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Die Ärztliche Begutachtung
Info
Verfasst von:
Marc D. Schmittner und Volker Gebhardt
Publiziert am: 28.12.2022

Anästhesie – Begutachtung

Das Arbeitsfeld der Anästhesie umfasst zahlreiche Schnittstellen in einem interdisziplinären, interprofessionellen Team. Gleichzeitig befindet sich der Patient in der perioperativen Phase in einem Hochrisikobereich, in dem eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit im Team unabdingbar ist um Risiken zu minimieren und Komplikationen zu vermeiden. Selbst kleine Abweichungen von etablierten Standards und Abläufen können für den Patienten letztendlich katastrophale Folgen haben. Der Beitrag beschreibt den gesamten Ablauf einer anästhesiologischen Patientenbetreuung im perioperativen Zeitraum bis hin zur intra- und postoperativen Patientenüberwachung. Die Möglichkeit und Zulässigkeit der Delegation anästhesiologischer Kernaufgaben und fachliche Anforderungen werden erläutert. Dem wachsenden Feld des ambulanten Operierens und der perioperativen Hämotherapie sind eigene Kapitel gewidmet. Die gemeinsamen Erklärungen und Stellungnahmen der Fachgesellschaften wurden hierbei genauso berücksichtigt wie gesetzliche Regelungen, Urteile und Entscheidungen von Schlichtungsstellen.

Einleitung

Das Arbeitsfeld der Anästhesie umfasst zahlreiche Schnittstellen in einem interdisziplinären, interprofessionellen Team. Gleichzeitig befindet sich der Patient in der perioperativen Phase in einem Hochrisikobereich, in dem eine enge und vertrauensvolle Zusammenarbeit im Team unabdingbar ist, um Risiken zu minimieren und Komplikationen zu vermeiden. Selbst kleine Abweichungen von etablierten Standards und Abläufen können für den Patienten letztendlich katastrophale Folgen haben. Im Spannungsfeld zwischen maximaler Sicherheit für den Patienten und möglichst effizientem Arbeiten müssen sich Teampartner aufeinander verlassen können und dennoch müssen Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten, insbesondere für den Fall eines eingetretenen Schadens, klar definiert und benannt sein. Für das perioperative Setting gibt es zahlreiche gemeinsame Erklärungen und Stellungnahmen der unterschiedlichen operativen Fachgesellschaften und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin in der diese geklärt und dokumentiert sind.
Der Beitrag beschreibt den Ablauf einer anästhesiologischen Patientenbetreuung im perioperativen Zeitraum beginnend mit der Risikoevaluation und -aufklärung des Patienten, beschreibt die Standards eines anästhesiologischen Arbeitsplatzes, Ablauf und Risiken der einzelnen Anästhesieverfahren, Prozessabläufe und Zuständigkeiten bei der Patientenlagerung und der intra- und postoperativen Patientenüberwachung. Die Möglichkeit und Zulässigkeit der Delegation anästhesiologischer Kernaufgaben und fachliche Anforderungen im Bereich der prozedurale Sedierungen durch Nicht-Anästhesisten werden erläutert. Dem wachsenden Feld des ambulanten Operierens ist ein eigenes Kapitel aus anästhesiologischer Sicht gewidmet. Auch mit der perioperativen Hämotherapie unter den Anforderungen des Patient-Blood-Managements befasst sich ein gesonderter Abschnitt. Die gemeinsamen Erklärungen und Stellungnahmen der Fachgesellschaften wurden hierbei genauso berücksichtigt wie gesetzliche Regelungen, Urteile und Entscheidungen von Schlichtungsstellen.

Prämedikationsvisite und Aufklärung

Prämedikationsvisite

Um eine adäquate und individuelle Risikoaufklärung des Patienten durchzuführen und unter Berücksichtigung von geplanter OP und patienteneigenen Risikofaktoren das geeignete Anästhesieverfahren auszuwählen, sind eine ausführliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung notwendig.
Die Anamnese kann durch einen vom Patienten auszufüllenden Fragebogen vorbereitet werden und sollte alle Organsysteme umfassen, da pathophysiologische Veränderungen im Rahmen der Anästhesie Einfluss auf nahezu aller Organe haben und den Verlauf einer Anästhesie beeinflussen können oder bei der Durchführung der Anästhesie bzw. der Auswahl der eingesetzten Wirkstoffe Berücksichtigung finden müssen. Die Anamnese ist zu dokumentieren.
Insbesondere anästhesierelevanten Begleiterkrankungen oder Prädispositionen stehen im Fokus. Hierzu gehören Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Lunge, das Erfassen der kardialen Leistungsreserve, einer ggf. erbliche Prädisposition zur malignen Hyperthermie, und von Risikofaktoren für postoperative Übelkeit und Erbrechen. Ist ein rückenmarknahes Regionalanästhesieverfahren geplant ist eine ausführliche Gerinnungsanamnese Bestandteil der präoperativen Risikoevaluation. Hierzu stehen Gerinnungsfragebögen zur Verfügung, die auch Thrombozytenfunktionsstörungen erfassen (Pfanner et al. 2007). Diese zählen zu den häufigsten Gerinnungsstörungen und werden durch laborchemische Globaltests der Gerinnung sowie das Blutbild nicht erfasst. Eine Laboruntersuchung entbindet somit nicht von der Gerinnungsanamnese.
Ergibt die Anamnese oder die körperliche Untersuchung Hinweise auf eine bisher nicht erkannte oder die Verschlechterung einer vorbestehenden Erkrankung von Herz, Kreislauf oder Lunge, so sollte eine entsprechende Diagnostik und konsiliarische Untersuchungen der entsprechenden Fachdisziplin unter Berücksichtigung der Dringlichkeit des operativen Eingriffs erfolgen. Die Fragestellung sollte hierbei konkret sein und eine Erhebung des aktuellen Status der Erkrankung beinhalten wie auch die Frage einer präoperativen Optimierungsmöglichkeit. Die Frage der „Narkosefähigkeit“ an eine andere Fachdisziplin erübrigt sich. Ob und mit welchem Risiko ein maßgeschneidertes Anästhesieverfahren durchgeführt werden kann legt letztendlich der Facharzt für Anästhesiologie unter Berücksichtigung der vorliegenden Befunde fest. Auch bei stabilen Vorerkrankungen sind die zuletzt erhobenen Befunde einzuholen und zu sichten.
Standardisierte präoperative diagnostische Verfahren (Labordiagnostik, EKG, Röntgen Thorax) sind altersunabhängig nicht notwendig, sondern nur im Kontext des patienteneigenen sowie des eingriffsspezifischen perioperativen Risikos durchzuführen. Den erhobenen Befunden ist auf jeden Fall bei Planung und Durchführung der Anästhesie sowie des postoperativen Procederes Rechnung zu tragen. Das Risiko für perioperative kardiovaskuläre Ereignisse verschiedener Eingriffe ist in Tab. 1 dargestellt (Kristensen et al. 2014).
Tab. 1
Risiko für perioperative kardiovaskuläre Ereignisse verschiedener Eingriffe (Kristensen et al. 2014)
Hohes Risiko
Aortenchirurgie/große arterielle Gefäßeingriffe
 
Offene peripherarterielle Gefäßeingriffe und Amputationen an der unteren Extremität
 
Thrombembolektomie
 
Duodeno-Pankreatektomie
 
Leber- und Gallengangschirurgie
 
Ösophagektomie
 
OP bei Darmperforation
 
Nebennierenresektion
 
Zystektomie (total)
 
Pneumonektomie
 
Mittleres Risiko
Intraperitoneale Eingriffe
 
Karotis-Chirurgie (Pat. mit neurologischen Symptomen)
 
Aortenchirurgie endovaskulär
 
Operationen im Kopf-Hals-Bereich
 
Große neurochirurgische, urologische, gynäkologische und orthopädische Eingriffe
 
 
Kleine intrathorakale Eingriffe
Niedriges Risiko
Oberflächliche Eingriffe
 
Zahn-Operationen
 
Schilddrüsen-Chirurgie
 
Augen-Chirurgie
 
Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
 
Karotis-Chirurgie (Pat. ohne neurologische Symptome)
 
Kleinere urologische (TUR Prostatata), gynäkologische und orthopädische (Knie-Arthroskopien) Operationen
 
Mammachirurgie

Umgang mit der Hausmedikation

Der bestehenden Hausmedikation muss Beachtung geschenkt werden. Mit dem Patienten ist ausführlich der perioperative Umgang, das Pausieren aber auch die Weitereinnahme der einzelnen Wirkstoffe zu besprechen. Entsprechendes sollte auch auf dem Prämedikationsprotokoll für die Stationspflege vermerkt werden. Auf eine Interaktion der Hausmedikation mit den perioperativ eingesetzten Medikamenten ist zu achten, bei rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren insbesondere auch bezüglich der Auswirkungen auf die Blutgerinnung.

Risikoaufklärung

Neben dem operativen Eingriff stellt auch die Durchführung einer Anästhesie einen Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten dar und erfüllt somit den Tatbestand der Körperverletzung. Nur durch eine rechtswirksame Aufklärung und Zustimmung des Patienten ist diese zu rechtfertigen. Rechtswirksam ist eine Einwilligung nur nach einem ordnungemäßen Aufklärungsgespräch und wenn der Patient zum Zeitpunkt der Zustimmung einwilligungsfähig war. Diese kann also nicht unter der Wirkung einer anxiolytischen Prämedikation oder innerhalb von 24 Stunden nach einer anderen Narkose oder Sedierung durchgeführt werden.
Die Aufklärung dient der Achtung der Würde des Patienten und wahrt dessen Selbstbestimmungsrecht an seinem Körper. Das Aufklärungsgespräch soll den mündigen Bürger individuell über Risiken sowie Chancen der geplanten Anästhesietechnik, aber auch über mögliche Behandlungsalternativen umfassend informieren. Ziel ist die informierte und freie Entscheidung des Patienten zu einem Behandlungsverfahren. Hierzu formuliert das bürgerliche Gesetzbuch (§ 630c Abs. 2 S. 1 BGB), dass der Behandelnde verpflichtet ist zu Beginn der Behandlung, falls erforderlich auch im Verlauf, in verständlicher Sprache sämtliche für die Behandlung wesentliche Umstände zu erläutern. Insbesondere Diagnose, voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, Therapie und die nach der Therapie zu ergreifende Maßnahmen sind hier explizit erwähnt.
Die Inhalte des Gesprächs sollten möglichst ausführlich dokumentiert werden. Zur Vorbereitung kann dem Patienten ein Informationsblatt ausgehändigt werden, anhand dessen auch das Aufklärungsgespräch dokumentiert werden kann, auch die Aushändigung der schriftlichen Information sollte hierbei vermerkt werden.
Zum Zeitpunkt der Aufklärung schreibt der Gesetzgeber, dass sie „so rechtzeitig erfolgen (muss), dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann“ (§ 630e Abs. 2 Nr. 2 BGB). Hierbei sollte kein äußerer Zwang bestehen, das heißt eine Aufklärung nach dem Anlegen der für die Operation notwendige Kleidung oder im Operationssaal bzw. einem Einleitungsraum verbietet sich. Die Aufklärung des operativen Eingriffs sollte zuvor erfolgt sein. Die Einwilligung kann in einem zeitlichen Rahmen von 6–12 Wochen vor dem Eingriff eingeholt werden. Ein länger zurückliegendes Aufklärungsgespräch sollte wiederholt werden oder dem Patienten zumindest ein Rahmen für Fragen und Besprechung von Unklarheiten angeboten werden. Für kleinere Eingriffe bei Patienten ohne schwerwiegende Vorerkrankungen kann ein Gespräch auch telefonisch durchgeführt werden, vorausgesetzt der Patient stimmt diesem Procedere zu. Die Voraussetzungen hierfür sind in Tab. 2 genannt (Weis und Gaibler 2010).
Tab. 2
Telefonische Aufklärung nach (Weis und Gaibler 2010)
Telefonische Aufklärung
- nur bei Routineeingriffen zulässig
- der Aufklärungsbogen muss vor dem Gespräch überreicht werden (z. B. durch den Operateur)
- ein persönliches Gespräch muss angeboten werden und möglich sein
- konkreten Telefontermin vereinbaren
- am OP-Tag nochmals die Möglichkeit Fragen zu stellen geben
- der mündlich erteilten Einwilligung muss am OP-Tag eine schriftliche, mit Verweis auf das telefonische Gespräch, folgen
- auf eine sorgfältige Dokumentation des Telefongesprächs achten
- bei minderjährigen Patienten ggf. beide Elterneteile telefonisch aufklären
- Voruntersuchungen/Vorbefunde sichten und der Akte hinzufügen
Die Aufklärung kann nur durch einen Arzt durchgeführt werden, der über den für den geplanten Eingriff notwendigen Ausbildungsstand verfügt. Das Gespräch kann delegiert werden. Der aufklärende Arzt muss den Eingriff nicht selbstständig durchführen, wohl aber sicher beschreiben, Behandlungsalternativen benennen und die Eingriffsrisiken für den individuellen Patienten einschätzen können. Eine Delegation an nichtärztliches Personal verbietet sich.
Grundsätzlich muss jeder Patient der einsichtsfähig ist, unabhängig von einer gegebenen Geschäftsfähigkeit, aufgeklärt werden. Dies bedeutet, dass zum Beispiel auch Minderjährige neben den Sorgeberechtigten aufgeklärt werden müssen. Von einer Einsichtsfähigkeit ist nach geeigneter Überprüfung regelmäßig ab dem 14.–15. Lebensjahr auszugehen. Bei nicht komplexen Eingriffen, die mit keinen größeren Risiken verbunden sind, genügt die Aufklärung eines Elternteils, vorausgesetzt der Regelfall des gemeinsamen Sorgerechts beider Elternteile liegt vor. Dabei muss das Einverständnis des nicht anwesenden Elternteils erfragt und festgehalten werden. Bei größeren Eingriffen sollten beide Elternteile aufgeklärt werden, die Einwilligung beider ist direkt einzuholen. Können sich die Eltern insbesondere bei Eingriffen mit dem Risiko einer langen Morbidität oder sogar Letalität nicht einigen, ist eine Entscheidung durch das Familiengericht herbeizuführen.
Bei nicht einwilligungsfähigen erwachsenen Patienten, aus welchem Grund auch immer, ist die Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung für die Gesundheitsfürsorge herbeizuführen. Bei bewusstlosen Patienten oder Notfalleingriffen geht der Gesundheitsschutz vor. Wurde für einen Patienten eine Betreuung eingerichtet, dieser ist jedoch noch oder wieder in der Lage für den geplanten Eingriff in der konkreten Situation einzuwilligen, so ist er aufzuklären. Ist der Betreute nicht einwilligungsfähig, ist er Betreuer aufzuklären.
Grundsätzlich hat jeder Patient auch das Recht auf Nichtwissen, das bedeutet er kann die Risikoaufklärung verweigern und dennoch in den Eingriff einwilligen. Dies sollte entsprechend dokumentiert werden.
Nicht jedes Risiko muss im Rahmen der Aufklärung besprochen werden, jedoch müssen häufige Risiken erläutert werden, aber auch sehr seltene Ereignisse mit einschneidender Tragweite für den Patienten, wie zum Beispiel die Querschnittlähmung nach einer rückenmarknahen Regionalanästhesie müssen Erwähnung finden. Eine genaue Häufigkeitsangabe oder eine Orientierung an den Häufigkeitsdefinitionen von Beipackzetteln von Medikamenten ist nicht notwendig. So entschied der Bundesgerichtshof, dass der „allgemeine Sprachgebrauch“ hinreichend für die Definition von Häufigkeitsangaben ist: „Gelegentlich“ bezeichne damit „eine gewisse Häufigkeit, die größer als ‚selten‘, aber kleiner als ‚häufig‘ ist“ (BGH, 29.01.2019 – VI ZR 117/18).
Kommen für einen bestimmten Eingriff verschiedene Anästhesieverfahren in Frage, ist insbesondere hier die spezifische Aufklärung über Risiken und Chancen essenziell für die selbstbestimmte Entscheidung des Patienten. Hierzu schreibt der Gesetzgeber im Bürgerlichen Gesetzbuch (§ 630e Abs. 1 S. 3 BGB): „Auch auf Alternativen zu der Maßnahme ist hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden innerhalb des medizinischen Standards zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können“.
Die Beratung bezüglich der Auswahl sollte immer kontext-sensitiv erfolgen unter Berücksichtigung von speziellen Risikofaktoren durch Begleiterkrankungen des Patienten, aber auch des sozialen Umfeldes, wie zum Beispiel die Folgen einer Nervenläsion nach Regionalanästhesie für einen Profi-Sportler oder Berufsmusiker im Vergleich zu einer Stimmbandläsion nach Intubationsnarkose für einen Sänger oder Schauspieler. Diese Aufklärungspflicht wird nicht dadurch eingeschränkt, dass die Behandlungsalternative aus personellen, organisatorischen Gründen oder wegen fehlenden Know-hows nicht durchgeführt werden kann. Auf das grundsätzliche Bestehen der Alternative kommt es an. Eine Aufklärung über alternative Behandlungsoptionen ist nicht erforderlich, wenn eine theoretisch gegebenes Alternativverfahren im konkreten Fall ausscheidet (BGH, 07.04.1992, VI ZR 224/91) sowie bei gleichwertigen und anerkannten OP-Methoden mit gleichen Risikospektren und gleichen Erfolgsaussichten. Liegen patientenspezifische Risikofaktoren für eine Allgemeinanästhesie vor, ist über Behandlungsalternativen wie etwa eine Regionalanästhesie aufzuklären. Erfolgt dies nicht, liegt ein Aufklärungsversäumnis und damit keine rechtswirksame Einwilligung vor (Kessler et al. 2016).
Intraoperativ trägt der Anästhesist die Verantwortung für die Durchführung einer Bluttransfusion. Bei elektiven Eingriffen mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit >10 % muss im Aufklärungsgespräch über die Risiken einer allogenen Bluttransfusion sowie die alternativen, autologen Hämotherapieverfahren hingewiesen werden. Auf die Möglichkeit autologer Verfahren muss auch hingewiesen werden, wenn diese in der behandelnden Klinik nicht zum Einsatz kommen.
Eine postoperative Sicherungsaufklärung bezüglich der perioperativen Gabe von Blutprodukten ist zwingen notwendig. Nach Notfalleingriffen muss der Patient über die möglichen Risiken in Kenntnis gesetzt werden. Aber auch nach elektiven Operationen muss der Patient wissen, ob Blutprodukte bei ihm zur Anwendung kamen. Mittlerweile wird die Sicherungsaufklärung auch für die perioperative Gabe von Metamizol insbesondere hinsichtlich Symptomen und Risiken einer Agranulozytose gefordert (Stamer et al. 2019).
Direkt vor dem Eingriff müssen sich die behandelnden Ärzte nochmals davon überzeugen, dass die Einwilligung nach wie vor dem freien Willen des Patienten entspricht, da sich dieser ja in der geforderten Bedenkzeit zwischen Eingriff und Aufklärung anderweitig entschieden haben könnte (OLG Köln, 16.01.19 – 5 U 29/17) (Bürkle und Schallner 2020; Gemeinsame Empfehlung DGAI, DGCH und DGIM 2017).
Behauptet ein Patient in einem Schadensersatzprozess nicht korrekt aufgeklärt worden zu sein, so liegt die Beweislast für eine ordnungsgemäße Aufklärung beim behandelnden Arzt.
§ 630 h Abs. 2 BGB: „Der Behandelnde hat zu beweisen, dass er eine Einwilligung gemäß § 630d eingeholt und entsprechend den Anforderungen des § 630e BGB aufgeklärt hat. Genügt die Aufklärung nicht den Anforderungen des § 630e BGB, kann der Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte.“
Die Erinnerung an ein konkretes Aufklärungsgespräch ist in der Regel schwierig und lässt sich nur aus der Dokumentation und den Notizen in der Patientenakte rekonstruieren. Der BGH entschied in einem konkreten Fall, hier war eine spezielle Operationstechnik in der Dokumentation des Aufklärungsgesprächs nicht erwähnt worden, dass ein Verweis auf die „gängige Praxis“ solcher Aufklärungsgespräche genügt. Denn an den dem Arzt obliegenden Beweis der ordnungsgemäßen Aufklärung darf „allerdings keine unbilligen und übertriebenen Anforderungen gestellt werden. Das Gericht darf seine Überzeugungsbildung gemäß § 286 ZPO auf die Angaben des Arztes über eine erfolgte Risikoaufklärung stützen, wenn seine Darstellung in sich schlüssig und „einiger“ Beweis für ein Aufklärungsgespräch erbracht ist. Dies gilt auch dann, wenn der Arzt erklärt, ihm sei das strittige Aufklärungsgespräch nicht im Gedächtnis geblieben. Das unterzeichnete Einwilligungsformular ist – sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht – ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs“. Hierdurch soll die vom BGH erkannte „Gefahr, die sich aus dem Missbrauch seiner (Arzt) Beweislast durch den Patienten zu haftungsrechtlichen Zwecken ergeben kann“, etwas reduziert werden (BGH, 28.01.2014 – VI ZR 143/13).

Ambulantes Operieren

Grundsätzlich entscheidet der Operateur über Indikation, Art und Zeitpunkt sowie auch über die ambulante oder stationäre Durchführung eines Eingriffs. Dennoch muss auch der Anästhesist prüfen, ob ein Patient für eine ambulante Operation geeignet ist. In jedem Einzelfall muss entschieden werden, ob Art und Schwere des vorgesehenen Eingriffs unter Berücksichtigung des individuellen Gesundheitszustandes des Patienten sowie seines sozialen Umfeldes eine ambulante Durchführung erlauben. Gibt es Gründe, die aus anästhesiologischer Sicht gegen ein ambulante Durchführung des Eingriffs sprechen, so ist der Operateur rechtzeitig davon in Kenntnis zu setzten. Der Operateur entscheidet, ob der Eingriff trotz dieser Bedenken ambulant durchgeführt wird, gleichwohl übernimmt der Operateur hierbei die „volle ärztliche und rechtliche Verantwortung für die richtige Abwägung der für seine Entscheidung wesentliche Umstände“. Der Anästhesist darf sich im Rahmen und in den Grenzen des Vertrauensgrundsatzes darauf verlassen, dass der Operateur diese Abwägung mit der erforderlichen Sorgfalt vorgenommen hat und muss bei der Auswahl und Durchführung der Anästhesie sowie der Überwachung der Vitalfunktionen den risikoerhöhenden Umstände Rechnung tragen. Bei der präoperativen Vorbereitung müssen die medizinischen sowie die sozialen Faktoren evaluiert und bewertet werden. Eine adäquate pflegerische sowie ärztliche Betreuung muss im Anschluss an die Entlassung auch im häuslichen Umfeld gewährleistet sein, ebenso wie die soziale Versorgung, die postoperative Abholung, der Transport und die häusliche Überwachung.
Bezüglich präoperativer Evaluation, Aufklärung und Prämedikation gelten für ambulant durchgeführte Anästhesien die gleichen Standards und Anforderungen wie bei stationären Eingriffen. Für Patienten der ASA-Klassifikation I und II können die anästhesiologische Evaluierung und Aufklärung erst am OP-Tag durchgeführt werden. Jedoch muss jede Form der Aufklärung und Einwilligung dem Patienten eine ausreichende Bedenkzeit gewähren. Der Patient muss auch die Möglichkeit haben das OP-Zentrum unmittelbar zu verlassen. Eine Aufklärung im OP-Bereich mit direkt darauf folgendem Beginn von Anästhesie und Eingriff ist daher unzulässig (OLG Koblenz, 30.01.2008 – 5 U 1298/07). Der Patient geht bei dieser kurzfristigen Evaluation auch das Risiko ein, dass bei auffälligen Befunden bezüglich seiner Gesundheitslage noch am OP-Tag der Eingriff abgesetzt wird. Im Gegensatz zur anästhesiologischen Aufklärung muss die Risikoaufklärung des Operateurs im zeitlichen Vorfeld, mindestens 24 Stunden vorher erfolgt sein. Die Kriterien für eine Entlassung ins häusliche Umfeld sind in Tab. 3 dargestellt (Vereinbarung BDA, DGAI und BDC 2006). Für ambulante Regionalanästhesien wird vor Entlassung zusätzlich ein unauffälliges Überwachungsintervall von 60 Minuten nach Einsetzen der Blockadewirkung gefordert, sowie bei peripheren Regionalanästhesien eine ausreichende „Sicherung“ der betäubten Extremität. Bei ambulanten Spinalanästhesien ist weiterhin eine für die sichere Mobilisierung ausreichend rückläufige sensible und motorische Blockade sowie eine Spontanmiktion oder der sonographische Nachweis einer leeren Harnblase notwendig (Wiesmann et al. 2021).
Tab. 3
Entlasskriterien nach (Vereinbarung BDA, DGAI und BDC 2006)
Folgende Kriterien müssen erfüllt sein:
Schutzreflexe vorhanden
stabile Kreislaufverhältnisse
keine respiratorische Einschränkungen
Orientierung zu allen Qualitäten
kein PONV
Nahrungsaufnahme möglich/bereits erfolgt
Sicherstellung einer adäquaten Schmerztherapie
Bei Regionalanästhesie zusätzlich:
sensorische und motorische Blockade rückläufig
Bei Spinalanästhesie zusätzlich:
Blasenfunktion nicht eingeschränkt
Zur Erfassung der Entlassungsfähigkeit existieren mehrere, einfach zu erhebende bezüglich des Endpunktes „Krankenhauswiederaufnahme“ validierte Scores, die zur Dokumentation in ein standardisiertes Entlassmanagement implementiert werden sollten. Ein Beispiel hierfür stellt das PADSS (post-anaesthetic discharge scoring system, Tab. 4) dar (Palumbo et al. 2013).
Tab. 4
Postanaesthestic-Discharge-Scoring-System (PADSS). Die Entlassungsfähigkeit ist erreicht, wenn mehr als 9 Punkte erreicht werden, wobei bei Vitalparameter der Wert nicht <2 sein darf und bei keinem erfassten Parameter 0 (Palumbo et al. 2013)
Parameter
Punkte
Vitalparameter
(Blutdruck, Herzfrequenz, SpO2)
2 = Änderung um <20 % des präop. Wertes
1 = Änderung um 20–40 % des präop. Wertes
0 = Änderung um >40 % des präop. Wertes
Gehfähigkeit
2 = sicher, frei
1 = schwankend
0 = schwierig/unmöglich
PONV
2 = kein PONV
1 = mäßig
0 = stark (mehrere i.v.-Medikamente notwendig)
2 = minimal (NAS 0–2)
1 = mäßig (NAS 3–5)
0 = stark (NAS 6–10)
Chirurgische Blutung
2 = keine/minimal
1 = mäßig (Verbandswechsel notwendig)
0 = schwer (Revision)
2 = problemlos
1 = schwierig (mehr als ein Versuch)
0 = Harnverhalt
Vor Entlassung muss eine Visite durch den Operateur und durch den Anästhesisten stattfinden und dokumentiert werden. Hierbei sollten dem Patienten und bestenfalls der anwesenden Begleitperson nochmals die postoperativen Verhaltensregeln erläutert und spätestens jetzt zusammen mit telefonischen Kontaktnummern auch schriftlich ausgehändigt werden.
Im Gegensatz zu einer stationären Operation, bei der der Patient die postoperative Zeit in einer Klinik verbringt, kann er nach einer ambulant durchgeführten Operation in Begleitung nach Hause. Dies bedeutet eine besondere Verantwortung des Operateurs und des Anästhesisten für das Entlassmanagement. Hier gilt das Paradigma, dass der Patient durch die ambulant durchgeführte Operation nicht mehr gefährdet sein darf als durch eine stationäre Behandlung. Noch immer gilt das Urteil des Bundesgerichtshofs aus dem Jahre 2007, nachdem aufgrund der medikamentös bedingten Einschränkung der Einsichtsfähigkeit des Patienten trotz dessen Unterschrift im Rahmen der Aufklärung die Verantwortung, den Patienten vor einer Gefährdung von sich und anderer zu schützen bei dem Operateur und Anästhesisten verbleibt.
Das Team hat sich von der Abholung und der Betreuung durch eine Begleitperson zu überzeugen, die den Patienten 24 Stunden lang unterstützen kann.
Die Begleitperson muss über etwaig auftretende Komplikationen und das Procedere für einen solchen Fall informiert werden. Darüber hinaus hat man sich zu überzeugen, dass die Begleitperson sprachlich, intellektuell und physisch in der Lage ist, ihre Verantwortung zu erfassen und umzusetzen. Dies ist der pragmatische Ansatz der höchstmöglichen medikolegalen Sicherheit für Patienten und Team, der im Zweifel dazu führen kann, dass Patienten mit polizeilicher Unterstützung von der Gefährdung für sich und andere abgehalten werden müssen. Dies gilt für die Fälle, in denen trotz eingehender Aufklärung der Patient postoperativ über keine Abholung verfügt, uneinsichtig ist und selbst am Straßenverkehr teilnehmen will. Eine stationäre Einweisung ist dann unumgänglich. Die Notwendigkeit einer 24-stündigen Begleitung und Überwachung ergibt sich aus den Herstellerangaben der einschlägigen Anästhetika und der Literatur. Neueste Studien zu den Ansprüchen an die Begleitzeit unter Verwendung moderner Anästhetika existieren derzeit aus verschiedenen Gründen nicht. Daher ist eine sichere Aussage, wann ein Patient gefahrlos alleine gelassen werden kann aufgrund der Variabilität der Wirkungsweise beim individuellen Patienten kaum möglich (Vereinbarung BDA, DGAI und BDC 2006; Gebhardt et al. 2020).

Der anästhesiologische Arbeitsplatz

Für den anästhesiologischen Arbeitsplatz sind durch die Fachgesellschaft die Minimalanforderung sowohl an personeller als auch an apparativer Ausstattung definiert. Der Sicherheit des Patienten ist gegenüber wirtschaftlichen Überlegungen Priorität einzuräumen. Nach § 12 SGB V sollen die zu erfüllenden Anforderungen ausreichend und zweckmäßig sein sowie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten, dennoch müssen sie auch dem Stand des medizinischen Wissens und den technischen Möglichkeiten entsprechen. Die gesetzlich-normativen Anforderungen, die sich zum Beispiel aus dem Medizinproduktegesetz ergeben sind einzuhalten.
Die Durchführung einer Allgemein- wie auch einer rückenmarknahen Regionalanästhesie sind dem Anästhesisten vorbehalten, hierbei ist der „Facharztstandard“ zu gewährleisten.
Die Ein- und Ausleitung einer Allgemeinanästhesie sowie die Durchführung einer Regionalanästhesie erfordern die Anwesenheit von qualifiziertem Assistenzpersonal. Dieses darf hierbei nicht mit anderen Aufgaben betraut sein. Eine ständige Verfügbarkeit während allen Phasen der Anästhesie muss gewährleistet sein.
Die Mindestanforderungen an die apparative Ausstattung sind in Tab. 5 dargestellt (Beck 2013).
Tab. 5
Mindestanforderungen an die apparative Ausstattung eines Anästhesie-Arbeitsplatzes nach (Beck 2013)
  
Arbeitsplatz
verfügbar
essenziell
Anästhesiesystem
X
 
 
patientennahe Atemgasmessung
X
 
 
Pulsoximeter
X
 
 
EKG-Monitor
X
 
 
Blutdruckmessung
X
 
 
Körpertemperatur-Messung
 
X
  
X
 
Relaxometer
 
X
 
Blutzucker-Messgerät
 
X
empfohlen
Anästhesie-Beatmungsgerät
X
 
 
Oszillometrische Blutdruckmessung
X
 
Für Kinderanästhesien muss neben allen erforderlichen Materialien in entsprechender Größe zusätzlich eine aktives Wärmemanagement vorgehalten werden. Bei der Anästhesie von Neu- oder Frühgeborenen muss ein zweites Pulsoxymeter zur Überwachung von prä- und postduktaler Sättigung vorhanden sein.

Delegation und Parallelverfahren in der Anästhesie

Delegation

Die Führung einer Anästhesie ist während des gesamten Verlaufs eine ärztliche Leistung, die nach anästhesiologischem Facharztstandard zu erbringen ist. Zwischenfälle in der Anästhesie sind selten, die anästhesieassoziierte Sterblichkeit ist mit 0,00073–0,00082 % in den Industrienationen sehr niedrig (Boehm 2019). Dies darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass es sich dann in der Regel um lebensbedrohliche Situationen handelt, die schwere Folgen für den Patienten im Sinne von Morbidität und Mortalität nach sich ziehen können. Zwischen Erkennen und Beherrschen dieser Situationen liegen oft nur wenige Minuten. Diese Umstände stellen eine besonders hohe Anforderung an die fachlich-theoretischen aber auch handwerklichen Fähigkeiten und die Erfahrung des Anästhesisten. Ein Zusammenhang zwischen Patientenoutcome und Qualifikation des narkoseführenden Anästhesisten konnte in mehreren Studien gezeigt werden. Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse und des besonders hohen Risikos für den Patienten ist die Durchführung und Überwachung einer Anästhesie als Ausübung der Heilkunde ausschließlich dem Anästhesisten vorbehalten. Die Aufgabe des Anästhesisten besteht nicht nur in der Einleitung, Überwachung und Ausleitung der Anästhesie, sondern auch in der Aufrechterhaltung der Homöostase des Patienten und ist damit ein kontinuierlicher aktiv-interaktiver Prozess. Gerade die kontinuierliche Interaktion zwischen Operateur und Anästhesist unter Berücksichtigung des aktuellen Zustand des Patienten stellt einen Behandlungsverlauf dar, in dem ständig Diagnosen gestellt und unmittelbare Therapieentscheidungen gefällt werden müssen. Dies ist zeitlich nicht planbar, daher ist die permanente und uneingeschränkte Anwesenheit des Anästhesisten unabdingbar. In Bezug auf die Grundsätze der Arbeitsteilung und des wechselseitigen Vertrauens ist es dem Operateur erlaubt sich fachlich und rechtlich auf seine Tätigkeit zu konzentrieren. Findet der Operateur jedoch eine Organisation der anästhesiologischen Versorgung vor, die erkennbar nicht den Sorgfaltsregeln des durch die Fachgesellschaft definierten Standards des Fachgebiets entspricht, ist der Vertrauensgrundsatz in Frage gestellt und der Operateur zur Intervention aufgefordert.

Parallelverfahren

Der Begriff „Parallelnarkose“ muss für den folgenden Abschnitt genauer definiert werden, da durch den Begriff mitunter zwei unterschiedliche Situationen beschrieben werden:
Zum einen ein Operateur der neben dem operativen Eingriff auch noch für die Anästhesieführung verantwortlich ist.
Zum anderen ein Anästhesist, der bei mehreren Patienten zeitgleich Anästhesieverfahren durchführt.
Aus den vorher genannten Überlegungen sind beide Konstellationen unzulässig. Die Übernahme der Doppelverantwortung für Anästhesie und Eingriff durch den Operateur ist nur bei operationsfeldnahen Regional- und lokalen Infiltrationsanästhesien denkbar, wenn dieser ausreichend Erfahrung in Diagnostik und Therapie anästhesiebedingter Komplikationen verfügt.
Eine routinemäßige Anordnung paralleler Anästhesieverfahren für einen Anästhesisten ist ebenfalls nicht legitim. Nichtsdestotrotz ist die Delegation anästhesiologischer Leistungen möglich. Insbesondere dürfen auch in bestimmten, eng begrenzten Phasen der Anästhesie die Überwachung von Patient und Gerät durch eine speziell unterwiesene Fachpflegekraft erfolgen. Die Fachgesellschaft setzt hier jedoch enge Grenzen:
Die Entscheidung, ob und welche Leistungen delegiert werden können, darf nur ad hoc unter Berücksichtigung der aktuellen Situation im Einzelfall, in Abhängigkeit von der Art des Anästhesieverfahrens, der Art und Schwere des Eingriffs, den Örtlichkeiten (Sicht-/Rufkontakt), dem Zustand des Patienten, der Qualifikation der Pflegekraft und nur von demjenigen Anästhesisten getroffen werden, der alle diese Details kennt und vor Ort die Verantwortung für den Ablauf der Anästhesie trägt.
Da hierdurch die Patientensicherheit nicht beeinträchtigt werden soll, sind die in Tab. 6 genannten Voraussetzungen unabdingbar und strikt einzuhalten. Unter diesen Voraussetzungen ist z. B. die Vorbereitung eines Patienten für eine folgende Anästhesie oder die Visitation eines Patienten im Aufwachraum denkbar.
Tab. 6
Voraussetzungen für die Überwachung einer Anästhesie durch eine qualifizierte Fachpflegekraft nach (Erneute gemeinsame Stellungnahme BDA und DGAI 2007)
Voraussetzungen für die Überwachung einer Anästhesie durch eine qualifizierte Fachpflegekraft:
Unkomplizierte Anästhesie. „Unkompliziert“ bedeutet das Fehlen besonderer Risikofaktoren bei dem Patienten, dem operativen Eingriff oder dem Anästhesieverfahren.
Die Anästhesiepflegekraft muss über die erforderlichen Kenntnisse und Erfahrungen verfügen und über die medizinischen Umstände des Einzelfalles ausreichend unterrichtet sein.
Die Anästhesiepflegekraft darf nicht zugleich mit anderen Aufgaben betraut werden (z. B. Vorbereitung einer folgenden Anästhesie), sie muss sich vielmehr mit ihrer vollen Aufmerksamkeit und ohne Unterbrechung der Überwachung von Patient und Gerät widmen können.
Der Anästhesiepflegekraft muss klar sein, dass sie im Rahmen ihrer Überwachungsfunktion keinerlei Handlungs- und Entscheidungskompetenz besitzt, abweichend von konkret festgelegten Regeln die Einstellung des Respirators oder die Zufuhr von Narkosegasen bzw. -dämpfen zu verändern, von sich aus intravenöse Narkosemittel, Muskelrelaxantien, Kreislaufmittel u. a. zu geben, ohne hierzu eine ärztliche Entscheidung im Einzelfall herbeigeführt zu haben. Die Anästhesiepflegekraft ist ebensowenig berechtigt, ohne ausdrückliche ärztliche Anordnung eine Bluttransfusion durchzuführen oder Blutersatzmittel zu applizieren.
Die enge Weisungsabhängigkeit der Anästhesiepflegekraft setzt voraus, dass der für das Anästhesieverfahren verantwortliche Anästhesist sich in unmittelbarer Nähe des Geschehens aufhält und stets verfügbar bleibt, um unverzüglich die Leitung der Narkose übernehmen zu können.
Während der Einleitung und Ausleitung des Anästhesieverfahrens muss der Anästhesist unmittelbar zugegen sein.

Anästhesieverfahren

Vor Einleitung einer Anästhesie muss der Anästhesist überprüfen, dass die Voraussetzungen zur Durchführung des geplanten Eingriffs gegeben sind. Hierzu gehören die eindeutige Identifikation des Patienten, Vorhandensein der rechtsgültigen Aufklärungen und Einwilligungen in Anästhesie und Eingriff sowie der notwendigen Instrumente und Materialien und ggf. Erythrozytenkonzentrate, Anwesenheit des Operateurs und Sichtung maßgeblicher Befunde (Labor, Gerinnung, ggf. noch ausstehende Voruntersuchungen). Fallen hier Befunde auf, die möglicherweise gegen die Durchführung der Operation sprechen, wie zum Beispiel eine pathologisch veränderte Gerinnung, ist der Operateur diesbezüglich unmittelbar in Kenntnis zu setzen und das weitere Procedere vor Einleitung der Anästhesie zu besprechen. In großen Studien konnte gezeigt werden, dass der Einsatz einer Checkliste mit 19 Items die an drei Zeitpunkten, vor der Einleitung, vor dem Hautschnitt und bevor der Patient en OP-Saal verlässt abgefragt wird, die perioperative Morbidität und Mortalität deutlich reduzieren kann. Der flächendeckende Einsatz entsprechender Checklisten wird von der WHO empfohlen und von den nationalen und internationalen Fachgesellschaften wie auch in der Deklaration von Helsinki zur Patientensicherheit in der Anästhesiologie gefordert (Haynes 2009).
Die Anästhesievorbereitung zählt zu den Aufgaben der Anästhesiepflegekraft. Dazu gehören: Vorbereitung und Prüfung des Narkosegerätes, Aufziehen und Kennzeichnen der Medikamente, Vorbereitung und Überprüfung des Intubationszubehörs, Vorbereitung des Patienten.

Allgemeinanästhesie

Die Einleitung der Anästhesie ist eine ärztliche Aufgabe, die nicht delegierbar ist. Vor Beginn der Anästhesie muss sich der Anästhesist selbst nochmal von der Funktionsfähigkeit des Narkosegerätes überzeugen. Die Mindestanforderungen sind der sogenannte PaF-Test („Pressure and Flow“), hier wird überprüft ob in dem Narkosekreisteil ein Druck aufgebaut werden kann und es zu einem Gasfluss kommt. Die Funktionstüchtigkeit der Absaugung ist ebenfalls zu überprüfen. Bei einer Narkoseeinleitung ist der PaF-Test vor Beginn der Präoxygenierung durchzuführen. Mit Aufsetzen der Gesichtsmaske wird geprüft, ob eine ausreichende inspiratorische Sauerstoffkonzentration gemessen wird und die Kapnometrie plausible Werte anzeigt. Mit Erlöschen der Schutzreflexe wird zunächst manuell/assistiert beatmet. Dieses Vorgehen wird auch notwendig, wenn der anästhesierte Patient aus dem Einleitungsraum in den OP transportiert wird und an ein weiteres Narkosegerät angeschlossen wird. Der Kurzcheck ist genuine Aufgabe des Anästhesisten und nicht deligierbar (Prien et al. 2019).
Die gefürchteten Komplikationen bei der Einleitung der Allgemeinanästhesie sind die Aspiration und die unerwartet schwierige oder unmögliche Intubation. Beides ist vor Einleitung nicht sicher auszuschließen, dennoch gehört es zur Sorgfaltspflicht des Anästhesisten sowohl während der Prämedikation als auch vor Einleitungsbeginn auf entsprechende Hinweise zu achten und sich dem Risiko entsprechend vorzubereiten.
Grundsätzlich können vier Ebenen der Atemwegssicherung unterscheiden werden, die alle einen möglichen Zugang zur Oxygenierung und Beatmung der Patienten bieten:
  • Ebene 1: Spontanatmung, unterstützte Beatmung oder kontrollierte Beatmung mit einer Gesichtsmaske
  • Ebene 2: Verwendung einer extraglottischen Atemwegshilfe (EGA)
  • Ebene 3: Platzierung eines Endotrachealtubus in der Trachea
  • Ebene 4: Translaryngealer/transtrachealer Zugang
Das noch in vielen Lehrbüchern aufrecht erhaltene Dogma, dass vor der Anwendung eines Muskelrelaxans die Maskenbeatmung überprüft und sicher möglich sein muss, hält der kritischen Überprüfung nicht mehr stand. Zum einen weil die neuromuskuläre Blockade die Maskenbeatmung in der Regel vereinfacht, zum anderen weil die Vorstellung den Patienten wieder wach werden zu lassen, wenn Opioid und Hypnotikum appliziert sind und die Maskenbeatmung schwierig ist nicht immer gelingt, da das Widereinsetzten der Spontanatmung nicht sicher vorherzusehen ist und dieses Vorgehen zu einer schweren Hypoxie führen kann.
Daher empfiehlt die aktuelle Leitlinie Atemwegmanagement: „Bei fehlenden Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg kann eine neuromuskuläre Blockade sofort nach Erreichen einer suffizienten Narkosetiefe durchgeführt werden, ohne dass vorher die Möglichkeit der Maskenbeatmung überprüft wurde.“
Gibt es Hinweise auf mögliche Probleme bei Maskenbeatmung, Laryngoskopie oder Intubation, so muss der Anästhesist diesen Rechnung tragen und sich entsprechend auf die Situation vorbereiten. Bei erwartet schwierigem Atemweg ist ein regionalanästhesiologisches Verfahren das Mittel der Wahl. Jedoch muss auch bei der Durchführung einer Regionalanästhesie mit einem möglichen Versagen des Verfahrens prä- oder intraoperativ oder mit Komplikationen, die eine Atemwegssicherung notwendig machen gerechnet werden. Die Durchführung einer Regionalanästhesie entbindet also nicht von den Vorbereitungen beziehungsweise der Vorhaltung von Geräten und Materialien zur Sicherung eines schwierigen Atemweges.
Im Falle einer Allgemeinanästhesie ist bei Vorliegen von Prädiktoren oder anamnestischen Hinweisen für eine schwierige oder unmögliche Maskenbeatmung und/oder endotracheale Intubation die Atemwegssicherung unter Erhalt der Spontanatmung empfohlen. Den höchsten Stellenwert besitzt hier der Einsatz eines flexiblen Intubationsendoskops. Zum Management des erwartet schwierigen Atemwegs muss dieses daher vorhanden und der betreuende Anästhesist im Umgang damit geübt sein. Nach einer topischen Lokalanästhesie erfolgt das Einführen des Endoskops in die Trachea und das Vorschieben des Tubus über das Bronchoskop. Eine intravenöse Sedierung sollte so niedrig wie möglich dosiert sein um eine Apnoe oder die Verlegung des Atemweges zu verhindern. Die Spontanatmung muss solange erhalten bleiben, bis der Tubus sicher in der Trachea platziert ist. Dies kann zum einen optisch aber auch kapnographisch nach anschließen des spontan atmenden Patienten an das Narkosegerätes verifiziert werden.
Bei unerwartet schwierigem Atemweg wird zwischen der schwierigen Maskenbeatmung, der schwierigen Laryngoskopie und der schwierigen Intubation unterschieden. Tritt einer dieser Fälle ein, muss situativ zwischen den oben genannten vier Ebenen der Atemwegssicherung gewechselt werden. Hierbei sind Schritte hin zur definitven Atemwegssicherung aber auch zurück zur Spontanatmung des Patienten gangbar. Auf jeden Fall müssen beim Vorliegen eines schwierigen Atemwegs, bei dem die Oxygenierung des Patienten gefährdet ist sofort alle möglichen materiellen und personellen Resourcen rekrutiert werden. Dies beinhaltet neben der Bereitstellung diverser Materialien zur Sicherung eines schwierigen Atemweges das Herbeirufen eines weiteren Anästhesisten, zusätzlicher Anästhesiepflegekräfte aber auch je nach Vorhandensein eines HNO-Arztes, MKG-Chirurgen oder eines Operateurs einer anderen Fachabteilung, der den chirurgischen Atemwegszugang sicher beherrscht.
Im Falle einer schwierigen Maskenbeatmung beim suffizient anästhesierten Patienten muss zunächst die Haltung und Abdichtung der Maske optimiert werden. Die Beatmungsmaske in passender Größe wird dazu mit beiden Händen gehalten, um eine bestmögliche Abdichtung zu erreichen Der Zungengrund muss durch Manöver (Kopfreklination, Anheben des Kinns, Esmarch-Manöver) oder Hilfsmittel (Güdl-, Wendl-Tubus) angehoben werden um den oberen Atemweg zu öffnen. Bei fehlenden Kontraindikationen soll der Kopf rekliniert sowie ein Esmarch-Manöver durchgeführt werden. Eine neuromuskuläre Blockade mit einem schnell anschlagenden Muskelrelaxans (Succinylcholin, Rocuronium) in adäquater Dosierung kann die Maskenbeatmung erleichtern. Alternativ kann eine EGA eingesetzt werden.
Bei eingeschränkter Sicht auf die Glottis während der direkten Laryngoskopie, trotz entsprechender Manipulationsmanöver kann die Verwendung von speziellen Tubuseinführhilfsmittel die Intubation ermöglichen. Die Technik des aus dem Endotrachealtubus vorstehenden, starren Führungsstabes ist obsolet, da sie zu Verletzungen der Tracheahinterwand führen kann. Die Anzahl der Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie ist auf maximal zwei zu limitieren. Nach einem erfolglosen Intubationsversuch soll ein weiterer Versuch mit direkter Laryngoskopie nur dann unternommen werden, wenn Maßnahmen zur Optimierung der Intubationsbedingungen getroffen wurden. Die indirekte Laryngoskopie, zum Beispiel mittels Videolaryngoskop, stellt die nächste Stufe der Intubationshilfe dar. Allerdings soll jeder weitere Versuch sorgfältig geplant sein: Bei fehlender Erfolgsaussicht oder Gefahr der Atemwegsverlegung soll dieser unterbleiben und die Atemwegssicherung durch eine EGA erfolge.
Bleibt die Sicherung des Atemweges bei suffizienter Oxygenierung durch Maskenbeatmung frustran, muss geprüft werden, ob eine Rückkehr zur Spontanatmung möglich ist. Je nach verwendeten Medikamenten zur Einleitung ist auch eine Antagonisierung bzw. Reversierung möglich. Nach Spontanisierung und/oder Erwachen des Patienten kann dann ein alternatives Verfahren analog zum Vorgehen bei erwartet schwierigem Atemweg gewählt werden.
Am gefürchtetsten ist die „cannot intubate, cannot ventilate“ – Situation. Hier muss ebenfalls die Option einer Rückkehr zur Spontanatmung geprüft werden, ist aus oben genannten Gründen jedoch in der Regel zu vernachlässigen. Zur Oxygenierung soll eine EGA platziert werden. Ist dies primär bereits gescheitert, sollte eine andere Größe oder eine alternative EGA verwendet werden.
Scheitert auch dies, soll eine indirekte Laryngoskopie, zum Beispiel mittels Videolaryngoskopie, erfolgen. Bei fortbestehender Erfolglosigkeit ist zu überdenken, ob eine Rückkehr zur Spontanatmung möglich ist. Ist dies der Fall, so kann man den Patienten spontanisieren bzw. aufwachen lassen. Ist dies nicht möglich, soll mit einer weiteren Alternative ein Versuch der Atemwegssicherung durchgeführt werden. Hier soll das Instrument/Hilfsmittel gewählt werden, welches in der entsprechenden Situation die besten Erfolgsaussichten hat, unmittelbar verfügbar ist und vom Anwender beherrscht wird. Parallel soll bereits ein translaryngeales oder transtracheales Verfahren vorbereitet werden. Scheitert auch dieser Versuch, soll bei fallender bzw. unzureichender Sauerstoffsättigung das translaryngeale oder transtracheale Verfahren eingesetzt werden. Nur bei guter Oxygenierung kann erneut über das Aufwachen des Patienten nachgedacht werden und ggf. ein weiterer Versuch zur Atemwegssicherung erfolgen.
In der „cannot intubate, cannot ventilate“ – Situation muss sofort Hilfe geholt werden. Aufgrund der fehlenden Oxygenierung sollen nur wenige Versuche der Atemwegssicherung durchgeführt werden. Eine Evaluation der Frage „Warum scheitert die Sicherung der Atemwege?“ sowie eine Kontrolle der Vitalparameter soll bei jedem Schritt des Algorithmus erfolgen und dieser Schritt bei Aussichtslosigkeit oder drohender Asphyxie übersprungen werden.
In den meisten Fällen ist auch bei der Ausleitung einer Narkose bei einem Patienten nach einer schwierigen Intubation besondere Aufmerksamkeit aufzubringen. Eine Re-Intubation kann in der postanästhesiologischen Phase jederzeit notwendig werden. Eine entsprechende Vorbereitung hierauf ist essenziell.

Einsatz von Larynxmasken bei erweiterter Indikation

Kontrovers wird der Einsatz der Larynxmaske bei den sogenannten erweiterten Indikationen diskutiert. Hierzu zählen unter anderen die Anwendung bei einer geplanten OP-Dauer von länger als zwei Stunden, bei laparoskopischen Operationen, bei adipösen Patienten (BMI >30 kg/m²) und bei Operationen, die in Bauchlage durchgeführt werden. Hier müssen vor allem die erhöhten Atemwegsdrücke und eine mögliche Aspirationsgefahr berücksichtigt werden. Nach der derzeitigen Evidenzlage kann eine Larynxmaske nach individueller Abwägung alternativ zum Endotrachealtubus bei den erweiterten Indikationen angewendet werden. Dabei sollte eine Larynxmaske der zweiten Generation zum Einsatz kommen und über das gastrale Lumen eine Magensonde vorgeschoben werden. Nach Platzierung soll eine Testung von Lage und Dichtigkeit erfolgen. Der Anwender muss auf mögliche Komplikationen vorbereitet sein und die notwendigen Maßnahmen sicher beherrschen.

Fehlintubation

Eine ösophageale Lage des Tubus beziehungsweise eine Dislokation eines zunächst korrekt platzierten Tubus muss durch den Anästhesisten erkannt und korrigiert werden, ebenso eine einseitige Intubation. Hierzu ist auf die sicheren Zeichen einer trachealen Intubation zu achten, diese sind die kontinuierliche Ableitung eines exspiratorischen Kohlendioxids, die Intubation unter Sicht sowie die bronchoskopische Kontrolle der Tubuslage. Die radiologische Kontrolle der Tubuslage stellt eine Ausnahme dar. Nach Intubation aber auch nach Lagerung oder Transport des Patienten muss eine Auskultation erfolgen um eine einseitige Ventilation zu erkennen und die Tubusposition entsprechend zu korrigieren.

Dokumentation

Jede Atemwegssicherung muss dokumentiert werden und detailliert über Ablauf, Laryngoskopiebefund und ggf. Schwierigkeiten und Problemlösungen Auskunft geben. Im speziellen sollten Tubusgröße, Cuffdruck, Tubustiefe, Platzierung einer Rachentamponade und besondere Kopflagerungen dokumentiert werden.
Dies ist nach einer erschwerten Atemwegssicherung umso wichtiger. Hierüber muss der Patient, auch nach einer komplikationslos verlaufenden Sicherung eines unerwartet schwierigen Atemwegs in laienverständlicher Form aufgeklärt werden. Dabei sind Zeitpunkt, Klinik sowie Art und Lösung der Probleme in schriftlicher Form mitzuteilen. Dafür eignet sich der von der DGAI herausgegebene Anästhesieausweis (Piepho et al. 2015).

Allgemeinanästhesie bei nicht nüchternen Patienten

Die Aspiration von Mageninhalt ist eine der häufigsten tödlichen Anästhesiekomplikationen. Die Karenzzeiten für feste Nahrung und Flüssigkeiten vor einer Anästhesie wird aktuell kontrovers diskutiert, die Tendenz zeigt in Richtung Lockerung der Regelungen, insbesondere für klare Flüssigkeiten bei Kindern. Aktuell gelten die Nüchternzeiten wie folgend:
  • 6 Stunden für feste Nahrungsmittel
  • 4 Stunden für Muttermilch
  • 2 Stunden für klare Flüssigkeiten
Diese Zeiten gilt es vor jeglicher Form der Anästhesie als auch bei Analgosedierungen einzuhalten, da Komplikationen wie eine unvollständige Regionalanästhesie, eine hohe Spinalanästhesie oder eine Lokalanästhetikaintoxikation eine Allgemeinanästhesie bzw. eine Atemwegssicherung erforderlich machen können (Gemeinsame Stellungnahme DGAI, BDA, DGCH und BDC 2016a). Elektive Eingriffe bei Patienten mit unzureichender Nahrungskarenz sind abzulehnen.
Als nicht nüchtern gelten alle Patienten mit fehlender Nahrungskarenz oder Erkrankungen bzw. physiologischen zuständen mit erhöhtem Aspirationsrisiko:
  • Ileus, Pylorusstenose
  • Blutungen aus Magen-Darm-Trakt oder im Bereich der oberen Atemwege
  • Akutes Abdomen
  • Notfalleingriffe und Polytrauma
  • Schwangerschaft (ab der 12. Schwangerschaftswoche bis 48 Stunden post partum)
  • Starker Reflux (z. B. Hiatushernie)
  • Hirndruck
Ist ein Patient nicht nüchtern und der Eingriff muss dringend durchgeführt werden, so sind Regionalanästhesieverfahren zu bevorzugen.
Wenn eine Allgemeinanästhesie unumgänglich ist, muss bei der Einleitung besondere Vorsicht geboten sein und Maßnahmen zur Reduktion des Aspirationsrisikos im Sinne einer Ileuseinleitung (synonym: Blitzintubation, Crash-Einleitung, Rapid-Sequenz-Induction (RSI)) getroffen werden. Hierfür gibt es keine evidenzbasierten Leitlinien. Auch bezüglich der Anlage bzw. der Entfernung einer Magensonde vor der Einleitung beim nicht nüchternen Patienten existieren keine generellen Empfehlungen. Ein individualisiertes, patienten- und situationsspezifisches Vorgehen ist angeraten. Bei Patienten mit Ileus oder intraabdominellen Passagestörungen soll eine Magensonde gelegt werden.
Zwei voneinander unabhängige Absaugungen mit großlumigen Saugern (zum Beispiel nach Yankauer) müssen vorgehalten werden. Der Patient wird auf dem OP-Tisch in eine Anti-Tendelenburglagerung gebracht. Um eine längere Hypoxietoleranz zu erreichen erfolgt eine ausführliche Präoxygenierung mittels dichtsitzender Maske. Routinemäßig finden Opioide auch bei der Ileuseinleitung Anwendung, eine Ausnahme stellt die Sectio caesarea dar. Hypnotikum und Muskelrelaxans werden in direkter Folge appliziert, eine Zwischenbeatmung vermieden. Als Relaxantien stehen Succinylcholin und Rocuronium zur Verfügung. Die Dosis von Rocuronium wird im Vergleich zur elektiven Anästhesieeinleitung verdoppelt.
Die Atemwegssicherung erfolgt mittels endotrachealer Intubation, ein Führungsstab wird primär in den Tubus eingeführt. Die Anwendung des Krikoiddrucks wurde lange kontrovers diskutiert und ist aktuell nicht mehr empfohlen. Die Einleitung muss durch einen erfahrenen Anästhesisten durchgeführt werden.
In einem Fall, hier kam es im Rahmen einer Kurznarkose zur Reposition einer Schulterluxation bei einem nicht nüchternen Patienten zu einer Aspirationspneumonie, entschied die Schlichtungsstelle Nord, dass die fehlende Sicherung des Atemwegs durch eine tracheale Intubation als grober Behandlungsfehler zu werten ist (Schaffartzik 2021).
Bei einem erwartet schwierigen Atemweg erfolgt keine Ileuseinleitung sondern die fiberoptische Wachintubation. Kinder sind unverhältnismäßig mehr durch eine Hypoxie als durch eine Aspiration bedroht, sodass bei der Ileuseinleitung im Kindesalter eine Zwischenbeatmung durchgeführt wird.
Nach einer stattgehabten Aspiration ist nicht zwingend eine intensivmedizinische Überwachung erforderlich, sie sollte jedoch großzügig indiziert werden. Kommt es zu einer Regurgitation wird der Oropharynx unmittelbar abgesaugt. Nach erfolgter Intubation erfolgt ein blindes, tracheales Absaugen vor der Beatmung. Eine Bronchoskopie kann zur Diagnosesicherung und zur Probenaservierung durchgeführt werden, auf eine Lavage sollte verzichtete werden. Antibiotika sind nur bei Aspirationspneumonien indiziert, bei Aspiration von Eiter oder Stuhl jedoch großzügig einzusetzen.
Ob der geplante Eingriff durchgeführt wird ist situativ zu entscheiden. Nach dem Eingriff sollte eine radiologische Thoraxdiagnostik durchgeführt werden (Eichelsbacher et al. 2018).
Bezüglich der Nikotinkarenz gilt: „Eine erhöhte Aspirationsgefahr infolge des präoperativen Zigarettenkonsums kann weitestgehend ausgeschlossen werden, so dass auch bei Verstoß gegen die Rauchabstinenz Patienten nicht aufgrund fehlender „Nüchternheit“ abgesetzt werden sollten“ (Gemeinsame Stellungnahme DGAI, BDA, DGCH und BDC 2016b).

Regionalanästhesie

Durch den Einsatz von Regionalanästhesieverfahren können nahezu alle Eingriffe an den Extremitäten und am Unterbauch ohne zusätzliche Allgemeinanästhesie durchführbar. Für Patienten die nicht nüchtern sind oder ein erwartbar schwieriger Atemweg vorliegt, ist die Regionalanästhesie das Verfahren der ersten Wahl.
Die Durchführung einer Regionalanästhesie entbindet nicht von der Vorhaltung aller Materialien für eine Allgemeinanästhesie beziehungsweise der Vorbereitung eines Patienten analog zur Allgemeinanästhesie, da bei inkompletten Blockaden, einer exzessiven Verlängerung der OP-Dauer, Komplikationen von Anästhesieverfahren oder Eingriff jederzeit die Einleitung einer Allgemeinanästhesie oder Atemwegssicherung notwendig werden kann.
Die Regionalanästhesieverfahren werden unter aseptischen Bedingungen durchgeführt. Die S1-Leitline „Hygieneempfehlungen für die Regionalanästhesie“ fasst diese in den „10 Geboten“ (Tab. 7) zusammen (Kerwat et al. 2015).
Tab. 7
Die „10 Gebote“ für die Regionalanästhesie – Hygienempfehlungen (Kerwat et al. 2015)
Infektionen bei Regionalanästhesieverfahren können gravierende Folgen haben. Hygiene und Infektionsmanagement sind daher wichtige Bestandteile der Maßnahmen zur Patientensicherheit und Qualitätssicherung in der Anästhesie.
1. Die hygienischen Rahmenbedingungen müssen gewährleistet sein
a) Hygieneplan: Die allgemeinen Hygienemaßnahmen orientieren sich an dem (für jede Institution vorgeschriebenen) Hygieneplan.
b) Räumlichkeit: Regionalanästhesien werden in Räumen durchgeführt, die zur Behandlung von Patienten geeignet sind.
c) Personenzahl: Die Anzahl der Personen in diesem Behandlungsraum ist für den Zeitraum der Punktion/Katheteranlage auf das Notwendige zu beschränken. Es soll möglichst wenig gesprochen werden.
2. Die Vorbereitung des Behandlers erfolgt nach Hygienestandards
a) Schmuck, Uhren, Freundschaftsbänder und jegliche Ringe an Händen und Unterarmen sind vor Punktionen abzulegen, um eine ordnungsgemäße Hände-desinfektion zu ermöglichen.
b) Händedesinfektion: Die hygienische Händedesinfektion mit einem geeigneten Händedesinfektionsmittel ist als die wichtigste Einzelmaßnahme obligatorisch. Die Einwirkzeit beträgt bei alkoholischen Präparaten in der Regel 30 Sekunden.
c) Mund-Nasen-Schutz, Haube, Kittel, sterile Handschuhe: Das Tragen von Haube und frischem Mund-Nasen-Schutz wird für alle an der Punktion beteiligten Personen grundsätzlich empfohlen. Die punktierende Person muss sterile Handschuhe tragen. Ein steriler Kittel muss bei Anlage kontinuierlicher Katheterverfahren getragen werden.
3. Die Vorbereitung des Patienten erfolgt nach hygienischen Standards
a) Rasur: Ist aus technischen Gründen eine Haarentfernung erforderlich, sollte diese mittels „Clipper“ erfolgen.
b) Entfetten und Säubern der Haut: Das Entfetten der Haut wird nicht empfohlen, eine Säuberung nur bei sichtbarer Verunreinigung.
c) Hautdesinfektion: Die Desinfektion erfolgt im Idealfall mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel in Kombination mit einer Wirksubstanz mit Remanenz (Langzeitwirkung, z. B. Chlorhexidin oder Octenidin). Die Einwirkzeit beträgt für geeignete, derartige Präparate 2 Minuten bei talgdrüsenreicher Haut. Danach sollte man die Haut trocknen lassen und nicht durch einen Desinfektionsmittelsee punktieren.
d) Abdeckfolien: Empfohlen werden großflächige selbstklebende Lochtücher und sterile Arbeitsflächen, um ein großzügig bemessenes steriles Feld um die Punktionsstelle zu schaffen.
4. Eine spezifische Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich
Antibiotikaprophylaxe speziell bei der Durchführung einer Regionalanästhesie wird nicht empfohlen. Das Vorziehen einer ohnehin geplanten (perioperativen) Antibiotikagabe kann sinnvoll sein
5. Medikamente und Material müssen hygienischen und arzneimittelrechtlichen Anforderungen genügen
a) Medikamente: Es werden nur frisch angesetzte Medikamentenlösungen aus unmittelbar zuvor erstmalig geöffneten Behältnissen verwendet (keine „Multi-dose“-Behälter).
b) Material: Es werden nur Einmalartikel zur Punktion und Katheteranlage eingesetzt.
6. Auch ultraschallgesteuerte Punktionen müssen aseptischen Kautelen genügen
Schallkopf: Der Schallkopf muss mit einer geeigneten sterilen Hülle versehen werden. Es darf nur steriles Ultraschallgel oder andere sterile Flüssigkeit zur Verbesserung der Schallqualität benutzt werden.
7. Geeignete Verbandstechnik und Fixierung sind wichtiger Infektionsschutz
a) Fixierung: Katheter und Konnektionsstellen müssen sicher fixiert werden. Für eine Annaht von Kathetern gibt es keine infektionspräventive Evidenz.
b) Verband: Der sterile Verband wird in aseptischer Applikationstechnik angelegt. Ein Verbandswechsel sollte nur erfolgen, wenn erforderlich (Verband lose, feucht oder schmutzig).
c) Bei jedem Verbandswechsel ist die Punktionsstelle mit einem remanent wirkenden Desinfektionsmittel (auf wässriger Basis) zu desinfizieren.
d) Bakterienfilter: Der infektionspräventive Wert von Bakterienfiltern ist fraglich. Ein Wechsel erfolgt nach Herstellerangaben (z. B. nach 72–96 h).
e) Salben: Die Verwendung von antibiotikahaltigen Salben oder desinfektionsmittelhaltigen Salben wird nicht empfohlen.
8. Eine frühzeitige Erkennung infektiöser Komplikationen durch Visiten ist wichtig
a) Indikationsstellung: Die Indikation zur Fortsetzung der Therapie muss täglich neu überprüft werden.
b) Punktionsort: Die Einstichstelle des Katheters muss täglich klinisch überprüft werden.
9. Diskonnektionen erhöhen das Infektionsrisiko
Diskonnektionen und Manipulationen an Regionalanästhesiekathetern sind auf das erforderliche Minimum zu beschränken. Im Fall einer geplanten Diskonnektion des Systems, z. B. für Nachinjektionen oder Systemwechsel, wird eine Sprühdesinfektion der Konnektionsstelle mit einem alkoholischen Hautdesinfektionsmittel (30 s Einwirkzeit) empfohlen.
10. Infektzeichen sind Warnsignale für die Patientensicherheit Vorgehen bei Infektzeichen:
a) Im Falle generalisierter Infektzeichen ist ein Regionalanalgesiekatheter grundsätzlich wie Fremdmaterial in Analogie zum zentralen Venenkatheter zu betrachten und muss ggf. entfernt bzw. gewechselt werden. b) Bei lokalen Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Druckschmerz) ist der Regionalanästhesiekatheter zügig zu entfernen.
c) Bei schwerwiegendem Befund ist eine kalkulierte Antibiotikatherapie in Erwägung zu ziehend) Treten unter oder nach rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren neurologische Defizite oder meningeale Zeichen auf, so sind unverzüglich eine geeignete Diagnostik (Liquorentnahme, MRT) und ggf. eine spezifische Therapie zu veranlassen.
Tab. 8
Maximal-Dosierungen von Lokalanästhetika bei peripheren Regionalanästhesien nach (Steinfeldt 2015)
Lokalanästhetika
Maximaldosis Einzelinjektion
200 mg
Mepivacain
300 mg
Prilocain
400 mg
Bupivacain
150 mg
Ropivacain
225 mg (kontinuierlich: 800 mg/24 h)

Rückenmarknahe Regionalanästhesie

Die Spinal- sowie die Periduralanästhesie sind die beiden etabliertesten rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren. Vor Durchführung ist eine ausführliche Anamnese bezüglich der Gerinnung, der aktuellen Medikation und insbesondere der Antikoagulation sowie die erforderlichen, ergänzenden Laboruntersuchungen notwendig (s. oben). Die Anamnese sollte auch die Kontraindikationen umfassen.
Absolute Kontraindikationen für rückenmarknahe Regionalanästhesien sind:
  • Nichteinwilligung des Patienten
  • Lokale Infektionen im Bereich der Punktionsstelle
  • Manifeste hämorrhagische Diathese/therapeutische Antikoagulation
  • erhöhter intrakranieller Druck (Gefahr: medullären Herniation bei Duraperforation)
  • unbehandelte Bakteriämie/Sepsis
  • unbehandelte Hypovolämie
Relative Kontraindikationen sind:
  • signifikante Aortenstenose
  • Vitium mit Rechts-Links-Shunt und pulmonalarteriellem Hypertonus
  • M. Bechterew und andere deformierende Erkrankungen der Wirbelsäule
  • Chronische Cephalgien und Rückenschmerzen
  • Behandelte Bakteriämie
  • Immuninkompetenz
  • Primäre Herpes-simplex-II-Infektion (Virämie)
Mögliche Komplikationen umfassen unter anderem:

Sympathikolyse und vasovagale Reaktionen

Hypotension und Bradykardie durch eine Sympathikolyse sind häufig und können zu jedem Zeitpunkt der Spinalanästhesie auftreten. Eine kontinuierliche Kreislaufüberwachung ist daher unabdingbar. Durch den umsichtigen und schnellen Einsatz von Infusionslösungen, Vasokonsriktiva, ß-Mimetika und Parasympatholytika lassen sich diese Situationen gut beherrschen. Allerdings wurden auch Einzelfälle bei denen es zu massiven kardiozirkulatorischen Einschränkungen bis hin zu Herz-Kreislaufstillständen berichtet.
Hiervon abzugrenzen ist die vasovagale Synkope bei der Induktion der Spinalanästhesie. Die Inzidenz von 15–19 % lässt sich durch eine anxiolytische Prämedikation um 50 % reduzieren (Gebhardt et al. 2019).

Intraspinale Blutung

Eine intraspinale Blutung mit begleitender Querschnittsymptomatik nach rückenmarknaher Regionalanästhesie ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen. Diese Blutungen können zwar auch spontan auftreten, aber ein Zusammenhang nach entsprechender Anästhesie ist wahrscheinlich. Die Folgen einer epiduralen Blutung können dem Anästhesisten nur dann angelastet werden, wenn er seiner Sorgfaltspflicht bei der Anamnese und ggf. Diagnostik von Gerinnungsstörungen nicht nachgekommen ist oder die empfohlenen Pausierungsintervalle von Antikoagulantien nicht eingehalten worden sind.

Postpunktioneller Kopfschmerz

Der postpunktionelle Kopfschmerz ist eine durch Auswahl der Nadelstärke, sowie des Nadelschliffs beeinflussbare unerwünschte Nebenwirkung der Spinalanästhesie. Durch den Einsatz möglichst dünner, atraumatischer Kanülen (Kanülen nach Whitacre oder Sprotte) mit einer Größe von 29–25 Gauge lässt sich die Inzidenz des postpunktionellen Kopfschmerzes auf unter 1 % senken. Der Einsatz dickerer, geschliffener Kanülen (z. B. nach Quincke) sollte heutzutage besonderen Ausnahmesituationen vorbehalten sein.

Transiente neurologische Symptome (TNS)

Transiente neurologische Symptome sind eine durch die Auswahl des Lokalanästhestikums in ihrer Inzidenz beeinflussbare unerwünschte Nebenwirkung der Spinalanästhesie. Hierbei handelt es sich um dumpfe, mittelstarke, nichtradikuläre Rückenschmerzen, die in die Glutealregion und die Oberschenkel ausstrahlen können. Sie entstehen innerhalb von 48 Stunden nach dem Abklingen einer unauffälligen Spinalanästhesie und klingen nach 5 –7 Tagen ohne Residuen ab. Das Risiko von TNS ist beim Einsatz von Lidocain und Mepivacain 7,5 mal höher verglichen mit den anderen zugelassenen Lokalanästhestika. Der Einsatz der beiden genannten Substanzen zur Spinalanästhesie ist daher heutzutage als obsolet anzusehen.

Periphere Regionalanästhesie

Insbesondere durch die Einführung der Sonografie bei der Anlage peripherer Regionalanästhesien als „single-shot“ oder kontinuierlich in Kathetertechnik hat sich das Spektrum und die Sicherheit der Regionalanästhesie deutlich erhöht. Die flächendeckende Vorhaltung von Sonografiegeräten löst die Verfahren der elektrischen Nervenstimulation sowie der Landmarkentechnik zunehmend ab. Sonografie und Nervenstimulation können parallel angewendet werden.
Absolute Kontraindikationen für periphere Regionalanästhesien sind:
  • Nichteinwilligung des Patienten
  • Lokale Infektionen im Bereich der Punktionsstelle
  • Allergie gegen Lokalanästhetika
  • kontralaterale Phrenicus- oder Recurrensparese bei interscalenärer oder supraclaviculärer Plexusblockade
Relative Kontraindikationen sind:
  • Manifeste hämorrhagische Diathese/therapeutische Antikoagulation
  • Vorbestehende Nervenschädigungen

Nervenläsionen

Nervenschäden nach peripherer Regionalanästhesie sind seltene Ereignisse und bilden sich in der Regel nach einiger Zeit spontan zurück. In Fallberichten wurden Schmerzen bei der Anlage oder Parästhesien erwähnt. Dies lässt den Schluss zu, dass auch bei Kombinationsanästhesien die Regionalanästhesie vor der Allgemeinanästhesie, gegebenenfalls unter leichter Sedierung, durchgeführt werden sollte. Es gibt jedoch keinen wissenschaftlichen Beleg, dass eine Anlage in Allgemeinanästhesie mit einem höheren Risiko für neurale Läsionen verbunden ist. Insbesondere bei Kindern und unkooperativen Patienten werden Regionalanästhesien regelhaft in Narkose durchgeführt.
Gibt ein Patient während Punktion, Injektion oder Katheterplatzierung Parästhesien oder Schmerzen an, so muss die Lage der Nadel oder des Katheters unmittelbar korrigiert werden. Bei sachgerechter Anlage der Regionalanästhesie stellt eine Nervenläsion keinen Behandlungsfehler dar.

Überdosierung, intravasale Injektion, Intoxikation

Die Angaben bezüglich Höchstdosierungen von Lokalanästhetika variieren zwischen den einzelnen Herstellern und in länderspezifischen Leitlinien. Eine Einhaltung der angegebenen Maximaldosen (Tab. 8) schützt jedoch nicht vor Lokalanästhetikaintoxikationen, da die hierzu maßgeblichen toxischen Plasmakonzentrationen in Abhängigkeit vom Blockadeort oder bei einer akzidentiellen intravasalen Injektion auch bei deutlich niedrigeren Dosierungen erreicht werden können (Abb. 1). Eine Dosisanpassung sollte aber generell bei folgenden Umständen oder Vorerkrankungen erfolgen:
Tab. 9
Einteilung der vier Sedierungsstadien nach (Van Aken et al. 2010)
  
Vigilanz
Reaktion auf Stimulus
Spontanatmung
Kreislauffunktion
Schutzreflexe
I
Minimale Sedierung
Wach, entspannt
Normale Reaktion auf Ansprache
Normal
Normal
normal
II
Moderate Sedierung
schläfrig, somnolent
erweckbar, mindestens 10-sekündige Wachphasen mit normaler Reaktion auf Ansprache bzw. nicht schmerzhafte taktile Reize
normal
üblicherweise ausreichend
erhalten
III
Tiefe Sedierung
tief schlafend, soporös
Kontaktverlust, gezielte Abwehrbewe-gungen nur bei schmerzhaften Reizen
Intervention kann erforderlich sein
üblicherweise ausreichend
protektive Luftwegsreflexe können beeinträchtigt sein
IV
bewusstlos
keine, allenfalls ungezielte Bewegungen oder spinale Reflexe bei schmerzhaften Reizen
Intervention regelhaft erforderlich
kann beeinträchtigt sein
aufgehoben
Wichtig ist die Vermeidung intravasaler Injektionen durch die exakte Lokalisation der Nadelspitze beim Einsatz der Sonografie, sowie durch eine Aspiration vor der Injektion. Eine Aspiration muss nach jeder Neupositionierung der Nadel, sowie nach Einbringen eines Katheters an diesem erfolgen.
Zur Behandlung einer systemischen Lokalanästhetikaintoxikation, die sich durch neurologische aber auch kardiozirkulatorische Symptome bemerkbar machen kann und grundsätzlich lebensbedrohlich ist muss an jedem Anästhesiearbeitsplatz, an dem periphere Regionalanästhesien durchgeführt werden eine 20 % Lipidlösung in ausreichender Menge vorgehalten werden. Diese ist nach aktuell gültiger Leitlinie nicht erst bei einem eintretenden Herz-Kreislauf-Stillstand zu applizieren, sondern schon bei einsetzenden Arrhythmien oder prolongierten Krampfanfällen im Zusammenhang mit Lokalanästhetikaintoxikationen. Bei spontan limitierenden Krampfereignissen ohne ausgeprägte zentralnervöse Depression kann auf die Gabe verzichtet werden.

Pneumothorax

Bei der pleuranahen Punktion, zum Beispiel beim interscalenären- oder supraclaviculären Block, kann es als methodenbedingte Komplikation nach einer Pleuraverletzung zu einem Pneumothorax kommen. Bei sachgerechter Durchführung und entsprechend korrekter Risikoaufklärung stellt dies keinen Behandlungsfehler dar.

Sedierung

Eine Analgosedierung ist die Gabe von Analgetika und/oder Sedativa bei einem Patienten zur Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen und ist grundsätzlich von der Allgemeinanästhesie mit Aufhebung der Schutzreflexe und Atmung zu unterscheiden. Sie dient:
  • der Erhöhung der Toleranz gegenüber unangenehmen oder schmerzhaften therapeutischen oder diagnostischen Eingriffen
  • Reduktion von Angst und Stress und damit verbundener pathophysiologischer Veränderungen und Risiken
  • der Durchführung diagnostischer Maßnahmen bei unkooperativen Patienten, die ruhiggestellt werden müssen.
Aufgrund möglicher Risiken und Komplikationen einer Analgosedierung, bis hin zu lebensbedrohlichen Situationen, müssen die Patienten sorgfältig ausgewählt und vorbereitet werden, das eingesetzte ärztliche und nicht-ärztliche Personal über die entsprechenden Qualifikationen verfügen. Es lassen sich verschiedene Sedierungsstadien unterscheiden (Tab. 9), der Übergang ist jedoch fließend. Die Steuerung der Sedierungstiefe ist nicht immer exakt vorhersagbar und kann sich rasch verändern.
Die Vorbereitung des Patienten umfasst eine sorgfältige Anamnese, eine körperliche Untersuchung, insbesondere die Inspektion der Atemwege, sowie die Risiko- und Sicherungsaufklärung des Patienten und die Dokumentation der erhobenen Befunde und der Aufklärung.
Im Falle einer tiefen Analgosedierung ist wegen des fließenden Übergangs zur Allgemeinanästhesie eine entsprechende Vorbereitung zu treffen. Für jede Sedierung ist ein sicherer intravenöser Zugang obligat. Vor moderaten und tiefen Analgosedierungen sind die Nahrungs- und Flüssigkeitskarenzzeiten analog zur Allgemeinanästhesie einzuhalten.
Da der die diagnostisch oder therapeutische Maßnahme durchführende Arzt nicht vollumfänglich die Vitalfunktionen des Patienten überwachen kann, ist bei jeder Analgosedierung eine weitere qualifizierte Person, die nicht an der Durchführung der Untersuchung beteiligt ist notwendig. Die einzige Aufgabe dieser Person ist die Durchführung und Überwachung der Sedierung.
Bei leichten und moderaten Sedierungen kann diese durch entsprechend qualifiziertes und geschultes nicht-ärztliches Personal im Rahmen einer Delegation durchgeführt werden. Die Verantwortung für die Sedierung, die Patientenüberwachung die ggf. notwendige Wiederherstellung der Vitalfunktionen trägt dann der den Eingriff durchführende Arzt. Dabei ist die Problematik des Organisations-/Übernahmeverschuldens, die sich aus den allgemeinen zivil-, straf- und berufsrechtlichen Grundsätzen ergibt, zu beachten: Eine Mitverantwortung der Hilfsperson kann bei mangelnder Qualifikation (Übernahmeverschulden), bei unsachgemäßer Durchführung der Analgosedierung und deren Überwachung sowie ferner immer dann angenommen werden, wenn der Arzt nicht rechtzeitig über potenziell kritische Befunde informiert wird. Tiefe Analgosedierungen erfordern für die Durchführung und Überwachung die Anwesenheit eines weiteren qualifizierten Arztes, der keine weiteren Aufgaben wahrnehmen darf und die Verantwortung für die Analgosedierung trägt.
Milde und moderate Sedierungen können von Ärzten aller Fachrichtungen an nicht-ärztliches Personal delegiert werden. Bei ungeplantem Erreichen einer tieferen Sedierung ist unmittelbar ein Anästhesist oder ein Arzt mit entsprechender Qualifikation (Intensivmedizin/Notfallmedizin) hinzuzuziehen. Geplante tiefe Analgosedierungen sind wegen des fließenden Übergangs zur Allgemeinanästhesie durch Anästhesisten durchzuführen. Ärzte anderer Fachrichtungen dürfen tiefe Sedierungen nur durchführen, wenn sie über eine entsprechende Qualifikation verfügen (Intensivmedizin/Notfallmedizin), das gewählte Verfahren beherrschen und in der Lage sind, vitalbedrohliche Verläufe rechtzeitig zu erkennen und nach dem Facharztstandard Anästhesiologie zu behandeln. Allgemeinanästhesien dürfen weiterhin ausschließlich durch Anästhesisten durchgeführt werden.
Erfolgt eine Delegation an nicht-ärztliches Personal, muss dieses im Rahmen einer Schulung und Ausbildung in die Theorie und Praxis der Analgosedierung sowie des Erkennens von Komplikationen unterwiesen sein. Von entsprechender Kompetenz und Erfahrung kann bei Gesundheits- und Krankenpflegepersonal mit der Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivmedizin ausgegangen werden.
Für eine milde Sedierung ist keine über eine Pulsoxymetrie hinausgehende Überwachung notwendig. Für moderate und tiefe Sedierungen ist eine Ausstattung entsprechen eines Anästhesiearbeitsplatzes erforderlich. Durchführung und Verlauf der Analgosedierung sind adäquat zu dokumentieren. Die Dokumentation soll mindestens folgende Angaben umfassen: verabreichte Medikamente, erzielter Sedierungsgrad (minimal, moderat, tief), Beginn und Ende der diagnostischen Maßnahme, Überwachungsparameter (Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung) in mindestens 5-minütigen Intervallen (Van Aken et al. 2010).

Lagerung des Patienten

Durch Druck und Zug kann es zu Schädigungen beim anästhesierten Patienten oder an anästhesierten Körperteilen kommen. Hiervon sind insbesondere die nervalen Strukturen betroffen, aber auch eine Gewebeminderperfusion durch direkten Druck oder durch Flussminderung in einem Blutgefäß sind möglich. Knorpelreiche Akren, wie Nase und Ohren sind besonders gefährdet. Durch eine Druckerhöhung auf die Augen von außen, zum Beispiel im Rahmen einer Bauchlagerung, kann eine Minderperfusion der Retina verursacht werden, die zu dauerhaften Läsionen bis hin zum kompletten Visusverlust führen kann.
Aus diesen Gründen muss der perioperativen Lagerung des Patienten besondere Sorgfalt geschuldet werden. Die prä-, intra- und postoperative Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und ihre Überwachung ist eine gemeinsame Aufgabe von Chirurg und Anästhesist. Eine Dokumentation der Lagerung ist empfohlen.
Für die Lagerung und deren Überwachung von der Einleitung der Anästhesie bis zur spezifischen operationsbedingten Lagerung ist der Anästhesist verantwortlich. Die Entscheidung über die Art der Lagerung während der Operation bedingt sich aus den Erfordernissen des operativen Vorgehens, sowie des anästhesiologischen Risikos. Hat der Anästhesist gegen die vom Operateur gewünschte Lagerung Bedenken aufgrund der erschwerten Überwachung oder Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen sowie möglicher Lagerungsschäden hat er den Operateur darauf hinzuweisen. Dieser wägt die genannten Gesichtspunkte ab und trägt letztendlich die medizinische und rechtliche Verantwortung dafür, dass Gründe des operativen Vorgehens die erhöhten Risiken durch die Lagerung rechtfertigen.
Die Durchführung der Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch fällt prinzipiell in den Aufgabenbereich des Operateurs. Pflegekräfte, egal welcher Fachrichtung, die an der Lagerung beteiligt sind oder den Patienten lagern, handeln dabei in seinem Auftrag und unter seiner Verantwortung. Der Chirurg hat die erforderlichen Anweisungen zu erteilen und die Lagerung zu überprüfen und zu kontrollieren. Auf erkennbare Fehler der Lagerung muss der Anästhesist hinweisen. Der Anästhesist ist für die Lagerung und Sicherung der Extremitäten, die für die Überwachung der Vitalfunktionen, sowie für die Applikation von Infusionen und Medikamente notwendig sind, verantwortlich. Für planmäßige Lagerungen während der Operation gelten die oben genannten Grundsätze entsprechend. Soweit unbeabsichtigte Lageveränderungen des Körpers während der Operation durch das Einwirken des Operateurs oder seine Mitarbeiter verursacht werden, muss dieser eine entsprechende Kontrolle durchführen. Stellt der Anästhesist einen solchen unbeabsichtigten Positionswechsel des Patienten oder andere unerwünschte Einwirkungen auf den Körper des Patienten fest, so muss er den Operateur darauf hinweisen. Für die Lagerung sowie die Umlagerung des Patienten nach Beendigung der Operation bis zum Ende der postanästhesiologischen Überwachung zeichnet der Anästhesist verantwortlich, es sei denn besondere Umstände erfordern die Mitwirkung des Operateurs bei der Umlagerung.
Das OLG München bemerkt in einem Urteil vom 15.03.2012 (1 U 3064/11): Grundsätzlich trifft den Arzt die Darlegungs- und Beweislast für die technisch richtige Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch und in der postoperativen Aufwachphase. Auch muss die Behandlungsseite nachweisen, dass sämtliche zum Schutz des Patienten vor etwaigen Lagerungsschäden einzuhaltenden Regeln beachtet wurden. Diese Beweislastverteilung beruht auf der Überlegung, dass es sich um Maßnahmen handelt, die dem Risiko des Krankenhauses und dem ärztlichen Bereich zuzuordnen und voll beherrschbar sind (BGH, 24.01.1984 – VI ZR 203/82). Wenn die Behandlungsseite den Nachweis geführt hat, sämtliche Sicherungsmaßnahmen getroffen zu haben, die nach den seinerzeit bestehenden Erkenntnissen erforderlich waren, scheidet eine Haftung aus. Eine Haftung der Behandlungsseite für jedweden Lagerungsschaden wäre nicht mit der Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft zu vereinbaren, dass es trotz größtmöglicher Sorgfalt bei der Lagerung des Patienten gleichwohl zu einem Lagerungsschaden kommen kann (OLG Koblenz, 22.20.2009 – 5 U 662/08).

Intraoperative Überwachung

Die intraoperative Überwachung des Patienten ist ärztliche Aufgabe und kann nur in Ausnahmefällen für einen kurzen Zeitraum delegiert werden (s. Delegation und Parallelverfahren in der Anästhesie). Hypoxische Hirnschäden im Rahmen einer Anästhesie entstehen in der Regel durch Gerätefehler, Diskonektionen im Beatmungssystem, oder durch Obstruktion oder Dislokation des Tubus. Die Beatmungsüberwachung muss durch Augenschein sowie akustische und optische Alarmsignale erfolgen. Ein Erkennen dieser Problem muss zu jedem Zeitpunkt sichergestellt sein, eine Vernachlässigung der Überwachung ist fahrlässig.
In mehreren Fällen wurden Krankenhäuser zu hohen Schmerzensgeldzahlungen verurteilt. In einem Fall kam es während einer Allgemeinanästhesie zur operativen Versorgung eines Nasenbeinbruchs zu einer etwa 25-minütigen Sauerstoffunterversorgung, weil die Schläuche des verwendeten Beatmungsgeräts fehlerhaft angeschlossen worden waren. Es kam zu einer Hirnschädigung des Patienten. Das Gericht entschied zu einem Schmerzensgeld von 800.000 €, die Höhe des Schmerzensgeldes begründete das Gericht mit dem Grad der Schädigung und erkannte erschwerend, dass „die Verletzungen des Klägers aus einer fehlerhaften Bedienung des Beatmungsgeräts und damit aus dem Bereich eines voll beherrschbaren Risikos resultieren“ (LG Gießen, 06.11.2019 – 5 O 376/18). In einem Revisionsverfahren bezüglich einer Patientin, bei der es nach einer intraoperativen Umlagerung aufgrund nicht rechtzeitig erkannter und behobener Beatmungsprobleme durch einen Weiterbildungsassistenten zu einer Reanimationssituation kam und im Nachgang zu einem appalischen Syndrom, erkannte der Bundesgerichtshof, dass: „die Übertragung einer selbständig durchzuführenden Narkose auf einen dafür nicht ausreichend qualifizierten Arzt einen Behandlungsfehler im weiteren Sinne (Organisationsfehler) darstellt. (…) Denn ebenso wie bei der Operation hat der Patient auch bei der Narkose aus der Übernahme seiner Behandlung durch das Krankenhaus vertraglich und deliktisch einen Anspruch auf ärztliche Betreuung, die dem Standard eines Facharztes entspricht. Wird einem erst in der Weiterbildung zum Facharzt stehenden Arzt eine eigenverantwortliche Tätigkeit übertragen, für die er noch nicht ausreichend qualifiziert ist, so darf hierdurch für den Patienten kein zusätzliches Risiko entstehen. Die mit der Ausbildung junger Ärzte naturgemäß verbundenen höheren Verletzungsgefahren, die von den für den Einsatz dieser Ärzte Verantwortlichen voll beherrschbar sind, müssen deshalb durch besondere Maßnahmen ausgeglichen werden, damit gegenüber dem Patienten im Ergebnis stets der Standard eines Facharztes gewahrt bleibt.“ (BGH, 15.06.1993 – VI ZR 175/92).
Das bedeutet, dass ein Weiterbildungsassistent in der Anästhesie nicht ständig unter unmittelbarer Aufsicht eines Facharztes stehen muss, wie es beispielsweiße für chirurgische Eingriffe gilt, diese ist jedoch für Phasen mit besonderen Risiken wie Ein- und Ausleitung sowie intraoperative Umlagerungen unabdingbar. Die alleinige Möglichkeit des Hinzurufens eines Facharztes ist nicht ausreichend, da der Assistenzarzt unter Umständen die auftretenden Komplikationen nicht bemerkt und somit die Hilfe in Rufweite nicht oder erst zu spät in Anspruch nimmt.

Postoperative Überwachung

Auch nach einer Anästhesie kann der Patient durch die Auswirkungen des Anästhesieverfahrens, ggf. auch durch den Eingriff, noch vital gefährdet sein. Die Periode der akuten Gefährdung wird als Erholungszeit bezeichnet und in dieser muss der Patient kontinuierlich von einer anästhesiologisch kompetenten Person überwacht werden. Die Erholungsphase ist abgeschlossen, wenn nicht mehr mit Komplikationen respiratorischer oder kardiozirkulatorischer Art zu rechnen ist. Dieser Zustand kann bereits einige Minuten nach der Anästhesie erreicht sein, die Erholungsphase kann jedoch auch einige Stunden dauern.
Eine anästhesiologische Überwachung ist in der Regel nicht mehr notwendig, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind:
  • Bewusstseinslage: wach bzw. wie präoperativ
  • Schutzreflexe: vorhanden bzw. wie präoperativ
  • Spontanatmung: ohne Therapie ausreichend bzw. wie präoperativ
  • Kreislauf: ohne Therapie stabil bzw. wie präoperativ
  • kein klinisch detektierbarer Relaxansüberhang
  • keine signifikante Blutung
  • bei Harnableitung: ausreichende Diurese
  • zufriedenstellende Schmerzfreiheit
  • keine Hypo- oder Hyperthermie
Nach rückenmarksnahen Leitungsanästhesien zusätzlich:
  • sensorische Blockade unterhalb Th 10
  • rückläufige motorische Blockade.
Der Patient kann dann aus der unmittelbaren anästhesiologischen Überwachung entlassen werden. Zur Erfassung der Verlegungsfähigkeit können Scoring-Systeme zur Unterstützung verwendet werden. Hierfür steht neben anderen der etablierte Aldrete-Score oder das Postanaesthetic-Discharge-Scoring-System, das die möglichen postoperativen Komplikationen besser erfasst als ersterer, zur Verfügung (Palumbo et al. 2013; Aldrete 1995). Die Verlegung aus dem Aufwachraum ist eine ärztliche Aufgabe. Der Arzt muss sich vom Zustand des Patienten durch Augenschein überzeugen. Die Überwachung kann vom Anästhesisten selbst vorgenommen werden, oder an Personal, das speziell geschult ist und im Umgang mit postanästhesiologischen Patienten vertraut delegiert werden. Die Verantwortung des Anästhesisten endet mit der Verlegung des Patienten in die nachbetreuende Einheit. Die Überwachung postanästhesiologischer Patienten erfolgt in der Regel zentralisiert in einem sogenannten Aufwachraum. Hier ist der Patient unter ärztlich-anästhesiologischer Aufsicht und der ständigen Betreuung von speziell weitergebildetem Pflegepersonal, ggf. auch einer ärztlichen Behandlung, so lange, bis die Erholungsphase abgeschlossen ist. In der Erholungsphase nach einer Anästhesie sollte auch eine ausreichende Schmerztherapie eingeleitet werden, weiterhin gehören die Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) in den Aufgabenbereich des Aufwachraumes, hierfür sollten Standards festgelegt werden. Die Möglichkeit zum wärmen hypothermer Patienten sollte vorhanden sein.
Der Aufwachraum und das hier tätige Personal stehen unter anästhesiologischer Verantwortung. Während sich der Patient im Aufwachraum befindet, fällt die Überwachung und Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen in die Zuständigkeit des verantwortlichen Anästhesisten. Eine ständige ärztliche Präsenz im Aufwachraum ist wünschenswert. In jedem Fall muss jedoch ein kompetenter Anästhesist kurzfristig verfügbar sein. Der Aufwachraum muss so ausgestattet sein, dass eine kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen sowie die „akute Wiederherstellung und kurzfristige Aufrechterhaltung gestörter Vitalfunktionen jederzeit ohne Verzug möglich ist“. Um diesen Anforderungen genüge zu leisten müssen bettseitige Monitore vorhanden sein, ein Beatmungsgerät und Defibrillator müssen unmittelbar verfügbar sein. Der Umfang des vorzuhaltenden Monitorings richtet sich nach der Art der durchgeführten Eingriffe. Sauerstoff, Druckluft und Vakuum zur Absaugung müssen vorgehalten werden.
Der Anästhesist trägt ebenso die Verantwortung für den Transport zum Aufwachraum. Hierbei darf das Monitoring und eine ggf. notwendige Sauerstoffversorgung allenfalls höchstens kurzfristig unterbrochen werden. Den Erfordernissen des Patienten ist individuell Genüge zu leisten, zwischen Ort des Eingriffs und Aufwachraum dürfen keine Überwachungs- und Therapielücken entstehen (Empfehlung DGAI und BDA 2009; Martin 2021).

Dokumentation der postoperativen Überwachung

Relevante Daten müssen regelmäßig dokumentiert werden. Dazu gehören insbesondere:
  • kontinuierlich gemessene Sauerstoffsättigung
  • Herzfrequenz und – rhythmus
  • Blutdruck
  • Bewusstseinslage
  • Schmerzintensität (z. B. durch NRS oder VAS)
  • Blutverluste über liegende Drainagen
  • therapeutische Maßnahmen
  • übernehmende Person
  • Aufnahme- und Verlegungszeitpunkt
  • Verlegungsort (Empfehlung DGAI und BDA 2009).

Dokumentation

Der Umfang der Dokumentation darf sich auf das medizinisch notwendige beschränken. Nach Ansicht des BGH ist „eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, auch aus Rechtsgründen nicht geboten“ (BGH, 06.07.1999 – VI ZR 290/98). Grundsätzlich ist nicht die Regel, sondern die Ausnahme zu dokumentieren. „Nach § 630 f Abs. 2 BGB ist der Behandelnde verpflichtet, sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen“. Der Zweck der Dokumentation ist die Sicherstellung wesentlicher medizinischer Daten und Fakten für den Behandlungsverlauf und nicht die Beweissicherung für mögliche Haftungsprozesse. Nach § 630f Abs. 2 BGB sind „insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen“ zu dokumentieren. „Dokumentationspflichtig sind nach dem BGH nur die für die ärztliche Diagnose und Therapie wesentlichen medizinischen Fakten in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form“ (BGH, 24.01.1989 – VI ZR 170/88). Dokumentationsversäumnisse können zu der Vermutung führen, dass eine Maßnahme unterblieben ist, dies kann vom Arzt jedoch widerlegt werden. Eine Umkehr der Beweislast kommt nur in Betracht, wenn die Dokumentationslücke einen groben Behandlungsfehler indiziert, der als solcher die Grundlage für die Beweislastumkehr bildet.
Die Dokumentation darf delegiert werden, auch an nichtärztliches Personal, wenn der Arzt darauf vertrauen kann, dass die Dokumentation mit entsprechender Sorgfalt durchgeführt wird. Änderungen in der Dokumentation sind zulässig insofern der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Die Dokumentation muss in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang erfolgen. Die Krankenunterlagen müssen nach Berufsordnung und Patientenrechtegesetz für 10 Jahre aufbewahrt werden, wenn Spezialgesetzte nicht eine längere Aufbewahrungspflicht vorsehen. Der Patient hat das Recht ohne Angabe eines Grundes die Dokumentation seiner Behandlung Einsicht zu nehmen (Weis 2016).

Bluttransfusion

In vielen Bereichen der Medizin kommen Blutprodukte zum Einsatz. Die rechtlichen Regelungen zur Gewinnung und zur Therapie sind zum einen im Transfusionsgesetz, die konkrete Umsetzung in der Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie Hämotherapie 2017) und der Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (2020) der Bundesärztekammer definiert.
Hier sind auch Regelungen zum Patient-Blood-Management getroffen, das sich mittlerweile zum medizinischen Standard etabliert hat um den Einsatz von Fremdblut zu reduzieren. Die Durchführung der Hämotherapie wird zunehmend individuell angepasst in Bezug auf den durchgeführten Eingriff, die tatsächlichen und noch zu erwartenden Blutverluste, patienteneigene Risikofaktoren und physiologische Transfusionstrigger. Dieser Paradigmenwechsel spiegelt sich auch in der Tatsache wider, dass trotz steigender Patientenzahlen von Jahr zu Jahr weniger Transfusionen durchgeführt werden. Perioperativ trägt der Anästhesist die Verantwortung für die Durchführung der Transfusionen. Hieraus ergeben sich nach Oehlschläger (Oehlschläger 2019) die folgenden rechtlichen Themenfelder:

Aufklärungsfehler

Ein Fehler bei der Aufklärung führt automatisch zur nichtrechtmäßigen Transfusion und stellt somit eine Körperverletzung dar. Ein Schadenersatzanspruch entsteht aber erst, wenn ein Schaden eingetreten ist. Kann der Arzt jedoch beweisen, dass der Patient auch bei ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte entfällt die Haftung (hypothetische Einwilligung).

Durchführungsfehler

Hierbei sind die folgenden Möglichkeiten denkbar:
  • Durchführung einer nicht indizierten Transfusion
  • Nichtdurchführung einer indizierten Transfusion
  • Unterlassenes Erwägen/Durchführen fremdblutsparender Maßnahmen
  • Herbeiführung einer Transfusionsindikation
Wobei der dritte Punkt unmittelbar zum vierten führen kann, zum Beispiel bei der Durchführung einer elektiven Operation mit Blutungsrisiko bei einem Patienten mit vorbestehender Anämie.
Neben der Aufklärung und Vermeidung von Bluttransfusionen kommt der Dokumentation der Hämotherapie nach den Richtlinien von 2017 eine besondere Bedeutung zu. Sowohl fremdblutsparende Maßnahmen wie die maschinelle Autotransfusion, aber auch die genaue Dokumentation der Indikation jeder Transfusion anhand der Indikationsliste der Querschnittsleitlinien wird gefordert.

Schaden durch Transfusionen

Neben den altbekannten Risiken einer Bluttransfusion, wie zum Beispiel Übertragung von Infektionskrankheiten oder Verwechslung und damit verbundene Transfusionsreaktionen werden zunehmend darüber hinausgehende Nebenwirkungen diskutiert, die teilweise durch immunologische Reaktionen zu erklären sind- Hierzu gehören die transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (Transfusion-related acute lung injury, TRALI) und erhöhte Infektionsraten. Eine transfusionsassoziierte Volumenüberladung mit den Symptomen eines Lungenödems wird auch als unerwünschte Nebenwirkung der Hämotherapie aufgeführt. Zahlreiche Studien weisen einhellig darauf hin, dass allogene Transfusionen in Abhängigkeit der Transfusionsmenge ein unabhängiger Risikofaktor für unerwünschte Ereignisse im Behandlungsverlauf und einen schlechteren Therapieerfolg darstellen. Dies zeigt sich in einer erhöhten Mortalität, einer längeren Intensivstations- und Gesamtverweildauer, häufigeren ischämischen Ereignissen wie Schlaganfall und Herzinfarkt, und einer erhöhten Inzidenz von Thrombembolien, Herzinsuffizienz, akutem Lungen- und Nierenversagen, sowie Multiorganversagen (Farmer et al. 2018).
Ein Schadenersatzfall tritt jedoch nur ein, wenn der Beweis des Ursachenzusammenhanges zwischen Fehler und Schaden geführt werden kann. Insbesondere für die zuletzt genannten Ereignisse ist der Beweis der Kausalität schwierig, da für diese viele Ursachen in Frage kommen. Tritt eine Beweislastumkehr aufgrund eines groben Behandlungsfehlers ein, ist eine Nichtursächlichkeit der Transfusion für das unerwünschte Ereignis jedoch ebenso schwierig zu beweisen. Hierbei ist zu bemerken, dass der Bundesgerichtshof im Zusammenhang mit anderen Schadensfällen festgestellt hat, dass ein Behandlungsfehler nicht die ausschließliche oder alleinige Ursache einer gesundheitlichen Beeinträchtigung sein muss, sondern: „(…) auch eine Mitursächlichkeit, sei es auch nur ein Auslöser neben erheblichen anderen Umständen, steht der Alleinursächlichkeit haftungsrechtlich im vollen Umfange gleich“ (BGH, 27.06.2000 – VI ZR 201/99).

Bluttransfusion und Zeugen Jehovas

Aus religiöser Überzeugung lehnen Zeugen Jehovas die Transfusion von homologem Blut ab. Auch eine Eigenblutspende wird abgelehnt. Nach individueller Absprache mit dem Patienten können Blutbestandteile (Gerinnungsfaktoren, Albumin, Immunglobuline) zum Einsatz kommen. Auch der Einsatz der normovolämen Hämodulation sowie der maschinellen Autotransfusion wird in der Regel akzeptiert. Dies sollte vor dem Eingriff detailliert besprochen und schriftlich dokumentiert werden. Eine Bluttransfusion gegen den Willen eines voll informierten, willens- und geschäftsfähigen Patienten ist unzulässig. Ein Arzt handelt daher rechtmäßig, wenn er in einer lebensbedrohlichen Situation die Transfusion unterlässt. Eine unterlassene Hilfeleistung oder fahrlässige Tötung ist ihm auch im Schadensfalle des Patienten nicht vorwerfbar. Für den Arzt besteht auch bei Zeugen Jehovas eine Hilfeleistungspflicht in seinen Möglichkeiten ist er hierbei jedoch eingeschränkt. Bei elektiven Eingriffen ist der Arzt nicht zur Durchführung verpflichtet. Der Behandler sollte einen solchen Eingriff auch nur durchführen, wenn er ihn derart beherrscht, dass eine normalerweise transfusionspflichtige Blutung nur unter Verkettung ganz ungewöhnlicher Umstände eintritt. Besteht eine präoperative Anämie oder Gerinnungsstörung, so sollte diese diagnostisch abgeklärt und therapiert werden. Eingriffe, bei denen die Notwendigkeit einer Bluttransfusion sicher vorhersehbar ist sind bei Zeugen Jehovas kontraindiziert, falls sie trotz eingehender Belehrung den Einsatz der homologen Transfusion verweigern.
Bei dringlichen, vital indizierten Eingriffen sollte der Arzt die Operation nur durchführen, wenn er sie auch durchführen würde wenn ihm aus faktischen Gründen keine Bluttransfusion zur Verfügung stünde. Kommt es dann dennoch zu einer Grenzsituation, in der nur noch die Transfusion das Leben retten kann handelt der Arzt rechtmäßig, wenn er, den Willen des Patienten respektierend, eine Transfusion unterlässt. Gleichzeitig kann ihm jedoch auch kein strafrechtlicher Vorwurf gemacht werden, wenn er sich in dieser notfallähnlichen Situation in der sich zwei Gewissensentscheidungen gegenüberstehen für eine Transfusion entscheidet.
Anders sieht die Situation bei nicht einwilligungsfähigen Minderjährigen aus. Wenn die Eltern hier aus religiösen Gründen eine Transfusion ablehnen, so ist die Entscheidung des zuständigen Vormundschaftsgericht einzuholen, notfalls auch gegen den Willen der Eltern. Ist dies nicht mehr möglich so muss der Arzt die Entscheidung tragen, hier droht der Vorwurf der unterlassenen Hilfeleistung (Striebel 2019; Weißauer 1989).
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