Prävention und Gesundheitsförderung in der Geriatrie

Körper, Geist und Psyche sind in der Lage, sich an wechselnde Bedingungen anzupassen, ohne die innere Homöostase und die äußere Balance zu verlieren. Diese Zielgruppe kann weiter gesundheitliche, schützende Reserven ausbauen. Langzeituntersuchungen haben gezeigt, dass gesundheitliche Reserven entscheidender für den individuellen Alterungsverlauf sind als die Belastung durch Risikofaktoren (Anders et al. 2012). Die geeigneten Maßnahmen zur Gesundheitsförderung sind im Wesentlichen die gleichen wie bei jüngeren Erwachsenen. Beispielsweise kann der altersassoziierte und zivilisationsbedingte Muskelkraftverlust durch vorbeugendes Krafttraining eingedämmt werden. Lediglich Intensität und Tempo des Muskeltrainings sollten an die leicht abnehmenden Regenerationsmechanismen des Körpers ab dem 40. Lebensjahr angepasst werden (Hollmann und Strüder 2009). Ähnlich wie bei der medikamentösen Behandlung gilt hier der Grundsatz „start low, go slow“. Behandelnden Ärzt:innen obliegt im Wesentlichen die Unterscheidung von rüstigen und gebrechlichen Personen durch valide Screening-Verfahren, die Durchführung der gesetzlich verankerten Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen (Primärprävention) sowie die Motivation zu einem aktiven Lebensstil (Gesundheitsförderung). Ein geeignetes Verfahren zur Unterscheidung von robusten und gebrechlichen Älteren kann in jedem Setting mit einem einfachen in der Longitudinal Urban Cohort Ageing Study (LUCAS) entwickelten Selbstausfüllerfragebogen, dem LUCAS-Navigator, zeit- und personalsparend erfolgen – ohne Verzicht auf Validität und Prognosekraft (Dapp et al. 2014).

Eine detaillierte Lebensstilberatung sollte nur vornehmen, wer speziell qualifiziert ist – anderenfalls ist die Delegation an kompetente Berufsgruppen (wie Sportwissenschaftler:innen, Ökotropholog:innen, Psycholog:innen) einer oberflächlichen, pauschalen Ansprache („einfach mal mehr bewegen“) vorzuziehen, die durch schlechte Umsetzbarkeit letztendlich demotivieren kann. Die Sportvereine haben sich entsprechend in den letzten Jahren an die Bedürfnisse älterer Sportler:innen und Neueinsteiger:innen angepasst (vgl. u. a. Deutscher Olympischer Sportbund o. J.). Studien haben belegt, dass erfolgreiche Lebensstiländerungen eine individualisierte Beratung, Motivationstechniken und gezielte Behandlung von Barrieren erfordern (Dapp et al. 2007). 2005 wurde das Programm „Aktive Gesundheitsförderung im Alter“ mit dem 1. Preis des Deutschen Präventionspreises ausgezeichnet – u. a. aufgrund der hohen Teilnahmerate, effizienten Didaktik und den wissenschaftlich nachgewiesenen Effekten nach einem Jahr. Inzwischen konnte belegt werden, dass die Teilnahme auch über eine Langzeitbeobachtung von knapp 14 Jahren von Vorteil war (Dapp et al. 2018).

Am Übergang von der Gesundheitsförderung respektive Primärprävention zur kurativen Behandlung stehen Maßnahmen der frühen Entdeckung und Behandlung von Erkrankungen, um Folgeschäden zu vermeiden. Zu den Details der Sekundärprävention informieren wiederum die einzelnen Kapitel zu Erkrankungen wie Diabetes und Bluthochdruck. Wo dies nicht gelingt, beginnt eine Destabilisierung der Gesundheit und Funktionen.

Der ältere Organismus passt sich nicht mehr erfolgreich an, sondern reagiert zunehmend gleichförmig auf äußere Veränderungen. Nach außen sind zunächst wenig dramatische Befindlichkeitsstörungen wie Erschöpfung und unspezifische Symptome wie Gangunsicherheit Ausdruck sich rasch aufbrauchender Reserven und zunehmender Risiken (Kressig et al. 2001). Eine katabole Stoffwechsellage geht einher mit Sarkopenie, Inappetenz, sekundär-kognitiven Störungen (Pseudodemenz) und Depression sowie Verschlechterung der Immunabwehr. Es droht der Verlust der inneren Homöostase bis hin zu epigenetischen Veränderungen und dem Vollbild eines klinischen Frailty-Syndromes (Morley et al. 2002). Dieses birgt eine hohe (etwa gegenüber rüstigen Gleichaltrigen um das 8-Fache erhöhte) Mortalität und bei Überleben die Gefahr eines dauernden Verlustes von Fähigkeiten. Auslöser finden sich in allen medizinischen Fachbereichen wie der Inneren Medizin (z. B. Krebs-, Autoimmunerkrankungen) oder der Neurologie (z. B. Morbus Parkinson). Allen Auslösern gemein ist die Durchschlagkraft einer krankhaften Störung, die Reserven aufbraucht (tituliert als „impact disease“) und damit eine altersspezifische, pathophysiologische Endstrecke anstößt, die Frailty-Kaskade. Zu knapp einem Drittel sind psychische Störungen wie schwere, depressive Episoden oder reaktivierte, psychische Traumata anzuschuldigen. Die differenzialdiagnostische Klärung ist daher eine Herausforderung an der Schnittstelle ambulanter und stationärer Versorgung (Anders et al. 2011).

Die Zielgruppe der neu gebrechlich Gewordenen wird in der medizinischen Versorgungskette noch nicht rechtzeitig erfasst. Oft erfolgen medizinische Maßnahmen erst bei schweren, krankenhauspflichtigen Ereignissen (Sturz, Delir). Diese werden nicht immer als Komplikationen einer sich selbst unterhaltenden, gesundheitlichen Dysfunktion verstanden und weisen daher auch bei erfolgreicher, lokaler Behandlung (z. B. chirurgischer Stabilisierung einer Fraktur) eine schlechte Gesamtprognose auf. Rehospitalisationen aus unterschiedlichen Anlässen mit komplizierten Verläufen können sich häufen. Es wird künftig darauf ankommen, diese Gruppe früher zu erfassen, möglichst noch vor bleibenden Funktionsverlusten: etwa durch populationsbasierte Screening-Verfahren (via Kommunen, Krankenkassen oder Hausarztpraxen) sowie spätestens im Zuge einer Krankenhausbehandlung.

Wie keine andere medizinische Gruppe verfügen die beiden Supraspezialitäten der Allgemeinmedizin und Geriatrie über die Kompetenz, gebrechliche Senior:innen aufzufangen (Stoppe und Mann 2009). Erschwert wird dies zunehmend durch eine Steuerung der gesundheitlichen Versorgung mehr aus der Perspektive der Kostenträger denn der Leistungsträger. So sind gebrechliche, ältere Menschen in einer Situation drohender funktioneller Verluste, die eigentlich Zugang in die teilstationäre, altersmedizinische Komplexbehandlung erlauben sollte. Geriatrische Kliniken mussten erfahren, dass für diese Patient:innen die Kostenübernahme durch den Medizinischen Dienst oft nicht anerkannt wurde. Dadurch erfolgte eine Anpassung des Status quo dahingehend, dass anstelle drohender (z. B. bei Gangunsicherheit) nun stattgehabte funktionelle Verluste als Eingangskriterium gelten. Dadurch verschiebt sich der Zugang der Gebrechlichen zur wirksamen Behandlung. Kurzfristig werden Kosten eingespart, längerfristig (höhere) Folgekosten in Kauf genommen (Kurz und Osterloh 2023). Die komplexe, sich selbst unterhaltende, Pathophysiologie der Frailty-Kaskade ist mit Einzelmaßnahmen nicht zu unterbrechen, sondern erfordert eine per Geriatrischem Assessment (S1-Leitlinie Geriatrisches Assessment der Stufe 2) orchestrierte Komplexbehandlung (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie 2019).

Diese Gruppe (inklusive damit verbundener, iatrogener Belastungen wie Operationen, Multimedikation oder Immobilisierung) bildet die eigentliche Zielgruppe älterer Patient:innen für eine (teil-)stationäre, medizinisch-geriatrische Komplexbehandlung mit dem Ziel der Ausbehandlung von Akuterkrankungen unter erschwerten Bedingungen der Multimorbidität und gleichzeitiger Rehabilitation (Wiederherstellung von Fähigkeiten – Synonym für Tertiärprävention). Die Patient:innen leiden oft an chronischen Erkrankungen wie Polyarthrosen, die neben der medizinischen Behandlung etwa durch Gelenkersatz, Schmerzbehandlung und Re-Mobilisation der Kompensation von bleibenden, funktionellen Einschränkungen bedürfen – etwa durch Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln. Einzelheiten finden sich im SGB XI insbesondere in den §§ 31, 1–4, die den „Vorrang der Rehabilitation vor Pflege“ verankern. Bei geriatrischen Patient:innen ist die Durchführung eines Geriatrischen Assessments laut aktueller S3-Leitlinie zur Feststellung der Potenziale und Probleme obligat (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie 2021). Am Ende steht die individuelle Ausrichtung der interdisziplinären Behandlung. Genutzt werden pharmakologische (zu verstehen als Medikationsmanagement inklusive des Absetzens nicht dringend benötigter Pharmaka), somatische und psychotherapeutische Verfahren. Eine besondere Herausforderung besteht darin, fördernd-fordernde und schützend-restriktive Interventionen auszubalancieren – etwa beim Gehtraining Sturzgefährdeter (Neumann et al. 2013). Einzelheiten sind den gleichnamigen Kapiteln zu den geriatrischen Syndromen zu entnehmen. Da geriatrische Patient:innen sich zumeist in Krankenhausbehandlung befinden, greifen hier neben individuellen Maßnahmen der Tertiärprävention insbesondere auch in der Klinik implementierte Strategien für die Sicherheit von Patient:innen wie Hygienemaßnahmen oder Delirprophylaxen oder Systeme zur Vermeidung von Medikationsirrtümern. Das Ziel des internationalen Projekts „Action on Patient Safety: High 5s“ bietet die bedeutsame, nachhaltige und messbare Reduzierung von unerwünschten Ereignissen in der Versorgung von Patient:innen durch die Implementierung von standardisierten Handlungsempfehlungen in Krankenhäusern (Aktionsbündnis Patientensicherheit o. J.).

Anhand einer schlechten oder infausten Prognose, verbunden mit manifesten, gesundheitlichen und/oder funktionellen Problemen ergibt sich die Zugehörigkeit zu dieser Zielgruppe. Selten ohne, meist mit einer ausgeprägten Pflegebedürftigkeit, sind hier alle Maßnahmen konsequent auf den Schutz der Lebensqualität ausgerichtet. Dies gilt insbesondere für den Verzicht auf belastende, medizinische Verfahren oder Medikamente mit geringem Benefit. Eine Restitutio ad integrum der Gesundheit oder der Selbsthilfekompetenz sind nicht mehr realistisch. Es hat sich gezeigt, dass ältere Patient:innen am Lebensende unabhängig von der limitierenden Haupterkrankung an einer Vielzahl von Begleiterkrankungen und belastenden Symptomen wie Ernährungsproblemen, Übelkeit, Schmerzen, Orientierungsstörungen oder Atemnot leiden können. Diese Bedürfnisse erfordern eine entsprechende palliativmedizinische Begleitung – stationär und ambulant. Im Mittelpunkt stehen pflegerische Maßnahmen und Prophylaxen, um weitere, vermeidbare Beschwerden wie Schmerzen durch Druckgeschwüre zu vermeiden. Dabei kann sich die Indikation für medizinische Maßnahmen umkehren: z. B. hilft in der terminalen Phase die Verordnung von Benzodiazepinen, Angst und Luftnot zu lindern. In frühen Behandlungsphasen sind Benzodiazepine wegen ihres hohen Suchtpotenzials dagegen zu meiden – von Einmalgabe präoperativ oder spezifischen Indikationen (Morbus Parkinson, Psychosen) abgesehen (Anders et al. 2010). Eine psychosoziale Begleitung auch des sozialen Umfeldes und die Wahl der Versorgungsform (lokale Ärzte-Netzwerke, häusliche Pflege, Institutionalisierung, Hospiz oder Spezialisierte ambulante Palliativversorgung, SAPV) ist wichtig, damit die geplanten Hilfen die Betroffenen erreichen. Damit befassen sich in einer konzertierten Aktion die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), der Deutsche Hospiz- und Palliativ-Verband (DHPV) und die Bundesärztekammer (BÄK). Die medizinisch-pflegerischen Anforderungen sind im Kap. „Palliativmedizin im Alter“ beschrieben und werden daher nicht hier wiederholt. Zu beachten ist, dass rüstige Personen durch rechtzeitige Auseinandersetzung mit ihren eignen Vorstellungen zur medizinisch-pflegerischen Behandlung am Lebensende und entsprechende Dokumentation (Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung, Betreuungsvorausverfügung, Wohnortwahl) vorsorglich für sich in die Zukunft hinein wirksam werden können. In der Neufassung des Betreuungsrechtes, das am 01.01.2023 in Kraft getreten ist, wird deren Autonomie nochmals bestärkt (Bundesministerium der Justiz 2021).

Die bereits vorgestellten Gruppen robuster, gebrechlicher, geriatrischer und palliativ-terminaler Phänotypen können gezielt in ihrer Gesundheit bestärkt werden durch die ihnen entsprechenden Interventionen auf den Ebenen der primordialen Gesundheitsförderung (Ausbau von Reserven), Primärprävention (Schutz der Reserven), Sekundärprävention (Früherkennung von Erkrankung und Schutz vor deren Komplikationen), Tertiärprävention (Rehabilitation bei funktionellen Verlusten unter Erkrankung) und Quartärprävention (Schutz der Lebensqualität). Praktische Beispiele finden sich in der folgenden Tab. 1.