Allgemeinanästhesie

Im Idealfall ist der Patient dem Anästhesisten von der Prämedikationsvisite bekannt. Dies ist jedoch in der Praxis nicht immer der Fall, da Patienten oft auch von anderen Anästhesisten präoperativ untersucht und beraten werden. Zur Überprüfung von Namen und geplanter Operation tritt man mit der Patientenakte zum Patienten. Dieses Vorgehen wird von den Patienten als sorgfältige Operationsvorbereitung wahrgenommen, da in der fremden Umgebung mit unbekanntem und mit Mundschutz arbeitendem Personal die Angst vor Verwechslung eine typische und berechtigte Sorge der Patienten ist.

Zweckmäßigerweise wird die Patientenidentität vor Narkoseeinleitung im Rahmen eines strukturierten Fragebogens überprüft, wie von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingeführt [1]. Mit diesem Fragebogen werden durch den Anästhesisten, den Operateur und die OP-Pflege vor Operationsbeginn und am Operationsende insgesamt 19 sicherheitsrelevante, eigentlich selbstverständliche, Punkte überprüft, die leicht übersehen werden können (Abb. 2). Durch die Anwendung dieser „Surgical Safety Checklist“ konnte in einer globalen Studie (unter Teilnahme auch hochentwickelter Industrienationen) die perioperative 30-Tages-Sterblichkeit von 1,5 % auf 0,8 % nahezu halbiert werden [1].

Die rechtskräftige Einwilligung setzt immer eine angemessene Aufklärung über allgemeine und spezifische Risiken durch den Arzt voraus (Kap. „Anästhesiologische Visite“ und Kap. „Zivil- und strafrechtliche Haftung des Anästhesisten“). Hat der die Narkose durchführende Anästhesist die Einwilligung nicht persönlich eingeholt, so hat er sich von der ordnungsgemäßen Durchführung der Aufklärung zu überzeugen (Dokumentationspflicht).

Der Umfang der Aufklärung ist stets abhängig von der Dringlichkeit des Eingriffs sowie vom Bildungs- und Wissensstand des Patienten. Sofern es die Dringlichkeit des Eingriffs zulässt, sollte zwischen Aufklärung und Eingriff genügend Zeit bestehen, damit der Patient seine Entscheidung überdenken kann. Bei akuter Lebensgefahr tritt das Aufklärungsgebot in den Hintergrund und kann sogar ganz entfallen (Kap. „Rechtliche Anforderungen an die Organisation anästhesiologischer Versorgung“ und Kap. „Haftung wegen schuldhafter ärztlicher Eigenmacht“).

Die Einwilligung deckt nur Eingriffe ab, die Gegenstand der Aufklärung waren. Stellt sich während der Operation unerwartet die Indikation zur Ausdehnung des Eingriffs, muss zwischen den Risiken des Abbruchs eines Eingriffs und den Risiken des erweiterten Eingriffs abgewogen werden. Zur Aufklärung muss der Patient im vollen Besitz seiner Entscheidungsfähigkeit sein.

Der Patient kann von sich aus auf eine Aufklärung verzichten. Ein Aufklärungsverzicht sollte aber exakt hinterfragt und dokumentiert werden. Dem Patienten steht es jederzeit frei, seine Einwilligung zu widerrufen (Kap. „Zivil- und strafrechtliche Haftung des Anästhesisten“).

Für eine elektive Allgemeinanästhesie wird zur Verringerung des Aspirationsrisikos Nüchternheit verlangt. Die Magenentleerung wird von vielen Faktoren beeinflusst. Feste Nahrung verweilt länger im Magen als flüssige, hochkalorische Nahrung länger als kalorienarme Kost.

Die Produktionsrate des Magensekrets beträgt in Nüchternheit 1 ml/min und bis zu 4 ml/min in der Verdauungsphase.

Nikotingenuss erhöht über eine gesteigerte Sensitivität der Muskarinrezeptoren die Säureproduktion und verzögert die Magenentleerung.

Bei adipösen Patienten ist nicht von einer erhöhten Azidität und Menge des Nüchternsekrets auszugehen [2]. Adipositas alleine ist kein Prädiktor für das Aspirationsrisiko. Die verbreitete Einstufung von Patienten als aspirationsgefährdet, wenn sie ein Übergewicht >30 % Normalgewicht haben, ist bisher nicht durch Daten belegt.

Letztlich ist eine definitive Aussage über den Mageninhalt beim individuellen Patienten nicht möglich (Kap. „Prä- und perioperative Aspirationsprophylaxe“).

Ohne Begleiterkrankungen gelten die Kap. „Prä- und perioperative Aspirationsprophylaxe“ genannten Karenzzeiten von der Aufnahme von Flüssigkeit oder Nahrung bis zur Nüchternheit [43]. Die Einnahme der Prämedikation mit 100 ml Wasser ändert die Magensekretmenge und Azidität nicht wesentlich. Die Menge des Wassers, die länger als 2 h vor der Operation getrunken wurde, ist unerheblich. Vor Einleitung wird der Patient auf die Einhaltung der Karenzzeiten überprüft.

Zur Narkoseführung wird nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin die Überwachung zahlreicher Parameter (Kap. „Kardiozirkulatorisches und respiratorisches Monitoring“, Kap. „Zerebrales und spinales Monitoring“, Kap. „Neuromuskuläres Monitoring“, Kap. „Bedside-Monitoring der Blutgerinnung“ und Kap. „Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes“) empfohlen.

Die Pulsoxymetrie wird als exzellente Überwachung für die Integrität von Lungen- und Kreislauffunktion angesehen [3]. Obwohl bis heute nicht belegt werden konnte, dass der Einsatz der Pulsoxymetrie die perioperative Morbidität und Letalität zu reduzieren vermag [4], steht es wohl außer Frage, dass alle Patienten im Bereich der Anästhesie pulsoxymetrisch überwacht werden sollten.

Diese Zwischenfälle können mit der Kapnometrie bzw. -graphie umgehend, noch vor Eintritt einer Hypoxie, erkannt werden [3]. Sie ist daher eine essenzielle Methode zur Überwachung der Beatmung. Mit der Kapnometrie/-graphie wird nicht nur die respiratorische und geräteseitige Funktion überwacht, sondern es können auch Informationen über die globale Hämodynamik (z. B. Abfall der endtidalen CO₂-Konzentrationen bei Lungenembolie oder erniedrigtem Herzzeitvolumen) und über den Metabolismus (z. B. Änderung der CO₂-Konzentration in der Sepsis oder bei der malignen Hyperthermie) gewonnen werden.

Niedrigflussnarkosen sind ohne Überwachung der in- und exspiratorischen Narkosegaskonzentration nicht durchführbar. Nur bei hohem Frischgasfluss entsprechen die Gaskonzentrationen in etwa der Vaporeinstellung und dem eingestellten Mischungsverhältnis von Sauerstoff, Luft oder Lachgas.

Ohne Information über Beatmungsdrücke und Atemhubvolumen lässt sich eine Beatmung nicht kontrollieren. Veränderungen der Compliance, Atemwiderstände, Leckagen, Dekonnektionen sowie Fehlfunktion des Beatmungsgeräts können nur durch die gemessenen Drücke und Volumina erkannt werden.

Bei instabiler Hämodynamik sollte der arterielle Blutdruck schon vor der Einleitung der Allgemeinanästhesie invasiv überwacht werden, ebenso in Situationen, in denen durch die Narkoseeinleitung aufgrund der Grunderkrankung eine Verschlechterung der systemischen oder regionalen Hämodynamik droht (z. B. Patienten mit operationswürdiger Karotisstenose, instabiler KHK oder Subarachnoidalblutung).

Durch die i.v.-Injektion setzt die Narkose rasch mit minimal kurzer oder völlig fehlender Exzitationsphase ein. Durch die ausgesuchte Kombination von Medikamenten können schon während der Einleitung die Vorteile einer balancierten Anästhesie genutzt werden. Zudem ist bei evtl. Komplikationen die sofortige i.v.-Injektion von zusätzlichen Narkotika und Notfallmedikamenten möglich. Daher ist die i.v.-Einleitung auch bei geeigneten Kindern anderen Verfahren vorzuziehen. Eine schwierige Venenpunktion beim Säugling oder unruhigem bzw. weinendem Kleinkind rechtfertigt ein Abweichen von dieser Regel (Abschn. 1.5).

Alternativen zur i.v.-Narkoseeinleitung sind die volatile, intramuskuläre und rektale Einleitung (Abschn. 1.5, 1.6 und 1.7).

Auswahl und Dosierung des i.v.-Hypnotikums werden von Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen, Unverträglichkeiten und der analgetischen Komedikation beeinflusst (Kap. „Hypnotika in der Anästhesiologie: Barbiturate, Propofol, Etomidat“).

Ein Einleitungshypnotikum soll schnell, angenehm und sicher die Narkose induzieren und eine kurze Wirkdauer besitzen, sodass die Ausleitung auch bei kurzen Eingriffen nicht verzögert ist. Die Wirkdauer soll jedoch ausreichend lang für die Intubation und die Anflutungsphase der volatilen Anästhetika sein. Die Hypnotika sollen idealerweise nur geringe Nebenwirkungen insbesondere auf das Herz-Kreislauf-System und wenig Interaktionen mit den Begleiterkrankungen und der Vormedikation des Patienten aufweisen.

Barbiturate senken einen erhöhten intrakraniellen Druck und wirken antikonvulsiv.

Das Herz-Kreislauf-System wird durch venöse Vasodilatation, Reduktion der linksventrikulären Vorlast, negativ inotrope Wirkung, Steigerung der Herzfrequenz und konsekutive Erhöhung des myokardialen O₂-Verbrauchs negativ beeinflusst. Bei eingeschränkter kardialer Kompensationsmöglichkeit können sie zu einem erheblichen Abfall von Blutdruck und HZV führen.

Barbiturate verursachen eine Histaminfreisetzung und haben ein hohes anaphylaktisches Potenzial. Daneben können sie bei Vorliegen einer akuten intermittierenden Porphyrie einen akuten Porphyrieschub auslösen. Aufgrund seines hohen pH-Werts kann es bei akzidenteller paravenöser oder gar intraarterieller Injektion von Thiopental zu schweren Gewebsnekrosen bis hin zum Gliedmaßenverlust kommen.

Das noch zur Einleitung verwendete Barbiturat ist in Deutschland Thiopental. Methohexital hat zwar eine etwas kürzere Wirkdauer als Thiopental (5–10 min vs. 5–15 min). Die Eliminationshalbwertszeit ist mit 4 h ± 150 min ebenfalls kürzer als bei Thiopental (T_½ 5–11 h), ist aber in Deutschland und der Schweiz nicht mehr auf dem Markt. International wird es noch verwendet.

Durch Kombination mit Opioidanalgetika kann die Dosis reduziert werden. Die dosisabhängige Kreislaufdepression kann so vermindert werden (Abschn. 2.2; Tab. 2).

Im Vergleich zu den Barbituraten und Propofol ist die Einschlafphase häufiger durch Exzitation, Myoklonien und Singultus gestört. Der Wirkungseintritt erfolgt nach 20 s. Die Wirkdauer ist mit 2–5 min deutlich kürzer als bei Barbituraten. Eine Nachinjektion zur Intubation ist meist erforderlich.

Das Einschlafverhalten wird durch die Kombination mit Opioiden deutlich verbessert. Exzitation und Myoklonien lassen sich auch durch die niedrig dosierte Gabe von Benzodiazepinen (z. B. Midazolam 1–2 mg) zu Beginn der Präoxygenierung nahezu vermeiden. Die Anästhesiedauer wird hierdurch aber geringfügig verlängert.

Schon eine Einmaldosis Etomidat kann die Funktion der Nebennierenrinde für mehr als 24 h supprimieren [13, 14]. Aus diesem Grund und wegen der breiten und sicheren klinischen Anwendbarkeit hat Propofol Etomidat weitgehend verdrängt.

Zur Einleitung befindet sich der Anästhesist am Kopfende des Patienten. Die Assistenz steht seitlich am Oberkörper des Patienten, dem Patienten und Anästhesisten zugewandt. Medikamente, Masken, Beatmungshilfen, Intubationszubehör, Sauger, Narkosegerät sind geprüft und befinden sich in unmittelbarer Reichweite. Ein sicherer i.v.-Zugang mit laufender Infusion sowie das Monitoring sind angeschlossen. Dem Patienten werden die Maßnahmen und die zu erwartenden möglichen Szenarien wie Injektionsschmerz, Müdigkeit, Schwindel, Wärmegefühl o. ä. in jeweils individuell adäquater Form angekündigt.

Die Einleitung beginnt mit der Präoxygenierung (Abschn. 1.3). Als erstes Medikament wird in der Regel ein Opioid verabreicht.

Zeichen der Müdigkeit, Abnahme der Herzfrequenz und gezieltes Befragen des Patienten (Müdigkeit, Wärmegefühl, Schwindel, Kribbeln) zeigen die einsetzende Opioidwirkung an.

Mit dem Opioid kann ein Muskelrelaxans in „Priming-Dosierung“ (10–20 % der Intubationsdosis) appliziert werden. Aufgrund seiner kurzen Anschlagszeit ist bei Rocuronium ein „Priming“ nicht sinnvoll. Sollten erste Zeichen einer Muskelrelaxierung den Patienten beeinträchtigen (Doppelbilder, abgeschwächter Hustenstoß, Schwäche der Pharynxmuskulatur), wird unverzüglich das Hypnotikum injiziert. In der Regel kann jedoch 2–5 min abgewartet werden. Die Zeit wird zur Präoxygenierung genutzt und das Opioid erreicht seine maximale Wirkung.

Durch die Opioidwirkung reduziert sich die Dosis des Hypnotikums zur Einleitung (Tab. 2).

Unter Maskenbeatmung wird nun die Vollrelaxierung abgewartet, entweder nach Zeit oder evtl. unter relaxometrischer Kontrolle. Der Patient und seine Vitalparameter müssen genau beobachtet werden. Kreislaufdepressionen werden je nach Art, Ausmaß und Vorerkrankungen behandelt (z. B. Trendelenburg-Lagerung, Volumengabe, Atropin 0,5–1 mg, Effortil 5–20 mg, Akrinor 0,5–1 ml oder Ephedrine 5–20 mg i.v.). Oft kann man auch unter engmaschiger Kreislaufkontrolle bis zum Ende der Intubation abwarten.

Die Nachinjektion ist von der Einleitungsdauer und der Hämodynamik abhängig. Alternativ kann bei dichtem Maskensitz auch das Inhalationsanästhetikum vor der Intubation angeflutet werden.

Dabei sind die Medikamentendosierung sowie die Latenzzeiten oder die Wirkdauer zu berücksichtigen. Nach der Intubation wird die Narkose nach einem vorher festgelegten Konzept aufrechterhalten (Abschn. 2).

Indikationen zur Einleitung per inhalationem bestehen bei einer fehlenden Kooperation des Patienten zur Venenpunktion (Kinder, nicht verständige Patienten) oder in Situationen, in denen die Venenpunktion trotz mehrfacher Versuche erfolglos war.

Die Einleitung per inhalationem reduziert bei unprämedizierten Kindern den Einleitungsstress, erhält die Spontanatmung in Narkose und ermöglicht eine schnelle Variation der Narkosetiefe.

In einigen Kliniken wird noch zusätzlich 50–70 % Lachgas verwendet, um schneller eine ausreichende Narkosetiefe zu erreichen. Die MAC von Lachgas beträgt 105 %. Eine suffiziente Anästhesie ausschließlich mit Lachgas ist daher nicht möglich, es steigert jedoch die anästhetische Potenz der volatilen Anästhetika. Lachgas in einer Konzentration von 60 % senkt die MAC der volatilen Anästhetika bei Erwachsenen um ca. 60 %. Bei Kindern und Verwendung von Sevofluran ist dieser Effekt geringer ausgeprägt (25 %). Aufgrund seines geringen Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten (0,47) flutet Lachgas in der Einleitung rasch an. Seine synergistischen Effekte stehen unmittelbar zur Verfügung und verkürzen die Einleitungszeit. Wegen tödlicher Zwischenfälle, möglicher Nebenwirkungen, negativer Beeinflussung des postoperativen Befindens und alternativer Kombinationsmöglichkeiten mit kurzwirksamen Opioiden ist die Verwendung von Lachgas in den letzten Jahren deutlich reduziert worden [15, 16]. In vielen Kliniken steht Lachgas heute nicht mehr zur Verfügung.

Die Einleitung ist grundsätzlich mit Sevofluran und Halothan durchführbar. Aufgrund seiner Vorteile hat Sevofluran das seit 1956 in Gebrauch befindliche Halothan ersetzt [17].

Respiratorische Komplikationen (Husten, Sekretfluss, Luftanhalten, Stridor, Laryngospasmus) treten bei diesen Gasen (insbesondere bei Sevofluran) seltener auf als bei Enfluran, Isofluran und Desfluran. Halothan und Sevofluran werden von den Patienten als wenig belastend empfunden, während Isofluran und Desfluran stark reizend sind und einen stechenden Geruch haben.

Die kardialen Nebenwirkungen von Sevofluran sind geringer als die von Halothan und vergleichbar mit denen von Isofluran. Das Risiko eines halothaninduzierten Leberschadens wird auf 1:35.000 geschätzt. Befürchtungen von Nierenschäden durch die Degradationsprodukte des Sevoflurans (Compound A, Fluorid) haben sich hingegen nicht bestätigt [18].

Aufgrund seines geringeren Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten flutet Sevofluran schneller an als Halothan. Der geringe Blut-Gas-Verteilungskoeffizient von Sevofluran ermöglicht auch eine gute Steuerung der Narkose. Verglichen mit Halothan erwachen die Patienten deutlich schneller aus der Narkose.

Medikamente, Infusionsbesteck, Venenkanülen, Intubationszubehör, Sauger und Narkosegerät sind geprüft und befinden sich in unmittelbarer Reichweite. Succinylcholin liegt zur Behandlung eines Laryngospasmus oder schnellen Intubation bereit.

Da die Einleitung per inhalationem in der Regel bei Kindern oder wenig kooperativen Patienten durchgeführt wird, ist ein spezielles situatives Management gefordert. Manche Kinder lassen sich „überlisten“, in dem sie aufgefordert werden, den „Luftballon“ (Beatmungsbeutel) fest aufzublasen oder ihnen suggeriert wird, sie dürften „Traumluft“ einatmen oder bei der Maske handele es sich um eine Piloten- oder Astronautenmaske. Manche Kinder haben auch Spaß daran, die Maske selbst zu halten. Andere Kinder wollen aufrecht sitzen bleiben (zweckmäßigerweise im Arm des Anästhesisten!). Immer muss man die Situation so gestalten, dass der Patient stets gut zu sehen und zu erreichen ist und Komplikationen unverzüglich behandelt werden können. Ob dies auf dem Arm einer aufgeregten Mutter oder in einem Kinderbettchen gewährleistet ist, wie dies von manchen Anästhesisten vorgeschlagen wird, sei dahingestellt. Kommen die Kinder mit einem Elternteil in den OP, so muss sowohl auf das Kind als auch auf das Elternteil eingegangen werden und das Vorgehen, einschließlich der benötigten Zeit bis zum Einschlafen erläutert werden. Der betreuende Anästhesist muss sowohl gegenüber dem Kind als auch gegenüber dem Elternteil freundlich souverän auftreten. Auch muss den Eltern erläutert werden, dass es eine kurze Phase der Exzitation gibt, wo man die Arme des Kindes ggf. festhält, ohne dass dieses dem Kind später erinnerlich sein wird.

Die Prämedikation erleichtert die Patientenführung, beschleunigt den Eintritt der Anästhesie und verkürzt die Exzitationsphase. Die Inzidenz von Komplikationen in der Exzitation wird vermindert. Unzureichend prämedizierten Kindern wird eine zweite Dosis verabreicht und der Wirkungseintritt abgewartet.

In der Praxis ist es nicht immer vermeidbar, dass Kinder bei der Einleitung weinen und die Maske z. T. heftig abwehren. Alternativ kann die Einleitung dann intramuskulär oder rektal erfolgen. Zur Maskeneinleitung ist eine versierte Assistenz unumgänglich. Sie unterstützt die Lagerung, hält das Kind in der Exzitation (über das Kind gebeugt, beide Hände auf den Schultern, Körperstamm und Arme des Patienten zwischen den eigenen Unterarmen geführt) und muss in der Lage sein, entweder die venöse Kanülierung oder die Maskenbeatmung durchzuführen.

EKG und Pulsoxymeter werden möglichst vor Beginn der Einleitung angeschlossen. Die Blutdruckmanschette wird hingegen von Kindern häufig als schmerzhaft und unangenehm empfunden. Daher wird bei unproblematischen Grundbedingungen die Narkoseeinleitung ohne Blutdruckmessung begonnen und diese erst nach Erreichen eines tiefen Narkosestadiums gestartet.

Reservoirbeutel und Schlauchdurchmesser müssen an die Patientengröße angepasst sein. Dichter Maskensitz und reduzierte Rückatmung bei hohem Frischgasflow sind für einen schnellen Anstieg der alveolären Narkosegaskonzentration erforderlich.

Nach Bewusstseinsverlust wird die Narkosegaskonzentration bis zur gewünschten Narkosetiefe reduziert. Die drei oben beschriebenen Vorgehensweisen unterscheiden sich nicht in der Häufigkeit von Komplikationen. Speziell bei Kindern ist jedoch die zweite Vorgehensweise zu empfehlen. Der Bewusstseinsverlust tritt mit der sofortigen Zufuhr hoher Konzentrationen schneller ein [19]. Die Technik des tiefen Atemzugs setzt Kooperation voraus. Normale Atmung über Maske und steigende Gaskonzentrationen können etwas „unauffälliger“ begonnen werden.

Die Intubation erfolgt nach Injektion eines Muskelrelaxans und eines Opioids oder in tiefer Inhalationsnarkose. Nach der Intubation wird die Narkose mit dem vorher festgelegten Konzept aufrechterhalten (Abschn. 2).

Nachteilig sind die Injektion selbst (Schmerz, lokale Komplikationen), der erhöhte Dosisbedarf mit Narkoseüberhang bei kurzen Eingriffen sowie die unsichere Resorptionskinetik mit variabler Anschlagzeit und Wirkdauer. In der Zeit vom Wirkungsbeginn bis zur Vollwirkung kann die Versorgung eines unkooperativen Patienten problematisch sein. Eine Dosisanpassung ist nur durch eine erneute Punktion möglich.

Durch den Applikationsweg ist die Wahl auf Ketamin/(S)-Ketamin, Methohexital und Midazolam beschränkt (Tab. 4).

Ketamin ist ein potentes Analgetikum. Als Anästhetikum ruft es einen kataleptischen Zustand mit ausgeprägter Amnesie hervor, ohne dass ein Schlafzustand im herkömmlichen Sinn entsteht.

Die Wirkung setzt bei i.m.-Injektion nach 5 min ein und erreicht nach 20 min ein Maximum. Wird Ketamin als Monoanästhetikum ohne vorherige Applikation eines Benzodiazepins verwendet, tritt in ca. 30 % der Fälle während der Aufwachphase alptraumhaftes Erleben auf [20].

Die Stimulation der Herz-Kreislauf-Funktion, Steigerung des Atemminutenvolumens, Erhalt der Spontanatmung und Bronchodilatation können bei besonderen Indikationen von Nutzen sein [14]. Ketamin ist bei koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Aorten- und Mitralstenose, arteriellem Hypertonus, perforierenden Augenverletzungen, Glaukom, Psychosen und Eklampsie außer in besonderen Situationen (wie z. B. im Schock) kontraindiziert. Die Steigerung der Speichelsekretion ist bei Eingriffen im Mundrachenraum problematisch. Atropin (0,01 mg/kgKG) vermindert diesen Effekt. Langjährige klinische Erfahrungen bestehen für das Ketaminrazemat. Zusätzlich ist auch das Enantiomer S(+)-Ketamin verfügbar. Seine analgetisch bzw. anästhetische Potenz ist 2- bis 3-fach höher, woraus eine Dosisreduktion um 50 % resultiert [21].

Midazolam wirkt sedierend und eignet sich in hoher Dosis auch zur Einleitung. Gebräuchlich ist die Kombination von Midazolam und S(+)-Ketamin. Diese Kombination senkt die Inzidenz neuropsychiatrischer Nebenwirkungen von Ketamin. Wird Midazolam als Monoanästhetikum zur Einleitung eingesetzt, ist aufgrund der sehr hohen Dosis mit langer Sedierung zu rechnen (t_½α 30 min, t_½β 1,5–2,2 h).

Die Vorbereitungen entsprechen denen zur Einleitung per inhalationem. Die Punktion erfolgt vorzugsweise in den M. vastus lateralis, kann aber auch in den M. deltoideus oder die Glutealmuskulatur erfolgen. Der Wirkbeginn wird unter sorgfältiger Beobachtung, wenn möglich unter Monitoring, abgewartet. Die Einschlafphase darf aber nicht durch aufschiebbare Aktivitäten und Manipulationen gestört werden. Sobald die Vigilanz soweit gemindert ist, dass die Atemmaske toleriert wird, entspricht das weitere Vorgehen der Einleitung per inhalationem (Abschn. 1.5).

Abwehr der Spritze, Injektionsschmerz und die daraus resultierende Aufregung des Kindes sowie lokale Komplikationen der i.m.-Injektion werden vermieden. Die Applikation eines Klysmas wird meist gut toleriert.

Die Substanzen zur intramuskulären Einleitung sind nach den gleichen Auswahlkriterien auch für die rektale Einleitung geeignet (Abschn. 1.6). Zusätzlich sind zur rektalen Einleitung Thiopental und Etomidat geeignet. Methohexital weist gegenüber Thiopental eine kürzere Eliminationshalbwertszeit auf. Etomidat rektal kann bei sehr kurzen Eingriffen in der Aufwachphase Myoklonien verursachen.

Dehydrobenzperidol (DHBP) wurde in Kombination mit Ketamin verwendet. Seine lange Eliminationshalbwertszeit, extrapyramidale Störungen und postoperative Angststörungen sprechen gegen DHBP in der Kinderanästhesie.

Die rektale Resorption der Medikamente ist schnell (Wirkbeginn nach 4–15 min; Tab. 5), jedoch nicht immer vollständig. Die Resorption ist aus wässrigen Lösungen besser als aus Suppositorien [22]. Etwa 50 % der Dosis gelangen via V. rectalis superior und V. portae über die Leber in den Kreislauf und unterliegen einem First-pass-Mechanismus.

Der Übergang zwischen rektaler Prämedikation und rektaler Einleitung ist fließend. Patienten müssen in jedem Fall nach der Medikamentengabe, die durchaus im Bett erfolgen kann, lückenlos überwacht werden. Die Narkoseausrüstung muss vorbereitet und unmittelbar erreichbar sein.

Die Einschlafphase darf nicht durch aufschiebbare Aktivitäten und Manipulationen gestört werden. Sobald die Vigilanz soweit gemindert ist, dass die Atemmaske toleriert wird, entspricht das weitere Vorgehen der Einleitung per inhalationem (Abschn. 1.5).

Die endexspiratorische Gaskonzentration entspricht im Gleichgewichtszustand ziemlich genau dem Plasmaspiegel, der wiederum ein relativ genaues Maß für die Effektkonzentration in den gut durchbluteten parenchymatösen Organen und damit auch dem Gehirn darstellt. Metabolische Elimination oder Exkretion spielen für die Steuerung der Inhalationsanästhesie nur eine untergeordnete Rolle, da die pulmonale Kinetik (An- und Abflutung) die anderen Eliminationswege in der Kapazität um ein Vielfaches übertrifft. Im Gleichgewichtszustand entsprechen die inspiratorischen Gaspartialdrücke den Gewebepartialdrücken. Die Löslichkeit des Gases bestimmt die Verteilung in den einzelnen Kompartimenten.

Ein geringer Blut-Gas-Verteilungskoeffizient bedeutet, dass im Blut nur eine geringe Menge Gas lösbar ist. Zum Angleich des Gaspartialdrucks im Blut an den Partialdruck in der Alveole ist nur ein geringer transalveolärer Substrattransport erforderlich. Die Äquilibrierung des Gaspartialdrucks zwischen Blut und Gehirn findet aufgrund des hohen zerebralen Blutflusses (20 % des Herzzeitvolumens) schnell statt. Die Äquilibrierung zwischen den übrigen Geweben ist in Abhängigkeit von Durchblutung und Löslichkeit des Gases in den entsprechenden Geweben verzögert. Nach langdauernden Narkosen fällt in der Ausleitung die exspiratorische Narkosegaskonzentration initial rasch ab, um dann auf einem niedrigen Niveau zu verharren. Die weitere Gaselimination bis zur Entleerung der peripheren Speicher (Muskulatur und Fettgewebe) ist verzögert und vom Grad der erreichten Sättigung im Gewebe abhängig.

Treibende Kraft für den Substrattransport zwischen den Verteilungsräumen ist die Partialdruckdifferenz zwischen den einzelnen Kompartimenten. Je größer die Differenz, umso mehr Substrat wird entlang des Gradienten transportiert und umso steiler ist der Konzentrationsanstieg im nachgeordneten Verteilungsraum.

Die anästhetische Potenz eines Narkosegases wird durch die minimale alveoläre Konzentration (MAC) ausgedrückt, bei der 50 % der Probanden auf eine Hautinzision nicht mehr mit Abwehr reagieren. Die MAC wird in % bei einer Atmosphäre angegeben (MAC [atm]; Kap. „Inhalationsanästhetika“).

Lachgas besitzt nur eine geringe anästhetische Potenz bei einem Öl-Gas-Verteilungskoeffizient von 1,4. Die höchste anästhetische Potenz der gebräuchlichen Inhalationsanästhetika besitzt Halothan mit einem Öl-Gas-Verteilungskoeffizient von 224.

Ein hoher Öl-Gas-Verteilungskoeffizient bedeutet aber auch eine höhere Speicherkapazität im Fettgewebe und damit eine verzögerte Elimination nach Aufsättigung.

Daher wurden inzwischen weitergehende Definitionen der MAC eingeführt, wie z. B. die MAC₉₅ (95 %-Erfolg) oder die MAC-BAR für adrenerge Reaktionen („MAC Blocking Adrenergic Responses“) als klassische 50 %-Größe (MAC-BAR₅₀) und als 95 %-Größe (MAC-BAR₉₅).

Zusätzlich ist die MAC nicht konstant, sondern wird von Alter, Körpertemperatur und Begleitmedikation beeinflusst.

Zu den Eigenschaften, Indikationen und Kontraindikationen der einzelnen volatilen Anästhetika und Lachgas: Kap. „Inhalationsanästhetika“. Eine reine Gasanästhesie ist aufgrund der oben genannten Besonderheiten der Narkosegase nur selten gerechtfertigt (z. B. geringfügige Manipulationen in der Kinderchirurgie). In der Regel wird eine balancierte Anästhesie durchgeführt.

Meist ist mit „balancierter Anästhesie“ die Kombination von Inhalationsanästhesie und i.v.-Analgesie (Opioidanalgesie) gemeint. Hingegen bezeichnet der Begriff „Kombinationsanästhesie“ die Kombination unterschiedlicher Anästhesietechniken (z. B. Allgemeinanästhesie plus rückenmarknahes Regionalanästhesieverfahren). Der Begriff „balancierte Anästhesie“ ist jedoch nicht eng definiert und wurde von verschiedenen Autoren auch schon für Kombinationsanästhesien verwendet.

Lachgas und Opioidanalgetika haben eine starke additive analgetische Wirkung bei geringer Kreislaufdepression. Für besonders schmerzhafte Stimulationen wird gezielt ein Opioid injiziert, ohne dass die Narkose unspezifisch zur Schmerzbehandlung vertieft werden muss. Während sich bei Fentanyl die Eliminationszeit mit den Nachinjektionen verlängert (kontextsensitive Halbwertszeit), zeigt Sufentanil dieses Phänomen über einen weiten Dosisbereich nicht. Remifentanil kumuliert wegen der schnellen Spaltung durch unspezifische Blut- und Gewebeesterasen nicht. Die Dosierung kann schnell und variabel an den Bedarf angepasst werden.

Die Inhalationsanästhetika werden zur Ausschaltung des Bewusstseins verwendet. Zusätzlich besitzen die volatilen Anästhetika einen dosisabhängigen muskelrelaxierenden Effekt und verstärken die Wirkung der Muskelrelaxanzien. Opioide reduzieren wie Lachgas die MAC der volatilen Anästhetika. Es können dadurch deutlich geringere Gaskonzentrationen eingesetzt werden, sodass auch die Aufsättigung der bradytrophen Gewebe vermindert ist.

Die Wahl des Muskelrelaxans richtet sich nach Art und Dauer des Eingriffs. Die Relaxationstiefe wird an die Erfordernisse des Eingriffs angepasst. Die Interaktion zwischen volatilem Anästhetikum und Muskelrelaxans spart Relaxans ein und kann dadurch einen Relaxansüberhang am Ende der Operation vermeiden helfen.

Lachgas und Opioidanalgetika haben eine starke additive analgetische Wirkung bei geringer Kreislaufdepression. Die Wahl des Opioids richtet sich in erster Linie nach der kontextsensitiven Halbwertzeit, der voraussichtlichen Eingriffsdauer und den Möglichkeiten einer postoperativen Überwachung. Opioiden mit niedriger kontextsensitiver Halbwertzeit (Sufentanil, Remifentanil; Kap. „Opioide in der Anästhesiologie“) sollte immer dann der Vorzug gegeben werden, wenn es sich um langdauernde Eingriffe handelt und eine postoperative Überwachung nicht für längere Zeit gewährleistet ist.

Für die Eigenschaften, Kombination, Interaktion und Kontraindikation der einzelnen Medikamente: Kap. „Pharmakologische Grundlagen in der Anästhesiologie“, Kap. „Hypnotika in der Anästhesiologie: Barbiturate, Propofol, Etomidat“, Kap. „Benzodiazepine in der Anästhesiologie“, Kap. „α2-Agonisten in der Anästhesiologie“, Kap. „Neuroleptika in der Anästhesiologie“, Kap. „Ketamin in der Anästhesiologie“, Kap. „Opioide in der Anästhesiologie“, Kap. „Nicht-Opioid-Analgetika in der Anästhesiologie“, Kap. „Inhalationsanästhetika“ und Kap. „Muskelrelaxanzien und ihre Antagonisten“.

Liegt eine Dissoziation zwischen Muskelrelaxation und Anästhesietiefe vor, wird das Erwachen oft nicht bemerkt.

Konstante Plasmaspiegel und Anästhesietiefe sind nur durch eine kontinuierliche Medikamentenapplikation zu erreichen.

Verwendet werden Infusionsspritzenpumpen und Infusionspumpen mit genauer Dosiermöglichkeit (±2) und Alarmfunktionen für Okklusion, Infusionsende (mit Voralarm) sowie Luftdetektion bei Infusionssystemen. Die Infusionskanüle wird möglichst in einer großen Vene an Handrücken oder Unterarm gelegt.

Intraoperativ ist darauf zu achten, dass der Abfluss über die punktierte Vene nicht durch Lagerung, Kompression oder Stau behindert ist.

Die folgenden Angaben sind mögliche Dosierungsschemata zur TIVA. Aufgrund der großen Bandbreite der Dosierungsempfehlungen in der Literatur und dem individuell sehr unterschiedlichen klinischen Bedarf muss die Dosierung immer individuell an den Bedarf des Patienten angepasst werden. Alle Dosierungsangaben beziehen sich auf eine Kombination aus Hypnotikum und Opioidanalgetikum.

Bei hoher Opioiddosierung ist eine weitere Reduktion bis 4 mg/kgKG/h möglich. Eine niedrigere Dosierung sollte zur Vermeidung von intraoperativer Awareness vermieden werden.

Allerdings muss bei geriatrischen Patienten und bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand die Dosis ggf. noch weiter reduziert werden, um ausgeprägte kardiovaskuläre Nebenwirkungen zu vermeiden. In der Kinderanästhesie sind höhere Dosierung von bis zu 9–15 mg/kgKG/h notwendig.

Realisiert wird dieses Konzept durch rechnergesteuerte Spritzenpumpen. Im Rechner ist ein pharmakokinetisches Modell für das Medikament programmiert (z. B. Dipriperfusor TCI-Modul für Propofol). Der Anästhesist gibt zur Inbetriebnahme die Patientendaten Geschlecht, Größe, Gewicht und Alter ein. Ferner werden Angaben zum Medikament, Konzentration und ggf. Spritzenvolumen/-typ benötigt. Zur Steuerung der Anästhesietiefe wird dann die gewünschte Propofolplasmakonzentration gewählt (Anästhesie 2–6 μg/ml, Aufwachschwelle 1,0–1,1 μg/ml). Die notwendige Infusionsrate wird anhand der Patientendaten und des implementierten pharmakokinetischen Modells berechnet und durch die Motorspritze appliziert [34]. Zur Kontrolle des TCI-Systems werden die aktuelle Infusionsrate, applizierte Gesamtdosis und die für den aktuellen Zeitpunkt berechnete Plasmakonzentration sowie die Zeit zum Aufwachen bei Infusionsstopp angezeigt. Boli können über eine Sonderfunktion des Systems nach Bedarf appliziert werden und fließen in die weitere Berechnung mit ein.

Als Akzeptanzgrenze für ein TCI-System wurde eine mittlere Schwankung der gemessenen (überprüften) im Vergleich zu den berechneten Plasmaspiegeln von 20–30 % vorgeschlagen, wobei maximale Einzelabweichungen nicht größer als 50–60 % sein dürfen. Klinisch eingeführte TCI-Systeme halten diese Toleranz ein. Die Pharmakokinetik unterliegt jedoch interindividuellen Schwankungen oder kann als Folge von Vorerkrankungen vollständig verändert sein. Der pharmakodynamische Effekt (Wirkung nach Plasmaspiegel, Aufwachschwelle) kann durch Komedikation oder Begleitumstände, die im TCI-System nicht berücksichtigt werden können, erheblich variieren. Als Lösungsversuch wurde in kleinen experimentellen Serien der elektroenzephalographische Bispektralindex mit Erfolg als Maß für die Anästhesietiefe zur indirekten Rückkopplung des TCI-Systemes eingesetzt.

TCI-Spritzenpumpen zur Applikation von Propofol, Remifentanil und Sufentanil sind kommerziell erhältlich.

Von Vorteil ist die einfache Durchführbarkeit ohne technischen Aufwand und unter allen Bedingungen. Daher ist die diskontinuierliche Medikamentengabe zur TIVA das Verfahren der Wahl unter Notfallbedingungen. Die Methode eignet sich auch für kurze Eingriffe, die innerhalb von 1–3 Abklingintervallen durchgeführt werden können. Nachteilig ist, dass kein konstanter Plasmawirkspiegel erreicht wird, sondern nur eine Undulation zwischen Spitzenwerten nach Bolusgabe und unteren Grenzwerten in der Abklingphase. Die Anästhesietiefe unterliegt ständigen Veränderungen. Die relativen Über- und Unterdosierungen verursachen hämodynamische Schwankungen.

Die Auswahl der Medikamente richtet sich nach der erwarteten Anästhesiedauer, den Begleiterkrankungen und der sich anschließenden Behandlung (Extubation oder Nachbeatmung). Feste Dosierungsintervalle verhindern ein übermäßiges Absinken der Plasmakonzentrationen. Davon unabhängig muss bei den klinischen Zeichen der unzureichenden Anästhesietiefe eine Nachinjektion erfolgen.

Midazolam hat nach Bolusgabe eine t_½α von 30 min durch Umverteilung und eine t_½β von 1,5–2,2 h durch Metabolisierung. Es wirkt nicht direkt auf das autonome Nervensystem, die stressbedingte Katecholaminausschüttung wird jedoch vermindert. Kreislaufwirkungen sind gering und indirekter Natur. In Verbindung mit einem Opioid eignet es sich zur Induktion und Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie unter Notfallbedingungen mit limitierter technischer Ausstattung, wenn eine postoperative Nachbeatmung akzeptiert werden kann. Vorteil dieser Kombination ist die gute hämodynamische Stabilität. Durch Alter und Vorerkrankungen kann die Elimination erheblich verzögert sein.