Impfungen

Impfungen sind biologische Produkte, die eine Immunreaktion und damit einen Schutz gegen Infektionserkrankungen bei erneuter Exposition mit dem Krankheitserreger auslösen. Moderne Impfstoffe sind gut verträglich und weisen nur in sehr seltenen Fällen schwere Nebenwirkungen auf. Impfungen gehören zu den wichtigsten und wirksamsten Maßnahmen zur Verhütung von Infektionserkrankungen des modernen Gesundheitswesens (epidemiologisches Bulletin 04/2022). Das Ziel von Impfungen ist es den Geimpften vor einer Infektionserkrankung zu schützen. Seit Einführung von Impfprogramme in den 1950–60er-Jahren sind die Inzidenzen von verschiedenen Infektionserkrankungen (z. B. Diphtherie, Polio, Masern, Pertussis) drastisch gesunken (Pollard und Bijker 2021). Bei einer hohen Durchimpfungsrate der Bevölkerung ist es zudem möglich, eine Infektionskrankheit zu eliminieren. Dies konnte am Beispiel der Pockenviren gezeigt werden, die seit 1979 als ausgerottet gelten. So ist die Ausrottung von Masern, Polio und Röteln das erklärte Ziel der Bundesrepublik Deutschland (epidemiologisches Bulletin 04/2022).

Man unterscheidet eine aktive von einer passiven Immunisierung. Bei einer passiven Immunisierung enthält der angewendete Impfstoff bereits die passgenauen Antikörper. Passive Impfungen werden eingesetzt, um bei bereits erfolgtem Erregerkontakt den Ausbruch einer Erkrankung zu verhindern (z. B. nach Tollwutexposition). Die aktive Immunisierung setzt eine körpereigene Immunantwort in Gang, an deren Ende die Ausbildung von spezifischen Antikörpern sowie eines immunologischen Gedächtnisses steht. Die passive Immunisierung wirkt sofort, allerdings werden die dem Körper zugeführten Antikörper schnell abgebaut. Passive Impfungen führen nicht zu einem Immungedächtnis.

Lebendimpfstoffe können bei Immunkompetenten eine starke und dauerhafte Immunantwort auslösen, ohne zu einer Manifestation der Erkrankung zu führen. Bei Immunsupprimierten und Schwangeren sind sie kontraindiziert, da sie die geimpfte Erkrankung auslösen können. Bei Totimpfstoffen sind häufig Adjuvantien (z. B. Aluminiumsalz, Öl-in-Wasser-Emulsion) notwendig, um die Immunantwort zu verstärken.

Die adaptive Immunantwort erfolgt über das Zusammenspiel des zellulären (B/T-Zellen, Plasmazellen) und humoralen Immunsystems (spezifische Antikörper). Ein im Impfstoff enthaltenes Antigen wird zunächst von dendritischen Zellen, die mithilfe von Warnsignalen der Impfstoff-Adjuvantien über PRRs (pattern recognition receptors) aktiviert wurden, aufgenommen. Anschließend wird es über MHC-II-Moleküle (major histocompability complex II) auf der Oberfläche von dendritischen Zellen präsentiert. Die aktivierten dendritischen Zellen wandern in die drainierenden Lymphknoten. Hier werden CD4⁺-T-Zellen über den T-Zellrezeptor/MHC-II-Komplex und CD8⁺-T-Zellen über den T-Zellrezeptor/MHC-I-Komplex aktiviert. Die CD4⁺-T-Zellen stimulieren über Zytokine in Kombination mit der Bindung des Impfstoffantigens an den B-Zell-Rezeptor die Proliferation und Reifung von B-Zellen. B-Zellen mit der höchsten Antigenspezifität werden zu Antikörper produzierenden Plasmazellen oder Gedächtniszellen. Die Gedächtniszellen vermitteln bei einer späteren erneuten Antigenpräsentation eine schnellere spezifischere Immunantwort.

Das immunologische Gedächtnis spielt eine wesentliche Rolle beim Schutz vor einer Infektion. Nach einer ersten induzierten Impfantwort sinken die Antikörperspiegel häufig unter einen für den Schutz vor einer Erkrankung benötigten Spiegel. Ob die Gedächtnisfunktion des Immunsystems zum Schutz vor einer Infektion nach primärer Immunantwort ausreicht, hängt von der Inkubationszeit (also der Zeit zwischen Antigenexposition und erstem Auftreten der Symptome), der Qualität der Gedächtnisantwort und dem von den Gedächtniszellen induzierten Antikörperspiegel ab.

Bei einer kurzen Inkubationszeit des Erregers (z. B. Haemophilus influenzae Typ B) kann die Antwort des immunologischen Gedächtnisses nicht ausreichend und schnell genug sein, um eine Erkrankung zu verhindern. Mehrfache Impfungen/Auffrischimpfungen sind in diesem Fall notwendig, um einen ausreichenden und dauerhaften Schutz zu erreichen. Bei anderen Erkrankungen (z. B. Gelbfieber) bleiben die Antikörperspiegel in der Regel auch nach einer nur einmaligen Impfung ausreichend hoch und gewährleisten eine lebenslange Immunität (Clem 2011).

Die ständige Impfkommission (STIKO) ist ein unabhängiges Expertengremium, welches im Infektionsschutzgesetz verankert ist und aus berufenen Mitgliedern des Bundesministeriums für Gesundheit besteht (epidemiologisches Bulletin 4/2022). Die STIKO ist für die evidenzbasierten Empfehlungen zu Impfungen und prophylaktischen Maßnahmen von übertragbaren Infektionserkrankungen verantwortlich. Für die Empfehlungen werden die vorhandene Evidenz zu den Impfstoffen, zu erwartende Effekte auf Bevölkerungsebene sowie eine Kosten-Nutzen-Analyse durchgeführt. Anhand dessen wird jährlich ein Impfkalender formuliert. Dieser ist zudem entscheidend dafür, ob eine Schutzimpfung als Pflichtleistung der Krankenkassen übernommen wird.

Man unterscheidet eine Grundimmunisierung, die bei Kindern und Säuglingen durchgeführt wird, von Standardimpfungen und Auffrischimpfungen bei Jugendlichen und Erwachsenen. Ferner gibt es Indikationsimpfungen für Risikogruppen mit erhöhtem Risiko für eine Infektion, Komplikation oder zum Schutz Dritter, sowie Impfungen bei erhöhter beruflicher Exposition gemäß Arbeitsschutzgesetz/Biostoffverordnung und Impfungen bei Reisen. Zu den aktuell empfohlenen Impfungen der Grundimmunisierung gehören Impfungen gegen Rotaviren, Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Pertussis, Haemophilus influenza Typ B, Hepatitis B, Varizella-zoster-Virus, Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken), Masern, Mumps, Röteln und humane Papillomaviren. Auffrischimpfungen gegen Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis und Pertussis werden bei Jugendlichen und Erwachsenen durchgeführt. Die Standardimpfungen gegen Pneumokokken und Influenza werden bei Erwachsenen ab dem 60. Lebensjahr empfohlen sowie die Impfung gegen Masern bei nach 1970 geborenen Personen ohne dokumentierte Impfung oder bei unklarem oder unzureichendem Impfstatus. Für die genauen Impfintervalle wird auf den aktuellen Impfkalender der STIKO auf der Seite des Robert-Koch Instituts verwiesen (epidemiologisches Bulletin 04/2022). Jede ärztliche Konsultation eignet sich zur Überprüfung und Vervollständigung des Impfstatus. Verpasste Impfungen sollten zum frühestmöglichen Zeitpunkt nachgeholt werden.

Vor der Durchführung der Impfung besteht die ärztliche Pflicht zur Aufklärung über die Impfung, die zu verhütende Krankheit, Nebenwirkungen, Nutzen, Durchführung, Kontraindikationen und Beginn und Dauer des Impfschutzes. Intramuskuläre Impfungen werden klassischerweise in den Musculus deltoideus verabreicht. Bei Kindern und Säuglingen erfolgt die intramuskuläre Impfung in den Musculus vastus lateralis (anterolateraler Oberschenkel). Bei Antikoagulation darf eine intramuskuläre Impfung erfolgen, es muss allerdings auf eine gute Kompression der Impfstelle nach Applikation der Impfung geachtet werden. Zu beachten ist, dass eine intramuskuläre Impfung immer intramuskulär verabreicht werden muss, um eine ausreichende Wirkung des Impfstoffes zu gewährleisten. Wann immer möglich, sollte man auf Kombinationsimpfstoffe zurückgreifen, um die Anzahl an Infektionen zu vermindern. Nach Applikation der Impfung muss diese im gelben Impfpass dokumentiert werden.

Prinzipiell handelt es sich bei den empfohlenen Impfabständen um Mindestabstände, die nicht unterschritten werden sollen, um eine gute Wirkung der Impfung zu erzielen. Eine Verlängerung des Impfabstandes ist dagegen problemlos möglich. Jede Impfung zählt, d. h. bei Verlängerung des Impfabstandes muss eine Impfserie nicht neu begonnen, sondern kann wieder aufgenommen werden. Dies gilt auch bei seit vielen Jahren unterbrochenen Impfserien.

Impfungen dürfen gleichzeitig verabreicht werden. Dafür muss bei der Applikation der Impfung ein ausreichender Abstand der Injektionsstelle eingehalten werden. Zudem sollte der Geimpfte über eine mögliche verstärkte Impfreaktion informiert werden. Allerdings muss nach einer Impfung mit einem Lebendimpfstoff ein Impfabstand zur nächsten Impfung mit einem Lebendimpfstoff von mindestens vier Wochen eingehalten werden. Bei Todimpfstoffen müssen keine Mindestabstände zu anderen Impfungen eingehalten werden.

Allergische Reaktionen oder Unverträglichkeiten von Inhaltsstoffen stellen mögliche Kontraindikationen von Impfungen dar. Beispiele dafür sind allergische Reaktionen auf Hühnereiweiß, Streptomycin und Neomycin. Personen mit anaphylaktischen Reaktionen auf Hühnereiweiß sollten nicht mit Impfungen geimpft werden, die dieses enthalten (z. B. die Influenza-Impfung). Außerdem besteht bei angeborener oder erworbener Immunschwäche, Immunsuppression sowie Schwangerschaft eine Kontraindikation für Lebendimpfstoffe. Dies muss im Einzelfall geprüft werden. Zudem kann in diesem Patientenkollektiv eine Überprüfung des Impferfolges mithilfe von Impftitern sinnvoll sein (z. B. Covid-19). Eine Risiko-Nutzen-Abwägung sollte bei der Varizellenimpfung des Kindes einer seronegativen schwangeren Mutter erfolgen, da Übertragungen auf die Schwangere beschrieben wurden. Stillende Mütter sollten nicht gegen Gelbfieber geimpft werden, da weltweit vereinzelte Fälle von Übertragungen auf gestillte Säuglinge und konsekutive Enzephalitiden beschrieben worden sind (Lactmed 2021).

Keine Kontraindikationen für Impfungen stellen banale Infekte, Einnahme von Antibiotika oder niedrig-dosierten Steroiden, Krampfanfälle oder Fieberkrämpfe in der Anamnese, neurodegenerative Erkrankungen, lokale Hautinfektionen, Frühgeburtlichkeit, Neugeborenenikterus, gestillte Säuglinge und andere dar.

Gemäß STIKO wird eine übliche Impfreaktion wie folgt definiert: Rötung, Schwellung und Schmerzen an der Einstichstelle (Dauer bis drei Tage, gelegentlich länger), Fieber < 39,5 °C, Allgemeinsymptome (u. a. Kopf-/Gliederschmerzen), Lymphknotenschwellung für ca. drei Tage und das Auftreten einer Impfkrankheit 1–3 Wochen nach Impfung (z. B. leichte gastrointestinale Beschwerden nach Rotavirusimpfung, leichtes Exanthem nach Masern/Mumps/Röteln Impfung). Auch Krankheitserscheinungen mit offensichtlich anderer Ursache sind nicht meldepflichtig. Eine Impfreaktion, die über das übliche Maß hinausgeht, ist gemäß § 6 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes innerhalb von 24 Stunden namentlich meldepflichtig. Die Meldung muss an das zuständige Gesundheitsamt erfolgen. Meldungen können über die behandelnden Ärzte oder den Verbraucher erfolgen. Die Gesundheitsämter sind verpflichtet, die gemeldeten Verdachtsfälle den zuständigen Behörden (u. a. Paul-Ehrlich Institut, PEI) weiterzuleiten. Alternativ kann die Meldung direkt an das PEI (https://www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit/pharmakovigilanz/meldeformulare-online-meldung/meldeformulare-online-meldung-node.html) oder den Hersteller erfolgen. Erfasste Nebenwirkungen sind auf der Internetseite des PEI einsehbar.

Sehr seltene, aber relevante Nebenwirkungen sind anaphylaktische Reaktionen auf Impfbestandteile (Hühnereiweiß, Latex). Zudem besteht ein sehr niedriges Risiko für eine idiopathische Thrombozytopenie nach Impfungen gegen Masern (Farrington et al. 1995). Weiterhin nicht endgültig geklärt ist der Zusammenhang von Narkolepsie mit der H1N1-Impfung während der Influenzaepidemie 2009 (Nohynek et al. 2012). Kein Zusammenhang besteht zwischen der Masern-/Mumps-/Röteln-Impfung und Autismus Ende der 1990er-Jahre, wie es häufig berichtet wird (Taylor et al. 2014). Nebenwirkungen von Impfungen sind besonders gut anhand der während der Covid-19 Pandemie entwickelten Impfungen dokumentiert. So stellt die Peri-/Myokarditis eine sehr seltene, aber relevante Nebenwirkung bei Covid-19-Impfung mit Comirnaty, Spikevax oder Nuvaxovid dar. Auch Veränderungen der Hämostase wie z. B. Immunthrombozytopenien, thrombotisch thrombozytopenische Purpura oder venöse (zentrale) Thrombose sind seltene Nebenwirkungen von den Covid-19-Impfstoffen Vaxzevria und Jcovden (Paul-Ehrlich-Institut 09/2022).