Die Ärztliche Begutachtung

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Publiziert am: 29.12.2022

Kollagenosen – Begutachtung

Verfasst von: Melanie Hagen

Unter Kollagenosen versteht man systemische Autoimmunerkrankungen, die Anti-nukleäre Antikörper (ANA) als gemeinsames serologisches Merkmal haben. Die wohl bekannteste Erkrankung ist der systemische Lupus erythematodes. Weiterhin zählen die Systemische Sklerose, Sjögren-Syndrom, Autoimmunmyositiden und die Mischkollagenose dazu. Frauen sind bei allen Erkrankungen deutlich häufiger betroffen als Männer. Das klinische Bild ist aufgrund der potenziellen Multiorganbeteiligung bunt, die Verläufe ohne Therapie meist rasch progredient mit möglichen schweren Komplikationen bis hin zu letalen Verläufen.

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Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
Systemische Sklerose (SSc)
Autoimmunmyositiden
Mischkollagenose (MCTD)
Sjögren-Syndrom

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Der SLE ist eine systemische Autoimmunerkrankung, der aufgrund seiner Multiorganbeteiligung eine klinische Herausforderung darstellt. Die Prävalenz variiert zwischen 20 und 150/100.000, wobei (junge) Frauen zehnmal häufiger betroffen sind als Männer. Unbehandelt kann der SLE zu letalen Komplikationen führen. Die Pathophysiologie ist ein multifaktorieller Prozess aus genetischen, immunologischen, hormonellen und epigenetischen Faktoren.

Die häufigste und charakteristischste Manifestation ist das so genannte Schmetterlingserythem des Gesichtes, welches maßgeblich an der Namensgebung beteiligt war. Darüberhinaus können Schleimhautmanifestationen, diskoide Hauterscheinungen, Alopezie, Nephritis, Arthritis, Allgemeinsymptome, Polyserositis und ZNS-Symptome auftreten.

In der Laboruntersuchung treten häufig Blutbildveränderungen auf. Als spezifische Antikörper gelten ANA, dsDNS, Sm, U1RNP, Ro, La. Weiterhin zeigt sich ein Komplementverbrauch. Bei Verdacht auf ein sekundäres Antiphohpholipid-Syndrom sind Lupus-Antikoagulans, Anti-Cardiolipin und Anti-b2-Glykoprotein zu bestimmen. Neben der Blutuntersuchung ist die Urinuntersuchung zur Evaluation einer Nierenbeteiligung ebenso wichtig.

Thorax-Röntgen, Echokardiographie und Abdomensonographie gehören unbedingt zum Organscreening. Vor allem die Libman-Sacks-Endokarditis ist neben schwerer Nephritis, Lupuspneumonitis oder thrombembolischen Ereignissen eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation. Zu den häufigsten Todesursachen eines aktiven systemischen Lupus gehört eine Infektion. Bei erhöhten Entzündungszeichen und Allgemeinsymptomen ist dennoch differentialdiagnostisch an eine Infektion zu denken und im Zweifel antimikrobiell zu behandeln.

Als Leitfaden der Diagnosefindung dienen die Klassifikationskriterien der ACR/EULAR.

Als Akuttherapie ist Prednisolon Mittel der Wahl. Im weiteren Verlauf kommen Hydroxychloroquin, Methotrexat, Leflunomid oder Azathioprin zum Einsatz. B-Zell-Depletion ist ebenfalls möglich. Bei schweren Verläufen werden Cyclophosphamid und Mycophenolat-mofetil eingesetzt.

Systemische Sklerose (SSc)

Die Systemische Sklerose ist durch eine Fibrosierung der Haut und Endothelschädigung mit Vaskulopathie charakterisiert. Durch Fibrosierung anderer Organe, z. B. der Lunge, kommt es zu komplikativen Verläufen mit hoher Morbidiät und Mortalität. Overlap-Syndrome mit anderen rheumatologischen Erkankungen können ebenfalls auftreten.

Die SSc ist selten und Frauen sind etwa vier mal häufiger betroffen.

Klinisch präsentieren sich PatientInnen fast immer mit einem Raynaud-Syndrom. Weiterhin fällt eine Sklerodermie auf, entweder diffus (diffuse cutane SSc) oder limitiert auf Gesicht und distale Extremitäten (limitiert cutane SSc). An den Akren treten häufig Ulcerationen auf („Rattenbissnekrosen“) und Kalzinosen. Im Gesicht fallen Teleangiektasien auf sowie enoral ein verdicktes Zungenbändchen. Die häufigste Organbeteiligung ist eine interstitielle Lungenerkrankung mit meist progressiver Lungenfibrose. Weitere Organmanifestationen können den Gastrointestinaltrakt, Herz und Nieren betreffen. Neben schweren Komplikationen durch Organmanifestationen sind Infektionen durch ulzerierende Kalzinosen ebenfalls häufige Komplikation.

Immunserologisch finden sich fast immer positive ANA; Antikörper gegen Scl-70, Centromerprotein B oder RNA-Polymerase können positiv sein.

Zur weiteren Diagnostik gehört die Kapillarmikroskopie, welche so genannte „Megakapillaren“ zeigen kann. Ein ausführliches Organscreening ist obligat.

Als Leitfaden zur Diagnosefindung dienen die Klassifikationskriterien der EULAR.

Anders als bei anderen rheumatologischen Erkrankungen kann der Einsatz von höherdosierten Glukokortikoiden zu schweren Komplikationen führen. Es erfolgt meist eine symptomatische Therapie der Komplikationen. csDMARD und bDMARD kommen auch zum Einsatz. Bei frühen Formen kann eine autologe Stammzelltransplantation erwogen werden.

Bei der limitiert-kutanen SSc (lcSSc) kommt es, zum Teil schleichend, auch zur pulmonal-arteriellen Hypertonie. Über die Hypoxie kann es zur Fibrosierung der Haut im Gesicht und der Hände oder Unterarme kommen. Bei der dcSSc kommt es hingegen zur Verdickung und Fibrosierung der Haut am ganzen Körper und zur Fibrosierung innerer Organe, besonders des Gastrointestinaltraktes, der Lunge (ILD) und des Myokards. Wie die Herz- und Lungenbeteiligung ist auch die, häufig durch Glukokortikoide ausgelöste, SSc-Nierenkrise mit hypertensiver Krise und Nierenversagen lebensbedrohlich.

Autoimmunmyositiden

Zu den Autoimmunmyositiden gehören die Dermatomyositis und die Polymyositis mit Antisynthetasesyndrom und nekrotisierender Myositis. Leitsymptom ist eine proximale Muskelschwäche. Dabei sind Frauen doppelt so häufig betroffen als Männer.

Je nach Myositis-Subtyp verhält sich das klinische Bild. Bei der Dermatomyositis finden sich dem Namen entsprechend Hautmanifestationen in Form eines Heliotropen Exanthems, Gottron-Papeln und trockene Haut der Hände mit Rhagaden, so genannte „Mechanic Hands“. Das Antisynthetase-Syndrom geht häufig mit einer interstitiellen Lungenerkrankung einher, auch Arthritiden können auftreten. Neben der Muskelschwäche sind Myalgien nicht selten. Neben der Extremitätenmuskulatur ist auch eine Beteiligung des Gastrointestinaltraktes möglich.

Laborchemisch ist die Erhöhung der Creatinin-Kinase (CK) führend, Entzündungsparameter können erhöht sein, weiterhin Myoglobin, LDH und Transaminasen. In der Immunserologie kann sich je nach Subtyp ein typisches Antikörpermuster zeigen: bei der Dermatomyositis finden sich vor allem Antikörper gegen Mi-2 und MDA-5; beim Antisynthetasesyndrom Antikörper gegen Jo-1 oder PL-7 und bei der nekrotisierenden Myositis Antikörper gegen die HMGCoA-Reduktase. ANAs müssen nicht unbedingt erhöht sein.

Bezüglich der Bildgebung ist die Magnetresonanztomographie Mittel der Wahl. Weiter ist die Biopsie zielführend. Als Leitfaden werden die Klassifikationskriterien der EULAR/ACR genutzt. Neben der rheumatologischen Diagnostik sollte eine neurologische Vorstellung mit elektrophysiologischer Untersuchung erfolgen. Die Biopsie kann die Diagnose sichern.

Therapeutisch kommen primär hochdosierte Glukokortikoide zum Einsatz. Im Verlauf Immunmodulation mit csDMARD oder intravenösen Immunglobulinen (IVIG). Bei schweren Verläufen Rituximab oder Cyclophosphamid.

Mischkollagenose (MCTD)

Die Mischkollagenose präsentiert sich klinisch aus mehreren Teilen anderer Kollagenosen und hat dennoch ein spezifisches Antikörperprofil. Frauen haben ein deutlich höheres Risiko zu erkranken, wobei jede Altersgruppe betroffen sein kann.

PatientInnen mit einer Mischkollagenose können sich mit Lupusmanifestationen, Arthritis, Myalgien oder Muskelschwäche als auch Hautmanifestationen vorstellen.

In der Immunserologie sind ANA hoch positiv ebenso wie Antikörper gegen U1RNP. Weitere Antikörper können ebenfalls positiv sein.

Auch bei der Mischkollagenose sollte ein ausführliches Organscreening erfolgen, da es zu einer Multiorganbeteiligung mit schwerwiegenden Verläufen kommen kann.

Anders als bei den anderen Kollagenosen gibt es keine ACR/EULAR-Klassifkationskriterien, es werden die Alacron-Segovia-Kriterien genutzt.

Niedrigdosierte Glukokortikoide sowie csDMARD sind häufig zur Remissionsinduktion ausreichend. Bei schwerer Organbeteiligung dementsprechend Therapieanpassung. Die Indikation für TNFa-Inhibitoren sollte streng gestellt sein, das es zur einer Exazerbation von Lupussymptomen kommen kann.

Sjögren-Syndrom

Während der SLE die bekannteste Kollagenose darstellt, ist das Sjögren-Syndrom die häufigste Kollagenose mit einer Prävalenz von etwa 1:1000. Frauen sind deutlich häufiger betroffen (10:1). Das Sjögren-Syndrom führt durch eine chronische Entzündung der Speichel- und Tränendrüsen zu dementsprechender Trockenheit. Das Sjögren-Syndrom kann isoliert (primäres SjS) oder im Rahmen anderer Erkrankungen, vor allem beim SLE oder der RA (sekundäres SjS) auftreten.

Mögliche glanduläre Manifestationen können Konjunktivitiden, Parotisschwellungen, Soor, Atemwegsinfekte oder Hornhauterosionen sein. PatientInnen können auch extraglanduläre Manifestationen wie Arthritis, Polyneuropathien, vaskulitische Läsionen oder Lungen- oder Nierenbeteiligungen aufweisen.

In der Immunserologie zeigen sich häufig positive ANA, weiter Antikörper gegen SSA(Ro), teils SSB(La). Rheumafaktoren und Kryoglobuline können ebenfalls vorhanden sein.

Zur Objektivierung der Speichel- oder Tränentrockenheit werden Schirmer- und Saxontest genutzt. Bei fehlender Antikörperkonstellation und weiter bestehendem klinischen Verdacht ist die Biopsie wichtiger Bestandteil. Sonographie und Organscreening komplettieren die Diagnostik. ACR/EULAR-Kriterien dienen als Leitfaden.

Glanduläre Manifestationen werden primär symptomatisch behandelt, außerdem ist auf eine gute Mundhygiene zu achten. Bei extraglandulären Manifestationen kommen Glukokortikoide und csDMARD zum Einsatz. Bei schweren Verläufen Rituximab und Cyclophosphamid.

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