Publiziert am: 20.08.2024 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Weibliche Fertilitätsstörungen und Risiken der assistierten Fertilisation

Verfasst von: Christoph Brezinka

Unerfüllter Kinderwunsch ist von einem Randgebiet der Endokrinologie zu einem zentralen Gebiet der Gynäkologie und Urologie geworden. Mit einem gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Umfeld, in dem erst kurz vor dem 40.Geburtstag an das Kinderkriegen gedacht wird, ist bei vielen Paaren die Fertilität schon so reduziert, dass Nachwuchs nur mittels leichter bis intensiver medizinischer Nachhilfe entstehen kann. Erfolglose aber auch überschießende reproduktionsmedizinische Maßnahmen beschäftigen Schiedsstellen, Gerichte und damit Sachverständige. Die Grenze zwischen „normal/physiologisch“ und „krank/therapiebedürftig“ ist in wenigen Gebieten der Medizin so verschwommen und von der jeweiligen Betrachtungsweise abhängig, wie in der Beurteilung der weiblichen Fertilität. Der Stellenwert des Anti-Müller-Hormons AMH, die Kontrazeptions-Anamnese und ihr möglicher Zusammenhang mit Infektionen, die Rolle von Alltags-Noxen und Umweltgiften, die Standards der diagnostischen Abklärung und Beratung, all dies kann von zentraler Bedeutung sein. Je invasiver die reproduktionsmedizinischen Methoden, je höher die Dosierungen der angewendeten Stimulationsprotokolle, umso mehr steigt das Risiko von Nebenwirkungen und Komplikationen, vom ovariellen Hyperstimulationssyndrom bis zu Drillingen. Die Endometriose ist innerhalb weniger Jahre von einer Erkrankung, der ganz hinten in den Lehrbüchern wenige Seiten gewidmet waren und die Studierende nur widerwillig lernten, zu einem auch in den Populärmedien häufig behandelten Thema geworden mit Patientinnen-Aktionsgruppen, zertifizierten diagnostisch-therapeutischen Zentren und – in einigen europäischen Ländern- eigenen Endometriose-Bestimmungen in Gesundheits- und Sozialgesetzen.

Seitenanfang / Suche
Grundlagen und Einflussfaktoren
Komplikationen in der assistierten Reproduktion
Gutachterliche Aspekte der Endometriose

Grundlagen und Einflussfaktoren

Ungefähr 20 % der Paare im reproduktionsfähigen Alter bleiben ungewollt kinderlos. Diese Rate steigt ständig an, da die Verwirklichung des Kinderwunsches in immer höhere Lebensalter verschoben wird. Das Alter, in dem eine Frau aus den 27 Ländern der EU ihr erstes Kind bekommt, lag 2020 bei 29,4 Jahren (Eurostat). In Österreich hat sich das mittlere Alter der Mutter bei der Geburt des ersten Kindes zwischen 1970 und 2020 vom 24. auf das 32. Lebensjahr verschoben (Statistik Austria).¹

Normale weibliche Fertilität – Sterilität

Die Sterilität, die Unfähigkeit schwanger zu werden, wird von der Infertilität, die Unfähigkeit ein Kind bis zur Lebensfähigkeit auszutragen, unterschieden. Von sekundärer Sterilität spricht man, wenn mindestens eine Schwangerschaft vorausgegangen ist. Wichtig ist das Konzept der Subfertilität. Dies umfasst alle gesundheitlichen Veränderungen, die zu einer Verminderung der Fertilität führen. Eine gezielte diagnostische Abklärung bei bestehendem Kinderwunsch ist nach 6 Monaten regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs vor allem dann zu empfehlen, wenn einer der beiden Partner über 30 Jahre alt ist. Wesentlichen Einfluss auf die weibliche Fertilität haben das Alter, biologisch anatomische Faktoren, die Koitusfrequenz, Infektionen und Umwelteinflüsse.

Eine rezente Studie an 3000 Paaren fand einen linearen Abfall der weiblichen Fruchtbarkeit mit dem Alter, wobei die Phase von 28–33 Jahren nahezu stabil war (Wesselink et al. 2017)². Nach einer der größten und auch ältesten Studien sollten 85 % aller Frauen innerhalb von 12 Monaten schwanger werden (Guttmacher 1956)³. Nach dieser Studie, die noch vor Einführung von hormonellen Kontrazeptiva und reproduktionsmedizinischen Maßnahmen durchgeführt wurde, lag die Fruchtbarkeitsrate in den ersten 3 Monaten ungeschützten Verkehrs bei 25 % und sank während der nächsten 9 Monate auf 15 %. Auf dieser Studie basierten über Jahrzehnte alle Empfehlungen und Leitlinien.

Das Anti-Müller-Hormon AMH wird von den Granulosazellen der kleinen heranwachsenden Follikeln des Ovars gebildet. Es spielt eine wichtige Rolle beim Erhalt des „Follikel-Pools“ der Ovarien. AMH hat einen – nicht ganz gerechtfertigten – hohen Stellenwert als Marker der Reserve des Ovars, in den letzten Jahren wurde es als Prognosefaktor für alles – von der Wahrscheinlichkeit eines Eintritts einer Schwangerschaft bis zum erwartbaren Eintritt der Menopause, angewandt. Die zu Jahresbeginn 2023 erschienene Time to Conceive TTC-Studie, zeigte, dass die Aussagekraft der Biomarker-Testung mit AMH für die Prädiktion der zukünftigen Fruchtbarkeit bei Frauen sehr gering ist⁴ (Harris et al. 2023).

Dauer der Kinderlosigkeit

Die Dauer der Kinderlosigkeit hat – bei gleichbleibendem Partner – einen wesentlichen Einfluss auf die Konzeptionswahrscheinlichkeit. Nach einer älteren niederländischen Arbeit an knapp 1000 Paaren zeigte sich, dass pro Jahr der Infertilität die Wahrscheinlichkeit einer Konzeption um 11 % sinkt (Eimers et al. 1994)⁵. Mit steigender Koitusfrequenz nimmt die Wahrscheinlichkeit auf eine Konzeption zu. Die fruchtbarsten Tage des Zyklus sind unmittelbar vor der Ovulation: nach der Ovulation sinkt die Konzeptionswahrscheinlichkeit auf Null. Grundsätzlich sollte bei einem Alter von 35 Jahren und darüber bei unerfülltem Kinderwunsch gezielt und ohne Zeitverlust eine Abklärung des Paares auf mögliche kausale Faktoren erfolgen und dann ein für beide akzetabler Therapieplan erarbeitet werden.

Infektionen

Je nach untersuchter Population sind postinfektiöse Veränderungen der Eileiter für bis zu 30 % der Fälle weiblicher Sterilität verantwortlich. Wesentliche Ursachen sind aszendierende Infektionen mit Chlamydien und Gonokokken, deutlich seltener Mykoplasmen, Streptokokken und Staphylokokken (Carbone et al. 2022).⁶ Werden Infektionen diagnostiziert, so ist die Therapie der Patientin, die Abklärung und – wenn indiziert – die Therapie des Partners, obligatorisch.

Rauchen, Alkohol und Koffein

In einer großen norwegischen Studie an 55.000 Männer und Frauen zeigte sich eine schwache Assoziation von Rauchen mit Infertilität (Hernáez et al. 2022).⁷ Frauen die intensiver rauchten (mehr als 50 Zigaretten pro Woche) hatten eine höhere Assoziation mit Infertilität, als Frauen die spät mit dem Rauchen begonnen hatten und/oder damit aufhörten; diese wiesen einen günstigeren Verlauf auf. Während ältere Studien von einer klaren Korrelation zwischen Rauchen und Misserfolgen bei IVF berichteten (Rosevear et al. 1992)⁸, konnte diese in neueren Studien nicht bestätigt werden (Cinar et al. 2014).⁹

Niedriger bis moderater Alkoholkonsum zeigte in einer großen dänischen Studie an 1700 Patientinnen einer Kinderwunschklinik keinen Effekt – sofern die Frau mit Beginn der Fruchtbarkeitsbehandlung und erst recht mit Beginn der Schwangerschaft ihr Trinkverhalten änderte. Auch exzessives Trinken (Binge-Drinking) vor Beginn der gezielten Behandlung hatte keine Auswirkung auf den Schwangerschaftsverlauf (Lyngsø et al. 2019).¹⁰

Koffein gehört zu den Substanzen, vor deren Einnahme Kinderwunschpatientinnen schon lange gewarnt wurden. Allerdings konnte auch eine systematische Analyse aller Studien zu Koffeineinnahme und Infertilität keine, auch keine dosisabhängige, Verbindung zwischen Infertilität und Koffeineinnahme finden (Bu et al. 2020).¹¹

Komplikationen in der assistierten Reproduktion

Zahlreichen Kinderwunschbehandlungen geht heute eine laparoskopische Diagnostik voraus. Dieser Eingriff ist mit einem gewissen Komplikationsrisiko behaftet, wobei Blasen- und Darmperforationen sowie Blutungsprobleme und Infektionen im Vordergrund stehen (Wong et al. 2018).¹² Die Möglichkeit dieser Komplikationen muss auch Teil jeder präoperativen Aufklärung sein. Gutachertlich ist öfters zu klären, ob im Zuge einer solchen diagnostischen Laparoskopie zu wenig oder zu viel Gewebe aus dem Ovar entnommen wurde, um z. B. eine bestehende Endometriose oder ein Teratom zu diagnostizieren bzw. auszuschließen. Genaue Bildgebung mit Vaginalultraschall vor der Operation ist für eine Operationsplanung unerlässlich und ermöglicht der Patientin eine Einwilligung in das Ausmaß der Probeexzisionen.

Ovarielles Hyperstimulationssyndrom OHSS

Diese aus den Anfangsjahren der assistierten Reproduktion gefürchtete Komplikation ist mittlerweile durch den Einsatz neuer Stimulationsprotokolle seltener geworden (Schirmer et al. 2020).¹³ Besonders gefährdet waren und sind dafür Frauen mit polyzystischen Ovarien und hohem AMH-Wert. Beim OHSS kommt es zur zystischen Vergrößerung der Ovarien, sehr hohen Östradiol- und Progesteronspiegeln im Serum und extravasalen Flüssigkeitsansammlungen, die bis zu Aszites und Pleuraergüssen gehen können. Dadurch kommt es zu einer Hämokonzentration und einem deutlich erhöhten Thromboembolierisiko.

Komplikationen durch die Follikelpunktion

Die Follikelpunktion findet mittlerweile fast ausschließlich unter Ultraschallsicht transvaginal statt. Somit ist eine gute Sicht auf die Ovarien gegeben, eine akzidentielle Perforation des Darmes oder der Blase gehört zu den seltenen aber typischen und daher aufklärungsbedürftigen Komplikationen der Follikelpunktion. Bei knapp 24.000 Ovarialpunktionen an mehreren Standorten in Mailand an rund 12.000 Patientinnen über 20 Jahre kam es bei 96 Frauen (0,76 %) zu Komplikationen, von diesen mussten 71 (0,56 %) stationär aufgenommen werden. Die Komplikationen waren assoziiert mit hoher Anzahl gewonnener Oozyten und langer Dauer des Eingriffs, einer Vorgeschichte der Patientin mit Operationen und/oder mit Infektionen im kleinen Becken und begrenzter Erfahrung der Person, die die Punktion durchführte (Levi-Setti et al. 2018).¹⁴ Während Berichte von infektiösen Komplikationen bis hin zum Tubo-Ovarialabszess in der Frühphase der IVF-Entwicklung noch häufiger waren, werden diese heute von der ESHRE mit 0,02 % angegeben. Wesentliche Ursache ist das Einbringen von Vaginalbakterien im Zuge der Punktion. Es gibt unterschiedliche Empfehlungen zur Desinfektion der Scheide vor dem Eingriff (Meng et al. 2022).¹⁵ Jodhaltige Desinfektionsmittel, die für Schleimhautanwendung zugelassen sind, gefolgt von steriler Kochsalzlösung erwiesen sich als die zuverlässigsten Protokolle.

Mehrlingsschwangerschaften durch reproduktionsmedizinische Maßnahmen

In Mitteleuropa kam es nach dem Jahr 1960 zunächst zu einer stetigen Abnahme der Zwillingsgeburtenrate, in den 1970er-Jahren wurden nur mehr 10 Zwillinge bei 1000 Schwangerschaften gezählt. Danach stieg die Zwillingsrate deutlich an. Dies hat in erster Linie mit der flächendeckenden Anwendung reproduktionsmedizinischer Maßnahmen zu tun. Dies betrifft sowohl Ovulationsinduktions-Behandlungen als auch In-Vitro-Fertilisierungen (IVF). Auch die Anzahl höhergradiger Mehrlinge mit Drillingen und Vierlingen stieg durch die reproduktionsmedizinischen Maßnahmen. Nicht nur, dass die hohe Zahl von Frühgeborenen die Neonatologie-Abteilungen vor große Probleme stellte, auch deren Mütter waren und sind einem deutlich erhöhten Risiko auf schwere postpartaler Blutungen nach IVF-Schwangerschaften mit Mehrlingen ausgesetzt (Nyfløt et al. 2017).¹⁶ Dies führte dazu, dass es zu gesetzlichen Vorgaben und Empfehlungen der Fachgesellschaften kam, möglichst Single-Embryo-Transfers durchzuführen und nicht mehr als 2 Blastozysten zu transferieren. In Skandinavien gelten z. B. Single-Embryo-Transfers für die ersten beiden Behandlungszyklen als Standard. Als deutsche und österreichische Kinder-Intensivstationen mit durch IVF entstandenen schwerkranken Frühgeborenen überlastet wurden und es immer wieder zu Todesfällen von Frauen während und nach der IVF-Schwangerschaft kam, war der politische Druck da, den IVF-Zentren im eigenen Land strenge Regeln aufzuerlegen, was auch prompt erfolgte (Cromi et al. 2016).¹⁷ Der als entwicklungsfähigst eingeschätzte Embryo einer Kultur wird ausgewählt und transferiert, der Rest wird für spätere Befruchtungsversuche kryokonserviert. In Österreich gibt es seitens der Österreichischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin eine im Konsens erarbeitete Empfehlung für die maximale Anzahl der zu transferierender Embryonen. Diese Einschränkungen der deutschen und österreichischen IVF-Institute bei der Anwendung riskanter Methoden führte in den letzten 10 Jahren zu einer Ausweichbewegung von Kinderwunsch-Paaren: Jene, die mit (in Deutschland und Österreich) legalen Methoden geringe Erfolgschancen hatten, suchten Behandler auf in Ländern ohne Regelwerk bzw. ohne funktionierende Kontrollbehörden, wie – derzeit – Nordzypern, Albanien, Libanon und (vor dem Krieg) der Ukraine. Die Folgen dieses „Reproduktionstourismus“ und die daraus resultierenden Frühgeborenen und geburtshilflichen Komplikationen werden Sachverständige in den nächsten Jahren vermehrt beschäftigen.

Eine wesentliche Ursache für Mehrlinge sind Stimulationsbehandlungen mit Clomifen. Das Medikament ist weit verbreitet, es ist zwar rezeptpflichtig, aber über Internet-Apotheken auch leicht zur Selbstmedikation zu bekommen. In einer Studie an 250.000 Schwangerschaften in Australien waren 1,6 % aller Schwangerschaften nach dem Verschreiben eines Clomifen-Rezepts entstanden (Moore et al. 2022).¹⁸ Von diesen waren 5,7 % Mehrlinge (im Gegensatz zu der 1,5 % Zwillingsrate bei dem Rest der Kohorte). An dieser Stelle muss noch erwähnt werden, dass Clomifen von den Sportaufsichtsbehörden als Doping-Mittel gelistet ist.

Fehlbildungen bei Kindern nach assistierter Reproduktion

Im Vergleich zu auf natürlichem Weg entstandenen Kindern haben Kinder aus IVF-Schwangerschaften eine 1,6- bis 2,8-fach höhere Rate an Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht¹⁹. Was die Fehlbildungen betrifft, so haben Paare die mittels IVF schwanger wurden keine höhere Fehlbildungsrate als Paare die mehr als 12 Monate brauchten, um spontan eine Schwangerschaft zu erreichen. Eine australische Studie zeigte, dass bei spontaner Konzeption Mütter über 40 mehr Fehlbildungen hatten als Mütter nach IVF/ICSI (Davies et al. 2017).²⁰ Dies kann an der vermehrten Inanspruchnahme von Präimplantationsdiagnostik und Pränataldiagnostik bei Paaren mit assistierter Reproduktion liegen. Das relative Risiko auf schwere Fehlbildungen nach IVF/ART gegenüber spontaner Konzeption war über die letzten 20 Jahre konstant, es lag bei 2,9 % bei spontan konzipierten Schwangerschaften und bei 3,4 % bei ART. In beiden Gruppen hat die Detektion von Fehlbildungen zugenommen, dies liegt an der besseren Diagnostik und Dokumentation (Henningsen et al. 2018).²¹ Bei ART/IVF-Schwangerschaften kommt es zu einer erhöhten Inzidenz von imprinting disorders: Dazu gehören das Beckwith-Wiedemann-Syndrom, das Angelman-Syndrom, das Prader-Willi-Syndrom und das Silver-Russell-Syndrom (Cortessis et al. 2018).²² Diese Syndrome sind ausgesprochen selten, kommen aber bei assistierter Reproduktion häufiger vor. Unter den Herzfehlern ist es vor allem die Fallot’sche Tetralogie, die bei ART-Schwangerschaften häufiger beobachtet wird. In einer Studie der Epikard-Gruppe zeigte sich, dass Neugeborene mit Herzfehler nach IVF/ART ein deutlich erhöhtes Risiko auf Frühgeburtlichkeit haben und sie somit einem doppelten Risiko ausgesetzt sind (Tararbit et al. 2013).²³ Insgesamt gilt es also, die kardiale Gesundheit von mittels ART entstandenen Kindern langfristig im Auge zu behalten. Große dänische epidemiologische Studien, bei denen die mittlere Reife-Prüfung an den Schulen mit dem Konzeptionsmodus korreliert wurde, zeigte keinen Unterschied zwischen spontan, mittels IVF/ART und mittels Kryokonservierung entstandenen Kindern (Spangmose et al. 2017).²⁴ In Anbetracht der Tatsache, dass die ersten mittels IVF entstandenen Personen gerade erst das 40. Lebensjahr überschritten haben, ist es immer noch möglich, dass zu einem späteren Zeitpunkt subtile epigenetische Veränderungen an den Embryonen vor der Implantation zu einem negativen Effekt führen. Nach den bisherigen Daten zu den Millionen mittels assistierter Reproduktion entstandenen Kindern und Erwachsenen wäre eine solche Entwicklung unwahrscheinlich, aber ist nicht völlig ausgeschlossen.

Bei 106.000 Kindern, die in Großbritannien mittels ART/IVF entstanden waren, wurden in den ersten 15 Lebensjahren 110 Tumoren erwartet, es wurden 108 diagnostiziert. Es wurden in der Gruppe sechs Hepatoblastome beschrieben (Williams et al. 2013).²⁵ Bei Kindern die mittels Donor-Sperma und Donor-Oozyten entstanden waren, wurden 14,4 Tumoren erwartet, es wurden 12 Tumore diagnostiziert, davon waren zwei Hepatoblastome. Eine große australische Studie fand eine leicht erhöhte Präeklampsierate bei mittels ART schwanger gewordenen Frauen, wobei dies hauptsächlich auf die in dieser Gruppe auch in Australien erhöhte Mehrlingsrate zurückgeführt wurde (Wang et al. 2016).²⁶ IVF/ART-Schwangere haben ein markanteres Risikoprofil als die idealisierte gesunde 24-jährige Zweitgebärende, die 3 Monate nach Absetzen der Pille spontan schwanger wird. Entsprechende Modifikationen des Lebensstils im Zuge der Fertilitätsbehandlung, genaue Überwachung der Schwangerschaft und Pränataldiagnostik sowie gezielte Vermeidung von Situationen, die zu einer Frühgeburt führen können, ermöglichen Frauen nach assistierter Reproduktion eine nahezu idente Schwangerschaft wie jene von Frauen, die spontan schwanger wurden.

Gutachterliche Aspekte der Endometriose

Die Endometriose ist eine komplexe Erkrankung. Ihre Prävalenz wird auf etwa 3 %–10 % der weiblichen Bevölkerung geschätzt. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass Gewebe, wie es für die Innenauskleidung des cavum uteri, der Gebärmutterhöhle, typisch ist (Endometrium) an anderen Stellen im Körper auftritt. Da das Endometrium auf Hormone „anspricht“ wie kein anderes Gewebe, reagiert dieses außerhalb des Gebärmutter-Innenraums liegende Endometrium-Gewebe auf die monatlichen Reize und proliferiert, wandelt sich dann in eine drüsige Masse um und versucht am Ende des Zyklus, so wie bei einer normalen Regel, „abzubluten“. Während dies bei dem Endometrium, das die Innenwand der Gebärmutter auskleidet, immer problemlos gelingt und sich das dort liegende Gewebe im nächsten Zyklus wieder neu aufbauen kann, kann das in anderen Körperteilen versprengte Endometriosegewebe nicht einfach abbluten (Taylor et al. 2021).²⁷ Es kommt zu Einblutungen ins Gewebe, diese werden vom Körper abgekapselt, im Inneren dieser Kapseln findet ein Prozess der Hämolyse statt. Die häufigsten Manifestationen der Endometriose sind in den Eierstöcken und Eileitern. Eine Sonderform der Endometriose ist die Adenomyose: hier ist die Gebärmutterschleimhaut zwar im Uterus, aber in der Muskulatur des Myometriums und nicht im cavum uteri, wo es leicht abbluten kann

Diagnostik der Endometriose

Die Endometriose weist eine Vielzahl von Symptomen auf, manche betroffene Frauen sind auch asymptomatisch. Die Ausdehnung des Befalls mit Endometriose steht in keiner unmittelbaren Korrelation mit der Schmerzsymptomatik der betroffenen Patientinnen. Die häufigsten anatomischen Manifestationen der Endometriose sind in den Ovarien und den Eileitern. Viele Frauen mit Endometriose weisen Zysten, sogenannten „Endometriome“, in den Ovarien auf. Diese sind im gynäkologischen Vaginal-Ultraschall relativ leicht zu diagnostizieren. Wenn die Ovarien keine großen Endometriosezysten aufweisen, aber trotzdem eine Endometriose, etwa in Form einer tief infiltrierenden Endometriose (DIE), besteht, ist die Darstellung mit Ultraschall deutlich schwieriger und oft nur mit Hilfe von MRI möglich.²⁸ Hierbei sind die Endometrioseherde hinter dem Uterus mehr als 5 mm tief unter das Peritoneum eingedrungen, bzw. bilden in der Wand der Scheide, des Dickdarms und der Blase knotenartige Abkapselungen. Eine typische Stelle der DIE ist der Bereich zwischen dem Oberrand (Fornix) der Vagina, den Mutterbändern und dem Darm. Zu den selteneren Manifestationen der Endometriose gehört der Befall des Ureters – davon sind 0,1 % bis 1 % der Endometriose-Patientinnen betroffen. Daneben gibt es noch extragenitale Manifestationen der Erkrankung, etwa im Zwerchfell und in der Lunge (Shrestha et al. 2019).

Eine weitere Sonderform der Endometriose ist die Adenomyose: hier ist die Gebärmutterschleimhaut zwar im Uterus, aber versprengt in der Muskulatur des Myometriums und nicht im cavum uteri, wo es leicht abbluten kann (Chapron et al. 2003).

In der bisher größten internationalen Vergleichsstudie zur Auswirkung der Endometriose auf Arbeitsproduktivität und Lebensqualität wurde eine durchschnittliche Diagnoseverzögerung von 6½ Jahren errechnet (Nnoaham et al. 2019).

Die letzte vergleichende Studie ergab, dass MRI und Vaginalultraschall in der Diagnostik der tief infiltrierenden Endometriose gleichwertig sind (Guerriero et al. 2018).

Übersicht

Bei Infertilität und Verdacht auf Endometriose sollte eine laparoskopische Diagnostik mit histologischer Sicherung sowie Chromopertubation und Hysteroskopie erfolgen
Peritoneale Endometrioseherde sollten operativ entfernt werden
Bei ovarieller Endometriose soll das Risiko einer Verminderung der ovariellen Reserve durch den operativen Eingriff beachtet werden, mögliche Vorteile der Operation abgewogen und präoperativ mit der Patientin besprochen werden
Eine tief infiltrierende Endometriose kann operativ saniert werden

Leitlinien und Normen, die im Zusammenhang mit Endometriose zu beachten sind: Konsensbasierte Empfehlungen zur Endometriose aus der Leitlinie 015/85 Diagnostik und Therapie vor einer assistierten reproduktionsmedizinischen Behandlung der deutschen, Schweizer und österreichischen gynäkologischen Fachgesellschaften für Gynäkologie aus dem Jahr 2019 (AWMF-Leitlinie. 2019) sowie S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Endometriose 2020 (dzt in Überarbeitung) mit neuer Fußnote.²⁹

Therapie der Endometriose

Die zweifelsfreie Diagnose einer Endometriose kann nur durch Histologie gesichert werden – es müssen endometriale Strukturen außerhalb der Uterus-Schleimhaut gefunden und unter dem Mikroskop nachgewiesen werden. Die Therapie der Endometriose besteht aus chirurgischem Vorgehen und medikamentöser Behandlung. Das chirurgische Vorgehen dient zunächst der Diagnose, dann häufig der Entfernung von Endometrioseherden an den Ovarien. Die Entfernung der tief infiltrierenden Endometriose (vor allem laparoskopisch) hat einen positiven Effekt auf die Schwangerschaftsrate (Dunselman et al. 2014): „Allerdings ist die Morbidität erwartungsgemäß höher. Die Komplikationen steigen, je tiefer eine Anastomose (gemessen ab ano) angelegt wird“ (Krämer 2020). Meist wird eine medikamentöse Therapie angeschlossen, da die zyklischen Schmerzen nach der Operation unbehandelt oft wiederkehren. Die Entwicklung von rektovaginalen Fisteln gehört zu den seltenen, aber bekannten und gefürchteten Komplikationen von Operationen der tief infiltrierenden Endometriose mit Dickdarmbeteiligung. In einer großen belgischen Studie betraf dies 4,2 % der operierten Patientinnen (Meuleman et al. 2011).

Die Stiftung Endometriose Forschung, die die Zertifizierungen für Endometriosekliniken und Endometriosezentren vergibt, fordert in ihren Kriterien für Abteilungen, die so eine Bezeichnung führen, dezidiert, dass nicht alle Frauen mit dem Befund „Endometriose“ operiert, sondern ein gewisser Prozentsatz an Fällen konservativ, d. h. medikamentös, behandelt wird: Als „first line“ Medikamente werden Schmerzmittel (NSAIDS) und Gestagene, häufig auch in der Form von kombinierten oralen Kontrazeptiva, zur Therapie verwendet. Als Second-Line Medikamente, die zur Behandlung der Endometriose eingesetzt werden, gelten GnrH-Agonisten wie Goserelin (Zoladex®). Diese Medikamente unterdrücken die Östrogenproduktion des Ovars, wegen der damit einsetzenden Wechseljahr-Beschwerden ist ihr Einsatz limitiert, etwa um bestehenden große Endometrioseherde präoperativ medikamentös zum Schrumpfen zu bringen (Ferrero et al. 2018). Bei den Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften besteht weitreichenden Konsens, dass Patientinnen zunächst eine medikamentöse Therapie angeboten werden soll und diese dann je nach Verträglichkeit modifiziert und dann, bei Versagen und/oder Kinderwunsch, allenfalls einer Operation durchgeführt werden soll (Dunselman et al. 2014; Johnson et al. 2013).

Klagen wegen Endometriose

Gutachtlich treten Konstellationen rund um die Endometriose zunehmend häufiger als Klagegrund mit folgenden Begründungen auf (Brezinka 2022):³⁰

Vorwurf der Hemikastration und auch der vollständigen Kastration junger Frauen durch „Drauflosoperieren“ an im Ultraschall diagnostizierten Zysten der Eierstöcke, die sich im Nachhinein als Endometrioseherde herausstellten.
Vorwurf der insuffizienten Aufklärung beim Auftreten schwerer operativer und post-operativer Komplikationen bei der Operation von Endometrioseherden mit Beteiligung von Darm und/oder Ureter.
Vorwurf der Diagnoseverzögerung – jahrelange Behandlung mit Schmerzmitteln und Psychotherapie ohne gezielte diagnostische Abklärung und damit Verzögerung der Verwirklichung eines Kinderwunsches.
Vorwurf des Operierens aber auch des Nicht-Operierens: diese bisweilen paradoxen Kombinationen der Vorwürfe 1–3 machen, abhängig von der jeweiligen Anamnese, eine Vielzahl der Klagen aus.
Arbeitsunfähigkeit im Verfahren beim Arbeits- und Sozialgericht. Seit die Endometriose in Italien eine gesetzlich anerkannte chronische Erkrankung geworden ist und die australische Regierung einen National Action Plan for Endometriosis verkündet hat, gibt es in Deutschland und Österreich ähnliche Bestrebungen, der Krankheit einen sozialrechtlichen Sonderstatus zu verleihen.

Bei der gutachtlichen Beurteilung von Fällen, bei denen die Endometriose eine zentrale Rolle spielt, kommt es auch darauf an, wann das Ereignis, das nun Verfahrensgegenstand ist, stattfand. In den letzten Jahren hat sowohl bei Ärzten/innen als auch bei Laien ein erheblicher Bewußtseinswandel stattgefunden: es gibt Patientinnen-Selbsthilfegruppen mit Apps und Blogs, Endometriose-Awareness-Tage, -Wochen und – Monate, die über die sozialen Medien kommuniziert werden. Von und für Mediziner gibt es Kongresse, Fortbildungen, Empfehlungen, Klassifikationen und Leitlinien (Zeppernick et al. 2020).³¹ Der Standard, der heute in der medizinischen Abklärung, Aufklärung und Therapie der Endometriose erwartet werden kann, darf gutachtlich nicht auf das Jahr 1998 zurückprojeziert werden (Ebert et al. 2008). Allerdings gibt es nun schon seit einigen Jahren zertifizierte Endometriosepraxen, Enometrioseklinken und Endometriosezentren, wobei die deutsche Stiftung Endometrioseforschung die Zertifizierung mit der Europäischen Endometriose Liga, in Österreich mit der Endometriose Vereinigung Austria und in der Schweiz mit kantonalen Selbsthilfegruppen durchführt (www.endometriose-sef.de). Das Wissen darüber und das entsprechende ärztliche Handeln bei Diagnostik, Beratung und Therapie kann heute im Rahmen dieser ausführlich publizierten und bei Kongressen und Fortbildungen referierten Standards vorausgesetzt werden. Dieses Wissen und die daraus resultierenden Schlussfolgerungen sind auch von dem Gutachter selbst zu erwarten.

Interessant wird die Entwicklung im Bereich der Verfahren wegen Erwerbsminderung durch Endometriose in Deutschland und Österreich: Im Jahr 2017 erließ das italienische Gesundheitsministerium Durchführungsbestimmungen für den Nationalen Gesundheitsdienst, wonach die Endometriose als chronische Erkrankung anerkannt wurde und die an mittlerer und schwerer Endometriose diagnostizierten Frauen anspruchsberechtigt für eine Reihe von Vergünstigungen (Livelli Essenziali di Assistenza) im Rahmen des Gesundheitswesens machte. Dazu zählt die Befreiung von Selbstbehalten bei Gesundheitsleistungen und die Anerkennung als (Teil-) Invalidität (D’Aria 2017) Anmerkung: das ist ein Zitat aus einer Tageszeitung). In Deutschland und Österreich war es eher bislang unüblich, die sozialrechtliche Bewertung und Einstufung ganzer Gruppen von Pathologien und Krankheitsbildern durch den Bundesgesetzgeber zu regeln. Hierzulande ist eher zu erwarten, dass der Instanzenzug in laufenden Verfahren Klärung darüber gibt, wie die Endometriosediagnose in den nächsten Jahren gutachterlich und richterlich zu beurteilen sein wird.

Folgen einseitiger Ovarektomie auf das Menopausealter

Die Zahl der Frauen, die vor Eintritt der Menopause einen ihrer Eierstöcke durch einen medizinischen Eingriff verlieren, ist nicht gering: im peri-menarchalen Alter kann es auf Grund einer Ovarialtorsion notwendig sein, später auf Grund eines Dermoids (reifes Teratom). Viel Ovargewebe wird bei Endometriose-Operationen entfernt.

In einer Studie an 25.000 japanischen Frauen (die weltweit die „späteste“ Menopause haben), lag das mittlere Menopausealter bei Frauen mit beiden Ovarien bei 52,1 Jahren, bei Frauen mit einseitiger Ovarektomie bei 50,9 Jahre (Yasui et al. 2012).³²

In der norwegischen HUNT-2 Studie war bei 1055 von 23.500 postmenopausale Frauen ein Ovar während der fertilen Lebensjahre operativ entfernt worden: Bei diesen Frauen war das mittlere Alter bei Eintritt der Menopause bei 49,6 Jahren, bei Norwegerinnen mit beiden Ovarien war das mittlere Alter 50,7 Jahre (Bjelland et al. 2014).³³

Es muss nicht eigens betont werden, wie schwierig es gerade im Gutachten-Kontext ist, statistische Mittelwerte, die an zehntausenden Patientinnen erhoben wurden, auf ein Individuum zu übertragen. In der Beratungs- bzw. der Begutachtungssituation kann davon ausgegangen werden, dass nach einseitiger Ovarektomie bei intaktem anderen Ovar der Eintritt der Menopause etwa 1½ Jahre früher zu erwarten ist, als wenn die Frau noch beide Ovarien hätte. Frauen, bei denen an den Ovarien wegen Endometriose Eingriffe vorgenommen wurden, haben ein früheres Menopausealter, in etwa in Relation zu dem Gewebeverlust im Zuge der Eingriffe (Coccia et al. 2011)³⁴

In einer Übersichtsarbeit zu den medizinischen Folgen der Entfernung eines Eierstockes im fertilen Alter wurde, unter dem Aspekt der Fertilität für IVF, zwar eine verminderte ovarielle Reserve bei Frauen nach einer einseitigen Ovarektomie festgestellt; diese wirkte sich aber lediglich auf die Quantität, nicht auf die Qualität des ovariellen Pools nach IVF aus. Es wurde ferner ein erhöhtes Risiko für neurologische Erkrankungen und sogar ein erhöhtes Mortalitätsrisiko bei Frauen mit nur einem Eierstock beobachtet (Gasparri et al. 2021)³⁵

Eine besondere Gruppe sind die – dank den Fortschritten der pädiatrisch- onkologischen Behandlungen nun immer zahlreicher werdenden – Überlebenden von nicht-gynäkologischen Malignomen im Kindes und Jugendalter (AYACS adolescent and young adults cancer survivors). Diese haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit auf frühzeitiges Versagen der Ovarialfunktion und damit auf vorzeitige Menopause. Dies gilt vor allem für Überlebende von Lymphomen, leukämischen Erkrankungen sowie Malignomen der Schilddrüse und der Brust (Flatt et al. 2023).³⁶

Fußnoten

STATISTIK AUSTRIA (2023) Geburten und Fertilität. In Demographisches Jahrbuch 2023. Wien: Verlag Österreich, 38–44.

WESSELINK, A. K., ROTHMAN, K. J., HATCH, E. E., MIKKELSEN, E. M., SØRENSEN, H. T. & WISE, L. A. (2017). Age and fecundability in a North American preconception cohort study. Am J Obstet Gynecol, 217(6), 667.e661–667.e668.

GUTTMACHER, A. F. (1956). Factors affecting normal expectancy of conception. J Am Med Assoc, 161(9), 855–860.

HARRIS, B. S., JUKIC, A. M., TRUONG, T., NAGLE, C. T., ERKANLI, A. & STEINER, A. Z. (2023). Markers of ovarian reserve as predictors of future fertility. Fertil Steril, 119(1), 99–106.

EIMERS, J. M., TE VELDE, E. R., GERRITSE, R., VOGELZANG, E. T., LOOMAN, C. W. & HABBEMA, J. D. (1994). The prediction of the chance to conceive in subfertile couples. Fertil Steril, 61(1), 44–52.

CARBONE, L., CONFORTI, A., A, L. A. M., CARIATI, F., VALLONE, R., RAFFONE, A., BUONFANTINO, C., PALESE, M., MASCIA, M., R, D. I. G., CAPUZZO, M., ESTEVES, S. C. & ALVIGGI, C. (2022). The negative impact of most relevant infections on fertility and assisted reproduction technology. Minerva Obstet Gynecol, 74(1), 83–106.

HERNÁEZ, Á., WOOTTON, R. E., PAGE, C. M., SKÅRA, K. H., FRASER, A., ROGNE, T., MAGNUS, P., NJØLSTAD, P. R., ANDREASSEN, O. A., BURGESS, S., LAWLOR, D. A. & MAGNUS, M. C. (2022). Smoking and infertility: multivariable regression and Mendelian randomization analyses in the Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study. Fertil Steril, 118(1), 180–190.

ROSEVEAR, S. K., HOLT, D. W., LEE, T. D., FORD, W. C., WARDLE, P. G. & HULL, M. G. (1992). Smoking and decreased fertilisation rates in vitro. Lancet, 340(8829), 1195–1196.

CINAR, O., DILBAZ, S., TERZIOGLU, F., KARAHALIL, B., YÜCEL, C., TURK, R., TASKIN, L. & KOSE, S. K. (2014). Does cigarette smoking really have detrimental effects on outcomes of IVF? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 174, 106–110.

LYNGSØ, J., RAMLAU-HANSEN, C. H., BAY, B., INGERSLEV, H. J., STRANDBERG-LARSEN, K. & KESMODEL, U. S. (2019). Low-to-moderate alcohol consumption and success in fertility treatment: a Danish cohort study. Hum Reprod, 34(7), 1334–1344.

BU, F. L., FENG, X., YANG, X. Y., REN, J. & CAO, H. J. (2020). Relationship between caffeine intake and infertility: a systematic review of controlled clinical studies. BMC Womens Health, 20(1), 125.

WONG, J. M. K., BORTOLETTO, P., TOLENTINO, J., JUNG, M. J. & MILAD, M. P. (2018). Urinary Tract Injury in Gynecologic Laparoscopy for Benign Indication: A Systematic Review. Obstet Gynecol, 131(1), 100–108.

SCHIRMER, D. A., 3RD, KULKARNI, A. D., ZHANG, Y., KAWWASS, J. F., BOULET, S. L. & KISSIN, D. M. (2020). Ovarian hyperstimulation syndrome after assisted reproductive technologies: trends, predictors, and pregnancy outcomes. Fertil Steril, 114(3), 567–578.

LEVI-SETTI, P. E., CIRILLO, F., SCOLARO, V., MORENGHI, E., HEILBRON, F., GIRARDELLO, D., ZANNONI, E. & PATRIZIO, P. (2018). Appraisal of clinical complications after 23,827 oocyte retrievals in a large assisted reproductive technology program. Fertil Steril, 109(6), 1038–1043.e1031.

MENG, Y., WEN, G. H., LUO, H., TAN, X. C., WANG, L., LIAO, J., PENG, H., LAN, L., YANG, N. & ZHAO, Y. (2022). Which vaginal douching agent is the best choice before oocyte retrieval? A systematic review and network meta-analysis. Front Reprod Health, 4, 1032062.

NYFLØT, L. T., SANDVEN, I., OLDEREID, N. B., STRAY-PEDERSEN, B. & VANGEN, S. (2017). Assisted reproductive technology and severe postpartum haemorrhage: a case-control study. BJOG, 124(8), 1198–1205.

CROMI, A., CANDELORO, I., MARCONI, N., CASARIN, J., SERATI, M., AGOSTI, M. & GHEZZI, F. (2016). Risk of peripartum hysterectomy in births after assisted reproductive technology. Fertil Steril, 106(3), 623–628.

MOORE, V., RUMBOLD, A., FERNANDEZ, R., MCELROY, H., MOORE, L., GILES, L., GRZESKOWIAK, L., ROUGHEAD, E., STARK, M. & DAVIES, M. (2022). Dispensing of Clomifene citrate to treat infertility: medication supplied and population prevalence of assisted pregnancies and multiple births. Fertil Steril, 117(1), 202–212.

SALMERI, N., ALTERI, A., FARINA., A., POZZONI, M., VIGANO, P., CANDIANI, M. & CAVORETTO, P. I. (2024). Preterm birth in singleton pregnancies conceived by in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection: an overview of systematic reviews. Am J Obstet Gynecol. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2024.05.037.

DAVIES, M. J., RUMBOLD, A. R., MARINO, J. L., WILLSON, K., GILES, L. C., WHITROW, M. J., SCHEIL, W., MORAN, L. J., THOMPSON, J. G., LANE, M. & MOORE, V. M. (2017). Maternal factors and the risk of birth defects after IVF and ICSI: a whole of population cohort study. BJOG, 124(10), 1537–1544.

HENNINGSEN, A. A., BERGH, C., SKJAERVEN, R., TIITINEN, A., WENNERHOLM, U. B., ROMUNDSTAD, L. B., GISSLER, M., OPDAHL, S., NYBOE ANDERSEN, A., LIDEGAARD, Ø., FORMAN, J. L. & PINBORG, A. (2018). Trends over time in congenital malformations in live-born children conceived after assisted reproductive technology. Acta Obstet Gynecol Scand, 97(7), 816–823.

CORTESSIS, V. K., AZADIAN, M., BUXBAUM, J., SANOGO, F., SONG, A. Y., SRIPRASERT, I., WEI, P. C., YU, J., CHUNG, K. & SIEGMUND, K. D. (2018). Comprehensive meta-analysis reveals association between multiple imprinting disorders and conception by assisted reproductive technology. J Assist Reprod Genet, 35(6), 943–952.

TARARBIT, K., LELONG, N., THIEULIN, A. C., HOUYEL, L., BONNET, D., GOFFINET, F. & KHOSHNOOD, B. (2013). The risk for four specific congenital heart defects associated with assisted reproductive techniques: a population-based evaluation. Hum Reprod, 28(2), 367–374.

SPANGMOSE, A. L., MALCHAU, S. S., SCHMIDT, L., VASSARD, D., RASMUSSEN, S., LOFT, A., FORMAN, J. & PINBORG, A. (2017). Academic performance in adolescents born after ART-a nationwide registry-based cohort study. Hum Reprod, 32(2), 447–456.

WILLIAMS, C. L., BUNCH, K. J., STILLER, C. A., MURPHY, M. F., BOTTING, B. J., WALLACE, W. H., DAVIES, M. & SUTCLIFFE, A. G. (2013). Cancer risk among children born after assisted conception. N Engl J Med, 369(19), 1819–1827.

WANG, Y. A., CHUGHTAI, A. A., FARQUHAR, C. M., POLLOCK, W., LUI, K. & SULLIVAN, E. A. (2016). Increased incidence of gestational hypertension and preeclampsia after assisted reproductive technology treatment. Fertil. Steril, 105(4), 920–926.

MONTANARI, E., DAUSER, B., KECKSTEIN, J., KIRCHNER, E., NEMETH, Z. & HUDELIST, G. (2019). Association between disease extent and pain symptoms in patients with deep infiltrating endometriosis. Reprod Biomed Online, 39(5), 845–851.TAYLOR, H. S., KOTLYAR, A. M. & FLORES, V. A. (2021). Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet, 397(10276), 839–852.

GUERRIERO, S., CONDOUS, G., VAN DEN BOSCH, T., VALENTIN, L., LEONE, F. P., VAN SCHOUBROECK, D., EXACOUSTOS, C., INSTALLE, A. J., MARTINS, W. P., ABRAO, M. S., HUDELIST, G., BAZOT, M., ALCAZAR, J. L., GONCALVES, M. O., PASCUAL, M. A., AJOSSA, S., SAVELLI, L., DUNHAM, R., REID, S., MENAKAYA, U., BOURNE, T., FERRERO, S., LEON, M., BIGNARDI, T., HOLLAND, T., JURKOVIC, D., BENACERRAF, B., OSUGA, Y., SOMIGLIANA, E. & TIMMERMAN, D. (2016). Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol, 48(3), 318–332.

HORN LC, HOHN AK, BURGHAUS S, SCHAFER SD, ULRICH UA, SCHMIDT D (2022) S2k Leitlinie Diagnostik und Therapie der Endometriose -Anforderungen an die Pathologie. Pathologe 43(2), 117–125.

BREZINKA, C. (2022). Gutachterliche Aspekte der Endometriose. Ö Zschr Ärztl Gutachten (Manz), 13(2), 36–38.

ZEPPERNICK, F., ZEPPERNICK, M., JANSCHEK, E., WOLFLER, M., BORNEMANN, S., HOLTMANN, L., OEHMKE, F., BRANDES, I., SCHEIBLE, C. M., SALEHIN, D., PETHICK, S. V., BOOSZ, A. S., KRAMER, B., SILLEM, M., BUHLER, K., KECKSTEIN, J., SCHWEPPE, K. W., MEINHOLD-HEERLEIN, I. & FOUNDATION, Q. S. E. W. G. O. T. E. R. (2020). QS ENDO Real – A Study by the German Endometriosis Research Foundation (SEF) on the Reality of Care for Patients with Endometriosis in Germany, Austria and Switzerland. Geburtshilfe Frauenheilkd, 80(2), 179–189.

Yasui T, Hayashi K, Mizunuma H, Kubota T, Aso T, Matsumura Y, Lee JS, and Suzuki S (2012). Factors associated with premature ovarian failure, early menopause and earlier onset of menopause in Japanese women. Maturitas 72:249–255.

BJELLAND, E. K., WILKOSZ, P., TANBO, T. G. & ESKILD, A. (2014). Is unilateral oophorectomy associated with age at menopause? A population study (the HUNT2 Survey). Hum. Reprod, 29(4), 835–841.

Coccia ME, Rizzello F, Mariani G, Bulletti C, Palagiano A, and Scarselli G (2011). Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause. Hum Reprod 26:3000–3007.

GASPARRI, M. L., RUSCITO, I., BRAICU, E. I., SEHOULI, J., TRAMONTANO, L., COSTANZI, F., DE MARCO, M. P., MUELLER, M. D., PAPADIA, A., CASERTA, D. & BELLATI, F. (2021). Biological Impact of Unilateral Oophorectomy: Does the Number of Ovaries Really Matter? Geburtshilfe Frauenheilkd, 81(3), 331–338.

FLATT, S. B., BAILLARGEON, A., MCCLINTOCK, C., PUDWELL, J. & VELEZ, M. P. (2023). Premature ovarian insufficiency in female adolescent and young adult survivors of non-gynecological cancers: a population-based cohort study. Reprod Health, 20(1), 4.

Literatur

AWMF-Leitlinie (2019) Diagnostik und Therapie vor einer assistierten reproduktionsmedizinischen Behandlung. DGGG, Berlin

Bjelland EK, Wilkosz P, Tanbo TG, Eskild A (2014) Is unilateral oophorectomy associated with age at menopause? A population study (the HUNT2 Survey). Hum Reprod 29(4):835–841PubMedCrossRef

Brezinka C (2022) Gutachterliche Aspekte der Endometriose. Ö Zschr Ärztl Gutachten (Manz) 13(2):36–38

Bu FL, Feng X, Yang XY, Ren J, Cao HJ (2020) Relationship between caffeine intake and infertility: a systematic review of controlled clinical studies. BMC Womens Health 20(1):125PubMedPubMedCentralCrossRef

Carbone L, Conforti A, La Marca A, Cariati F, Vallone R, Raffone A, Buonfantino C, Palese M, Mascia M, Di Girolamo R, Capuzzo M, Esteves SC, Alviggi C (2022) The negative impact of most relevant infections on fertility and assisted reproduction technology. Minerva Obstet Gynecol 74(1):83–106PubMedCrossRef

Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V, Vacher-Lavenu MC, Dubuisson JB (2003) Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod 18(1):157–161PubMedCrossRef

Cinar O, Dilbaz S, Terzioglu F, Karahalil B, Yücel C, Turk R, Taskin L, Kose SK (2014) Does cigarette smoking really have detrimental effects on outcomes of IVF? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 174:106–110PubMedCrossRef

Coccia ME, Rizzello F, Mariani G, Bulletti C, Palagiano A, Scarselli G (2011) Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause. Hum Reprod 26(11):3000–3007PubMedCrossRef

Cortessis VK, Azadian M, Buxbaum J, Sanogo F, Song AY, Sriprasert I, Wei PC, Yu J, Chung K, Siegmund KD (2018) Comprehensive meta-analysis reveals association between multiple imprinting disorders and conception by assisted reproductive technology. J Assist Reprod Genet 35(6):943–952PubMedPubMedCentralCrossRef

Cromi A, Candeloro I, Marconi N, Casarin J, Serati M, Agosti M, Ghezzi F (2016) Risk of peripartum hysterectomy in births after assisted reproductive technology. Fertil Steril 106(3):623–628PubMedCrossRef

D’Aria I (2017) Endometriosi nei nuovi LEA, ecco tuttte le novità. La Repubblica 06 Marzo 2017

Davies MJ, Rumbold AR, Marino JL, Willson K, Giles LC, Whitrow MJ, Scheil W, Moran LJ, Thompson JG, Lane M, Moore VM (2017) Maternal factors and the risk of birth defects after IVF and ICSI: a whole of population cohort study. BJOG 124(10):1537–1544PubMedCrossRef

Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W, European Society of Human Reproduction & Embryology (2014) ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 29(3):400–412PubMedCrossRef

Ebert AD, Jackisch D, Keckstein J, Tinneberg HR (2008) Endometriosezentren verschiedener Stufen zur Verbesserung der medizinischen Versorgungsqualität, der Forschung sowie der ärztlichen Fort- und Weiterbildung. J Gyn Endokrinol (Österreich) 2:62–68

Eimers JM, Te Velde ER, Gerritse R, Vogelzang ET, Looman CW, Habbema JD (1994) The prediction of the chance to conceive in subfertile couples. Fertil Steril 61(1):44–52PubMedCrossRef

Ferrero S, Barra F, Maggiore UL (2018) Current and emerging therapeutics for the management of endometriosis. Drugs 78:995–1012PubMedCrossRef

Flatt SB, Baillargeon A, McClintock C, Pudwell J, Velez MP (2023) Premature ovarian insufficiency in female adolescent and young adult survivors of non-gynecological cancers: a population-based cohort study. Reprod Health 20(1):4PubMedPubMedCentralCrossRef

Gasparri ML, Ruscito I, Braicu EI, Sehouli J, Tramontano L, Costanzi F, De Marco MP, Mueller MD, Papadia A, Caserta D, Bellati F (2021) Biological impact of unilateral oophorectomy: does the number of ovaries really matter? Geburtshilfe Frauenheilkd 81(3):331–338PubMedCrossRef

Guerriero S, Saba L, Pascual MA, Ajossa S, Rodriguez I, Mais V, Alcazar JL (2018) Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51(5):586–595PubMedCrossRef

Guttmacher AF (1956) Factors affecting normal expectancy of conception. J Am Med Assoc 161(9):855–860PubMedCrossRef

Harris BS, Jukic AM, Truong T, Nagle CT, Erkanli A, Steiner AZ (2023) Markers of ovarian reserve as predictors of future fertility. Fertil Steril 119(1):99–106PubMedCrossRef

Henningsen AA, Bergh C, Skjaerven R, Tiitinen A, Wennerholm UB, Romundstad LB, Gissler M, Opdahl S, Nyboe Andersen A, Lidegaard Ø, Forman JL, Pinborg A (2018) Trends over time in congenital malformations in live-born children conceived after assisted reproductive technology. Acta Obstet Gynecol Scand 97(7):816–823PubMedCrossRef

Hernáez Á, Wootton RE, Page CM, Skåra KH, Fraser A, Rogne T, Magnus P, Njølstad PR, Andreassen OA, Burgess S, Lawlor DA, Magnus MC (2022) Smoking and infertility: multivariable regression and Mendelian randomization analyses in the Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study. Fertil Steril 118(1):180–190PubMedPubMedCentralCrossRef

Johnson NP, Hummelshoj L, World Endometriosis Society Montpellier Consortium (2013) Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod 28(6):1552–1568PubMedCrossRef

Krämer B (2020) Diagnostik und Therapie der Endometriose bei Kinderwunsch. Frauenheilkunde up2date 14:471–488CrossRef

Levi-Setti PE, Cirillo F, Scolaro V, Morenghi E, Heilbron F, Girardello D, Zannoni E, Patrizio P (2018) Appraisal of clinical complications after 23,827 oocyte retrievals in a large assisted reproductive technology program. Fertil Steril 109(6):1038–1043.e1031PubMedCrossRef

Lyngsø J, Ramlau-Hansen CH, Bay B, Ingerslev HJ, Strandberg-Larsen K, Kesmodel US (2019) Low-to-moderate alcohol consumption and success in fertility treatment: a Danish cohort study. Hum Reprod 34(7):1334–1344PubMedCrossRef

Meng Y, Wen GH, Luo H, Tan XC, Wang L, Liao J, Peng H, Lan L, Yang N, Zhao Y (2022) Which vaginal douching agent is the best choice before oocyte retrieval? A systematic review and network meta-analysis. Front Reprod Health 4:1032062PubMedPubMedCentralCrossRef

Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Penninckx F, Vergote I, D’Hooghe T (2011) Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update 17(3):311–326PubMedCrossRef

Moore V, Rumbold A, Fernandez R, McElroy H, Moore L, Giles L, Grzeskowiak L, Roughead E, Stark M, Davies M (2022) Dispensing of clomiphene citrate to treat infertility: medication supplied and population prevalence of assisted pregnancies and multiple births. Fertil Steril 117(1):202–212PubMedCrossRef

Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, D’Hooghe T, De Cicco Nardone F, De Cicco Nardone C, Jenkinson C, Kennedy SH, Zondervan KT, World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women’s Health Consortium (2019) Reprint of: Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 112(4 Suppl1):e137–e152PubMedCrossRef

Nyfløt LT, Sandven I, Oldereid NB, Stray-Pedersen B, Vangen S (2017) Assisted reproductive technology and severe postpartum haemorrhage: a case-control study. BJOG 124(8):1198–1205PubMedCrossRef

Rosevear SK, Holt DW, Lee TD, Ford WC, Wardle PG, Hull MG (1992) Smoking and decreased fertilisation rates in vitro. Lancet 340(8829):1195–1196PubMedCrossRef

Schirmer DA 3rd, Kulkarni AD, Zhang Y, Kawwass JF, Boulet SL, Kissin DM (2020) Ovarian hyperstimulation syndrome after assisted reproductive technologies: trends, predictors, and pregnancy outcomes. Fertil Steril 114(3):567–578PubMedPubMedCentralCrossRef

Shrestha B, Shrestha S, Peters P, Ura M, Windsor M, Naidoo R (2019) Catamenial pneumothorax, a commonly misdiagnosed thoracic condition: multicentre experience and audit of a small case series with review of the literature. Heart Lung Circ 28(6):850–857PubMedCrossRef

Spangmose AL, Malchau SS, Schmidt L, Vassard D, Rasmussen S, Loft A, Forman J, Pinborg A (2017) Academic performance in adolescents born after ART-a nationwide registry-based cohort study. Hum Reprod 32(2):447–456PubMedCrossRef

Tararbit K, Lelong N, Thieulin AC, Houyel L, Bonnet D, Goffinet F, Khoshnood B (2013) The risk for four specific congenital heart defects associated with assisted reproductive techniques: a population-based evaluation. Hum Reprod 28(2):367–374PubMedCrossRef

Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA (2021) Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet 397(10276):839–852PubMedCrossRef

Wang YA, Chughtai AA, Farquhar CM, Pollock W, Lui K, Sullivan EA (2016) Increased incidence of gestational hypertension and preeclampsia after assisted reproductive technology treatment. Fertil. Steril 105(4):920–926PubMedCrossRef

Wesselink AK, Rothman KJ, Hatch EE, Mikkelsen EM, Sørensen HT, Wise LA (2017) Age and fecundability in a North American preconception cohort study. Am J Obstet Gynecol 217(6):667.e661–667.e668CrossRef

Williams CL, Bunch KJ, Stiller CA, Murphy MF, Botting BJ, Wallace WH, Davies M, Sutcliffe AG (2013) Cancer risk among children born after assisted conception. N Engl J Med 369(19):1819–1827PubMedCrossRef

Wong JMK, Bortoletto P, Tolentino J, Jung MJ, Milad MP (2018) Urinary tract injury in gynecologic laparoscopy for benign indication: a systematic review. Obstet Gynecol 131(1):100–108PubMedCrossRef

Yasui T, Hayashi K, Mizunuma H, Kubota T, Aso T, Matsumura Y, Lee JS, Suzuki S (2012) Factors associated with premature ovarian failure, early menopause and earlier onset of menopause in Japanese women. Maturitas 72(3):249–255PubMedCrossRef

Zeppernick F, Zeppernick M, Janschek E, Wolfler M, Bornemann S, Holtmann L, Oehmke F, Brandes I, Scheible CM, Salehin D, Pethick SV, Boosz AS, Kramer B, Sillem M, Buhler K, Keckstein J, Schweppe KW, Meinhold-Heerlein I, QS Endo Working Group of the Endometriosis Research Foundation (SEF) (2020) QS ENDO Real – a study by the German Endometriosis Research Foundation (SEF) on the reality of care for patients with endometriosis in Germany, Austria and Switzerland. Geburtshilfe Frauenheilkd 80(2):179–189PubMedPubMedCentralCrossRef

Erweiterte Suche

Suchoperatoren:

Springer Medizin