Labordiagnostik: Gerinnungsdiagnostik

Jede Anforderung eines Gerinnungsassays sollte durch eine Anamnese ergänzt werden, die Störungen der Hämostase in der Eigen- oder Familienanamnese und die Einnahme von Medikamenten, die die Gerinnung beeinflussen, erfragen. Dies ist nicht nur notwendig, um unnötige Diagnostik zu vermeiden, sondern es ist erforderlich, um die Laborbefunde adäquat interpretieren zu können.

Durch die Verfügbarkeit neuer Gerinnungs- und Thrombozytenhemmer sowie neuer Therapieoptionen bei Hämophilie ist die hämostaseologische Diagnostik umfangreicher geworden. Kenntnisse, welche Gerinnungshemmer die globalen Gerinnungsassays beeinflussen, Informationen über die Kinetik der Gerinnungshemmer (Peak versus Talspiegel) oder die Interpretation spezifischer Gerinnungsassays (funktionelle versus pharmakokinetischen Analysen) sind notwendig, um den Befund korrekt interpretieren zu können. Hier ist ggf. Rücksprache mit dem Laborarzt oder Klinischen Chemiker zu halten.

Die Einhaltung der präanalytischen Erfordernisse ist für die korrekte Diagnostik essenziell. Die Gerinnung wird durch Citrat (üblich: 3,2 %, ca. 0,105 mmol/l), das die für die Gerinnungsreaktion notwendigen Calciumionen bindet, inhibiert. Da im Labor eine definierte Menge Calcium zugeben werden muss, um die Gerinnung und damit die Assaydurchführung zu ermöglichen, muss das Verhältnis von Blut und Citrat bei der Blutentnahme eingehalten werden. Bereits geringe Abweichungen (>10 %) beeinflussen die Analytik und führen zu falschen Werten. Nicht ausreichend gefüllte Blutröhrchen können deshalb vom Labor nicht untersucht werden.

Alternative Antikoagulanzien sind nur selten indiziert. Indikationen sind z. B. seltene Thrombozytenfunktionsstörungen, deren Diagnostik in Gegenwart von Calcium nicht möglich sind. Hier können z. B. Thrombininhibitoren (z. B. Hirudin) verwendet werden.

Um eine Aktivierung des Gerinnungssystem im Rahmen der Abnahme und damit eine Verfälschung des Messergebnisses zu vermeiden, sollte die Blutentnahme idealerweise ohne Stauung erfolgen. Wenn dies nicht möglich ist, sollte die erste „Blutportion“ verworfen oder für weiteres Material (z. B. Serumröhrchen) verwendet werden. Bei Blutabnahme aus einem zentralen Venenkatheter ist unbedingt eine Kontamination mit Heparin aus dem Katheter zu vermeiden, ggf. müssen die ersten 10 ml der Entnahme verworfen werden.

Bei POCT-(Point-of-Care-)Methoden wird Kapillarblut verwendet. Hier ist eine übermäßige Massage der Punktionsstelle oder gar Drücken zu vermeiden, da hierdurch die Gerinnung artifiziell aktiviert wird.

Die Proben können auch nach Zentrifugation und Gewinnung des Plasmas in der Regel für maximal 4 Stunden aufgehoben werden. Daher sind Nachforderungen nicht möglich, wenn die Blutentnahme mehr als 4 Stunden zurückliegt. Aus dem gleichen Grunde ist ein rascher Probentransport in das Labor notwendig. Der Probentransport muss bei Raumtemperatur (18–25 °C) erfolgen. Auf keinen Fall dürfen die Blutröhrchen gekühlt werden, da dies zu einer Gerinnungsaktivierung (Kälteaktivierung) führen würde. Sollen Analysen zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden, müssen die Plasmaproben nach Zentrifugation bei −80 °C gelagert werden.

Zunächst ist die Untersuchung des plasmatischen Gerinnungssystems (also im Wesentlichen der löslichen Gerinnungsfaktoren im Blut) und der thrombozytären Gerinnungsfunktionen zu unterscheiden. Die Aufteilung in eine plasmatische und eine thrombozytäre Gerinnungsanalyse ist nur bedingt physiologisch sinnvoll, da die plasmatische und thrombozytäre Gerinnung in vivo nicht getrennt stattfinden. Im Sinne einer gut reproduzierbaren und damit standardisierbaren Diagnostik ist diese Aufteilung jedoch zielführend.

Zu den Assays des plasmatischen Gerinnungssystem gehören die globalen Gerinnungsassays (Thromboplastinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit) sowie Assays von Einzelfaktoren oder Inhibitoren. Diese Assays werden immer mit thrombozytenarmem Citratplasma durchgeführt. Die Analytik des thrombozytären Gerinnungssystems umfasst verschiedene Aspekte der Thrombozytenfunktion und erfordert dementsprechend verschiedene Materialen. Im Rahmen der Thrombozytenfunktionstestung ist die Bestimmung der Thrombozytenzahl unabdingbar. Die Interpretation der meisten Analysen der thrombozytären Funktion ist nur bei einer ausreichenden Thrombozytenzahl möglich (i. d. R. > 100.000/μl).

Zudem besteht die Möglichkeit, Vollblutassays durchzuführen. Hier ist vor allem die Thrombelastometrie (z. B. Rotem) zu nennen. Im Rahmen der Thrombelastrometrie wird die Thrombusentstehung, dessen Festigkeit und die Lyse des Thrombus erfasst. Damit ist die Thrombelastometrie der einzige etablierte Assay zur Erfassung der physiologischen Lysereaktion.

Die Thrombophilie bezeichnet ein erhöhtes Thromboserisiko. Die Ursachen sind vielfältig und umfassen neben einem erhöhten Alter und Immobilisation angeborene (z. B. Mutationen des Faktor V, Protein C oder Antithrombinmangel) und erworbene (z. B. hormonell-bedingte APC-Resistenz) Ursachen. Bei der Diagnostik der Thrombophilie ist zu beachten, dass Funktionsassays (z. B. APC-Resistenz, FVIII-Plasmaspiegel) in der akuten Erkrankungsphase nicht sinnvoll sind, da im Rahmen der Thrombose und der anschließenden endogenen Fibrinolyse die Assays gestört werden können. Genetische Risikofaktoren (z. B. Faktor-V-Leiden oder Prothrombin-G20210A-Mutation) oder Antiphospholipidantikörper können hingegen auch während bzw. unmittelbar nach der akuten Thrombose bestimmt werden. Da jedoch in der Regel eine Antikoagulationstherapie für 3 oder 6 Monate erfolgt, ist eine Thrombophilieabklärung nach Absetzen der Antikoagulationstherapie ausreichend.

Eine Übersicht über die Assays mit Parametern gibt Tab. 1.