Minimal Change Nephropathie

Die Minimal-Change-Nephropathie (MCN) ist eine Filterstörung des renalen Glomerulus, die mit einer großen Proteinurie, jedoch ohne lichtmikroskopisch fassbare spezifische glomeruläre Befunde einhergeht. Diagnostisch wegweisend ist der Nachweis verstrichener Fußfortsätze der Podozyten mittels Elektronenmikroskopie. Die Minimal-Change-Nephropathie wird eng verwandt mit der primären fokal-segmentalen Glomerulosklerose (FSGS) angesehen, sie führt jedoch im Unterschied zur FSGS nicht zu einer chronischen Niereninsuffizienz.

Die auslösende Ursache für das Verstreichen der Fußfortsätze der Podozyten ist unbekannt. Da eine Minimal-Change-Nephropathie nach Nierentransplantation innerhalb von Stunden rekurrieren kann, ist zumindest in einem Teil der Patienten ein Faktor im Blut der Auslöser der Erkrankung. Weil Infekte eine (Re-)Aktivierung der Erkrankung induzieren können und sämtliche Therapieansätze auf das Immunsystem und insbesondere die B-Zellen wirken, spielen diese möglicherweise eine Rolle in der Pathogenese. In der Minimal-Change-Nephropathie ist das Verstreichen der Fußfortsätze prinzipiell reversibel und kann meist durch Glukokortikoide induziert werden. Für einen geringen Prozentsatz der MCN-/FSGS Fälle konnten genetische Mutationen meist podozytärer Gene identifiziert werden.

In zwei- bis zwölfjährigen Kindern ist die Minimal-Change-Nephropathie die häufigste Ursache für ein nephrotisches Syndrom (Verhältnis Jungen zu Mädchen: 2:1). Bei Erwachsenen liegt die Prävalenz in der westlichen Welt bei ca. 1–27 pro Jahr und 100.000 Einwohner (gleiches Geschlechterverhältnis bei Erwachsenen). Im Vergleich zu anderen Glomerulopathien mit nephrotischem Syndrom kommen die membranöse Glomerulonephritis, die Minimal-Change-Nephropathie, die primäre FSGS, die membranoproliferative Glomerulonephritis und restliche Glomerulonephritiden im Verhältnis von ca. 40:20:15: 7:18 vor (Bhimma et al. 1997; Borok et al. 1997; Lewis et al. 1988).

Sekundäre Minimal-Change-Nephropathien können im Zusammenhang mit Medikamenten (z. B. bei chronischer NSAR-Einnahme oder Interferontherapie) oder mit Tumoren auftreten (typischerweise Hodgkin-Lymphome).

Die Minimal-Change-Nephropathie manifestiert sich klassischerweise als nephrotisches Syndrom mit peripheren Ödemen innerhalb weniger Tage bis Wochen. Die Gefahr eines Lungenödems ist nur gering und eher Folge einer intensivierten Albuminsubstitution. Eine arterielle Hypertonie liegt in ca. 10–30 % der Patienten vor und verschwindet meist nach Erreichen einer Remission (Nolasco et al. 1986). Eine Mikrohämaturie ist selten. Die Nierenfunktion ist meist normal. Akutes (meist prärenales und reversibles) Nierenversagen kann im Rahmen eines schweren nephrotischen Syndroms auftreten.

Bei nephrotischen Patienten sind die erhöhte Thrombembolieneigung und der Immundefekt durch Verlust der Antikörper für die Prognose bedeutsam.

Zum einen wird das nephrotische Syndrom behandelt (Kap. Glomeruläre Erkrankungen: Pathogenese und klinische Bilder). Ggf. sollte eine Antikoagulation erfolgen (bei einem Serumalbumin unter 25–20 g/l Kap. Glomeruläre Erkrankungen: Pathogenese und klinische Bilder). Im Übrigen sind immer die begleitenden supportiven Maßnahmen zu empfehlen (Kap. Fokal segmentale Glomerulosklerose, Abschnitt Therapie der sekundären FSGS). Ein Therapiealgorithmus ist in Abb. 1 gezeigt. Bei Erstmanifestation wird zunächst mit 1 mg/kg KG/Tag Prednisolon p.o. für 4–16 Wochen therapiert (KDIGO KGW Group 2012). Eine Remission ist erreicht, sobald die Proteinurie im Dipstick nicht mehr nachweisbar ist. Eine Woche nach Erreichen der Remission wird die Steroiddosis halbiert und nach weiteren vier bis sechs Wochen dann über weitere vier bis sechs Wochen ausgeschlichen. Die gesamte Therapiedauer ist nicht durch Studien belegt und hängt vor allem vom Ansprechen des Patienten ab (Empfehlungen liegen zwischen 3–6 Monaten (KDIGO KGW Group 2012)). Eine Remission wird oft erst nach mehreren Wochen erreicht, und ca. 25 % der Patienten erreichen innerhalb der ersten vier Monate keine Remission (Nakayama et al. 2002).

Ca. 30–50 % der erwachsenen Patienten haben mindestens einen Rückfall der Minimal-Change-Nephropathie (Mason und Hoyer 2010). Mit einer erneuten Therapie sollte abgewartet werden, bis an mehr als fünf konsekutiven Tagen eine mindestens eine zweifach positive Proteinurie im U-Stix und Zeichen der Überwässerung auftreten.

Bei mehr als zwei Rückfällen innerhalb von sechs Monaten (sog. „frequent relapser“) oder bei Steroidresistenz ist eine einmalige zwölfwöchige Therapie mit oralem Cyclophosphamid (2–2,5 mg/kg KG/Tag p.o. morgens als Einzeldosis) zu erwägen. Ein Gonadenschutz bzw. Asservierung von Sperma sollte durchgeführt werden. Eine permanente Remission ist in 75 % und 66 % nach jeweils zwei oder fünf Jahren zu erwarten (Haas et al. 1997). Für Patienten mit einem Rückfall nach Cyclophosphamidtherapie oder Kontraindikationen gegen Cyclophosphamid ist eine Monotherapie mit Cyclosporin A (3–5 mg/kg KG/Tag; Talspiegel 50–125 ng/ml) oder Tacrolimus (0,05–0,1 mg/kg KG/Tag; Talspiegel 2–8 μg/l) für mindestens 12–24 Monate zu empfehlen. Rückfälle kommen oft bei Dosisreduktion vor, und eine Therapie über mehr als ein Jahr kann zu Nephrotoxizität und Verlust der glomerulären Filtrationsrate führen (Melocoton et al. 1991). Da eine Spontanremission in ca. 50–75 % der Patienten zu erwarten ist (Haas et al. 1997), kann deshalb eine Calcineurininhibitortherapie auch nur für kurz- oder mittelfristige Zeiträume angesetzt werden. Mycophenolatmofetil (2× 1–1,5 g/Tag), Rituximab (2× 1 g i.v. im Abstand von 14 Tagen) und Plasmapherese (1–2× pro Woche) sind als Drittlinientherapie in unkontrollierten Studien ebenfalls potenziell wirksam.

Je später sich eine Minimal-Change-Nephropathie erstmals in Kindern manifestiert, desto kürzer ist der zu erwartende Krankheitsverlauf und desto seltener ist mit einem Rückfall zu rechnen (Trompeter et al. 1985). Mit der Pubertät kommt es meist zu einer dauerhaften Remission, und nur 5 % der Kinder haben noch als Erwachsene einen Rückfall.

Je länger der letzte Krankheitsschub zurückliegt, desto unwahrscheinlicher ist ein Rückfall. Ein Rückfall nach über zehn Jahren ist unwahrscheinlich, aber möglich.