Analgetika
Die medikamentöse
Schmerztherapie stellt die übliche Therapie zur Schmerzkontrolle bei älteren Menschen dar. Sie orientiert sich an dem WHO-Stufenschema, wobei das WHO-Schema eher als Leitkonzept, denn als starr einzuhaltendes Behandlungsschema gesehen werden sollte. Die Auswahl des Analgetikums
richtet sich in erster Linie nach der Intensität der Schmerzen. Leichte Schmerzen werden mit einem „einfachen“ Analgetikum-Stufe I, schwere Schmerzen mit einem WHO-Stufe-II- oder -III-Analgetikum therapiert. Es müssen daher auch nicht alle Stufen im Rahmen einer Analgetikaeskalation zunächst durchlaufen werden, bevor ein Stufe-III-Analgetikum angesetzt werden kann.
Mit einem höheren Lebensalter gehen physiologische Veränderungen und eine erhöhte interindividuelle Heterogenität einher, die nur im Rahmen einer wachsamen Behandlung begegnet werden kann. Von Seiten der
Pharmakokinetik und -dynamik gilt es zahlreiche altersbedingt veränderte Faktoren wie Absorption, Distribution,
Metabolismus und Exkretion zu beachten. Im Rahmen einer veränderten Magenmotilität kann beispielsweise die Resorption verändert sein. Ein verändertes
Verteilungsvolumen, z. B. im Rahmen eines reduzierten Körperwasseranteils bei relativer Zunahme des Fettanteils, wird sich auf die Verteilung von Arzneistoffen auswirken. Als Grundregel in der
Geriatrie gilt, mit der niedrigsten zu erwartenden Wirkdosis zu beginnen und die Dosis langsam bis zum gewünschten Effekt zu steigern, nach dem Motto – „start low, go slow“. Darüber hinaus sollte, entsprechend den allgemeinen WHO-Empfehlungen, auf ein möglichst einfaches Einnahmeschema und feste Einnahmezeiten geachtet werden. Um einer Chronifizierung akuter Schmerzen entgegenzuwirken, sollte eine
Schmerztherapie möglichst fest angesetzt und zeitgerecht verabreicht werden. Hierbei gilt es die spezifische Pharmakokinetik- und dynamik des jeweiligen Medikamentes zu berücksichtigen. Bei deutlich schmerzhaften Zuständen sollte eine „Analgetikagabe nur nach Bedarf“ wegen des größeren Missbrauchspotenzials eher vermieden werden. Eine orale Gabe ist vorzuziehen und auch in der überwiegenden Zahl der Fälle möglich. Bei Patienten mit Schluckstörungen sollte ggf. auf alternative Applikationswege (z. B. dermal, rektal) ausgewichen werden.
In Tab.
1,
2 und
3 sind, geordnet nach den WHO-Stufen, die gebräuchlichsten Analgetika mit ihrer üblichen Startdosis in der
Geriatrie sowie zu beachtender Nebenwirkungen und Besonderheiten aufgeführt. Zu erwähnen bleibt, dass ältere Menschen zwar zu den häufigsten Anwendern analgetischer Medikamente zählen, der Evidenzgrad hinsichtlich der Sicherheit und Effektivität bei ihrer Anwendung in dieser oftmals vulnerablen Altersgruppe aber immer noch begrenzt ist (McLachlan et al.
2011). Ein Anspruch auf Vollständigkeit besteht nicht. Ergänzt werden die initialen Dosierempfehlungen durch einen Auszug häufiger Nebenwirkungen sowie praktische Hinweise für den Alltag.
Tab. 1
WHO-Stufe-1-Analgetika. (Aus Lukas et al.
2014)
| | Magen-Darm-Ulzera, Perforationen, auch mit letalem Ausgang, Blutungen, Blutbildveränderungen, Ödeme, erhöhtes Risiko besonders bei älteren Menschen | In der Altersmedizin nicht als Schmerzmittel empfohlen! Thrombozytenaggregationshemmung mit Blutungsrisiko. |
Relative COX-1-Inhibition |
| 3-mal 400 mg | | Stark analgetisch, schwach antiphlogistisch, weniger Nebenwirkungen als Diclofenac. In der Altersmedizin dem Diclofenac vorzuziehen. Interaktion mit Acetylsalicylsäure bezüglich Thrombozytenaggregationshemmung. Kontraindikation bei schwerer Nieren- und Leberfunktionsstörung |
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen |
Diclofenac | 2-mal 50 mg | | Stark analgetisch und stark antiphlogistisch wirksam. Ältere Menschen sollten, wenn überhaupt, möglichst mit geringster Dosis und kurzer Anwendung (<4 Wochen) behandelt werden! |
Retardpräparat 100 mg: 1-mal tgl. Retardpräparat 75 mg: 2-mal tgl. | Kontraindikation bei schwerer Nieren- und Leberfunktionsstörung |
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen |
| 4-mal 500 mg | Tageshöchstdosis: 4.000 mg. Hepatotoxizität bei Tagesdosen >6.000 mg, Nephropathie | Gut antipyretisch, schwächer analgetisch nur geringe antiphlogistische wirkend. Weit verbreitet in der Selbstmedikation. Glomeruläre Filtrationsrate GFR <10 ml/min Dosisintervall vergrößern |
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen |
| 4-mal 500 mg | RR-Abfall, Schock, Agranulozytose (sehr selten: <1 zu 10.000, Red-Flag-Symptome: Fieber, Halsschmerzen Stomatitis) | Stark analgetisch, spasmolytisch und gut antipyretisch wirksam. Weit verbreitetes Analgetikum in der Altersmedizin (in Deutschland!). Keine Zulassung bei leichten und mittelstraken Schmerzen! Indikation: Starke Schmerzen soweit andere Maßnahmen nicht indiziert sind |
Im Alter: Dosisreduktion aufgrund häufiger Nieren- und Leberfunktionseinschränkungen |
Celecoxib | 1-mal 100 mg | | Guter antiphlogistischer Effekt mit weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen, kardiovaskuläres Gefahrenpotenzial (auch bei NSAR), Blutdruckerhöhung. |
Etoricoxib | 1-mal 60 mg | | Im Alter: Reservemedikament, möglichst kurze (<4 Wochen) und vorsichtige Anwendung, engmaschige Überwachung. Kontraindikationen Kreatinin-Clearance <30 ml/min, schwere Leberschädigung |
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen |
Tab. 2
WHO-Stufe-2-Analgetika. (Aus Lukas et al.
2014)
| Nicht retardiert: 4-mal 20 Tropfen. | Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Sedierung, Obstipation, Harnverhalt, Atemdepression, Bronchokonstriktion, Abhängigkeit, Krampfanfälle | Stärkste analgetische Wirkung unter nicht-BTM-pflichtigen Opioiden, Naloxon zur Verhinderung eines intravenösen Missbrauchs, Ceiling-Effekt, geringere Maximaldosis bei älteren Menschen (300 mg/d), geringere Häufigkeit von Übelkeit, gut bei Niereninsuffizienz. Kontraindiaktion bei schwerer Leberinsuffizienz. |
(20 Tropfen entsprechen 50/4 mg) |
Retardiert: 2-mal 50/4 mg |
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf NW |
Tropfen im Gegensatz zu retardierten Formen seit 2013 BTM-pflichtig! |
| Nicht retardiert: 4-mal 50 mg | | Häufig Übelkeit, Auslösung von Krampfanfällen, Ceiling-Effekt, geringere Maximaldosis bei älteren Menschen (300 mg/d), geringere Atemdepression, Obstipation und Abhängigkeitspotenzial als andere Opioide. 20 % Non-Responder (Slow-Metabolizer von Cyp 450 2D6) |
Retardiert: 2-mal 50 mg |
Im Alter: Keine spezielle Dosisanpassung, sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen. Bei Leber- und Niereninsuffizienz: verlängerte Elimination, ggf. Verlängerung des Dosisintervalls |
Dihydrocodein | | | In der Altersmedizin nicht als Schmerzmittel empfohlen! Obstipationsneigung und Abhängigkeitspotenzial |
Tab. 3
WHO-Stufe-3-Analgetika. (Aus Lukas et al.
2014)
Fentanyl | Startdosis: 12–25 μg/h | Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Sedierung, Obstipation, Harnverhalt, Atemdepression, Bronchokonstriktion, Abhängigkeit | Pflaster: Träge Pharmakokinetik, deshalb nicht angemessen bei akuten Schmerzen, maximal analgetische Spiegel erst nach 24 h, langsamer Spiegelabfall nach Entfernen des Pflasters, geringere Obstipationsneigung, kein aktiver Metabolit |
Wechsel nach 72 h (3 Tage) |
Morphin | z. B.: | Für viele Applikationswege (oral, s.c., i.v., rektal) sowie in unterschiedlicher Galenik (= retardiert und unretardiert) verfügbar. Metabolit (Morphin-6-Glucuronid) analgetisch wirksam, Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz. Häufige Anwendung der subkutanen Applikation als Schmerzmittel im Finalstadium |
10 mg alle 2–4 h (unretardiert) |
10 mg alle 12 h (retardiert) |
| 2-mal 4 mg (12-stündlich) | Äquivalenz zu Morphin 1:7,5, keine analgetisch aktiven Metabolite, geringere Übelkeit und Sedierung als Morphin |
1-mal 4 mg (24-stündlich) |
Bedarf: 1,3 mg |
| 2-mal 5 mg (12-stündlich) | Duale Freisetzungsgalenik: Frühes Wirkmaximum nach 1 h, Wirkdauer 8–12 h, nur als Retardpräparat verfügbar, keine aktiven Metabolite, Äquivalenz zu Morphin 1:2 |
Oxycodon + Naloxon | 2-mal 5/2,5 mg (12-stündlich) | Geringere Obstipationsneigung |
| Pflasterstartdosis: 35 μg/h mit | | Partieller Agonist, Ceiling-Effekt, keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz, träge Pharmakokinetik, deshalb nicht angemessen bei akuten Schmerzen |
Wechsel nach 84 h (3,5 Tage) bzw. | Pflaster: Träge Pharmakokinetik, deshalb nicht angemessen bei akuten Schmerzen. |
Pflasterstartdosis: 5 μg/h mit | Sublingual: Rasch wirksame Form |
Wechsel nach 7 Tage |
Bedarf: 0,2 mg s.l. |
Tapentadol | Startdosis: 50 mg alle 12 h (retardiert) | | BTM-pflichtig. Dualer Wirkmechanismus: Agonist am μ-Opioidrezeptor und selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Geringe Erfahrungen in der Altersmedizin. Im Alter üblicherweise keine Dosisanpassung erforderlich. Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz. Keine Anwendung bei schwerer Niereninsuffizienz. Datenlage bei Tumorschmerz noch ungenügend. Keine Langzeiterfahrungen |
Die vermeintlich „harmloseren“ Stufe-I-Analgetika sollten streng nach Nutzen und Risikobewertung verordnet werden. Hier sind vor allem die gastrointestinalen, renalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen zu nennen, die im Alter auf einen oftmals bereits grenzkompensierten Organismus einwirken. Aufgrund ihres ungünstigen Wirkungsnebenwirkungsprofils sollten nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) möglichst nur zeitlich begrenzt (<4 Wochen) und möglichst niedrig dosiert eingesetzt werden (www.nice.org.uk). Wegen der geringeren Organtoxizität stellen
Opioide, vorsichtig eingesetzt, gerade im Alter eine gute und verhältnismäßig sichere Alternative dar. Ein unkritischer Einsatz aber auch dieser Substanzgruppe sollte vermieden werden. Retrospektive Auswertungen von Arthritispatienten zeigen unter Opioiden ein im Vergleich zu Coxiben und NSAR erhöhtes Sturzrisiko, eine erhöhte Morbidität und Mortalität (Solomon et al.
2010). Nebenwirkungen wie Sedierung, Stürze oder
Verwirrtheit sind allerdings oftmals auch Folge einer Überdosierung bzw. ungenügenden Anpassung an eine eingeschränkte Elimination (besonders der Niere). Die Einstellung auf Analgetika sollte daher immer „nierenangepasst“ erfolgen, am besten mittels Ermittlung der Nierenleistung, z. B. über die
Cockroft-Gault-Formel. Starten mit einer niedrigen Anfangsdosis, enges Überwachen auf mögliche Nebenwirkungen sowie Vermeiden von Polypharmazie gelten in diesem Zusammenhang seit langem schon als sinnvolle Empfehlungen in der Altersmedizin. Bei Fortbestehen der Beschwerdesymptomatik trotz Dosissteigerung sollte ggf. auch ein Opiatwechsel erwogen werden.
Analgetika werden häufig kombiniert. Sinnvoll ist dabei die Kombination aus einem peripher wirkenden Stufe-I-Analgetikum (in der Altersmedizin häufig
Paracetamol oder Novalgin) mit einem Stufe-II- (
Tilidin/Naloxon oder
Tramadol) oder Stufe-III-Analgetikum (diverse starke
Opiate). Neben einer Opioidgrundtherapie, oftmals mit einem Retardpräparat, sollte auch eine Bedarfsmedikation (ein Sechstel bis ein Zehntel der Opiattagesdosis) mit einem nichtretardierten Präparat für eventuelle Durchbruchschmerzen prophylaktisch angesetzt werden.
Die Fähigkeit von
Opioiden, Schmerzen zu lindern, ist in erster Linie eine Frage der Dosis. Klinisch relevante Unterschiede konnten in diesem Zusammenhang bisher nicht gefunden werden. Allerdings unterscheiden sich die Substanzen zum Teil erheblich in ihrem Nebenwirkungsprofil und ihrer individuellen Verträglichkeit. Die Auswahl des geeigneten
Opiates sollte sich also, unter Berücksichtigung des Eliminationsweges (Leber- oder Niereninsuffiziens), von den potenziell zu erwartenden Nebenwirkungen und Interaktionen sowie den bisherigen Erfahrungen des Therapeuten und den Wünschen des Patienten leiten lassen.
Eine völlige Schmerzfreiheit älterer Patienten ist in der Regel nicht zu erreichen. Um Enttäuschungen aufgrund unrealistisch gesteckter Ziele vorzubeugen, sollte dies im Rahmen der Therapieplanung mit dem Patienten ausführlich besprochen werden. Eine klinisch relevante Schmerzreduktion wird bei etwa 30 % festgelegt. Therapieziel ist in erster Linie die Förderung von Aktivität und Partizipation trotz weiterhin vorhandener, wenn auch geringerer Schmerzen.
Da die Evidenzgrundlage für eine Behandlung über 3 Monate hinaus nach den verfügbaren Leitlinien bisher mangelhaft ist, sollte im Verlauf einer
Schmerztherapie in klinisch sinnvollen Zeiträumen ein Reduktionsversuch der Analgetikadosis unternommen werden und ggf. eine Anpassung erfolgen (AWMF-Leitlinie Nr. 041/003).
Coanalgetika und Zusatzmittel
Neben den klassischen Analgetika der 3 WHO-Stufen können noch ergänzende Schmerzmittel, sog. Co-Analgetika wie z. B.
Antidepressiva und Antikonvulsiva, sowie Zusatzmittel wie z. B. Antiemetika, Antiobstruktiva und Antacida eingesetzt werden.
Ergänzend kann zur
Schmerztherapie ein Antidepressivum
verordnet werden. Wegen des kritischen Nebenwirkungsprofils trizyklischer
Antidepressiva (kardial und vaskulär) sollte möglichst auf, im Alter besser verträgliche, selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) (z. B. Citalopram und Escitalopram) oder duale
Noradrenalin/Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) (z. B. Venlafaxin) zurückgegriffen werden.
Neuropathische Schmerzen
, etwa im Rahmen einer
diabetischen Polyneuropathie, stellen eine besondere therapeutische Herausforderung dar. Sie bedürfen spezieller, „nervenstabilisierender“ Medikamente, wie sie häufig auch im Bereich der Epileptologie eingesetzt werden. Im Alter relativ gut verträglich sind die Substanzen
Gabapentin und
Pregabalin. Aber auch sie können, bei zu schneller Dosissteigerung, zu erhebliche
Bewegungsstörungen verbunden mit erhöhter Sturzneigung führen. Auch die
Antidepressiva Duloxetin und Venlafaxin stellen eine gute Therapieoption im Alter dar. Trizyklische Antidepressiva (so auch das
Amitriptylin) sollten wegen ihrer delirogenen (= anticholinerge Wirkung) und kardiotoxischen Nebenwirkungen (QT-Verlängerung) bei älteren Patienten möglichst nicht zum Einsatz kommen. Zu beachten ist, dass insgesamt in der Regel auch nur eine ca. 30 %ige Schmerzreduktion mit den hier genannten Medikamenten gegen neuropathischen Schmerz erreicht werden kann, was im Hinblick auf die Festlegung realistischer Ziele der Therapie im Rahmen der Aufklärung vor Therapie von Bedeutung sein kann. Die Beurteilung der „Wirkungslosigkeit“ einer bestimmten Substanz sollte frühestens nach 2–4 Tagen gestellt werden, ein verfrühter Abbruch verspielt ansonsten mögliche Therapieoptionen.
Übelkeit und Erbrechen zählen zu den häufigsten Nebenwirkungen einer neu initiierten
Schmerztherapie mit
Opioiden. Im Verlauf der Therapie, meist nach etwa 1–2 Wochen, verschwinden diese unangenehmen Nebenwirkungen, die auf einer Erregung im Bereich der Area postrema (= „Brechzentrum“) im Hirnstamm zurückgehen. In der Regel kann deshalb ein Antiemetikum (z. B. Domperidon, Metoclopramid oder Haldol) nach ca. 1–2 Wochen abgesetzt werden. Bei fehlender Besserung sollte an einen Opioidrotation gedacht werden.
Die sehr häufig beschriebene Obstipationsneigung hält dagegen so lange an, wie eine Opioidtherapie fortgesetzt wird. Daraus ergibt sich die praktische Konsequenz, ein Laxans (z. B. Lactulose, Macrogol oder Bisacodyl) während der Dauer der Opioidtherapie als Comedikation anzusetzen.
Als Ulkusprophylaxe bei der Anwendung von NSAR wird die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpenhemmers empfohlen.