Entzündliche Herzerkrankungen, Endokarditis, Perikarditis, Kardiomyopathien

Kardiomyopathien sind Erkrankungen des Herzmuskels (Abelmann 1984). Die WHO definierte im Jahr 1980 Kardiomyopathien als Herzmuskelerkrankungen unbekannter Ursache, um eine Kardiomyopathie von einer kardialen Dysfunktion auf dem Boden einer bekannten kardiovaskulären Grunderkrankung, wie z. B. arterieller Hypertonie, ischämischer Herzerkrankung oder Herzklappenerkrankungen, zu unterscheiden (WHO/ISFC Task Force). In der klinischen Praxis jedoch wurde der Begriff Kardiomyopathie auch für Erkrankungen mit bekannter Ursache verwendet, z. B. als ischämische Kardiomyopathie und hypertensive Kardiomyopathie. Deshalb erweiterte die Task Force der WHO und der International Society and Federation of Cardiology (ISFC) die Klassifikation der Kardiomyopathien: Ab jetzt wurden alle Herzmuskelerkrankungen eingeschlossen unter Berücksichtigung der ätiologischen und dominierenden pathophysiologischen Aspekte (Richardson et al. 1996). In dieser Klassifikation wurden Kardiomyopathien definiert als „Erkrankungen des Herzmuskels, die mit kardialer Dysfunktion einhergehen“.

Unter Berücksichtigung anatomischer und physiologischer Gesichtspunkte wurden folgende Arten der Kardiomyopathien unterschieden, von denen jede viele unterschiedliche Ursachen aufweisen:

Für den kardiologischen Gutachter ist es am sinnvollsten, der Einteilung nach hämodynamischen Kriterien nachzugehen, d. h. zwischen dilatativer Kardiomyopathie, hypertrophischer Kardiomyopathie, restriktiver Kardiomyopathie, arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie und anderen Kardiomyopathien wie z. B. der linksventrikulären Non-Compaction-Kardiomyopathie sowie der inflammatorischen Kardiomyopathie zu unterscheiden.

Epidemiologisch ist die Herzinsuffizienz die gemeinsame Endstrecke der meisten Herzerkrankungen, insbesondere auch der Kardiomyopathien. Man nimmt an, dass in Deutschland mehr als 2 Mio. Menschen an einer Herzinsuffizienz leiden. Die Kardiomyopathien sind nach der koronaren Herzkrankheit und der arteriellen Hypertonie die dritthäufigste Ursache für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Da bei allen Kardiomyopathien primär der Herzmuskel betroffen ist, resultiert letzten Endes entweder eine diastolische oder eine systolische Herzinsuffizienz.

Eine häufige Ursache einer Herzinsuffizienz ist die dilatative Kardiomyopathie (DCM), welche die dritthäufigste Ursache für eine systolische Herzinsuffizienz darstellt.

Auch die hypertrophische Kardiomyopathie (HCM) kann in der Endphase in eine Herzinsuffizienz einmünden. Mit einer Prävalenz von 0,2 % gilt die HCM als häufigste hereditäre Herzerkrankung (Maron et al. 1995).

Die restriktive Kardiomyopathie ist in Deutschland die am seltensten vorkommende Form der Kardiomyopathien.

Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie tritt im nordöstlichen Teil Italiens gehäuft auf, ihre Prävalenz beträgt dort ca. 1/1000 (Nava et al. 1988). Ein weiteres Endemiegebiet findet sich auf der griechischen Insel Naxos (Coonar et al. 1998). In den übrigen Teilen der westlichen Welt wird die Prävalenz der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie auf etwa 1/5000 bis zu 1/10.000 geschätzt (Fontaine et al. 2001).

Die dilatative Kardiomyopathie ist durch einen progredienten Verlauf mit zunehmender ventrikulärer Dilatation und initial oft mit diastolischer Dysfunktion, später mit abnehmender systolischer Funktion des linken Ventrikels charakterisiert. Die DCM ist in ca. 20–30 % der Fälle genetisch bedingt.

Bisher sind Mutationen in 24 Genen bekannt. Der häufigste Erbgang bei familiärer DCM ist mit 60–70 % ein autosomal-dominanter (Mestroni et al. 1999). Mutationen im kardialen α-Actin-Gen, ferner in anderen Genen wie in Desmin, d-Sarkoglykan, Phospholamban und Metavinculin verursachen eine reine dilatative Kardiomyopathie. Diese Gene scheinen allerdings nur selten für die familiäre DCM verantwortlich zu sein (Villard et al. 2005). Die übrigen Krankheitsgene mit Ausnahme von β-Myosin und Troponin T sind nur selten für eine autosomal-dominante DCM verantwortlich. Dagegen sind Mutationen im β-Myosingen wesentlich häufiger (ca. 9 % der Patienten) bei familiärer dilatativer Kardiomyopathie ohne skelettmuskuläre Beteiligung und ohne AV-Block (Osterziel und Perrot 2005). Insgesamt sind Mutationen in den Genen von β-Myosin, Troponin T und Lamin A/C sowie Dystrophin relativ häufige Ursachen der familiären dilatativen Kardiomyopathie, während Mutationen in allen anderen Genen selten als Ursache in Frage kommen.

Die hypertrophische Kardiomyopathie tritt überwiegend familiär mit autosomal-dominantem Erbgang auf. In der Mehrzahl der Fälle lässt sich eine Mutation in einem der bisher 14 bekannten Krankheitsgene nachweisen (Tab. 1). Morphologisch ist die Erkrankung durch eine lokale, septal-betonte asymmetrische Septumhypertrophie, seltener auch durch eine apikale oder auch generalisierte konzentrische Hypertrophie des linksventrikulären Myokards (Wanddicke ≥15 mm) gekennzeichnet.

Die Hypertrophie bewirkt bei der Mehrzahl der Patienten eine diastolische Relaxations- und Compliancestörung. Im Hinblick auf die Hämodynamik wird die häufigere hypertrophisch-nichtobstruktive Kardiomyopathie (HNCM) ohne Druckgradient in der linksventrikulären Ausstrombahn von der bei weniger als 25 % der HCM-Patienten beobachteten hypertrophisch-obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) unterschieden, wobei die Septumhypertrophie eine Obstruktion der Ausstrombahn des linken Ventrikels bewirkt. Der intrakavitäre Druckgradient kann durch systolische Vorwärtsbewegung des vorderen Mitralsegels („systolic anterior motion“, SAM) weiter verstärkt werden. Durch dieses SAM-Phänomen resultiert eine Mitralinsuffizienz unterschiedlichen Schweregrades. Histologisch ist die Erkrankung durch einen Strukturverlust der Myozyten und durch eine interstitielle Fibrose, vor allem des subendokardialen Myokards, gekennzeichnet, in einigen Fällen auch durch eine Verzweigung und Wirbelbildung („disarray“) der Myozyten.

Der linke Vorhof ist einerseits durch die Mitralinsuffizienz, andererseits aber auch durch die erhöhten Füllungsdrücke aufgrund der hämodynamisch überwiegenden diastolischen Dysfunktion sehr oft vergrößert; dies hat häufig Vorhofflimmern zur Folge.

Die ätiologische Klassifizierung der restriktiven Kardiomyopathie ist in der nachfolgenden Übersicht wiedergegeben.

Die restriktive Kardiomyopathie ist durch eine pathologische Versteifung des Ventrikels mit erheblicher Füllungsbehinderung und diastolischer Funktionsstörung gekennzeichnet (Richardson et al. 1996). Die links- bzw. rechtsventrikuläre Auswurffraktion ist meist normal; trotzdem kann das Herzminutenvolumen erniedrigt sein, die Füllungsdrücke sind erhöht. Die Wanddicke ist in Abhängigkeit von der Ätiologie normal oder vermehrt. Häufigste Ursache der restriktiven Kardiomyopathien in Deutschland ist die Amyloidose. Weiterhin sind Sarkoidose, einige seltenere Stoffwechsel- und Speichererkrankungen sowie das hypereosinophile Syndrom mit Endokardfibrose (Löffler) als Ursache zu erwähnen.

Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ist durch eine lokalisierte oder generalisierte Degeneration und Atrophie des rechtsventrikulären Myokards mit nachfolgendem Ersatz durch Fett- und Bindegewebe charakterisiert. Klinisch stehen Palpitationen und anhaltendes Herzrasen im Vordergrund (Marcus et al. 1982; Marcus und Fontaine 1995; Wichter et al. 1998; Nava et al. 2000). Plötzliche Todesfälle treten gehäuft auf.

Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie manifestiert sich meist im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter (15.–35. Lebensjahr) in Form von spontan terminierenden oder auch anhaltenden ventrikulären Tachykardien rechtsventrikulären Ursprungs und daher linksschenkelblockartiger Konfiguration (Marcus et al. 1982; Marcus und Fontaine 1995; Nava et al. 2000) bei der arrhythmogenen rechtsventikulären Kardiomyopathie.

Die Pharmakotherapie der dilatativen Kardiomyopathie (DCM) mit verminderter linksventrikulärer systolischer Funktion entspricht den Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (Hoppe et al. 2005). ACE-Hemmer werden bei allen Patienten mit linksventrikulärer Auswurffraktion ≤35–40 % unabhängig von der Symptomatik (NYHA I–IV) empfohlen (ACC/AHA-Klasse I-A, Oxford-Graduierung 1a). Weiterhin sind Betablocker bei allen Patienten mit symptomatischer stabiler systolischer Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III–IV zusätzlich zu einer Standardtherapie mit ACE-Hemmern und gegebenenfalls Diuretika indiziert, falls keine Kontraindikationen bestehen (Klasse I-A, Oxford-Graduierung 1a). Derzeit können nur die Betablocker Bisoprolol, Carvedilol und Metoprololsuccinat sowie beim älteren Patienten Nebivolol zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz empfohlen werden (ACC/AHA-Klasse I-A, Oxford-Graduierung 1a). Diuretika sind bei jeder Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsretention oder ehemals vorgelegener Flüssigkeitsretention indiziert (Klasse I-A, Oxford-Graduierung 1a). Ferner sollten Aldosteronantagonisten niedrig dosiert (12,5–50 mg/Tag) bei schwerer systolischer Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) additiv zu einer Basistherapie mit ACE-Hemmern, Betablockern und Diuretikum verordnet werden (ACC/AHA Klasse I-A, Oxford-Graduierung 1b).

AT₁- Rezeptorblocker sind eine sinnvolle Alternative zu ACE-Hemmern bei Patienten mit symptomatischer systolischer chronischer Herzinsuffizienz (bei dilatativer Kardiomyopathie) und ACE-Hemmerintoleranz zur Verbesserung der Morbidität und Sterblichkeit (Klasse I-A, Oxford-Graduierung 1a) (Hoppe et al. 2005).

Die medikamentöse Basistherapie (oligo-)symptomatischer Patienten bei hypertrophischer Kardiomyopathie besteht in erster Linie aus Calciumantagonisten bzw. Betablockern. Bei höhergradiger Herzinsuffizienz wird auf die typische Herzinsuffizienztherapie zurückgegriffen (Hoppe et al. 2005). Vor allem hat sich bei der HCM die Kombination nachlastsenkender Medikamente mit Betablockern und – bei Indikation – auch mit Antiarrhythmika bewährt. Bei höhergradiger Obstruktion der linksventrikulären Ausstrombahn stehen die transkoronare Ablation der Septumhypertrophie mittels Alkohol (TASH) bzw. die chirurgische Myektomie zur Wahl. Nur wenige Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz werden einer Herztransplantation unterzogen.

In Abhängigkeit von der Lokalisation, dem Ausmaß der linksventrikulären oder rechtsventrikulären Hypertrophie und in einigen Fällen auch von der Art der genetischen Ursache ist die Prognose der Patienten mit hypertrophischer Kardiomyopathie sehr unterschiedlich. Gerade bei Jugendlichen ist der plötzliche Herztod das größte Risiko dieser Erkrankung. Deshalb ist also das wichtigste Ziel der Therapieplanung bei HCM-Patienten die Evaluation des Risikoprofils für einen plötzlichen Herztod. In nachfolgender Übersicht sind die Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod aufgelistet. Die Implantation eines Defibrillators (AICD) ist die wirksamste Präventivmaßnahme gegen den plötzlichen Herztod.

Die Prognose der dilatativen Kardiomyopathie wird durch das Ausmaß der Einschränkung der systolischen/diastolischen links-/rechtsventrikulären Funktion bestimmt (Hoppe et al. 2005).

Bei Patienten mit hypertrophischer Kardiomyopathie gelten als gesicherte Risikofaktoren: ein überlebter Herzstillstand, ferner nichtanhaltende ventrikuläre Tachykardien im Langzeit-EKG, ein abnormaler Blutdruck im Belastungs-EKG, Synkopen unklarer Genese, ein plötzlicher Herztod in der Familie sowie eine massive Hypertrophie des linksventrikulären Myokards (>30 mm) (McKenna und Behr 2002). Bei Patienten mit hypertrophisch-obstruktiver Kardiomyopathie mit fehlender oder nur leichter Symptomatik ist die Höhe des Gradienten in der linksventrikulären Ausstrombahn der wichtigste Prädiktor für einen plötzlichen Herztod. Bei Patienten mit ausgeprägter Symptomatik ist das Ausmaß der Herzinsuffizienz unabhängig von einer Obstruktion der dominierende Prädiktor (Autore et al. 2005; Scheffold et al. 2005).

Das im Jahre 1996 erstmals beschriebene und auch im Herzen nachgewiesene Zell-Zell-Verbindungsprotein Plakophilin-2 (Mertens et al. 1996) wurde als erste genetische Störung erkannt, die für den plötzlichen Herztod anscheinend gesunder junger Menschen verantwortlich zeichnen kann (Gerull et al. 2006). Dieser Befund konnte auch hinsichtlich anderer desmosomaler Proteine des Herzmuskels, d. h. Desmoplakin, Plakoglobin, Desmoglein-2 und Desmocollin-2, bestätigt werden (Norman et al. 2005; Yang et al. 2006; Pilichou et al. 2006; Heuser et al. 2006; Syrris et al. 2006). So gilt bereits heute mehr als die Hälfte der Genkonstellationen aufgeklärt, die zum plötzlichen Herztod junger Menschen führen.

Die versicherungsrechtliche und sozialmedizinische Beurteilung bei Patienten mit Kardiomyopathien ist aufgrund der unterschiedlichen, teils auch unsicheren Prognose der jeweiligen Form der Kardiomyopathie sehr erschwert. So kann vorwiegend bei hypertrophischen Kardiomyopathien der Krankheitsverlauf über lange Zeit (bis zu Jahrzehnten) stabil bleiben, bis plötzlich Verschlechterungen der Hämodynamik bis zur dekompensierten Herzinsuffizienz mit Symptomen der Stauung im großen bzw. kleinen Kreislauf auftreten. Weiterhin können bei eingeschränkter Pumpfunktion tachykarde Vorhof- oder Kammerrhythmusstörungen auftreten, die innerhalb kurzer Zeit die Hämodynamik gravierend verschlechtern können.

Auch kann bei inflammatorischer Kardiomyopathie (nach abgeklungenem myokarditischen Schub) sowie z. B. bei der alkoholischen Herzschädigung der Spontanverlauf äußerst unterschiedlich sein: So ist bei einem Drittel der Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion nach langjährigem Alkoholabusus eine weitere Progression der Erkrankung bis zur dekompensierten Herzinsuffizienz, bei einem Drittel ein Persistieren des Niveaus der eingeschränkten linksventrikulären Funktion, bei einem Drittel der Patienten allerdings eine deutliche Verbesserung der linksventrikulären Funktion zu erwarten.

Liegt bei Patienten mit Kardiomyopathien eine systolische Herzinsuffizienz vor, ist das Ausmaß der Verschlechterung der Prognose in erster Linie vom Grad der Pumpfunktionsstörung, aber auch von der Symptomatik, der Belastbarkeit und Begleiterkrankungen beeinflusst (Bouvy et al. 2003). Entsprechend epidemiologischer Analysen ist die Prognose bei Patienten mit diastolischer Dysfunktion, aber noch erhaltener Pumpfunktion günstiger als bei systolischer Dysfunktion, sie ist aber gleichzeitig deutlich reduziert im Vergleich zu Herzgesunden (Gustafsson et al. 2003).

In den New-York-Heart-Association-(NYHA-)Stadien III und IV ist die Prognose der Patienten mit Kardiomyopathien und Herzinsuffizienz am schlechtesten: So stirbt etwa die Hälfte der Patienten innerhalb eines Jahres. Obwohl durch eine optimierte Herzinsuffizienztherapie (s. oben) und bei Vorhandensein eines Linksschenkelblocks auch durch eine kardiale Resynchronisationstherapie (biventrikuläre Stimulation) in den letzten Jahren eine Verbesserung der Prognose erreicht werden konnte, bleibt die Prognose insgesamt trotzdem schlecht, die Progredienz der Erkrankung kann nur selten aufgehalten werden.Wenn auch das Ausmaß der linksventrikulären Dimensionen in der Regel eine beschränkte Aussage über die Belastbarkeit von Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie erlaubt, so ist doch wegen der Gefahr einer Über- oder auch Unterschätzung der Einschränkung der Ventrikelfunktion eine Belastungsuntersuchung unter Überwachung durch einen erfahrenen Arzt anzustreben. Eine submaximale Belastung sollte durchgeführt werden.

Wegen der nicht sicher abschätzbaren Prognose besteht bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie trotz geringer oder fehlender Symptomatik (z. B. keine Belastungsdyspnoe, keine pektanginösen Beschwerden, keine vermehrten Palpitationen) Berufsunfähigkeit für alle Berufe, die mit mittelschweren und schweren körperlichen Anstrengungen verbunden sind. Die Erwerbsfähigkeit ist in diesem Stadium der Erkrankung aber grds. noch erhalten, eine teilweise Erwerbsminderung ist zu prüfen. Der Grad der Behinderung (GdB) ist zwischen 0–10 einzuschätzen.Bei Patienten mit hypertrophisch-obstruktiver Kardiomyopathie ist die körperliche Leistungsfähigkeit oft besonders stark limitiert, wobei die Einschränkung der Belastbarkeit im Wesentlichen mit der Höhe des Druckgradienten in der linksventrikulären Ausstrombahn und nicht mit den Dimensionen des linksventrikulären Cavums korreliert. Ist aber bereits eine Dilatation des linken Ventrikels und eine deutliche Vergrößerung des linken Vorhofs eingetreten, muss eine aufgehobene Leistungsfähigkeit festgestellt werden. Bei Fehlen von linksventrikulärer und linksatrialer Dilatation können Patienten mit hypertrophisch-obstruktiver Kardiomyopathie allerdings geistige und leichte körperliche Arbeiten ausführen.

Weiterhin müssen bei der sozialmedizinischen Beurteilung Erfolge neuer Behandlungsverfahren, wie z. B. die Beseitigung eines hämodynamisch relevanten linksventrikulären Ausstrombahngradienten durch interventionelle Okklusion des ersten septalen Astes des Ramus descendens anterior mittels Alkoholinjektion (TASH-Verfahren, transkoronare Ablation der Septumhypertrophie) oder eines chirurgischen Eingriffs (Myektomie) berücksichtigt werden.

Bei Kardiomyopathien mit ventrikulären und supraventrikulären Rhythmusstörungen wird die Leistungsfähigkeit des Patienten in der Regel von der Art und dem Schweregrad der Grunderkrankung determiniert. In der sozialmedizinischen Begutachtung darf deshalb die Rhythmusstörung nicht isoliert betrachtet werden, sondern immer nur im Kontext mit einer begleitenden Erkrankung, z. B. einer koronaren Herzkrankheit, eines durch Myokardinfarkt oder Myokarditis erlittenen Myokardschadens, aber auch im Zusammenhang mit einer begleitend auftretenden arteriellen Hypertonie, einem Diabetes mellitus oder Alkoholabusus.

Ist bei einem Patienten mit Kardiomyopathie durch Auftreten einer therapierefraktären terminalen Herzinsuffizienz eine Herztransplantation erforderlich geworden, ist direkt nach dem Eingriff eine Heilungsbewährung (im Allgemeinen 2 Jahre) abzuwarten; während dieser Zeit ist ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 anzusetzen. Danach ist der GdB selbst bei günstigem Heilungsverlauf unter Berücksichtigung der erforderlichen Immunsuppression nicht niedriger als 70 zu bewerten. Heute kann bei Herztransplantationen von einer 15-Jahres-Überlebensrate von bis zu 75 % ausgegangen werden. Da es sich bei den transplantierten Herzen um primär funktionstüchtige Organe handelt, werden der weitere Verlauf und die Leistungsfähigkeit der Patienten kurz- und langfristig durch Abstoßungsreaktionen, ferner durch eine das Langzeitüberleben nach Herztransplantation bestimmende Transplantatvaskulopathie determiniert. Die daraus sich ergebenden Änderungen der körperlichen Belastbarkeit sind bei einer sozialmedizinischen Beurteilung vor dem Hintergrund der oben skizzierten eingeschränkten Erwerbsfähigkeit (volle oder teilweise Erwerbsminderung/Berufsunfähikgeit) zu berücksichtigen.

Das Perikard kann bei einer großen Zahl von Systemerkrankungen beteiligt sein, es kann aber auch isoliert erkranken. Die wesentlichen Manifestationen einer Perikarderkrankung sind Perikarditis und Perikarderguss. Während Perikarditis und Perikarderguss unterschiedliche Phänomene darstellen, treten bei den meisten Patienten mit Perikarderkrankungen beide Manifestationen mehr oder weniger stark auf. Bei einigen Patienten dominiert das klinische Bild einer akuten Perikardentzündung, und die Gegenwart von überschüssiger Perikardflüssigkeit ist klinisch unbedeutend. Bei anderen Patienten sind der Perikarderguss und seine klinischen Konsequenzen von größter Bedeutung.