Periphere Spondyloarthritis

Die klinische Diagnostik beginnt mit einer gründlichen Anamnese, die vor allem auch die im Rahmen jeder rheumatologischen Vorgeschichte zu erfragende Symptomatik einer reaktiven Arthritis, die Frage nach entzündlichem Rückenschmerz und die einer positiven Familienanamnese sowie die nach extraartikulären Symptomen (Abschn. 3) beinhaltet (aktuell und in der Vorgeschichte).

Das Vorliegen einer Arthritis, Enthesitis oder Daktylitis wird je nach Vorliegen von Symptomen zunächst körperlich untersucht. Dies lässt aber nicht selten Fragen offen, die dann eine bildgebende Untersuchung wie Sonographie, Magnetresonanztomographie oder Szintigraphie nach sich ziehen. Für die systematische Untersuchung von Enthesitiden (die nicht immer klinisch symptomatisch sein müssen) kann man auch standardisiert vorgehen und international anerkannte Indizes einsetzen. Besonders gut validiert ist der MASES (Heuft-Dorenbosch et al. 2003), der allerdings vor allem Sehnenansätze im Bereich des Achsenskeletts beinhaltet. Natürlich finden sich all diese Symptome und Befunde auch in unterschiedlichen Kombinationen in den ASAS-Klassifikationskriterien wieder (Tab. 3). Bei Patienten mit Verdacht auf pSpA sollten auch andere, weniger häufig vorkommende Symptome wie Balanitis, Keratoderma blenorrhagicum, alternierender Gesäßschmerz und gutes Ansprechen auf NSAR erfragt werden. Diese sind zum Teil auch in den ESSG- und Amor-Kriterien enthalten (Tab. 1 und 2).

Ähnlich wie bei vielen anderen rheumatischen Erkrankungen und auch wie bei der axSpA sind bei den pSpA erhöhte Entzündungsparameter nicht immer vorzufinden. Allerdings ist der prozentuale Anteil von Patienten mit erhöhten Entzündungsparameter bei pSpA etwas höher (50–65 % der Patienten), als bei axSpA (Rudwaleit et al. 2011; Tomero et al. 2014). Der prädiktive Wert erhöhter Entzündungsparameter bei pSpA bezogen auf Verlauf und „outcome“ der Erkrankung sowohl bei Erwachsenen als auch bei Jugendlichen mit peripheren SpA-ähnlichen Beschwerden ist unklar (Burgos-Vargas 2012) (Abschn. 7). Auf der anderen Seite ist der Nachweis von HLA-B27 bei Patienten mit pSpA nicht nur diagnostisch, sondern auch prognostisch von Bedeutung, da HLA-B27-positive Patienten häufiger einen chronischen und zum Teil schwereren Verlauf der Erkrankung haben.

Wie auch in der Diagnostik der axSpA spielt auch in der pSpA die Bildgebung eine große Rolle, die sich allerdings bisher nicht in Klassifikationskriterien niedergeschlagen hat. Das grundsätzliche klinische Problem ist, bei Patienten mit typischen Bescherden, aber ohne eindeutigen klinischen Untersuchungsbefund mittels Bildgebung eine Entzündung oder einen Schaden an den typischen anatomischen Lokalisationen wie z. B. dem Achillessehnenansatz nachzuweisen. Im Unterschied zur axSpA spielt allerdings bei der pSpA die bildgebende Diagnostik mittels Ultraschall (konventionelles Ultraschall oder Power-Doppler-Ultraschall, PDUS) oder Magnetresonanztomographie (MRT) eine wichtigere Rolle als konventionelle Röntgenmethoden, weil im Röntgenbild sichtbare definitive Schäden eher weniger häufig nachgewiesen werden können. Beide Methoden eignen sich gut, um entzündliche Veränderungen der Weichteile (Muskeln, Sehnen, Synovia) nachzuweisen. Der Vorteil der MRT gegenüber dem Ultraschall liegt darin, Entzündungsaktivität innerhalb des Knochens (Knochenmarksödem) darzustellen (Abb. 1) (Baraliakos und Braun 2012). Bei der Anforderung von MRT bei Patienten mit pSpA ist grundsätzlich, genau wie bei axSpA, darauf zu achten, dass die STIR-Technik eingesetzt wird, denn nur so gelingt eine gute Visualisierung von Entzündungsherden. Bei speziellen Fragestellungen empfiehlt sich die Gabe von Kontrastmittel, da damit grundsätzlich auch die Weichteilveränderungen darstellbar sind. Dieser Unterschied ist vergleichbar dem zwischen konventionellem Ultraschall und PDUS-Diagnostik. Beide Verfahren können eine Gelenkschwellung ähnlich gut darstellen, aber die PDUS ist aufgrund der potenziellen Sichtbarmachung von vermehrtem Blutfluss vorzuziehen, wenn es um Weichteilödeme, Hyperämie im Rahmen einer Enthesitis oder um die Dokumentation einer Synovitis geht.