Anästhesie bei Patienten mit arterieller Hypertonie

Die arterielle Hypertonie ist die häufigste chronische Erkrankung in westlichen Industrienationen. Die Prävalenz beträgt etwa 20–25 % der erwachsenen Bevölkerung und steigt mit dem Alter rasch an. Mehr als 50 % der Patienten über 65 Jahre weisen eine Hypertonie auf.

Diagnostisches Kriterium einer Hypertonie ist – unabhängig vom Alter – die mehrfache Messung eines systolischen Blutdruckwerts von über 140 mmHg und/oder eines diastolischen Werts von über 90 mmHg.

Die Ätiologie ist bei 95 % der Patienten unbekannt (primäre Hypertonie) und eine kausale Therapie daher im Gegensatz zur sekundären Hypertonie nicht möglich. Die Hypertonie führt unbehandelt zu Schäden an einer Vielzahl von Organen.

Ob eine bestehende antihypertensive Medikation (insbesondere von ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten) perioperativ abgesetzt oder aber am Tag der Operation weitergegeben werden sollte, wird derzeit kontrovers diskutiert (Kap. Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen von Herz und Kreislauf: Allgemeine Prinzipien; Kap. Patienteneigene Medikation). Die Therapie sollte in jedem Fall bei Vorliegen von Normovolämie postoperativ fortgeführt werden.

Eine Hypokaliämie <3,5 mval/l findet sich trotz oraler Substitutionstherapie bei 20–40 % aller mit Thiaziden behandelten Patienten. Das Basislabor sollte wegen der hohen Inzidenz begleitender Nierenerkrankungen neben den Elektrolyten (zum Ausschluss unerwünschter Nebenwirkungen von Diuretika; Tab. 1) auch das Serumkreatinin enthalten.

Einige Patienten mit arterieller Hypertonie werden erst im Rahmen der präoperativen Evaluation auffällig. Bei unbehandelter arterieller Hypertonie steigt die kardiale Morbidität und Letalität linear mit dem Anstieg des systolischen oder diastolischen Blutdrucks. Männer mit arterieller Hypertonie haben in jedem Lebensalter eine höhere Inzidenz von Myokardinfarkten als ein gesundes Kontrollkollektiv.

Dies gilt insbesondere, wenn ein großer Eingriff bevorsteht und bereits Organschäden vorliegen.

Der Nutzen eines solchen konservativen Vorgehens gegenüber der raschen Einstellung des Blutdrucks vor Narkoseeinleitung und intraoperativ durch den Anästhesisten ist allerdings bislang nicht belegt [8].

Bei asymptomatischen Patienten sollte der Blutdruck langsam gesenkt werden. Hier ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Hausarzt, Operateur und Anästhesist erforderlich, um das Verschieben von Operationen auf ein Minimum zu begrenzen [2, 3].

Bei dringlichen Eingriffen kann eine arterielle Hypertonie präoperativ auch durch kurzwirksame, intravenöse Pharmaka kontrolliert werden (Tab. 2). Eine Senkung des Blutdrucks auf Werte um 140/90 mmHg gilt als sicher und scheint nicht vermehrt mit zerebralen Ischämien oder einer renalen Dysfunktion einherzugehen [3].

Prinzipiell eignen sich alle verfügbaren Anästhetika und Anästhesieverfahren auch für Patienten mit arterieller Hypertonie. Einzige Ausnahme ist hier das Ketamin wegen seiner sympathikotonen Wirkung. Volatile Anästhetika haben einen vasodilatierenden Effekt und können einer intraoperativen Hypertonie entgegenwirken. Besteht trotz ausreichender Narkosetiefe und Analgesie eine Hypertonie fort, sind gut steuerbare Vasodilatanzien oder β-Blocker indiziert.

Dies ist in der Praxis häufig schwierig, da Patienten mit arterieller Hypertonie hämodynamisch labil sind. Einerseits besteht eine Hyperreagibilität der Gefäße mit der Gefahr hypertensiver Krisen bei sympathoadrenerger Stimulation. Andererseits wird die vielfach durch Antihypertensiva induzierte relative Hypovolämie in Narkose durch den Wegfall des Sympathikotonus demaskiert. Zudem sind Kompensationsmechanismen (z. B. Renin-Angiotensin-System) nur langsam wirksam und vielfach durch Antihypertensiva (z. B. ACE-Hemmer) blockiert (Kap. Anästhesie bei Patienten mit Erkrankungen von Herz und Kreislauf: Allgemeine Prinzipien). Folge ist ein z. T. erheblicher Abfall des Blutdrucks bei der Narkoseeinleitung.

Wegen des bei Hochdruckpatienten nach oben verschobenen Bereichs der Autoregulation kann die Organperfusion bereits beeinträchtigt werden, wenn der arterielle Blutdruck auf Werte abfällt, die bei normotensiven Patienten folgenlos bleiben.

Starke Blutdruckschwankungen treten typischerweise bei Narkoseeinleitung (Hypotension), Intubation (Hypertension) und Narkoseausleitung (Hypertension) auf. Bei Patienten mit schlecht eingestellter Hypertonie, manifesten Folgeschäden, größeren Eingriffen mit Volumenverschiebungen sowie u. U. bei Patienten unter Einnahme von ACE-Hemmern bzw. Angiotensin-II Antagonisten ist daher eine invasive Druckmessung sowie ein kontinuierliches ST-Monitoring von mindestens 2 Ableitungen zur Detektion von Myokardischämien indiziert.

Treten intraoperativ trotz ausreichender Narkosetiefe und Analgesie hohe Blutdruckwerte auf, ist eine antihypertensive Therapie erforderlich (Tab. 2).

Ursache ist meist eine Exazerbation einer chronischen Hypertonie. Eine Therapie muss rasch eingeleitet werden. Der Blutdruck sollte langsam und unter kontinuierlicher Überwachung des arteriellen Drucks gesenkt werden. Die Drucksenkung soll dabei in den ersten Minuten nicht mehr als 25 % des Ausgangswerts betragen. Postoperativ ist auf eine engmaschige Blutdruckkontrolle ebenso zu achten wie auf eine konsequente Schmerztherapie.