Psychopharmakaintoxikationen

Als Psychopharmaka wird eine Vielzahl von Medikamenten bezeichnet, die zur Behandlung von psychischen Störungen und Erkrankungen eingesetzt werden. Das Spektrum der dabei eingesetzten Wirkstoffe ist sehr breit und die pharmakologischen Wirkweisen sehr unterschiedlich, sodass im Falle von Überdosierungen und gerade bei Mischintoxikationen jede Substanz bzw. jeder Fall individuell betrachtet werden muss. Die Einteilung der Psychopharmaka und Abgrenzung erfolgt nach therapeutischen Gesichtspunkten (Pschyrembel 2022).

Die genannten Psychopharmaka entfalten ihre Wirkungen im zentralen Nervensystem auf sehr unterschiedliche Weise. Im Falle von Überdosierungen resultieren hieraus je nach Wirkweise einerseits überschießende zentral dämpfende und/oder überschießende zentral stimulierende Effekte oder aber auch anderweitige neurologische „Dysfunktionen“. Einige der Wirkstoffe zeigen jedoch auch Interaktionen im vegetativen Nervensystem und beeinflussen damit auch mehr oder weniger direkt die Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems und anderer Organsysteme. Insbesondere durch teilweise bestehende anticholinerge oder auch antiadrenerge Eigenschaften kann es im Falle von Überdosierungen zu gefährlichen kardialen Symptomen und hämodynamischen Beeinträchtigungen kommen.

Mögliche Toxidrome:In der Praxis finden sich häufig auch fließende Übergänge und Mischbilder.

Bei fast allen erwähnten Substanzen kann es bei schweren Intoxikationen zu kardialen Reizleitungsstörungen und konsekutiv auch zu multiplen Herzrhythmusstörungen meist tachykarder, aber auch bradykarder Ausprägung kommen. Als frühe EKG-Zeichen dieser kardialen Komplikationen sind eine Verbreiterung des QRS-Komplexes auf >110/bzw. 120 ms oder Verlängerungen der QTc-Zeit auf > 500 ms (siehe Abb. 1), polymorphe ventrikuläre Extrasystolen und verschiedene atrioventrikuläre Überleitungsblockierungen zu beobachten. In schweren Fällen kann es zu lebensbedrohlichen Ereignissen und Herzrhythmusstörungen wie ventrikulären Tachykardien, Kammerflimmern, Torsade-de-pointes-Tachykardien, höhergradige AV-Blockierungen, Asystolie oder elektromechanischer Dissoziation (EMD) kommen (Goldfrank 2015; Micromedex 2022; Kerr et al. 2001).

Eine QRS-Komplexverlängerung erfolgt durch die Natriumkanalblockade (schneller Natriumkanal) des myokardialen Reizleitungssystems. Als Therapie empfiehlt sich Natriumbikarbonat, welches an diesem Pathomechanismus ansetzt.

Die QTc-Zeitverlängerung resultiert aus einem verzögerten Kaliumausstrom in der Repolarisationsphase.

An diagnostischen Mitteln kommt der Anamnese/Fremdanamnese und der klinischen Untersuchung die größte Bedeutung zu (siehe Tab. 2). Durch diese Maßnahmen und die zusätzliche Inspektion der Umgebung ist gerade bei suizidalen/parasuizidalen Handlungen in den meisten Fällen schon eine Verdachtsdiagnose möglich, die weiteren Maßnahmen an Diagnostik und Monitoring dienen im Wesentlichen der weiteren Risikostratifizierung und zur Erfassung möglicher Komplikationen.

Große Bedeutung kommt dem EKG bzw. der kontinuierlichen EKG-Rhythmusüberwachung (Monitoring) zu, insbesondere bei Vergiftungen mit trizyklischen Antidepressiva oder Neuroleptika sind die Patienten durch multiple Herzrhythmusstörungen bradykarder und auch tachykarder Natur gefährdet. Auch bei ansonsten klinisch unauffälligen Patienten in der Akutphase können noch z. B. QTc-Zeitverlängerungen oder AV-Blockierungen fortbestehen und daher eine weitere Überwachung erforderlich machen (Kerr et al. 2001).

Im Rahmen der Differenzialdiagnostik kommen bei den meist führenden Symptomkomplexen der unklaren Vigilanzminderung, einer unspezifischen neurologischen Symptomatik bis hin zu Krampfanfällen und einer unklaren Kreislaufdepression, möglicherweise auch mit Herzrhythmusstörungen, letztendlich viele internistische und neurologische Krankheitsbilder in Betracht. Da auch eine Tablettenintoxikation mit Psychopharmaka mangels suffizienter Anamnesemöglichkeit initial oft nur eine Verdachtsdiagnose ist und nicht sicher bewiesen werden kann, sollte in diesen Fällen mittels klinischer, laborchemischer und apparativer Methoden nach anderen, insbesondere zerebralen, metabolischen, kardialen und auch septischen Ursachen gesucht werden, um nicht andere therapeutische Optionen zu verpassen (Brent et al. 2017).

Wichtige Einflussparameter für Verlauf und Prognose relevanter Intoxikationen mit Psychopharmaka sind neben den pharmakodynamischen Eigenschaften und der effektiv resorbierten Dosis insbesondere das Ausmaß an toxischen Effekten auf das vegetative Nervensystem. Wegen überwiegend längeren Eliminationshalbwertszeiten der Wirkstoffe kann die Symptomatik solcher Intoxikationen mehr als 24 h andauern. Gefährdet sind die Patienten in dieser Zeit maßgeblich durch die toxischen Effekte bzw. die Beeinträchtigung von Vigilanz, Schutzreflexen, Atmung, Kreislauf und sehr oft auch durch Krampfanfälle und maligne Herzrhythmusstörungen. Aus logistischen Gründen kommt der primären Giftelimination in vielen dieser Fälle nur noch eine nachrangige Bedeutung für Verlauf und Prognose zu, da erfahrungsgemäß oft schon bis zu mehrere Stunden zwischen Einnahme und Einsetzen der medizinischen Maßnahmen vergangen sind (Patienten werden „aufgefunden“). Einem engmaschigen intensivmedizinischen Monitoring und einer rechtzeitigen und adäquaten intensivmedizinischen supportiven bzw. symptomorientierten Therapie kommen in diesen Fällen die größte Bedeutung für den weiteren Verlauf und die Prognose zu. Lassen sich die kritischen und lebensbedrohlichen Phasen intensivmedizinisch rechtzeitig und erfolgreich überbrücken, so können die meisten dieser Intoxikationen ohne protrahierte bzw. bleibende Schädigungen überlebt werden (Goldfrank 2015).