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DGIM Innere Medizin
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Publiziert am: 27.04.2024 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Nierenbeteiligung bei Systemerkrankungen – Lupusnephritis

Verfasst von: Philipp Enghard und Jens Humrich
Die Lupusnephritis (LN) ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Organbeteiligungen des systemischen Lupus erythematodes (SLE). Durch Ablagerung von Immunkomplexen und Aktivierung des Immunsystems kommt es zur Nierenentzündung, v. a. in den ersten Jahren nach Diagnosestellung. Laborchemisch kann eine Proteinurie, ein aktives Sediment/Hämaturie oder ein GFR-Verlust auffällig sein. Die Diagnose wird mit einer Nierenbiopsie gesichert. Anhand der Histologie wird die LN in sechs Klassen (I–VI) eingeteilt, was prognostisch und für die Therapieplanung wichtig ist. Die Klassen III, IV und V sind therapiebestimmend und stellen die Indikation für eine Eskalation der immunsuppressiven Therapie. Konzeptionell kann die Behandlung dieser LN-Klassen in eine Induktions- und eine Erhaltungstherapie eingeteilt werden. Das Ansprechen auf die Behandlung erfolgt neben der Beurteilung der Klinik v. a. anhand der Proteinurie und einer Verbesserung/Stabilisierung der GFR.

Definition

Die Lupusnephritis (LN) zählt zu den autoimmunen Glomerulonephritiden (GN) mit chronisch schubhaftem Verlauf und ist eine der schwerwiegendsten und herausforderndsten Organmanifestationen des systemischen Lupus erythematodes (SLE). Betroffen sind oft junge Frauen in gebärfähigem Alter, was bei der Auswahl der Therapie und Familienplanung berücksichtigt werden muss. Trotz der in den letzten Jahren verbesserten Therapieoptionen bleibt die LN eine der führenden Ursachen für die Morbidität und Mortalität bei SLE-Patient:innen verbunden mit hohen Kosten für das Gesundheitswesen. Bei den meisten Patient:innen manifestiert sich die LN innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung eines SLE und 5–20 % der Patient:innen mit LN entwickeln im Verlauf eine terminale Nierenkrankheit. Therapieassoziierte Komplikationen und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen bestimmen heutzutage die Morbidität bei Patient:innen mit LN und führen zu einer deutlich erhöhten Mortalitätsrate.
Die frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung sowie die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Nephrologen sind daher von essenzieller Bedeutung für die Verbesserung der Prognose und zur Vermeidung von Spätschäden und assoziierten Komplikationen bei der LN.

Pathophysiologie

Die Immunpathogenese der LN ist sehr komplex und z. T. noch unverstanden. Man geht davon aus, dass die initiale renale Entzündung durch Ablagerungen von Immunkomplexen an der Basalmembran der Glomeruli, die aus nukleären Antigenen wie dsDNA und Autoantikörpern bestehen, und konsekutiver lokaler Aktivierung von Komplementfaktoren ausgelöst wird. Im weiteren Verlauf kommt es zur Einwanderung von Zellen des angeborenen und adaptiven Immunsystems in das Interstitium, welche die Entzündung durch lokale Produktion von proinflammatorischen Zytokinen und vielfältige zelluläre Mechanismen weiter anfachen und dadurch Gewebeschäden verursachen. Als Vermittler der entzündlichen Reaktion spielen v. a. autoreaktive T-Helfer-Zellen und proinflammatorische Zytokine eine bedeutende Rolle. Der durch diese pathologischen Entzündungsprozesse ausgelöste Gewebeschaden ist im Anfangsstadium potenziell reversibel sofern rechtzeitig eine angemessene immunsuppressive Therapie eingeleitet wird (Anders et al. 2020).

Epidemiologie/Alter/Gender

Die Inzidenz und Prävalenz des SLE und der LN variieren stark in Abhängigkeit von der ethnischen Zusammensetzung der analysierten Bevölkerungen. Generell sind Menschen mit schwarzafrikanischem, hispanischem oder asiatischem Migrationshintergrund deutlich häufiger vom SLE betroffen als Menschen mit kaukasischem Hintergrund. In Deutschland wird die durchschnittliche Inzidenz des SLE mit 8,8 und die Prävalenz mit 56 pro 100.000 Einwohnern mit zunehmender Tendenz angegeben (Schwarting et al. 2021). Es besteht eine deutliche Dominanz des weiblichen Geschlechts mit einem Verhältnis von 6–13:1 gegenüber Männern. Der SLE betrifft häufig junge Frauen in gebärfähigem Alter.
Im Allgemeinen wird angenommen, dass zwischen 20 % und 50 % der SLE-Patient:innen bei Erstmanifestation klinische oder histologische Zeichen einer renalen Beteiligung aufweisen und ca. 60 % entwickeln im Laufe der Erkrankung, meist innerhalb der ersten 5 Jahre nach Erstmanifestation eines SLE, eine renale Beteiligung, wobei Männer mit SLE unabhängig von der ethnischen Zugehörigkeit häufiger eine renale Beteiligung entwickeln (Ratio 1,1–1,7:1). Zahlreiche Kohortenstudien konnten zeigen, dass die Prävalenz der LN bei Afroamerikanern (34–51 %), bei hispanischem (31–49 %) oder bei asiatischem Hintergrund (33–82 %) deutlich höher ist als bei Menschen mit kaukasischem Hintergrund (14–23 %). In Deutschland wurde eine Prävalenz der LN von 22 % ermittelt, bei Erstmanifestation des SLE lag die Inzidenz der LN bei 19,5 % (Anders et al. 2020; Schwarting et al. 2021).

Klinik

Das klinische Bild der Lupusnephritis ist variabel und reicht von asymptomatischen Patient:innen bis zu einem akuten Erkrankungsbild. Häufig wird die Lupusnephritis bei Patient:innen mit aktivem systemischen Lupus erythematodes diagnostiziert, sodass gleichzeitig auch floride Erkrankungsmanifestationen in anderen Organsystemen bestehen können (z. B. Haut-/Schleimhautbeteiligung, Arthritis, Polyserositis, ZNS-Beteiligung, Zytopenien u. a.). Die LN kann sich klinisch als nephrotisches Syndrom (Proteinurie ≥ 3,5 g pro 24 h oder g Kreatinin im Urin, Hypalbuminämie, Hyperlipoproteinämie, periphere Ödeme, arterielle Hypertonie), nephritisches Syndrom (arterielle Hypertonie, Hämaturie, milde Proteinurie) – beides mit und ohne Nierenfunktionseinschränkung bis zum akuten Nierenversagen – oder auch oligo- bis asymptomatisch präsentieren. Zu den spezifischen, auf eine Nierenbeteiligung hinweisenden, klinischen Symptomen gehören schaumiger Urin (Abb. 1a), eine Hämaturie (bei Frauen außerhalb der Periode) und periphere Ödeme. Symptome einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz treten oft erst spät auf und finden sich eher selten bei Erstdiagnose.
Abb. 1
Typische Befunde bei Lupusnephritis: a Schaumiger Urin als klinisches Korrelat einer nephrotischen Proteinurie. b Aktives Sediment mit dysmorphen Erythrozyten bzw. Akanthozyten (rote Pfeile) im Urin. Neben Akanthozyten mit einem Anteil von > 5 % aller Erythrozyten im Urin sind auch Erythrozytenzylinder Zeichen für ein aktives Sediment, was bei LN aber auch fehlen kann. Neben diesen „Kronzeugen“ einer akuten Nephritis können sich bei LN auch weniger spezifische Befunde wie eine Leukozyturie, eumorphe Erythrozyturie und granuläre Zylinder finden

Diagnostik

Labordiagnostik

Zur Diagnostik der LN gehört der Nachweis der typischen SLE-Autoantikörper und Bestimmung der serologischen Aktivitätsparameter wie den Komplementfaktoren (s. Kap. „Systemischer Lupus Erythematodes“). Zu den häufigsten laborchemischen Auffälligkeiten der LN selber zählt eine Proteinurie, die gering ausgeprägt oder auch im nephrotischen Bereich liegen kann. Eine glomeruläre Hämaturie und/oder ein aktives Sediment mit Nachweis von dysmorphen Erythrozyten bzw. Akanthozyten (Abb. 1b) kann ebenso vorliegen, sollte bei Fehlen aber nicht als Ausschlusskriterium dienen. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) kann vermindert sein, ist aber bei einem frühem Erkrankungsstadium oft noch im Normbereich, da sich ein Abfall der GFR erst nach einem Ausfall von mehr als 50 % der Nephrone bemerkbar macht. Zwei Extrembeispiele helfen das klinische Spektrum der LN zu illustrieren: Zum einen das Auftreten als Rapid Progressive Glomerulonephritis (RPGN), mit raschem GFR-Verlust und hochakutem Krankheitsbild. Auf der anderen Seite die Silent Lupusnephritis, bei der im Nierengewebe eine aktive Lupusnephritis bei laborchemisch komplett unauffälligen Patient:innen gefunden wird (Zabaleta-Lanz et al. 2003).
Bei jedem:r SLE-Patient:in sollten in regelmäßigen Abständen klinische Merkmale einer Nierenbeteiligung, wie Proteinurie und Urinsediment, überprüft werden. Bei Risikopatient:innen für eine LN (junge Patient:innen, persistierend hohe oder im Verlauf ansteigende serologische Aktivität mit hochtitrigen anti-dsDNA-Ak und Verbrauch der Komplementfaktoren C3 und C4) sollte eine Bestimmung des Serumkreatinins und eine Urinanalyse alle 3–6 Monate erfolgen (Chavatza et al. 2021).
Bei folgenden Auffälligkeiten sollte an eine LN gedacht werden:
  • Proteinurie (> 500 mg/g Kreatinin oder pro 24 h; im Einzelfall bei proliferativer LN auch weniger Proteinurie) und/oder
  • Hämaturie oder aktives Sediment und/oder
  • unerklärter GFR-Verlust.

Nierenbiopsie

Liegen keine Kontraindikationen vor (s. Kap. „Nierenbiopsie“), sollte jede:r SLE-Patient:in mit Zeichen einer Nierenbeteiligung eine Nierenbiopsie erhalten. Eine Nierenbiopsie sollte bei gegebener Indikation früh erfolgen, da eine rasche Diagnosestellung und Klassifikation der LN für die Festlegung einer adäquaten Therapie entscheidend und mit einer besseren Prognose assoziiert ist (Weening et al. 2004; Faurschou et al. 2006).
Die histologische Klassifikation der Lupusnephritis erfolgt nach der International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPN) (Bajema et al. 2018). Aktuell ist die ISN/RPS-Klassifikation von 2003 noch gültig, in der Praxis nutzen viele Nephropathologen aber schon die revidierte Form von 2018, sodass wir uns hier auf diese Version beziehen. Die ISN/RPN unterteilt die Lupusnephritis in sechs Klassen (I–VI). Bei den proliferativen Formen (Klasse III und IV) sollte zusätzlich anhand histologischer Kriterien der Aktivitäts- und Chronizitätsscore (A/C) erhoben werden, der das Ausmaß an aktiven und chronischen Läsionen widerspiegelt. Typisch für die LN, im Gegensatz zur Pauci-Immun-GN bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden, ist der immunhistochemische Nachweis von Immunkomplexablagerungen an der glomerulären Basalmembran bestehend aus den Immunglobulinklassen IgG, IgA, und IgM und den Komplementfaktoren C3 und C1q, welches auch als sog. Full House Pattern bezeichnet wird (Abb. 2, Tab. 1).
Abb. 2
Exemplarische Beispiele mit typischen histologischen Befunden bei Lupusnephritis. Lupusnephritis Klasse IV: a, b Zellreiche Glomeruli mit massiver globaler mesangialer Proliferation und endokapillärer Hyperzellularitär (HE- und PAS-Färbung). c Wire Loops und kapilläre Pseudothromben (rot) (Trichrom-Färbung). Lupusnephritis Klasse V: d Feine Irregularitäten an der glomerulären Basalmembran mit lochartigen Aufhellungen (Jones-Färbung). e Dichte diffuse granuläre Immunglobulinablagerungen an der Außenseite der GBM (Immunfluoreszenz mit Nachweis von IgG). f Elektronenmikroskopische Aufnahme einer kombinierten Lupusnephritis IV und V: Gleichmäßige epimembranöse und subepitheliale elektronendichte Ablagerungen sowie massiv konfluierende, subendotheliale und mesangiale Ablagerungen. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Wolfgang Schneider, Institut für Pathologie, Charité Berlin)
Tab. 1
Übersicht über die einzelnen Formen der LN mit Häufigkeit und typischem klinischen Erscheinungsbild. (Nach Gasparotto et al. 2020)
Klasse/Bezeichnung
Häufigkeita
Histologie
Klinischer Steckbrief
Klasse I: Minimale mesangiale LN
Sehr selten
Konventionell lichtmikroskopisch unauffällig; in der Immunfluoreszenz (IF) oder Elektronenmikroskopie (EM) Nachweis von mesangialen Ablagerungen von Immunkomplexen
Klinisch häufig inapparent, milde Auffälligkeiten
Klasse II: Mesangioproliferative LN
Selten
Mesangiale Hyperzellularität, in der IF oder EM Nachweis von mesangialen Immunablagerungen (Antikörper, Komplement)
Isolierte Hämaturie, leichte Proteinurie, normale GFR
Klasse III: Fokal proliferative LN (< 50 % der Glomeruli)
25 %
Endokapilläre Hyperzellularität, Nachweis von Halbmonden, fibrinoide Nekrosen; in der IF Nachweis von Antikörper- und Komplementablagerungen. Weniger als 50 % der Glomeruli betroffen
Ähnlich wie Klasse IV, etwas milder
Klasse IV: Diffuse proliferative LN (≥ 50 % der Glomeruli)
50 %
Wie Klasse III, aber mindestens 50 % der Glomeruli sind betroffen
Aggressivste Form, häufig aktiver SLE, nephrotisch oder nephritisch
Klasse V: Membranöse LN
20 %
Bild ähnlich der membranösen Glomerulonephritis, Nachweis von granulären subepithelialen Immunablagerungen
Proteinurie (subnephrotisch bis nephrotisch), GFR häufig normal; auch in Kombination mit Klasse III/IV
Klasse VI: Sklerosierte LN (> 90 % der Glomeruli)
Selten
≥ 90 % der Glomeruli sind sklerotisch verödet
Fortgeschrittener Nierenfunktionsverlust
aDie Häufigkeit bezieht sich auf Patient:innen bei denen eine Nierenbiopsie durchgeführt wird; es ist gut denkbar, dass die Klassen I, II (und VI) insgesamt nicht selten sind, aber bei fehlender Indikation für eine Nierenbiopsie unentdeckt bleiben
Die Klassen I und II werden in Nierenbiopsien nur selten gefunden, wahrscheinlich weil sie klinisch nur mit milden Auffälligkeiten einhergehen und daher in vielen Fällen nicht zur Nierenbiopsie führen. Diese beiden Formen sind nicht therapiebestimmend, d. h., die Therapie richtet sich nach den extrarenalen Manifestationen und der Aktivität des SLE. Eine lichtmikroskopische Lupusnephritis Klasse I oder II kann sich selten auch als nephrotisches Syndrom präsentieren. In diesen Fällen sollte in der Elektronenmikroskopie nach einer Podozytopathie gesucht werden: Ähnlich wie bei der Minimal-Change-Glomerulopathie kann sich eine Verschmelzung der Fußfortsätze finden und wird dann als Lupus-Podozytopathie bezeichnet. In diesen Fällen kann eine Behandlung ähnlich der Minimal-Change-Glomerulopathie erfolgen.
Klasse III und IV sind die proliferativen Formen der LN und die am häufigsten gefundenen Klassen. Klasse III (fokal-proliferierender Typ) und IV (diffus-proliferierender Typ) unterscheiden sich durch das Ausmaß der geschädigten Glomeruli (beim Typ III sind weniger als 50 % der Glomeruli befallen). Insbesondere die Klasse IV ist prognostisch ungünstig.
Die membranöse Form (Klasse V) findet sich entweder isoliert oder in Kombination mit Klasse III/IV. Bei isolierten Formen findet sich meist eine Proteinurie im sub- bis nephrotischen Bereich bei oft erhaltener GFR.
Klasse VI bezeichnet ein fortgeschritten und irreversibel geschädigtes Organ mit > 90 % sklerosierten Glomeruli und manifester Nierenfunktionseinschränkung, hier kommt die Diagnose also zu spät. In diesem Falle richtet sich die Therapie nach den extrarenalen SLE-Manifestationen.

Verlaufsparameter

Verlaufskontrollen bei aktiver LN

Neben der Beurteilung der klinischen und der serologischen Krankheitsaktivität (anti-dsDNA-Ak, Komplement C3/4) basieren die Verlaufskontrollen der LN auf einer Überwachung der Proteinurie und des Serumkreatinins (als Korrelat der glomerulären Filtrationsrate). Der beste Verlaufsparameter für ein Therapieansprechen ist die Proteinurie. Diese wird heutzutage üblicherweise im Spontanurin als mg/g Kreatinin quantifiziert, ein 24-h-Sammelurin ist in der Regel nicht notwendig und wird meist nur noch im Rahmen von klinischen Studien bestimmt (s. Kap. „Nephrologische Diagnostik: Urinanalyse“). Unter erfolgreicher Therapie sollte es zum Absinken einer initial erhöhten Proteinurie kommen, allerdings ist die Proteinurie kein schneller Parameter für das Therapieansprechen. Folgende Proteinurie-Ziele sollten angestrebt werden:
  • Proteinurie-Ziel nach 3 Monaten: 25 % Reduktion.
  • Proteinurie-Ziel nach 6 Monaten: 50 % Reduktion.
  • Proteinurie-Ziel nach 12 Monaten: < 500–700 mg/g.
  • Bei initial nephrotischer Proteinurie: Zeitfenster kann um 6–12 Monate verlängert werden, wenn die Tendenz stimmt.
Ein Absinken der Proteinurie in den angegebenen Zeitfenstern geht mit einer guten Prognose einher. Ein fehlendes oder insuffizientes Absinken ist ein Risikofaktor für den Verlust an Nierenfunktion, geht aber nicht zwangsläufig in allen Fällen mit einer schlechten Prognose oder Therapieresistenz einher.
Neben der Proteinurie sollte sich die GFR verbessern oder zumindest stabilisieren. Die GFR wird üblicherweise anhand des Kreatinins überwacht. Bei sehr kleinen Patient:innen mit wenig Muskelmasse kann ein dadurch bedingter, niedriger Kreatininwert aber eine gute GFR vortäuschen. In diesem Falle sollte die Bestimmung der Cystatin-C-Clearance zur Einschätzung der GFR erfolgen.
Das Urinsediment und/oder die Hämaturie gelten als kein verlässlicher Parameter für eine Verlaufsbeurteilung der Lupusnephritis.
Parallel zur Proteinurie spielt die klinische Einschätzung, der Verlauf der GFR und der serologischen Aktivitätsparameter des SLE (anti-dsDNA Antikörper, C3, C4) eine wichtige Rolle. Zur klinischen Aktivitätseinschätzung kann der Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K Index) oder der BILAG genutzt werden.
Eine komplette renale Remission (auch „complete renal response“, CRR) ist definiert als ein Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin < 0,5–0,7 g/g, eine normale (oder fast normale) GFR ohne Verschlechterung um mehr als 10–15 % im Vergleich zum Vorwert sowie ein inaktives Urinsediment (Fanouriakis et al. 2020; Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] Glomerular Diseases Work Group 2021).

Stellenwert von erneuten Nierenbiopsien im Verlauf

Der Stellenwert von erneuten Nierenbiopsien im Verlauf nach einer initial diagnostischen Nierenbiopsie ist aktuell umstritten, auf klarer Evidenz basierende Empfehlungen gibt es nicht. Wichtig für das Verständnis der möglichen Rolle von Rebiopsien ist die wiederholt dokumentierte Beobachtung einer Diskordanz von klinischen und histologischen Befunden: Einerseits können Patient:innen mit einer blanden Klinik und Labor (inkl. Proteinurie und Sediment) histologisch aktive Elemente einer LN haben. Andererseits kann aber auch bei klinisch aktiven Patient:innen mit Proteinurie und/oder aktivem Sediment eine Histologie ohne aktive Läsionen einer LN vorliegen (Zickert et al. 2014). Dementsprechend kann von der Klinik und Paraklinik nur begrenzt auf die Aktivität einer Lupusnephritis extrapoliert werden.
In folgenden Szenarien kann eine wiederholte Nierenbiopsie diskutiert werden:
Erneuter Schub einer bekannten Lupusnephritis
Kommt es im Verlauf zu einem erneuten Schub der LN ist eine erneute Nierenbiopsie nicht zwingend notwendig und sollte im Einzelfall diskutiert werden. Insbesondere bei vorheriger Nierenbiopsie mit LN III oder IV kann auf eine Rebiopsie oft verzichtet werden, hier findet sich meist erneut eine proliferative LN. Bei vorheriger LN I oder II und erneutem Schub sollte eine Rebiopsie erfolgen (Klassenwechsel der LN häufig). Bei vorbekannter reiner LN V kommt es nicht ganz so selten zu einem Klassenwechsel der Histologie, hier sollte eine erneute Biopsie diskutiert werden (Almaani et al. 2017).
Therapierefraktäre Lupusnephritis
Im Falle eines Nichtansprechens einer LN auf die Therapie kann eine erneute Biopsie helfen, die weitere Behandlung zu planen. Insbesondere erlaubt eine Biopsie die Beurteilung, ob noch aktive Läsionen vorliegen oder lediglich „Narben“ nach abgeheilter LN. Aktive Läsionen können eine Therapieeskalation begründen, bei rein inaktiven chronischen Veränderungen wäre ein Tapern der Immunsuppression möglich. Zudem können in der Rebiopsie nichtlupusbedingte Gründe für ein Nichtansprechen (beispielsweise vaskuläre Läsionen) oder eine konkurrierende zweite Nierenerkrankung ausgeschlossen werden.
Inaktive Lupusnephritis vor Beendigung der Therapie
Von einigen Autoren wird eine Nierenbiopsie bei klinisch inaktiven Patient:innen vorgeschlagen, um bei histologischer Inaktivität die Immunsuppression beenden zu können (Malvar et al. 2020). Sollte sich in der Biopsie keine Aktivität der LN zeigen, kann die Immunsuppression womöglich risikoarm deeskaliert werden. Findet sich hingegen persistente Aktivität im Nierengewebe, sollte von einem höheren Rückfallrisiko ausgegangen werden, wenn die Immunsuppression abgesetzt wird.

Differenzialdiagnostik

In den meisten Fällen führt die initiale Nierenbiopsie zu einer histologischen Diagnose, was die Differenzialdiagnostik einfach macht. Hierbei ist anzumerken, dass sich in Nierenbiopsiekohorten von SLE-Patient:innen auch immer wieder andere Nierenerkrankungen wie IgA-Nephropathie, diabetische Nephropathie und weitere finden, was den Stellenwert der Nierenbiopsie unterstreicht. Zur Differenzialdiagnostik gehört ein kompletter Autoantikörperstatus, der neben den typischen SLE-Autoantikörpern eine ENA-Differenzierung sowie eine Bestimmung der ANCA- und Anti-GBM-Antikörper enthalten sollte.
In einigen Szenarien ist die Diagnosestellung bzw. klinische Einordnung aber dennoch herausfordernd und bedarf einer überlegten Differenzialdiagnostik.

Atypische Formen der Lupusnephritis

In seltenen Fällen finden sich atypische Formen einer Lupusnephritis, die in der Klassifikation I–IV nicht erfasst sind. Folgende Formen der atypischen Lupusnephritis sind beschrieben:
  • Lupus-Podozytopathie: Histologisch ähnlich wie eine Minimal-Change-Glomerulopathie, häufig nephrotisches Syndrom. Behandlung ähnlich wie Minimal-Change-Glomerulopathie (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] Glomerular Diseases Work Group 2021).
  • Tubulointerstitielle Nephritis: Teilelement der klassischen LN, kann aber auch isoliert auftreten. Als besondere Form sollte zudem eine durch Medikamente ausgelöste, interstitielle Nephritis erwähnt werden. Ferner kann diese Form der Nephritis auch bei anderen Kollagenosen, wie dem Sjögren-Syndrom, auftreten.
  • Rapid-progressive Glomerulonephritis (RPGN) mit Halbmondbildung: Proliferative LN mit sehr fulminantem Verlauf. Bei Patient:innen mit vielen extrakapillären Proliferaten lassen sich mitunter neben den typischen SLE-Antikörpern serologisch auch ANCA-Antikörper nachweisen (Turner-Stokes et al. 2017).
  • Thrombotische Mikroangiopathie (TMA): TMA-typische Mikrothromben können bei der LN nachweisbar sein. Bei massivem Befall und/oder dem klinischen Bild einer TMA sollte an ein sekundäres Anti-Phospholipid-Syndrom oder auch ein atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) bzw. thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP) gedacht werden und die ADAMTS13-Aktivität sowie die Antiphospholipid-Antikörper bestimmt werden. Bei positivem PLASMIC-Score sollte ein Plasmaaustausch erfolgen (s. Kap. „Thrombotische Mikroangiopathien“) (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] Glomerular Diseases Work Group 2021).
  • Antiphospholipid-Syndrom-Nephropathie: Bei SLE-Patient:innen mit Positivität für Antiphospholipid-Antikörper kann sich ein Antiphospholipid-Syndrom (APS) auch renal mit histologischem Nachweis von Mikrothromben und/oder fokalen ischämischen Veränderungen manifestieren (Tektonidou et al. 2004). Dieses kann mit oder ohne gleichzeitige klassische LN auftreten. In diesem Falle ist eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon oder Warfarin) indiziert.
Die Therapie ist in diesen Fällen Einzelfallentscheidung und sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.

Andere Nierenerkrankungen bei vorliegendem Nachweis von antinukleären Antikörpern

Antinukleäre Antikörper (ANAs) sind ein Charakteristikum bei SLE und anderen Kollagenosen, finden sich aber auch häufig in niedrigen Titerstufen in der Normalbevölkerung. Verschiedene Nierenerkrankungen wie membranöse Glomerulonephritis, membranoproliferative Glomerulonephritis, Minimal-Change-GN, tubulointerstitielle Nephritis, thrombotische Mikroangiopathie und andere können der LN histologisch ähneln bzw. dem Spektrum der atypischen Lupusnephritis zugeordnet werden. Das kann bei parallel vorliegendem Nachweis von ANAs die Differenzialdiagnose einer LN zur Diskussion stellen. Generell sollte ein SLE bzw. eine LN nur bei positivem Nachweis von ANA, meist in Kombination mit dem Nachweis von anti-dsDNA- oder anti-Sm-Antikörpern, angenommen werden, oder falls weitere SLE-typische extrarenale Manifestationen vorliegen. Eine Überprüfung der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien von 2019 kann hierbei sehr hilfreich sein (Aringer et al. 2019). Im Zweifel sollte der:die Patient:in in einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden.

Therapieresistenz

In einigen Fällen zeigt sich unter Behandlung eine nur protrahierte oder ausbleibende laborchemische Besserung der LN. In diesen Fällen muss überprüft werden, ob es sich um eine „echte“ therapierefraktäre LN handelt oder eine andere Ursache für die ausbleibende Besserung vorliegt. Differenzialdiagnostisch sollten folgende Erwägungen erfolgen:
  • Incompliance: Inkonsistente Einnahme von Medikamenten ist ein häufiges Problem (Mehat et al. 2017). Es sollte ein vertrauensvolles Gespräch erfolgen, ggf. auch eine Spiegelbestimmung der Medikamente (insofern möglich) oder eine Kontrolle der Häufigkeit des Bedarfs an neuen Rezepten (wer seine Medikamente nicht regelmäßig nimmt, braucht nur selten neue Rezepte). Im Zweifelsfall kann die Diskussion einer Umstellung auf eine i.v.-Medikation mit entsprechender Anbindung an die Klinikinfrastruktur erfolgen.
  • Dosierung: Überprüfen ob die Medikamente für die Induktionstherapie in ausreichender Dosierung gegeben wurden. Gegebenenfalls sollte eine Bestimmung der Medikamentenspiegel erfolgen.
  • Nebenwirkung von Begleitmedikamenten: Beispielsweise Verschlechterung der GFR durch Einnahme von nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder Calcineurininhibitoren.
  • Ausschluss additiver Pathologien: Beispielsweise kann eine Infektion der Harnwege zu einer laborchemischen Verschlechterung der Urinparameter führen. Bei Anstieg der Proteinurie unter Therapie sollte zudem eine Nierenvenenthrombose ausgeschlossen werden. Schlecht eingestellter Blutdruck kann zur Zunahme der Proteinurie und Verschlechterung der GFR führen.
  • In vielen Fällen benötigen die intrarenalen Läsionen der LN auch Zeit zum Abheilen und eine persistente Proteinurie oder Kreatininerhöhung ist nicht zwangsläufig Korrelat für eine persistierende Krankheitsaktivität. So zeigen histologische Rebiopsiestudien eine schlechte Übereinstimmung zwischen persistierender Proteinurie und histologischer Krankheitsaktivität (Zickert et al. 2014).

Therapie

Die Behandlung der Lupusnephritis kann konzeptionell in zwei Phasen unterteilt werden: in eine Induktionstherapie mit dem Ziel der Remissionsinduktion, gefolgt von einer Erhaltungstherapie. Die Abgrenzung ist hierbei nicht unbedingt scharf und es gibt fließende Übergänge, dennoch halten wir diese konzeptionelle Unterteilung für hilfreich für das Verständnis. Hier werden die Therapieprinzipien der häufigsten und therapiedefinierenden Formen der Lupusnephritis – der proliferativen Klasse III/IV und der Klasse V – dargestellt. Ziel der Therapie ist zuerst das möglichst rasche Erreichen einer kompletten Remission mit einer Minimierung von therapieassoziierten Nebenwirkungen. Und im Verlauf die Verhinderung von erneuten Schüben und Vermeidung/Verlangsamung eines kontinuierlichen Verlusts an Nierenfunktion (CKD-Progredienz), beides erneut unter der Maßgabe der soweit möglichen Vermeidung von Nebenwirkungen. Die hier dargestellten Therapieempfehlungen basieren weitgehend auf den aktuellen Empfehlungen der ERA/EDTA, EULAR und KDIGO (Fanouriakis et al. 2020, 2023; Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] Glomerular Diseases Work Group 2021).

Remissionsinduktion

Die Therapie beginnt mit einer Induktionstherapie, die aus Mycophenolat-Mofetil (MMF) bzw. Mycophenolsäure (MPA) oder Cyclophosphamid i.v. in Kombination mit Glukokortikoiden erfolgt. Alle Patient:innen sollten zudem Hydroxychloroquin erhalten. Eine Therapieübersicht zur Behandlung der LN-Klasse III/IV und V finden Sie in Abb. 3 und 4. Bei den anderen Klassen der LN wird die Therapie maßgeblich anhand der extrarenalen SLE-Manifestationen und Krankheitsaktivität festgelegt (s. Abschn. 5.2).
Abb. 3
Therapieübersicht der Behandlung der proliferativen Lupusnephritis III/IV. (Fanouriakis et al. 2020, 2023)
Abb. 4
Therapieübersicht der Behandlung der Lupusnephritis V. (Fanouriakis et al. 2020, 2023)
Die Lupusnephritis Klasse V findet sich häufig in Kombination mit einer Klasse III oder IV. In diesen Fällen erfolgt die Behandlung wir bei der proliferativen Lupusnephritis. Bei der reinen LN der Klasse V bezieht sich die Empfehlung zur Immunsuppression auf Patient:innen mit Proteinurie im nephrotischen Bereich, sowie für Patient:innen mit Proteinurie > 1 g/d trotz optimaler Anwendung von Blockern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems über mindestens 3 Monate. Bei Patient:innen mit Klasse V und Proteinurie < 1 g/d wird die Immunsuppression durch die extrarenalen Manifestationen des SLE bestimmt.

MMF/MPA

Eine Induktionstherapie kann sowohl mit MMF als auch MPA erfolgen. Dabei sollte je nach Verträglichkeit eine ausreichende Dosis angestrebt werden (MMF 2–3 g/d; MPA 1,44–2,16 g/d). Wir beginnen üblicherweise mit einer moderaten Dosis MMF und steigern diese Dosis je nach Verträglichkeit rasch. Bei Unverträglichkeit von MMF, z. B. gastrointestinalen Nebenwirkungen, kann eine Umstellung auf MPA sinnvoll sein.

Cyclophosphamid

Als Alternative zur Induktion mit MMF/MPA kann eine Cyclophosphamid-Bolustherapie erfolgen. Die Patient:innen erhalten dazu alle 14 d 500 mg Cyclophosphamid i.v. für insgesamt sechs Gaben (sog. Euro-Lupus-Nephritis-Trial-Protokoll) (Houssiau et al. 2002).
Hochdosiertes intravenöses Cyclophosphamid (0,5–0,75 g/m2 monatlich für 6 Monate; NIH-Protokoll) (Austin et al. 1986) kann bei Patient:innen mit ungünstigen klinischen (nephritisches Urinsediment und eingeschränkte Nierenfunktion mit GFR zwischen 25 und 80 ml/min) oder histologischen Kriterien (Halbmonde oder Nekrosen in > 25% der Glomeruli) erwogen werden.
Prinzipiell gilt eine Induktionstherapie mit MMF/MPA und Cyclophosphamid als gleichwertig, obwohl heutzutage MMF/MPA aufgrund der Praktikabilität häufig der Vorzug gegeben wird. Bei jungen Patient:innen mit nichtabgeschlossener Familienplanung sollte aufgrund der geringeren Auswirkungen auf die Fertilität MMF/MPA als erste Wahl eingesetzt werden. Bei fraglicher Incompliance sollte Cyclophosphamid der Vorzug gegeben werden, da die i.v.-Applikation eine engmaschige Kontrolle der Applikation sicherstellt.
Bei Gabe von Cyclosphophamid sollte eine ausreichende Hydratation, die prophylaktische Gabe von Uromitexan (Mesna) zur Blasenprotektion sowie eine antiemetische Therapie erfolgen. Nach 10 Tagen nach Infusion sollte ein Differenzialblutbild zur Bestimmung des Leukozyten-Nadirs und eine Kontrolle der Leberwerte und der Nierenfunktion erfolgen. Bei zu starkem Abfall der Leukozyten (< 3/μl) bzw. der Neutrophilen (< 1,5/μl) sollte eine Dosisreduktion erfolgen.
Patientinnen in fortpflanzungsfähigem Alter sollte unter Cyclophosphamid-Therapie eine Begleitbehandlung mit Gonadotropin-Releasing-Hormone-Analoga als ovarprotektive Maßnahme angeboten werden. Männlichen Patienten kann eine Kryokonservierung von Spermien angeboten werden.

Hydroxychloroquin

Grundsätzlich sollte jede:r SLE-Patient:in mit Hydroxychloroquin (HCQ) behandelt werden, sofern keine Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten vorliegen. Als Tagesdosis sollten 5 mg/kg KG/Tag angestrebt werden, bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte eine Dosisreduktion erfolgen. Aufgrund der potenziellen Netzhauttoxizität (HCQ-Retinopathie) sollte in den ersten 6 Monaten der Therapie eine ophthalmologische Vorstellung erfolgen. Patient:innen mit Risikofaktoren (Dosis von HCQ von > 5 mg/kg KG/Tag, Nierenfunktionsstörung mit einer GFR von < 60 ml/min, Tamoxifen-Begleittherapie, zentraler Makulopathie schon vor Beginn der Therapie) sollten dann weiter jährliche augenärztliche Kontrollen erhalten. Bei Patient:innen ohne Risikofaktoren sind diese erst ab 5 Jahren Einnahmedauer empfohlen.

Glukokortikoide

Zur Induktionstherapie sollte initial eine Methylprednisolon-Bolustherapie erfolgen. Eine übliche Dosis ist 250 mg Methylprednisolon i.v. 1 ×/d für 3 d. Die Menge und Anzahl an Bolusgaben kann an die Krankheitsschwere angepasst werden; empfohlen ist eine kumulative Dosis der Boli-Gaben von 2500 mg nicht zu überschreiten.
Im Anschluss sollte eine orale Prednisolontherapie begonnen werden. Da die kumulative Dosis Prednisolon ein erheblicher Risikofaktor für Nebenwirkungen ist, sollte hier die Regel gelten „so wenig wie nötig“. Als Standarddosis galt lange ein Beginn mit 0,8–1 mg/kg KG Prednisolon. Inzwischen werden niedrigere Dosen empfohlen: Beginn mit 0,3–0,5 mg/kg/d Prednisolon für 14 d, dann kontinuierliche Reduktion. Ziel ist die Prednisolondosis auf ≤ 5 mg/d zu tapern oder vollständig auszuschleichen.

Neue Therapieoptionen

Mit Belimumab und Voclosporin stehen seit kurzem zwei neue medikamentöse Therapieoptionen als Add-On-Therapie zur Behandlung der LN zur Verfügung. Beide konnten in prospektiven Studien einen Vorteil in der Induktionstherapie zeigen. Beide neuen Therapien reduzieren wahrscheinlich auch den Bedarf an Glukokortikoiden (schnellere Dosisreduktion). Nach aktuellen Empfehlungen sollte der Einsatz von einer der beiden Substanzen als zusätzlicher Bestandteil der initialen Induktionstherapie oder im Sinne einer Therapieeskalation bei sich abzeichnendem unzureichenden Therapieansprechen erfolgen (Fanouriakis et al. 2023).
Belimumab
Belimumab ist ein humanisierter Antikörper gegen den für B-Zellen wichtigen Überlebensfaktor BAFF. In der Therapie des SLE hat Belimumab bereits einen bewährten Stellenwert. Inzwischen konnte gezeigt werden, dass Belimumab auch als Ergänzung zur Induktionstherapie bei aktiver Lupusnephritis dazu führt, dass mehr Patient:innen eine partielle oder komplette Remission erreichen (Furie et al. 2020). Vermehrte Raten an Nebenwirkungen wurden dabei nicht beobachtet. Der Vorteil durch die zusätzliche Therapie mit Belimumab macht sich allerdings erst im längerfristigen Verlauf, u. a. erst nach Monaten, bemerkbar. In der Zulassungsstudie schien Belimumab v. a. bei proliferativer LN (Klasse III und IV ± Klasse V) wirksam zu sein und im Verlauf möglicherweise auch zu weniger erneuten Schüben und besserem Langzeitverlauf der GFR zu führen. Aufgrund der positiven Studienlage und des hohen Sicherheitsprofils empfehlen wir entsprechend der Zulassung den frühzeitigen Einsatz von Belimumab (i.v. oder s.c.) als Add-On-Therapie zur Remissionsinduktion mit MMF/MPA oder CYC bei Patient:innen mit histologisch gesicherter LN der Klassen III und IV (± Klasse V) (Fanouriakis et al. 2023).
Voclosporin
Voclosporin ist ein neu entwickelter Calcineurininhibitor (CNI, ähnlich wie Tacrolimus und Ciclosporin), der allerding ohne Spiegelkontrollen eingesetzt werden kann und weniger Einfluss auf Fettstoffwechsel, Blutdruck oder den Abbau von MMF haben soll. Voclosporin wirkt immunsuppressiv und hat wahrscheinlich auch eine direkte stabilisierende Wirkung auf Podozyten. DieKombination von Voclosporin mit MMF konnte bei aktiven LN-Patient:innen ein besseres Therapieansprechenzeigen. Hierbei fand sich insbesondere eine rasche Besserung der Proteinurie, ohne dass vermehrt Nebenwirkungen gesehen wurden (Rovin et al. 2021). Eine Therapie mit Voclosporin kann zusätzlich zu einer Induktionstherapie mit MMF/MPA bei LN der Klassen III und IV (± Klasse V) erfolgen, durch die rasche Senkung der Proteinurie würden wir den Einsatz besonders bei Risikopatient:innen mit nephrotischer LN empfehlen (Fanouriakis et al. 2023).

Calcineurininhibitor

Neben dem oben diskutierten Voclosporin gibt es auch Studien zum Einsatz der bereits länger bekannten Calcineurininhibitor Tacrolimus und Ciclosporin in der Behandlung der LN. Beide wurden mit vielversprechenden Ergebnissen entweder als Monotherapie oder in Kombination mit MMF/MPA als Therapie der proliferativen und LN V untersucht. Auf Basis der vorliegenden Studien gelten diese Medikamente aber nicht als Therapie der ersten Wahl (Fanouriakis et al. 2020; Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] Glomerular Diseases Work Group 2021).

Therapierefraktäre Fälle

Bei Verdacht auf mangelndes Ansprechen auf die Therapie sollte immer die Therapieadhärenz evaluiert werden. In echten therapierefraktären Fällen empfehlen die aktuellen Leitlinien einen Wechsel des Induktionsregimes. Alternativ wird in den Leitlinien auch noch Rituximab diskutiert. In Anbetracht der aktuellen Datenlage würden wir zuvor eine Hinzunahme von Belimumab oder Voclosporin vor Rituximab favorisieren. In den Leitlinien wird ebenfalls die Option eines Wechsels auf einen Calcineurininhibitor wie Tacrolimus diskutiert. Auch hier würden wir basierend auf den aktuellen Studienergebnissen Voclosporin bevorzugen.

Infektionsprophylaxe

Es ist nicht genau definiert, bis zu welchem Grad der Immunsuppression LN-Patient:innen eine Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe (PJP-Prophylaxe) erhalten sollen. Wir empfehlen parallel zur Induktionstherapie mit Cyclophosphamid und bei allen LN-Patient:innen mit einer Prednisolon-Tagesdosis von 20 mg/d eine PJP-Prophylaxe durchzuführen, obgleich diese Empfehlung nicht gut mit Daten belegt werden kann. Die PJP-Prophylaxe sollte mit 960 mg Cotrimoxazol 3 ×/Woche erfolgen.
Jede:r Patient:in sollte vor Beginn der immunsuppressiven Induktionstherapie auf eine HIV- und Hepatitis-B-und Hepatitis-C-Infektion gescreent werden. Unter Therapie monitoren wir die Viruslast mit PCR. Patient:innen mit nachgewiesener abgelaufener Hepatitis B die Rituximab erhalten, sollten eine HBV-Prophylaxe erhalten. Nach Abschluss der Induktionstherapie sollte eine Impfberatung erfolgen. Zudem sollte das Vorgehen bei Infektionen besprochen werden (niederschwellige Vorstellung in unserem Zentrum; bei SARS-COV2-Infektion frühzeitige Rücksprache). Auf Leukopenie und Hypogammaglobulinämie als Risikofaktoren für eine Infektionsanfälligkeit sollte geachtet werden.

Therapieziel der Erhaltungstherapie

Das längerfristige Ziel einer Erhaltungstherapie bei der LN ist der Erhalt der Nierenfunktion sowie die Vermeidung von irreversiblen Spätschäden und therapieassoziierten Komplikationen. Das kann im Wesentlichen durch kontinuierliches Erfüllen der Kriterien für eine komplette bzw. partielle renale Remission (CRR/PRR) und die Vermeidung von neuen Schüben unter angemessener immunsuppressiver Therapie und Steroidfreiheit erreicht werden.

Erhaltungstherapie

Der Übergang zwischen Induktions- und Erhaltungstherapie bei proliferativer LN (Klasse III und IV ± Klasse V) ist heutzutage fließend. MMF/MPA (ggf. mit oder ohne CNI) oder Azathioprin in Kombination mit HCQ und ggf. niedrig dosierten Glukokortikoiden sind die Therapieregime der Wahl zum Remissionserhalt nach erfolgreicher Remissionsinduktion. Falls die Remission mit MMF/MPA oder CYC induziert wurde, sollte MMF/MPA in einer Dosis von 1–2 g/d bzw. 720–1440 mg/d auch als Erhaltungstherapie weiter eingesetzt werden, da sich in einer Studie MMF/MPA dem Azathioprin nach Remissionsinduktion mit MMF/MPA überlegen zeigte. Bei Unverträglichkeit von MMF/MPA oder bei Kinderwunsch kann alternativ Azathioprin in einer Dosis von 2 mg/kg Körpergewicht zum Remissionserhalt eingesetzt werden. Bei reiner LN der Klasse V können auch CNI in der niedrigsten effektiven Dosierung in Kombination mit HCQ eingesetzt werden. Eine laufende Kombinationstherapie mit Belimumab kann auch in der Erhaltungsphase fortgeführt werden.
Eine remissionserhaltende Therapie sollte mindestens für 3 weitere Jahre fortgeführt werden. In den meisten Fällen empfiehlt sich jedoch eine remissionserhaltende Therapie für mindestens 6 Jahre durchzuführen, da sich Rezidive der LN meist innerhalb der ersten 5–6 Jahre nach Behandlungsbeginn ereignen. Zur Deeskalation sollten primär Glukokortikoide schrittweise reduziert (Reduktion um 1–2 mg alle 2–4 Wochen), und dann vollständig ausgeschlichen werden. Eine weitere Deeskalation der immunsuppressiven Therapie mit MMF/MPA oder Azathioprin kann individuell und auch in Abhängigkeit anderer Organbeteiligungen bei anhaltender, kompletter oder partieller renaler Remission (CRR/PRR) unter Steroidfreiheit und Fortführung der immunmodulatorischen Therapie mit HCQ erwogen werden. Dabei sollte die laufende Therapie nicht abrupt abgesetzt werden, sondern auch hier eine schrittweise Reduktion der Dosis erfolgen (Fanouriakis et al. 2020, 2023).

Supportive Therapie

Alle Patient:innen mit Lupusnephritis und Proteinurie ≥ 300–500 mg sollten eine Therapie mit ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker erhalten. Zudem sollte eine optimale Blutdruckeinstellung nach Leitlinie erfolgen, insbesondere bei vorliegender Proteinurie. Da SLE-Patient:innen von einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität bedroht sind, sollte zudem eine optimale Anpassung kardiovaskulärer Risikofaktoren inkl. des Einsatzes von Lipidsenkern erfolgen. Modifikation des Lebensstils (Rauchen einstellen, Übergewicht reduzieren) und Ernährungsberatung (Meiden hoher Kochsalzbelastung) sollte angesprochen bzw. angeboten werden.
Bei verschiedenen chronischen Nierenerkrankungen konnte durch die Gabe eins SGLT2-Inhibitors ein Schutz vor Progression der CKD und Senkung der Proteinurie demonstriert werden. Zu einem generellen Einsatz von SGLT2-Inhibitoren bei LN gibt es allerdings keine ausreichenden Daten für dieses Patient:innenkollektiv. LN-Patient:innen mit dauerhaft eingeschränkter GFR trotz Remission würden wir als Einzelfallentscheidung aber bereits jetzt einen SGLT2-Inhibitor verschreiben.
Alle Patient:innen mit dauerhafter Glukokortikoidtherapie und/oder Nierenfunktionseinschränkung sollten eine Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D3 erhalten. Bei allen Patientinnen im gebärfähigen Alter sollte eine Kontrazeption und eine mögliche Familienplanung diskutiert werden.

Verlauf und Prognose

Die Prognose der LN hat sich in den letzten Jahrzehnten aufgrund neuer Therapieoptionen, insbesondere durch den Einsatz von MMF/MPA stetig verbessert. Dennoch entwickeln ca. 5–20 % der Patient:innen mit LN im Verlauf eine terminale Niereninsuffizienz. Therapieassoziierte Komplikationen, wie Infektionen, Osteoporose, thrombembolische Ereignisse, Malignome und Infertilität, sowie kardiovaskuläre Folgeerkrankungen bestimmen heutzutage die Morbidität und Mortalität bei Patient:innen mit LN. Der SLE ist eine der führenden Todesursachen bei jungen Frauen und die Mortalität bei SLE-Patient:innen mit renaler Beteiligung ist im Vergleich zur Normalbevölkerung bis zu 4,7-fach erhöht (Anders et al. 2020; Barber et al. 2021). Die frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung sowie die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Nephrologen sind daher von essenzieller Bedeutung für die Verbesserung der Prognose und zur Vermeidung von Spätschäden und assoziierten Komplikationen bei der LN.

Kommentar zu Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft bei Patientinnen mit LN sollte grundsätzlich als Risikoschwangerschaft bzw. je nach Konstellation und Schwere der Erkrankung (LN der Klassen III–V) und der weiteren Organmanifestationen und bestehender Risikofaktoren (sekundäres APS, Positivität für anti-Ro-Antikörper), als Hochrisikoschwangerschaft eingestuft werden und erfordert eine sorgfältige Planung und engmaschige rheumatologische, nephrologische und gynäkologische Überwachung während der gesamten Schwangerschaftsdauer inkl. der peri- und postnatalen Periode. Als Voraussetzung für eine Schwangerschaft sollte die LN für mindestens 12 Monate in kompletter oder partieller Remission (CRR oder PRR) sein bzw. sich langfristig stabilisiert haben. Falls bei Erstdiagnose noch nicht erfolgt, sollten im Vorfeld die Antiphospholipid-Antikörper und die anti-Ro60/Ro52-Antikörper bestimmt werden (s. auch Kap. „SLE“). Das für die Remissionsinduktion und zum Erhalt eingesetzte MMF/MPA ist aufgrund seiner Teratogenität nicht für eine Erhaltungstherapie während der Schwangerschaft geeignet und muss mindestens 6 Wochen vor Konzeption abgesetzt bzw. die Therapie umgestellt werden. Belimumab muss mindestens 4 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Zunächst sollte eine Umstellung der immunsuppressiven Therapie von MMF/MPA auf Azathioprin (in Kombination mit HCQ und ggf. niedrig dosiertem Prednisolon) für weitere 3 Monate unter Fortführung der Kontrazeption erfolgen. Falls es hierunter zu keiner erneuten Zunahme der Aktivität der LN bzw. des SLE kommen sollte, kann eine Konzeption versucht werden. Von einer Schwangerschaft bei aktiver und unkontrollierter LN wird aufgrund des hohen Risikos für maternale und fetale Komplikationen dringlich abgeraten.
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