Anästhesie – Begutachtung

Um eine adäquate und individuelle Risikoaufklärung des Patienten durchzuführen und unter Berücksichtigung von geplanter OP und patienteneigenen Risikofaktoren das geeignete Anästhesieverfahren auszuwählen, sind eine ausführliche Anamnese und eine körperliche Untersuchung notwendig.

Die Anamnese kann durch einen vom Patienten auszufüllenden Fragebogen vorbereitet werden und sollte alle Organsysteme umfassen, da pathophysiologische Veränderungen im Rahmen der Anästhesie Einfluss auf nahezu aller Organe haben und den Verlauf einer Anästhesie beeinflussen können oder bei der Durchführung der Anästhesie bzw. der Auswahl der eingesetzten Wirkstoffe Berücksichtigung finden müssen. Die Anamnese ist zu dokumentieren.

Insbesondere anästhesierelevanten Begleiterkrankungen oder Prädispositionen stehen im Fokus. Hierzu gehören Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Lunge, das Erfassen der kardialen Leistungsreserve, einer ggf. erbliche Prädisposition zur malignen Hyperthermie, und von Risikofaktoren für postoperative Übelkeit und Erbrechen. Ist ein rückenmarknahes Regionalanästhesieverfahren geplant ist eine ausführliche Gerinnungsanamnese Bestandteil der präoperativen Risikoevaluation. Hierzu stehen Gerinnungsfragebögen zur Verfügung, die auch Thrombozytenfunktionsstörungen erfassen (Pfanner et al. 2007). Diese zählen zu den häufigsten Gerinnungsstörungen und werden durch laborchemische Globaltests der Gerinnung sowie das Blutbild nicht erfasst. Eine Laboruntersuchung entbindet somit nicht von der Gerinnungsanamnese.

Ergibt die Anamnese oder die körperliche Untersuchung Hinweise auf eine bisher nicht erkannte oder die Verschlechterung einer vorbestehenden Erkrankung von Herz, Kreislauf oder Lunge, so sollte eine entsprechende Diagnostik und konsiliarische Untersuchungen der entsprechenden Fachdisziplin unter Berücksichtigung der Dringlichkeit des operativen Eingriffs erfolgen. Die Fragestellung sollte hierbei konkret sein und eine Erhebung des aktuellen Status der Erkrankung beinhalten wie auch die Frage einer präoperativen Optimierungsmöglichkeit. Die Frage der „Narkosefähigkeit“ an eine andere Fachdisziplin erübrigt sich. Ob und mit welchem Risiko ein maßgeschneidertes Anästhesieverfahren durchgeführt werden kann legt letztendlich der Facharzt für Anästhesiologie unter Berücksichtigung der vorliegenden Befunde fest. Auch bei stabilen Vorerkrankungen sind die zuletzt erhobenen Befunde einzuholen und zu sichten.

Standardisierte präoperative diagnostische Verfahren (Labordiagnostik, EKG, Röntgen Thorax) sind altersunabhängig nicht notwendig, sondern nur im Kontext des patienteneigenen sowie des eingriffsspezifischen perioperativen Risikos durchzuführen. Den erhobenen Befunden ist auf jeden Fall bei Planung und Durchführung der Anästhesie sowie des postoperativen Procederes Rechnung zu tragen. Das Risiko für perioperative kardiovaskuläre Ereignisse verschiedener Eingriffe ist in Tab. 1 dargestellt (Kristensen et al. 2014).

Der bestehenden Hausmedikation muss Beachtung geschenkt werden. Mit dem Patienten ist ausführlich der perioperative Umgang, das Pausieren aber auch die Weitereinnahme der einzelnen Wirkstoffe zu besprechen. Entsprechendes sollte auch auf dem Prämedikationsprotokoll für die Stationspflege vermerkt werden. Auf eine Interaktion der Hausmedikation mit den perioperativ eingesetzten Medikamenten ist zu achten, bei rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren insbesondere auch bezüglich der Auswirkungen auf die Blutgerinnung.

Neben dem operativen Eingriff stellt auch die Durchführung einer Anästhesie einen Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten dar und erfüllt somit den Tatbestand der Körperverletzung. Nur durch eine rechtswirksame Aufklärung und Zustimmung des Patienten ist diese zu rechtfertigen. Rechtswirksam ist eine Einwilligung nur nach einem ordnungemäßen Aufklärungsgespräch und wenn der Patient zum Zeitpunkt der Zustimmung einwilligungsfähig war. Diese kann also nicht unter der Wirkung einer anxiolytischen Prämedikation oder innerhalb von 24 Stunden nach einer anderen Narkose oder Sedierung durchgeführt werden.

Die Aufklärung dient der Achtung der Würde des Patienten und wahrt dessen Selbstbestimmungsrecht an seinem Körper. Das Aufklärungsgespräch soll den mündigen Bürger individuell über Risiken sowie Chancen der geplanten Anästhesietechnik, aber auch über mögliche Behandlungsalternativen umfassend informieren. Ziel ist die informierte und freie Entscheidung des Patienten zu einem Behandlungsverfahren. Hierzu formuliert das bürgerliche Gesetzbuch (§ 630c Abs. 2 S. 1 BGB), dass der Behandelnde verpflichtet ist zu Beginn der Behandlung, falls erforderlich auch im Verlauf, in verständlicher Sprache sämtliche für die Behandlung wesentliche Umstände zu erläutern. Insbesondere Diagnose, voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, Therapie und die nach der Therapie zu ergreifende Maßnahmen sind hier explizit erwähnt.

Die Inhalte des Gesprächs sollten möglichst ausführlich dokumentiert werden. Zur Vorbereitung kann dem Patienten ein Informationsblatt ausgehändigt werden, anhand dessen auch das Aufklärungsgespräch dokumentiert werden kann, auch die Aushändigung der schriftlichen Information sollte hierbei vermerkt werden.

Zum Zeitpunkt der Aufklärung schreibt der Gesetzgeber, dass sie „so rechtzeitig erfolgen (muss), dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann“ (§ 630e Abs. 2 Nr. 2 BGB). Hierbei sollte kein äußerer Zwang bestehen, das heißt eine Aufklärung nach dem Anlegen der für die Operation notwendige Kleidung oder im Operationssaal bzw. einem Einleitungsraum verbietet sich. Die Aufklärung des operativen Eingriffs sollte zuvor erfolgt sein. Die Einwilligung kann in einem zeitlichen Rahmen von 6–12 Wochen vor dem Eingriff eingeholt werden. Ein länger zurückliegendes Aufklärungsgespräch sollte wiederholt werden oder dem Patienten zumindest ein Rahmen für Fragen und Besprechung von Unklarheiten angeboten werden. Für kleinere Eingriffe bei Patienten ohne schwerwiegende Vorerkrankungen kann ein Gespräch auch telefonisch durchgeführt werden, vorausgesetzt der Patient stimmt diesem Procedere zu. Die Voraussetzungen hierfür sind in Tab. 2 genannt (Weis und Gaibler 2010).

Die Aufklärung kann nur durch einen Arzt durchgeführt werden, der über den für den geplanten Eingriff notwendigen Ausbildungsstand verfügt. Das Gespräch kann delegiert werden. Der aufklärende Arzt muss den Eingriff nicht selbstständig durchführen, wohl aber sicher beschreiben, Behandlungsalternativen benennen und die Eingriffsrisiken für den individuellen Patienten einschätzen können. Eine Delegation an nichtärztliches Personal verbietet sich.

Grundsätzlich muss jeder Patient der einsichtsfähig ist, unabhängig von einer gegebenen Geschäftsfähigkeit, aufgeklärt werden. Dies bedeutet, dass zum Beispiel auch Minderjährige neben den Sorgeberechtigten aufgeklärt werden müssen. Von einer Einsichtsfähigkeit ist nach geeigneter Überprüfung regelmäßig ab dem 14.–15. Lebensjahr auszugehen. Bei nicht komplexen Eingriffen, die mit keinen größeren Risiken verbunden sind, genügt die Aufklärung eines Elternteils, vorausgesetzt der Regelfall des gemeinsamen Sorgerechts beider Elternteile liegt vor. Dabei muss das Einverständnis des nicht anwesenden Elternteils erfragt und festgehalten werden. Bei größeren Eingriffen sollten beide Elternteile aufgeklärt werden, die Einwilligung beider ist direkt einzuholen. Können sich die Eltern insbesondere bei Eingriffen mit dem Risiko einer langen Morbidität oder sogar Letalität nicht einigen, ist eine Entscheidung durch das Familiengericht herbeizuführen.

Bei nicht einwilligungsfähigen erwachsenen Patienten, aus welchem Grund auch immer, ist die Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung für die Gesundheitsfürsorge herbeizuführen. Bei bewusstlosen Patienten oder Notfalleingriffen geht der Gesundheitsschutz vor. Wurde für einen Patienten eine Betreuung eingerichtet, dieser ist jedoch noch oder wieder in der Lage für den geplanten Eingriff in der konkreten Situation einzuwilligen, so ist er aufzuklären. Ist der Betreute nicht einwilligungsfähig, ist er Betreuer aufzuklären.

Grundsätzlich hat jeder Patient auch das Recht auf Nichtwissen, das bedeutet er kann die Risikoaufklärung verweigern und dennoch in den Eingriff einwilligen. Dies sollte entsprechend dokumentiert werden.

Nicht jedes Risiko muss im Rahmen der Aufklärung besprochen werden, jedoch müssen häufige Risiken erläutert werden, aber auch sehr seltene Ereignisse mit einschneidender Tragweite für den Patienten, wie zum Beispiel die Querschnittlähmung nach einer rückenmarknahen Regionalanästhesie müssen Erwähnung finden. Eine genaue Häufigkeitsangabe oder eine Orientierung an den Häufigkeitsdefinitionen von Beipackzetteln von Medikamenten ist nicht notwendig. So entschied der Bundesgerichtshof, dass der „allgemeine Sprachgebrauch“ hinreichend für die Definition von Häufigkeitsangaben ist: „Gelegentlich“ bezeichne damit „eine gewisse Häufigkeit, die größer als ‚selten‘, aber kleiner als ‚häufig‘ ist“ (BGH, 29.01.2019 – VI ZR 117/18).

Kommen für einen bestimmten Eingriff verschiedene Anästhesieverfahren in Frage, ist insbesondere hier die spezifische Aufklärung über Risiken und Chancen essenziell für die selbstbestimmte Entscheidung des Patienten. Hierzu schreibt der Gesetzgeber im Bürgerlichen Gesetzbuch (§ 630e Abs. 1 S. 3 BGB): „Auch auf Alternativen zu der Maßnahme ist hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden innerhalb des medizinischen Standards zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können“.

Die Beratung bezüglich der Auswahl sollte immer kontext-sensitiv erfolgen unter Berücksichtigung von speziellen Risikofaktoren durch Begleiterkrankungen des Patienten, aber auch des sozialen Umfeldes, wie zum Beispiel die Folgen einer Nervenläsion nach Regionalanästhesie für einen Profi-Sportler oder Berufsmusiker im Vergleich zu einer Stimmbandläsion nach Intubationsnarkose für einen Sänger oder Schauspieler. Diese Aufklärungspflicht wird nicht dadurch eingeschränkt, dass die Behandlungsalternative aus personellen, organisatorischen Gründen oder wegen fehlenden Know-hows nicht durchgeführt werden kann. Auf das grundsätzliche Bestehen der Alternative kommt es an. Eine Aufklärung über alternative Behandlungsoptionen ist nicht erforderlich, wenn eine theoretisch gegebenes Alternativverfahren im konkreten Fall ausscheidet (BGH, 07.04.1992, VI ZR 224/91) sowie bei gleichwertigen und anerkannten OP-Methoden mit gleichen Risikospektren und gleichen Erfolgsaussichten. Liegen patientenspezifische Risikofaktoren für eine Allgemeinanästhesie vor, ist über Behandlungsalternativen wie etwa eine Regionalanästhesie aufzuklären. Erfolgt dies nicht, liegt ein Aufklärungsversäumnis und damit keine rechtswirksame Einwilligung vor (Kessler et al. 2016).

Intraoperativ trägt der Anästhesist die Verantwortung für die Durchführung einer Bluttransfusion. Bei elektiven Eingriffen mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit >10 % muss im Aufklärungsgespräch über die Risiken einer allogenen Bluttransfusion sowie die alternativen, autologen Hämotherapieverfahren hingewiesen werden. Auf die Möglichkeit autologer Verfahren muss auch hingewiesen werden, wenn diese in der behandelnden Klinik nicht zum Einsatz kommen.

Eine postoperative Sicherungsaufklärung bezüglich der perioperativen Gabe von Blutprodukten ist zwingen notwendig. Nach Notfalleingriffen muss der Patient über die möglichen Risiken in Kenntnis gesetzt werden. Aber auch nach elektiven Operationen muss der Patient wissen, ob Blutprodukte bei ihm zur Anwendung kamen. Mittlerweile wird die Sicherungsaufklärung auch für die perioperative Gabe von Metamizol insbesondere hinsichtlich Symptomen und Risiken einer Agranulozytose gefordert (Stamer et al. 2019).

Direkt vor dem Eingriff müssen sich die behandelnden Ärzte nochmals davon überzeugen, dass die Einwilligung nach wie vor dem freien Willen des Patienten entspricht, da sich dieser ja in der geforderten Bedenkzeit zwischen Eingriff und Aufklärung anderweitig entschieden haben könnte (OLG Köln, 16.01.19 – 5 U 29/17) (Bürkle und Schallner 2020; Gemeinsame Empfehlung DGAI, DGCH und DGIM 2017).

Behauptet ein Patient in einem Schadensersatzprozess nicht korrekt aufgeklärt worden zu sein, so liegt die Beweislast für eine ordnungsgemäße Aufklärung beim behandelnden Arzt.

§ 630 h Abs. 2 BGB: „Der Behandelnde hat zu beweisen, dass er eine Einwilligung gemäß § 630d eingeholt und entsprechend den Anforderungen des § 630e BGB aufgeklärt hat. Genügt die Aufklärung nicht den Anforderungen des § 630e BGB, kann der Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte.“

Die Erinnerung an ein konkretes Aufklärungsgespräch ist in der Regel schwierig und lässt sich nur aus der Dokumentation und den Notizen in der Patientenakte rekonstruieren. Der BGH entschied in einem konkreten Fall, hier war eine spezielle Operationstechnik in der Dokumentation des Aufklärungsgesprächs nicht erwähnt worden, dass ein Verweis auf die „gängige Praxis“ solcher Aufklärungsgespräche genügt. Denn an den dem Arzt obliegenden Beweis der ordnungsgemäßen Aufklärung darf „allerdings keine unbilligen und übertriebenen Anforderungen gestellt werden. Das Gericht darf seine Überzeugungsbildung gemäß § 286 ZPO auf die Angaben des Arztes über eine erfolgte Risikoaufklärung stützen, wenn seine Darstellung in sich schlüssig und „einiger“ Beweis für ein Aufklärungsgespräch erbracht ist. Dies gilt auch dann, wenn der Arzt erklärt, ihm sei das strittige Aufklärungsgespräch nicht im Gedächtnis geblieben. Das unterzeichnete Einwilligungsformular ist – sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht – ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs“. Hierdurch soll die vom BGH erkannte „Gefahr, die sich aus dem Missbrauch seiner (Arzt) Beweislast durch den Patienten zu haftungsrechtlichen Zwecken ergeben kann“, etwas reduziert werden (BGH, 28.01.2014 – VI ZR 143/13).

Die Führung einer Anästhesie ist während des gesamten Verlaufs eine ärztliche Leistung, die nach anästhesiologischem Facharztstandard zu erbringen ist. Zwischenfälle in der Anästhesie sind selten, die anästhesieassoziierte Sterblichkeit ist mit 0,00073–0,00082 % in den Industrienationen sehr niedrig (Boehm 2019). Dies darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass es sich dann in der Regel um lebensbedrohliche Situationen handelt, die schwere Folgen für den Patienten im Sinne von Morbidität und Mortalität nach sich ziehen können. Zwischen Erkennen und Beherrschen dieser Situationen liegen oft nur wenige Minuten. Diese Umstände stellen eine besonders hohe Anforderung an die fachlich-theoretischen aber auch handwerklichen Fähigkeiten und die Erfahrung des Anästhesisten. Ein Zusammenhang zwischen Patientenoutcome und Qualifikation des narkoseführenden Anästhesisten konnte in mehreren Studien gezeigt werden. Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse und des besonders hohen Risikos für den Patienten ist die Durchführung und Überwachung einer Anästhesie als Ausübung der Heilkunde ausschließlich dem Anästhesisten vorbehalten. Die Aufgabe des Anästhesisten besteht nicht nur in der Einleitung, Überwachung und Ausleitung der Anästhesie, sondern auch in der Aufrechterhaltung der Homöostase des Patienten und ist damit ein kontinuierlicher aktiv-interaktiver Prozess. Gerade die kontinuierliche Interaktion zwischen Operateur und Anästhesist unter Berücksichtigung des aktuellen Zustand des Patienten stellt einen Behandlungsverlauf dar, in dem ständig Diagnosen gestellt und unmittelbare Therapieentscheidungen gefällt werden müssen. Dies ist zeitlich nicht planbar, daher ist die permanente und uneingeschränkte Anwesenheit des Anästhesisten unabdingbar. In Bezug auf die Grundsätze der Arbeitsteilung und des wechselseitigen Vertrauens ist es dem Operateur erlaubt sich fachlich und rechtlich auf seine Tätigkeit zu konzentrieren. Findet der Operateur jedoch eine Organisation der anästhesiologischen Versorgung vor, die erkennbar nicht den Sorgfaltsregeln des durch die Fachgesellschaft definierten Standards des Fachgebiets entspricht, ist der Vertrauensgrundsatz in Frage gestellt und der Operateur zur Intervention aufgefordert.

Der Begriff „Parallelnarkose“ muss für den folgenden Abschnitt genauer definiert werden, da durch den Begriff mitunter zwei unterschiedliche Situationen beschrieben werden:

Zum einen ein Operateur der neben dem operativen Eingriff auch noch für die Anästhesieführung verantwortlich ist.

Zum anderen ein Anästhesist, der bei mehreren Patienten zeitgleich Anästhesieverfahren durchführt.

Aus den vorher genannten Überlegungen sind beide Konstellationen unzulässig. Die Übernahme der Doppelverantwortung für Anästhesie und Eingriff durch den Operateur ist nur bei operationsfeldnahen Regional- und lokalen Infiltrationsanästhesien denkbar, wenn dieser ausreichend Erfahrung in Diagnostik und Therapie anästhesiebedingter Komplikationen verfügt.

Eine routinemäßige Anordnung paralleler Anästhesieverfahren für einen Anästhesisten ist ebenfalls nicht legitim. Nichtsdestotrotz ist die Delegation anästhesiologischer Leistungen möglich. Insbesondere dürfen auch in bestimmten, eng begrenzten Phasen der Anästhesie die Überwachung von Patient und Gerät durch eine speziell unterwiesene Fachpflegekraft erfolgen. Die Fachgesellschaft setzt hier jedoch enge Grenzen:

Die Entscheidung, ob und welche Leistungen delegiert werden können, darf nur ad hoc unter Berücksichtigung der aktuellen Situation im Einzelfall, in Abhängigkeit von der Art des Anästhesieverfahrens, der Art und Schwere des Eingriffs, den Örtlichkeiten (Sicht-/Rufkontakt), dem Zustand des Patienten, der Qualifikation der Pflegekraft und nur von demjenigen Anästhesisten getroffen werden, der alle diese Details kennt und vor Ort die Verantwortung für den Ablauf der Anästhesie trägt.

Da hierdurch die Patientensicherheit nicht beeinträchtigt werden soll, sind die in Tab. 6 genannten Voraussetzungen unabdingbar und strikt einzuhalten. Unter diesen Voraussetzungen ist z. B. die Vorbereitung eines Patienten für eine folgende Anästhesie oder die Visitation eines Patienten im Aufwachraum denkbar.

Die Einleitung der Anästhesie ist eine ärztliche Aufgabe, die nicht delegierbar ist. Vor Beginn der Anästhesie muss sich der Anästhesist selbst nochmal von der Funktionsfähigkeit des Narkosegerätes überzeugen. Die Mindestanforderungen sind der sogenannte PaF-Test („Pressure and Flow“), hier wird überprüft ob in dem Narkosekreisteil ein Druck aufgebaut werden kann und es zu einem Gasfluss kommt. Die Funktionstüchtigkeit der Absaugung ist ebenfalls zu überprüfen. Bei einer Narkoseeinleitung ist der PaF-Test vor Beginn der Präoxygenierung durchzuführen. Mit Aufsetzen der Gesichtsmaske wird geprüft, ob eine ausreichende inspiratorische Sauerstoffkonzentration gemessen wird und die Kapnometrie plausible Werte anzeigt. Mit Erlöschen der Schutzreflexe wird zunächst manuell/assistiert beatmet. Dieses Vorgehen wird auch notwendig, wenn der anästhesierte Patient aus dem Einleitungsraum in den OP transportiert wird und an ein weiteres Narkosegerät angeschlossen wird. Der Kurzcheck ist genuine Aufgabe des Anästhesisten und nicht deligierbar (Prien et al. 2019).

Die gefürchteten Komplikationen bei der Einleitung der Allgemeinanästhesie sind die Aspiration und die unerwartet schwierige oder unmögliche Intubation. Beides ist vor Einleitung nicht sicher auszuschließen, dennoch gehört es zur Sorgfaltspflicht des Anästhesisten sowohl während der Prämedikation als auch vor Einleitungsbeginn auf entsprechende Hinweise zu achten und sich dem Risiko entsprechend vorzubereiten.

Grundsätzlich können vier Ebenen der Atemwegssicherung unterscheiden werden, die alle einen möglichen Zugang zur Oxygenierung und Beatmung der Patienten bieten:

Das noch in vielen Lehrbüchern aufrecht erhaltene Dogma, dass vor der Anwendung eines Muskelrelaxans die Maskenbeatmung überprüft und sicher möglich sein muss, hält der kritischen Überprüfung nicht mehr stand. Zum einen weil die neuromuskuläre Blockade die Maskenbeatmung in der Regel vereinfacht, zum anderen weil die Vorstellung den Patienten wieder wach werden zu lassen, wenn Opioid und Hypnotikum appliziert sind und die Maskenbeatmung schwierig ist nicht immer gelingt, da das Widereinsetzten der Spontanatmung nicht sicher vorherzusehen ist und dieses Vorgehen zu einer schweren Hypoxie führen kann.

Daher empfiehlt die aktuelle Leitlinie Atemwegmanagement: „Bei fehlenden Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg kann eine neuromuskuläre Blockade sofort nach Erreichen einer suffizienten Narkosetiefe durchgeführt werden, ohne dass vorher die Möglichkeit der Maskenbeatmung überprüft wurde.“

Gibt es Hinweise auf mögliche Probleme bei Maskenbeatmung, Laryngoskopie oder Intubation, so muss der Anästhesist diesen Rechnung tragen und sich entsprechend auf die Situation vorbereiten. Bei erwartet schwierigem Atemweg ist ein regionalanästhesiologisches Verfahren das Mittel der Wahl. Jedoch muss auch bei der Durchführung einer Regionalanästhesie mit einem möglichen Versagen des Verfahrens prä- oder intraoperativ oder mit Komplikationen, die eine Atemwegssicherung notwendig machen gerechnet werden. Die Durchführung einer Regionalanästhesie entbindet also nicht von den Vorbereitungen beziehungsweise der Vorhaltung von Geräten und Materialien zur Sicherung eines schwierigen Atemweges.

Im Falle einer Allgemeinanästhesie ist bei Vorliegen von Prädiktoren oder anamnestischen Hinweisen für eine schwierige oder unmögliche Maskenbeatmung und/oder endotracheale Intubation die Atemwegssicherung unter Erhalt der Spontanatmung empfohlen. Den höchsten Stellenwert besitzt hier der Einsatz eines flexiblen Intubationsendoskops. Zum Management des erwartet schwierigen Atemwegs muss dieses daher vorhanden und der betreuende Anästhesist im Umgang damit geübt sein. Nach einer topischen Lokalanästhesie erfolgt das Einführen des Endoskops in die Trachea und das Vorschieben des Tubus über das Bronchoskop. Eine intravenöse Sedierung sollte so niedrig wie möglich dosiert sein um eine Apnoe oder die Verlegung des Atemweges zu verhindern. Die Spontanatmung muss solange erhalten bleiben, bis der Tubus sicher in der Trachea platziert ist. Dies kann zum einen optisch aber auch kapnographisch nach anschließen des spontan atmenden Patienten an das Narkosegerätes verifiziert werden.

Bei unerwartet schwierigem Atemweg wird zwischen der schwierigen Maskenbeatmung, der schwierigen Laryngoskopie und der schwierigen Intubation unterschieden. Tritt einer dieser Fälle ein, muss situativ zwischen den oben genannten vier Ebenen der Atemwegssicherung gewechselt werden. Hierbei sind Schritte hin zur definitven Atemwegssicherung aber auch zurück zur Spontanatmung des Patienten gangbar. Auf jeden Fall müssen beim Vorliegen eines schwierigen Atemwegs, bei dem die Oxygenierung des Patienten gefährdet ist sofort alle möglichen materiellen und personellen Resourcen rekrutiert werden. Dies beinhaltet neben der Bereitstellung diverser Materialien zur Sicherung eines schwierigen Atemweges das Herbeirufen eines weiteren Anästhesisten, zusätzlicher Anästhesiepflegekräfte aber auch je nach Vorhandensein eines HNO-Arztes, MKG-Chirurgen oder eines Operateurs einer anderen Fachabteilung, der den chirurgischen Atemwegszugang sicher beherrscht.

Im Falle einer schwierigen Maskenbeatmung beim suffizient anästhesierten Patienten muss zunächst die Haltung und Abdichtung der Maske optimiert werden. Die Beatmungsmaske in passender Größe wird dazu mit beiden Händen gehalten, um eine bestmögliche Abdichtung zu erreichen Der Zungengrund muss durch Manöver (Kopfreklination, Anheben des Kinns, Esmarch-Manöver) oder Hilfsmittel (Güdl-, Wendl-Tubus) angehoben werden um den oberen Atemweg zu öffnen. Bei fehlenden Kontraindikationen soll der Kopf rekliniert sowie ein Esmarch-Manöver durchgeführt werden. Eine neuromuskuläre Blockade mit einem schnell anschlagenden Muskelrelaxans (Succinylcholin, Rocuronium) in adäquater Dosierung kann die Maskenbeatmung erleichtern. Alternativ kann eine EGA eingesetzt werden.

Bei eingeschränkter Sicht auf die Glottis während der direkten Laryngoskopie, trotz entsprechender Manipulationsmanöver kann die Verwendung von speziellen Tubuseinführhilfsmittel die Intubation ermöglichen. Die Technik des aus dem Endotrachealtubus vorstehenden, starren Führungsstabes ist obsolet, da sie zu Verletzungen der Tracheahinterwand führen kann. Die Anzahl der Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie ist auf maximal zwei zu limitieren. Nach einem erfolglosen Intubationsversuch soll ein weiterer Versuch mit direkter Laryngoskopie nur dann unternommen werden, wenn Maßnahmen zur Optimierung der Intubationsbedingungen getroffen wurden. Die indirekte Laryngoskopie, zum Beispiel mittels Videolaryngoskop, stellt die nächste Stufe der Intubationshilfe dar. Allerdings soll jeder weitere Versuch sorgfältig geplant sein: Bei fehlender Erfolgsaussicht oder Gefahr der Atemwegsverlegung soll dieser unterbleiben und die Atemwegssicherung durch eine EGA erfolge.

Bleibt die Sicherung des Atemweges bei suffizienter Oxygenierung durch Maskenbeatmung frustran, muss geprüft werden, ob eine Rückkehr zur Spontanatmung möglich ist. Je nach verwendeten Medikamenten zur Einleitung ist auch eine Antagonisierung bzw. Reversierung möglich. Nach Spontanisierung und/oder Erwachen des Patienten kann dann ein alternatives Verfahren analog zum Vorgehen bei erwartet schwierigem Atemweg gewählt werden.

Am gefürchtetsten ist die „cannot intubate, cannot ventilate“ – Situation. Hier muss ebenfalls die Option einer Rückkehr zur Spontanatmung geprüft werden, ist aus oben genannten Gründen jedoch in der Regel zu vernachlässigen. Zur Oxygenierung soll eine EGA platziert werden. Ist dies primär bereits gescheitert, sollte eine andere Größe oder eine alternative EGA verwendet werden.

Scheitert auch dies, soll eine indirekte Laryngoskopie, zum Beispiel mittels Videolaryngoskopie, erfolgen. Bei fortbestehender Erfolglosigkeit ist zu überdenken, ob eine Rückkehr zur Spontanatmung möglich ist. Ist dies der Fall, so kann man den Patienten spontanisieren bzw. aufwachen lassen. Ist dies nicht möglich, soll mit einer weiteren Alternative ein Versuch der Atemwegssicherung durchgeführt werden. Hier soll das Instrument/Hilfsmittel gewählt werden, welches in der entsprechenden Situation die besten Erfolgsaussichten hat, unmittelbar verfügbar ist und vom Anwender beherrscht wird. Parallel soll bereits ein translaryngeales oder transtracheales Verfahren vorbereitet werden. Scheitert auch dieser Versuch, soll bei fallender bzw. unzureichender Sauerstoffsättigung das translaryngeale oder transtracheale Verfahren eingesetzt werden. Nur bei guter Oxygenierung kann erneut über das Aufwachen des Patienten nachgedacht werden und ggf. ein weiterer Versuch zur Atemwegssicherung erfolgen.

In der „cannot intubate, cannot ventilate“ – Situation muss sofort Hilfe geholt werden. Aufgrund der fehlenden Oxygenierung sollen nur wenige Versuche der Atemwegssicherung durchgeführt werden. Eine Evaluation der Frage „Warum scheitert die Sicherung der Atemwege?“ sowie eine Kontrolle der Vitalparameter soll bei jedem Schritt des Algorithmus erfolgen und dieser Schritt bei Aussichtslosigkeit oder drohender Asphyxie übersprungen werden.

In den meisten Fällen ist auch bei der Ausleitung einer Narkose bei einem Patienten nach einer schwierigen Intubation besondere Aufmerksamkeit aufzubringen. Eine Re-Intubation kann in der postanästhesiologischen Phase jederzeit notwendig werden. Eine entsprechende Vorbereitung hierauf ist essenziell.

Durch den Einsatz von Regionalanästhesieverfahren können nahezu alle Eingriffe an den Extremitäten und am Unterbauch ohne zusätzliche Allgemeinanästhesie durchführbar. Für Patienten die nicht nüchtern sind oder ein erwartbar schwieriger Atemweg vorliegt, ist die Regionalanästhesie das Verfahren der ersten Wahl.

Die Durchführung einer Regionalanästhesie entbindet nicht von der Vorhaltung aller Materialien für eine Allgemeinanästhesie beziehungsweise der Vorbereitung eines Patienten analog zur Allgemeinanästhesie, da bei inkompletten Blockaden, einer exzessiven Verlängerung der OP-Dauer, Komplikationen von Anästhesieverfahren oder Eingriff jederzeit die Einleitung einer Allgemeinanästhesie oder Atemwegssicherung notwendig werden kann.

Die Regionalanästhesieverfahren werden unter aseptischen Bedingungen durchgeführt. Die S1-Leitline „Hygieneempfehlungen für die Regionalanästhesie“ fasst diese in den „10 Geboten“ (Tab. 7) zusammen (Kerwat et al. 2015).

Eine Analgosedierung ist die Gabe von Analgetika und/oder Sedativa bei einem Patienten zur Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen und ist grundsätzlich von der Allgemeinanästhesie mit Aufhebung der Schutzreflexe und Atmung zu unterscheiden. Sie dient:

Aufgrund möglicher Risiken und Komplikationen einer Analgosedierung, bis hin zu lebensbedrohlichen Situationen, müssen die Patienten sorgfältig ausgewählt und vorbereitet werden, das eingesetzte ärztliche und nicht-ärztliche Personal über die entsprechenden Qualifikationen verfügen. Es lassen sich verschiedene Sedierungsstadien unterscheiden (Tab. 9), der Übergang ist jedoch fließend. Die Steuerung der Sedierungstiefe ist nicht immer exakt vorhersagbar und kann sich rasch verändern.

Die Vorbereitung des Patienten umfasst eine sorgfältige Anamnese, eine körperliche Untersuchung, insbesondere die Inspektion der Atemwege, sowie die Risiko- und Sicherungsaufklärung des Patienten und die Dokumentation der erhobenen Befunde und der Aufklärung.

Im Falle einer tiefen Analgosedierung ist wegen des fließenden Übergangs zur Allgemeinanästhesie eine entsprechende Vorbereitung zu treffen. Für jede Sedierung ist ein sicherer intravenöser Zugang obligat. Vor moderaten und tiefen Analgosedierungen sind die Nahrungs- und Flüssigkeitskarenzzeiten analog zur Allgemeinanästhesie einzuhalten.

Da der die diagnostisch oder therapeutische Maßnahme durchführende Arzt nicht vollumfänglich die Vitalfunktionen des Patienten überwachen kann, ist bei jeder Analgosedierung eine weitere qualifizierte Person, die nicht an der Durchführung der Untersuchung beteiligt ist notwendig. Die einzige Aufgabe dieser Person ist die Durchführung und Überwachung der Sedierung.

Bei leichten und moderaten Sedierungen kann diese durch entsprechend qualifiziertes und geschultes nicht-ärztliches Personal im Rahmen einer Delegation durchgeführt werden. Die Verantwortung für die Sedierung, die Patientenüberwachung die ggf. notwendige Wiederherstellung der Vitalfunktionen trägt dann der den Eingriff durchführende Arzt. Dabei ist die Problematik des Organisations-/Übernahmeverschuldens, die sich aus den allgemeinen zivil-, straf- und berufsrechtlichen Grundsätzen ergibt, zu beachten: Eine Mitverantwortung der Hilfsperson kann bei mangelnder Qualifikation (Übernahmeverschulden), bei unsachgemäßer Durchführung der Analgosedierung und deren Überwachung sowie ferner immer dann angenommen werden, wenn der Arzt nicht rechtzeitig über potenziell kritische Befunde informiert wird. Tiefe Analgosedierungen erfordern für die Durchführung und Überwachung die Anwesenheit eines weiteren qualifizierten Arztes, der keine weiteren Aufgaben wahrnehmen darf und die Verantwortung für die Analgosedierung trägt.

Milde und moderate Sedierungen können von Ärzten aller Fachrichtungen an nicht-ärztliches Personal delegiert werden. Bei ungeplantem Erreichen einer tieferen Sedierung ist unmittelbar ein Anästhesist oder ein Arzt mit entsprechender Qualifikation (Intensivmedizin/Notfallmedizin) hinzuzuziehen. Geplante tiefe Analgosedierungen sind wegen des fließenden Übergangs zur Allgemeinanästhesie durch Anästhesisten durchzuführen. Ärzte anderer Fachrichtungen dürfen tiefe Sedierungen nur durchführen, wenn sie über eine entsprechende Qualifikation verfügen (Intensivmedizin/Notfallmedizin), das gewählte Verfahren beherrschen und in der Lage sind, vitalbedrohliche Verläufe rechtzeitig zu erkennen und nach dem Facharztstandard Anästhesiologie zu behandeln. Allgemeinanästhesien dürfen weiterhin ausschließlich durch Anästhesisten durchgeführt werden.

Erfolgt eine Delegation an nicht-ärztliches Personal, muss dieses im Rahmen einer Schulung und Ausbildung in die Theorie und Praxis der Analgosedierung sowie des Erkennens von Komplikationen unterwiesen sein. Von entsprechender Kompetenz und Erfahrung kann bei Gesundheits- und Krankenpflegepersonal mit der Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivmedizin ausgegangen werden.

Für eine milde Sedierung ist keine über eine Pulsoxymetrie hinausgehende Überwachung notwendig. Für moderate und tiefe Sedierungen ist eine Ausstattung entsprechen eines Anästhesiearbeitsplatzes erforderlich. Durchführung und Verlauf der Analgosedierung sind adäquat zu dokumentieren. Die Dokumentation soll mindestens folgende Angaben umfassen: verabreichte Medikamente, erzielter Sedierungsgrad (minimal, moderat, tief), Beginn und Ende der diagnostischen Maßnahme, Überwachungsparameter (Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung) in mindestens 5-minütigen Intervallen (Van Aken et al. 2010).

Relevante Daten müssen regelmäßig dokumentiert werden. Dazu gehören insbesondere:

Ein Fehler bei der Aufklärung führt automatisch zur nichtrechtmäßigen Transfusion und stellt somit eine Körperverletzung dar. Ein Schadenersatzanspruch entsteht aber erst, wenn ein Schaden eingetreten ist. Kann der Arzt jedoch beweisen, dass der Patient auch bei ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte entfällt die Haftung (hypothetische Einwilligung).

Hierbei sind die folgenden Möglichkeiten denkbar:

Wobei der dritte Punkt unmittelbar zum vierten führen kann, zum Beispiel bei der Durchführung einer elektiven Operation mit Blutungsrisiko bei einem Patienten mit vorbestehender Anämie.

Neben der Aufklärung und Vermeidung von Bluttransfusionen kommt der Dokumentation der Hämotherapie nach den Richtlinien von 2017 eine besondere Bedeutung zu. Sowohl fremdblutsparende Maßnahmen wie die maschinelle Autotransfusion, aber auch die genaue Dokumentation der Indikation jeder Transfusion anhand der Indikationsliste der Querschnittsleitlinien wird gefordert.

Neben den altbekannten Risiken einer Bluttransfusion, wie zum Beispiel Übertragung von Infektionskrankheiten oder Verwechslung und damit verbundene Transfusionsreaktionen werden zunehmend darüber hinausgehende Nebenwirkungen diskutiert, die teilweise durch immunologische Reaktionen zu erklären sind- Hierzu gehören die transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (Transfusion-related acute lung injury, TRALI) und erhöhte Infektionsraten. Eine transfusionsassoziierte Volumenüberladung mit den Symptomen eines Lungenödems wird auch als unerwünschte Nebenwirkung der Hämotherapie aufgeführt. Zahlreiche Studien weisen einhellig darauf hin, dass allogene Transfusionen in Abhängigkeit der Transfusionsmenge ein unabhängiger Risikofaktor für unerwünschte Ereignisse im Behandlungsverlauf und einen schlechteren Therapieerfolg darstellen. Dies zeigt sich in einer erhöhten Mortalität, einer längeren Intensivstations- und Gesamtverweildauer, häufigeren ischämischen Ereignissen wie Schlaganfall und Herzinfarkt, und einer erhöhten Inzidenz von Thrombembolien, Herzinsuffizienz, akutem Lungen- und Nierenversagen, sowie Multiorganversagen (Farmer et al. 2018).

Ein Schadenersatzfall tritt jedoch nur ein, wenn der Beweis des Ursachenzusammenhanges zwischen Fehler und Schaden geführt werden kann. Insbesondere für die zuletzt genannten Ereignisse ist der Beweis der Kausalität schwierig, da für diese viele Ursachen in Frage kommen. Tritt eine Beweislastumkehr aufgrund eines groben Behandlungsfehlers ein, ist eine Nichtursächlichkeit der Transfusion für das unerwünschte Ereignis jedoch ebenso schwierig zu beweisen. Hierbei ist zu bemerken, dass der Bundesgerichtshof im Zusammenhang mit anderen Schadensfällen festgestellt hat, dass ein Behandlungsfehler nicht die ausschließliche oder alleinige Ursache einer gesundheitlichen Beeinträchtigung sein muss, sondern: „(…) auch eine Mitursächlichkeit, sei es auch nur ein Auslöser neben erheblichen anderen Umständen, steht der Alleinursächlichkeit haftungsrechtlich im vollen Umfange gleich“ (BGH, 27.06.2000 – VI ZR 201/99).

Aus religiöser Überzeugung lehnen Zeugen Jehovas die Transfusion von homologem Blut ab. Auch eine Eigenblutspende wird abgelehnt. Nach individueller Absprache mit dem Patienten können Blutbestandteile (Gerinnungsfaktoren, Albumin, Immunglobuline) zum Einsatz kommen. Auch der Einsatz der normovolämen Hämodulation sowie der maschinellen Autotransfusion wird in der Regel akzeptiert. Dies sollte vor dem Eingriff detailliert besprochen und schriftlich dokumentiert werden. Eine Bluttransfusion gegen den Willen eines voll informierten, willens- und geschäftsfähigen Patienten ist unzulässig. Ein Arzt handelt daher rechtmäßig, wenn er in einer lebensbedrohlichen Situation die Transfusion unterlässt. Eine unterlassene Hilfeleistung oder fahrlässige Tötung ist ihm auch im Schadensfalle des Patienten nicht vorwerfbar. Für den Arzt besteht auch bei Zeugen Jehovas eine Hilfeleistungspflicht in seinen Möglichkeiten ist er hierbei jedoch eingeschränkt. Bei elektiven Eingriffen ist der Arzt nicht zur Durchführung verpflichtet. Der Behandler sollte einen solchen Eingriff auch nur durchführen, wenn er ihn derart beherrscht, dass eine normalerweise transfusionspflichtige Blutung nur unter Verkettung ganz ungewöhnlicher Umstände eintritt. Besteht eine präoperative Anämie oder Gerinnungsstörung, so sollte diese diagnostisch abgeklärt und therapiert werden. Eingriffe, bei denen die Notwendigkeit einer Bluttransfusion sicher vorhersehbar ist sind bei Zeugen Jehovas kontraindiziert, falls sie trotz eingehender Belehrung den Einsatz der homologen Transfusion verweigern.

Bei dringlichen, vital indizierten Eingriffen sollte der Arzt die Operation nur durchführen, wenn er sie auch durchführen würde wenn ihm aus faktischen Gründen keine Bluttransfusion zur Verfügung stünde. Kommt es dann dennoch zu einer Grenzsituation, in der nur noch die Transfusion das Leben retten kann handelt der Arzt rechtmäßig, wenn er, den Willen des Patienten respektierend, eine Transfusion unterlässt. Gleichzeitig kann ihm jedoch auch kein strafrechtlicher Vorwurf gemacht werden, wenn er sich in dieser notfallähnlichen Situation in der sich zwei Gewissensentscheidungen gegenüberstehen für eine Transfusion entscheidet.

Anders sieht die Situation bei nicht einwilligungsfähigen Minderjährigen aus. Wenn die Eltern hier aus religiösen Gründen eine Transfusion ablehnen, so ist die Entscheidung des zuständigen Vormundschaftsgericht einzuholen, notfalls auch gegen den Willen der Eltern. Ist dies nicht mehr möglich so muss der Arzt die Entscheidung tragen, hier droht der Vorwurf der unterlassenen Hilfeleistung (Striebel 2019; Weißauer 1989).