Krankheiten der Atmungsorgane: Traumatische Thoraxverletzungen

Die Fraktur einer Rippe bzw. mehrerer Rippen stellt bzw. stellen die häufigste traumatische Verletzung des Thorax dar. Im akuten Stadium der Verletzung wird durch den Schmerz die Atemmechanik beeinträchtigt. Einzelne Rippenfrakturen bedürfen bei kongruenter Rippenstellung und unverletzter Pleura jedoch keiner weiteren operativen Therapie und heilen in der Regel folgenlos ab. Die Therapie ist konservativ, bestehend aus suffizienter Schmerz- sowie Atemtherapie zur Pneumonieprophylaxe (Dhar et al. 2020; Lyra 2016; D’Souza et al. 2017; Dogrul et al. 2020).

Ausgedehnte Serienbrüche von Rippen, auch ggf. in Kombination mit Klavikula- oder Sternumfrakturen, können zu einem instabilen Thorax führen. Dieser geht im akuten Stadium mit einer schweren Beeinträchtigung der Atemmechanik einher. Zudem kann es infolge der Rippenfrakturen begleitend zu einem Hämato- oder Pneumothorax sowie zu Lungenparenchymverletzungen kommen. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Schwere der Verletzung sind dann mitunter eine invasive Beatmung, eine operative Therapie mit osteosynthetischer Versorgung der Rippen- und Begleitfrakturen mit Stabilisierung der Brustwand sowie die Einlage von Thoraxdrainagen notwendig. Aufgrund der längerfristig gestörten Atemmechanik bei schweren Thoraxverletzungen steigt das Risiko für einen komplikativen Verlauf mit potenziell fatalen Folgen. Allgemein gilt, dass das Ausmaß der Verletzung, das Alter des Patienten sowie vorbestehende Lungenerkrankungen dabei direkt mit Morbidität und Mortalität korrelieren. So besteht in der Akutphase ein hohes Risiko für die Ausbildung einer hypostatischen Pneumonie. Dieses erhöht sich zusätzlich bei invasiver Beatmung. Im Rahmen einer Pneumonie oder eines reaktiven Pleuraergusses kann sich die Gesamtfunktion der Lunge bis hin zum akuten Versagen der Lungenfunktion (d. h. ARDS) verschlechtern. Auch langfristig kann hierdurch eine obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung verursacht oder aggraviert werden. Bei in Fehlstellung verheilten Rippenfrakturen, mit unter Umständen ausgeprägten Deformitäten des Thorax, kann eine restriktive Ventilationsstörung persistieren. Zudem wird die Entstehung eines chronischen Schmerzsyndroms begünstigt (Dhar et al. 2020; Lyra 2016; Dogrul et al. 2020; Bekker et al. 2018; Kim et al. 2017; Kumar et al. 2017; Lim et al. 2017).

Die Verletzung des Brustfells (Pleura) mit der Folge eines Pneumothorax oder Hämatothorax ist eine häufige Folge nach einem Thoraxtrauma. Es kommt beim Pneumothorax zu einem mehr oder weniger plötzlichen Kollaps eines Lungenflügels, der dann nur noch stark eingeschränkt am Gasaustausch teilnimmt und darüber hinaus auch die Atemmechanik des gegenüberliegenden Lungenflügels negativ beeinflussen kann. Junge und gesunde Menschen mit hohen respiratorischen und kardiozirkulatorischen Reserven können dies in der Regel problemlos in Ruhe kompensieren. Bei Menschen mit entsprechenden Vorerkrankungen können die Organreserven jedoch in kurzer Zeit ausgeschöpft sein, und es kommt zur respiratorischen bzw. kardiozirkulatorischen Insuffizienz. Zudem kann jeder Pneumothorax zu einem lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax werden. Hierbei gelangt Luft über eine Verletzung der Pleura in den Pleuraspalt, ohne aus diesem wieder entweichen zu können. In der Folge kommt es zur intrathorakalen Druckzunahme mit Verdrängung des Mediastinums zur Gegenseite und Verminderung des venösen Blutrückstroms zum Herzen. Unbehandelt kann dies innerhalb von wenigen Minuten zum Tode führen (Schulz-Drost et al. 2018; Ota et al. 2018; Schulz-Drost et al. 2016; Lim und Park 2018; Trinci et al. 2019; Spahn et al. 2019; Majercik und Pieracci 2017).

Ein Hämatothorax entsteht traumatisch bedingt durch Verletzungen der Interkostalgefäße nach Rippenfrakturen als auch durch Blutungen aus Parenchymverletzungen der Lunge. Mitunter kann es zu einem massiven Blutverlust mit Ausbildung eines lebensbedrohlichen hypovolämischen Schocks kommen. Im akuten Stadium muss dann eine Thoraxdrainage umgehend eingelegt werden. Ein hoher Blutverlust mit persistierender Blutung sollte zeitnah operativ versorgt werden. Auch sollte dann die Blutungsursache behandelt werden (Ota et al. 2018; Powell et al. 2019; Schulz-Drost et al. 2016; Lim und Park 2018).

Davon abzugrenzen ist der Spontanpneumothorax, der ohne einen erkennbaren Anlass auftritt. Manchmal kommt es zu einer zeitlichen Koinzidenz mit Bagatelltraumen (z. B. durch Stoß gegen den Thorax, Anheben von Lasten, starkes Pressen oder Husten). Normale Druckschwankungen kann eine gesunde Lunge jedoch problemlos kompensieren. Nur bei erheblichen Traumata kann das Parenchym einreißen. Bestehen jedoch krankhafte Veränderungen der Pleura oder des subpleuralen Lungengewebes wie emphysematöse Veränderungen, Narben oder Fibrosen sind diese die eigentlichen Ursachen des Pneumothorax. Eine Berufskrankheit wie die Silikose oder Asbestose kann aber auch ursächlich für einen spontanen, dann aber sekundären Pneumothorax sein (D’Souza et al. 2017; Kumar et al. 2017; Lim et al. 2017; Filosso et al. 2019; Justin et al. 2017).

Wenn jedoch kein Grundleiden festzustellen ist, spricht man von einem idiopathischen Spontanpneumothorax und geht von einer konstitutionellen „Schwäche“ der Pleura aus. In diesem Zusammenhang sieht man eine familiäre Häufung und wiederholende Ereignisse. Dieses Krankheitsbild kann gutachterlich sehr schwierig zu beurteilen sein. Das im beruflichen Zusammenhang angeschuldigte Ereignis muss gravierend sein, und eine schwere körperliche Überbelastung muss dem vorausgegangen sein, um in Ausnahmefällen eine berufliche Ursache anzuerkennen (Dhar et al. 2020; Lyra 2016; Dogrul et al. 2020; Bekker et al. 2018; Kumar et al. 2017; Justin et al. 2017; Gautam und O’Toole 2016).

Eine Verletzung des Zwerchfells kann potenziell durch ein entsprechendes Thoraxtrauma verursacht werden. Zumeist liegt diesem aber ein stumpfes abdominelles Trauma zugrunde (z. B. Verkehrsunfall mit Aufprall des Abdomens auf das Lenkrad). Durch den plötzlichen abdominellen Druckanstieg wird die Grenze der Organelastizität des Zwerchfells überschritten. In der Mehrzahl der Fälle kommt es zur Verletzung der linken Zwerchfellseite, da die Leber eine gewisse Schutzfunktion hat. Beidseitige Zwerchfellrupturen sind äußerst selten. Bei Einrissen des Zwerchfells kommt es häufig zu einer begleitenden Verletzung der Pleura parietalis. Zudem kann es zur Verlagerung von Bauchorganen in den Brustkorb kommen (sog. Enterothorax). Die Symptome bestehen aus einem heftigen, mit dem Trauma zusammenhängenden Schmerz und plötzlicher Atemnot. In der Bildgebung (Computertomografie) zeigen sich dann häufig ein Pneumothorax und ein Enterothorax. Eine umgehende operative Therapie mit Drainage des Thorax und Naht des Zwerchfells ist durchzuführen. Kleinere Einrisse des Zwerchfells können oligosymptomatisch sein und werden daher häufig übersehen oder verspätet entdeckt. Hiervon abzugrenzen sind dann Zwerchfellhernien, die keine traumatische Genese haben. Diese entstehen in Bereichen von angeborenen Zwerchfellschwachstellen. Charakteristisch für Hernien sind ein Bruchsack, der mit Peritoneum ausgekleidet ist, und ein Bruchsackhals (Ota et al. 2018; Powell et al. 2019; Kim et al. 2017; Kumar et al. 2017; Lim et al. 2017; Majercik und Pieracci 2017; Reske et al. 2011).

Langfristig können traumatische Zwerchfellverletzungen durch Zwerchfelllähmung zu einem Zwerchfellhochstand führen, der die Atemmechanik beeinträchtigen kann. Häufig fällt dieser jedoch erst als Zufallsbefund im Rahmen von Röntgendiagnostik in einem anderen Zusammenhang auf (Ota et al. 2018; Powell et al. 2019; Kim et al. 2017; Kumar et al. 2017; Lim et al. 2017; Majercik und Pieracci 2017; Reske et al. 2011).

Eine Lungenkontusion unterschiedlicher Schwere entsteht bei nahezu jedem Thoraxtrauma. Schon eine leichte Prellung oder Erschütterung kann deshalb zu einer traumatischen Pneumonie führen. Ursächlich hierfür ist eine posttraumatische Hypersekretion in den Bronchien. Diese führt durch Verlegung der Atemwege zu Teil-/Atelektasen. In diesen können sich dann vorrangig bakterielle Erreger vermehren. Kleinere Einblutungen ins Lungengewebe, die als Verschattungen in den Röntgenaufnahmen sichtbar sein können, spielen hierbei insbesondere zum Nachweis einer Kontusionspneumonie eine große Rolle. Hiervon abzugrenzen ist die Aspirationspneumonie infolge eines Traumas nach Bewusstlosigkeit oder Verletzungen des Gesichtsschädels. Bleibt ein aspirierter Fremdkörper im Bronchus liegen, kann dieser nicht nur zu einer Pneumonie führen, sondern auch zu Lungenabszessen und rezidivierenden Pneumonien. Auch kann dies der Ausgangspunkt für eine schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung sein (Dhar et al. 2020; Lyra 2016; D’Souza et al. 2017; Bekker et al. 2018; Filosso et al. 2019; Justin et al. 2017).

Bei schweren traumatischen Zerreißungen des Lungengewebes kann eine notfallmäßige, operative Resektion von Lungengewebe notwendig sein. Der Verlust von funktionstüchtigem Lungengewebe kann insbesondere bei einer vorgeschädigten Lunge dazu führen, dass die pulmonale bzw. kardiozirkulatorische Organreserve überschritten wird (Dhar et al. 2020; Lyra 2016; D’Souza et al. 2017; Dogrul et al. 2020; Kumar et al. 2017).

Tracheal- oder Bronchusrupturen sind schwerste Verletzungen mit einer hohen Letalität. Kardinalsymptom ist ein ausgedehntes Mediastinalemphysem. Eine notfallmäßige operative Therapie mit Naht der Verletzung ist indiziert. Mitunter ist eine einseitige Pneumektomie notwendig. Eine begleitende Ösophagusruptur muss stets ausgeschlossen werden (Endoskopie) (Dhar et al. 2020; Lyra 2016; D’Souza et al. 2017; Dogrul et al. 2020; Kim et al. 2017; Kumar et al. 2017; Majercik und Pieracci 2017).

Die Minderung der Erwerbsfähigkeit einer Person hängt von ihrem -unfallbedingten – individuellen Gesundheitszustand und den dauerhaft bestehenden Funktionseinschränkungen ab (individuelle Erwerbsfähigkeit). Die Schadensbemessung ist dabei „abstrakt“, d. h. unabhängig davon, ob und in welcher Höhe der betroffenen Person wirtschaftliche Nachteile entstanden sind. Die MdE ist definiert als Umfang der verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens. Entscheidendes Kriterium ist weniger der entstandene Gesundheitsschaden als vielmehr die daraus resultierenden Funktionseinbußen. Als Orientierungshilfe stehen sog. MdE-Tabellen in der Gutachtenliteratur für die gesetzliche Unfallversicherung zur Verfügung. Diese basieren auf jahrzehntelangen Erfahrungen der Begutachtung, werden regelmäßig angepasst und aktualisiert. Bei den Verletzungen des Atmungsapparats ist die Beurteilung durch die Einschränkung der Lungenfunktion bestimmt. Die Lungenfunktion kann durch einen Lungenfacharzt objektiv gemessen werden. Anhand der Schwere dieser nachgewiesenen Funktionsminderung orientiert sich die MdE (Tab. 1 und 2). Bei der Beurteilung müssen ggf. etwaige unfallunabhängige Vorerkrankungen / Vorschäden der Lunge mitberücksichtigt werden (Maclean et al. 2016; Cruces et al. 2017; Filosso et al. 2019; Gautam und O’Toole 2016; Mehrhoff et al. 2012; Chen et al. 2019; D’Souza et al. 2017; Dogrul et al. 2020; Bekker et al. 2018; Kim et al. 2017; Kumar et al. 2017; Lim et al. 2017; Lim und Park 2018).