häufig (bis 40 %).

Die Erythromelalgie hat eine jährliche Inzidenz zwischen 0,25 und 1,3/100.000 Personen. Eine familiäre Form betrifft 15–20 % der Patienten. Die primäre Form tritt oft im jungen Erwachsenenalter auf, eine mit dem myelodysplastischen Syndrom assoziierte Form entsprechend bei Patienten mit einem Gipfel in der sechsten und siebten Dekade (Kurklinsky et al. 2011). Bei anderen symptomatischen Formen richtet sich das Manifestationsalter nach der Grundkrankheit.

Die Raynaud-Symptomatik ist durch den anfallsweisen Charakter gekennzeichnet. Attacken sind oft kälteinduziert, dabei reichen Temperaturen unter 10 °C, vor allem in Verbindung mit Feuchtigkeit. Im Frühjahr und im Herbst sind die Anfälle oft ausgeprägter als im Winter bei anhaltender Kälte. Auch Stress kann das Raynaud-Phänomen auslösen. Meist ruft ein massiver arteriolärer Vasospasmus eine vollständige Entfärbung der Haut hervor, wobei einzelne Anteile oder ganze Finger oder Zehen betroffen sein können, teilweise wechselnd. Handrücken und Daumen bleiben meist ausgespart. Ein inkompletter Vasospasmus führt zu einer starken Verlangsamung des Blutstroms und damit zur Zyanose. Weißfärbung und Zyanose können parallel, häufiger aber konsekutiv auftreten. Wenn es abschließend durch eine übermäßige Vasodilatation zu einer Rötung der Haut kommt, wird die Farbenfolge als Tricolore-Phänomen bezeichnet. Die Anfälle dauern meist 10–20 Minuten, können aber auch deutlich länger anhalten. Im Anfall werden die Fingerkuppen oft taub, es können auch Schmerzen entstehen. Die Hand wird mehr oder weniger gebrauchsunfähig. Eine subjektive Graduierung lässt sich anhand des Raynaud-Scores (Tab. 1) vornehmen.

Tab. 1

Raynaud-Score (nach (Goundry et al. 2012))

1. Zahl der Raynaud-Anfälle an diesem Tag?

2. Dauer der Anfälle?

3. Damit verbundener Schmerz, Taubheit, andere Symptome? (Skala von 0–10)

4. Gebrauchsfähigkeit der Hand eingeschränkt? (Skala von 0–10)

Das primäre Raynaud-Phänomen manifestiert sich überwiegend bei Frauen und tritt meist während oder kurz nach Ende der Pubertät erstmalig auf. Es kann sich in der Menopause wieder abschwächen. Das Auftreten zu einem anderen Zeitpunkt oder bei Männern ist deutlich seltener, weshalb vor allem in diesen Fällen nach einer zugrunde liegenden Erkrankung gesucht wird.

Bei der Akrozyanose sind die Hände, teilweise auch Füße, mit wechselnder Intensität dauerhaft livide verfärbt. Dies umfasst auch die Daumen und Teile der Handfläche, gelegentlich bis zum Handgelenk. Bei Kälteexposition kann sich der Blutfluss noch verlangsamen, was die hypoxämische düsterrote bis blauschwarze Farbe hervorruft. Die Hände sind kühl, bei mäßiger Erwärmung tritt oft eine Schweißneigung auf, die die Feinmotorik beeinträchtigen kann. Bei manchen Patienten führt Wärme zu einer Hyperämie mit starker Rötung der Finger und teils schmerzhaften Beschwerden, die unangenehmer als der übliche, kühle und livide Zustand empfunden werden.

Die Erythromelalgie macht sich nur während der Anfälle bemerkbar, im Intervall sind die betroffenen Extremitäten unauffällig. Die zur Namensgebung führende Rötung tritt regelhaft auf, wenn die Temperatur einen bestimmten Schwellenwert (meist 30–33 °C) überschreitet. Dies geschieht oft nachts (unter der warmen Bettdecke). Die Hyperperfusion bewirkt zunehmend eine Schwellung sowie konsekutiv Stauungsbeschwerden mit oft als brennend beschriebenen Schmerzen. Typischerweise suchen die Patienten Kühlung der Beine durch kalte Güsse oder stellen die Füße in Eimer mit kaltem Wasser.

Das Raynaud-Phänomen ist aufgrund seiner Anfallscharakteristik leicht von akuten permanenten Perfusionsstörungen abgrenzbar (vgl. Kap. Durchblutungsstörungen der oberen Extremität). Die Akrozyanose kann klinisch wie eine schwere Perfusionsstörung erscheinen, wogegen ihr oft jahrelanges Bestehen ebenso sprechen wie die praktisch normalen Befunde bei den technischen Untersuchungen (mit Ausnahme der Kapillarmikroskopie). Hautrötung und Schmerzen der Erythromelalgie ähneln den Symptomen einer peripheren Polyneuropathie. Die Unterscheidung ist aufgrund der typischen Temperaturschwelle leicht zu treffen.

Das primäre Raynaud-Phänomen verläuft meist in konstanter Ausprägung und kann nach der Menopause verschwinden. Ebenso sind die sekundären Formen günstig, bei denen man die Noxe entziehen kann (Medikamente, Vibration) oder in denen ein früherer Gefäßschaden ursächlich war. Mit zunehmender Herzinsuffizienz oder bei anhaltender Kälteexposition kann sich die Symptomatik verstärken. Schwere Verläufe werden vor allem bei den sekundären Formen beobachtet, die auch zu organischen Perfusionsstörungen führen (vgl. Kap. Durchblutungsstörungen der oberen Extremitäten).

Für die Akrozyanose sind langjährige Verläufe beschrieben, bei denen sich die Patienten mit der Störung arrangieren konnten, oberhalb der dritten Lebensdekade kommt es oft zu einer Besserung. Bei Anorexia nervosa ist die Prognose weniger günstig.

Bei jüngeren Patienten mit Erythromelalgie kam es in einer Fallserie der Mayoklinik in acht Jahren bei 33 % der Patienten zu einer Verschlechterung, bei 30 % zu einer Besserung und bei 10 % zum Verschwinden der Symptomatik (Davis and Rooke 2006). Die Lebenserwartung ist reduziert. Dies mag an der hohen Korrelation mit Tumorerkrankungen liegen; auch bei den anderen tumorassoziierten sekundären funktionellen Gefäßkrankheiten folgt die Symptomatik der Entwicklung bzw. dem Behandlungsverlauf des Tumors.