Anästhesie bei Patienten mit Myasthenia gravis

Die gängigste Einteilung der Myasthenia gravis ist die Klassifikation nach Osserman (Tab. 1; [3]). Danach unterscheidet man eine okuläre (Osserman I) von einer generalisierten (Osserman II–IV) Form der Myasthenia gravis.

Neuere Publikationen verwenden zunehmend die Klassifikation der amerikanischen Myasthenia gravis Gesellschaft (MGFA), welche die Patienten nach dem maximalen klinischen Schweregrad klassifiziert und nicht nach dem aktuellen Status (Tab. 2).

Bei der okulären Myasthenia gravis kommt es durch Ermüdung der Augenmuskulatur zu einer im Tagesverlauf zunehmenden Ptosis und Diplopie. Als „Signe des cils“ bezeichnet man in diesem Zusammenhang das Sichtbarbleiben der Wimpern bei schwachem Lidschluss – auch zu beobachten bei peripherer Fazialisparese. Die generalisierte Form der Myasthenia gravis beinhaltet eine Beteiligung der kranialen, Extremitäten- und Rumpfmuskulatur, sowie der faziopharyngealen und Atemmuskulatur. In Ruhe verbessert sich die Symptomatik.

Eine Sonderform ist die neonatale Myasthenie, welche Neugeborene myasthener Mütter betrifft. Da IgG-Autoantikörper die Plazentaschranke passieren, können diese transitorische myasthene Symptome beim Säugling auslösen. Die Symptome klingen meist innerhalb von 3 Wochen ab. Mit einer späteren Myasthenie muss beim Kind nicht gerechnet werden. Da Antikörper auch beim Stillen übertragen werden, wird v. a. in den ersten Tagen, in denen die Antikörpertiter sehr hoch sind, davon abgeraten.

Die Diagnose erfolgt neben der Anamnese und dem klinischen Befund serologisch, elektrophysiologisch oder pharmakologisch. Serologisch können spezifische Autoantikörper gegen Azetylcholinrezeptoren bzw. MuSK (siehe Pathophysiologie) nachgewiesen werden. Elektrophysiologisch zeigt sich ein „Decrement“, d. h. eine Abnahme der Muskelkontraktionskraft bei repetitiver Simulation. Der pharmakologische Nachweis erfolgt mit der Gabe des kurzwirksamen Cholinesteraseinhibitors Edrophonium (Tensilon_®). Nach Gabe von Edrophonium bessert sich das klinische Bild, da die Konzentration des Agonisten Azetylcholin im synaptischen Spalt erhöht wird. Eine radiologische Darstellung des Thymus mittels CT oder MRT ist bei jedem neu diagnostizierten Myasthenia gravis Patienten durchzuführen.

Differentialdiagnostisch zur Myasthenia gravis in Erwägung zu ziehen sind unter anderem kongenitale myasthene Syndrome, das Lambert-Eaton-Myasthene-Syndrom (LEMS), Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Multiple Sklerose (MS), Guillain-Barré-Syndrom sowie andere Neuropathien und Myopathien.

Myasthenia gravis ist die häufigste Autoimmunerkrankung der neuromuskulären Endplatte. Die detaillierte Pathophysiologie ist noch nicht vollständig geklärt. Es bestehen jedoch Zusammenhänge zwischen myasthenie-relevanten Autoantikörpern, dem Thymus und der kausalen Pathologie, einer gestörten neuromuskulären Übertragung. Für eine suffiziente neuromuskuläre Überleitung ist eine kritische Anzahl an Azetylcholinrezeptoren an der neuromuskulären Endplatte nötig. In vielen Muskeln kann die Anzahl der Azetylcholinrezeptoren auf 25 % des Ausgangswerts abfallen, ohne die neuromuskuläre Übertragung zu beeinflussen oder klinisch als Muskelschwäche in Erscheinung zu treten. Es besteht daher eine große Sicherheitsreserve für die neuromuskuläre Übertragung. Unterschreitet die Anzahl der Azetylcholinrezeptoren jedoch die Sicherheitsreserve, kann das Endplattenpotenzial nicht mehr regelmäßig die Schwelle zur Auslösung eines Muskelmembranpotenzials und damit der Depolarisation der Muskelmembran erreichen.

Bei 80 % der Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis und bei 40 % der Patienten mit einer okulären Myasthenia gravis lassen sich Autoantikörper gegen die α-Untereinheit des nikotinischen Azetylcholinrezeptors der neuromuskulären Endplatte nachweisen. Diese Anti-Azetylcholinrezeptor-Antikörper führen zu einem erhöhten Abbau von Azetylcholinrezeptoren, einer direkten Blockade funktionsfähiger Rezeptoren sowie einer komplementvermittelten Zerstörung der postsynaptischen Membran. Wird die Sicherheitsreserve der neuromuskulären Übertragung überschritten, entsteht das klinische Bild einer Myasthenie. Bei bis zu 40 % der Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis können Antikörper gegen die Rezeptortyrosinkinase MuSK (muskelspezifische Kinase) nachgewiesen werden. MuSK spielt bei der Aggregation und Expression des Azetlycholinrezeptors eine entscheidende Rolle. Patienten bei denen weder Anti-Azetylcholinrezeptor- noch Anti-MuSK-Antikörper nachgewiesen werden können, werden als „seronegativ“ bezeichnet. Es ist jedoch anzunehmen, dass bei diesen Patienten Antikörper gegen andere Proteine der neuromuskulären Endplatte vorhanden sind und kausale Ursache der Erkrankung sind (z. B. Anti-Titin-Antikörper, Anti-Ryanodin-Antikörper, Antikörper gegen den Kalziumkanal Kv1.4).

Die Bildung der Antikörper erfolgt im Thymus und im lymphatischen System. Bei etwa 70 % der Patienten unter 40 Jahren mit Anti-Azetylcholinrezeptor-Antikörpern zeigt der Thymus histologisch das Bild einer Thymitis mit lymphofollikulärer Hyperplasie mit Keimzentren. Bei über 40-jährigen Patienten liegt meist eine altersgerechte Thymusatrophie vor. Bei Patienten mit MuSK-Antikörpern ist der Thymus meist morphologisch unauffällig.

Die Myasthenia gravis ist eine der am besten behandelbaren Autoimmunerkrankungen. Ziel ist die klinische Beschwerdefreiheit mit optimaler Lebensqualität. Die operative Thymektomie ist ein kausaltherapeutischer Ansatz, um die Bildung von weiteren Autoantikörpern zu verhindern. Insbesondere bei Vorliegen eines Thymoms und bei Patienten, welche jünger als 45 Jahre sind, kann der Krankheitsverlauf deutlich verbessert werden. Bei einer rein okulären Myasthenie sowie bei Patienten, die älter als 60 Jahre sind, ist die Indikation zur Thymektomie kritisch zu stellen. Die medikamentöse Therapie erfolgt nach einem Stufenschema (Tab. 3; [1])

Die Plasmapherese mit oder ohne Immunoabsorption wird v. a. bei akuten schweren Verläufen der Myasthenie angewendet.

Die Thymektomie ist die häufigste Operation bei Patienten mit Myasthenie. Da der Eingriff elektiv stattfindet, kann die Narkose individuell geplant werden. Die Stadieneinteilung nach Osserman (siehe Tabelle) liefert Informationen zu Dauer und Ausprägung der Erkrankung und ermöglicht eine präoperative Risikoeinschätzung [5]. Eine ausführliche klinische Untersuchung ist für die Beurteilung des kardiopulmonalen und neurologischen Status unverzichtbar. Die meisten Myasthenia gravis Patienten sind in kontinuierlicher neurologischer Behandlung und medikamentös gut eingestellt. Aus diesem Grund wird empfohlen, die Medikation eines gut therapierten Patienten bis zur Narkoseeinleitung im bisherigen Tagesrhythmus fortzuführen. Dies gilt insbesondere für die Cholinesteraseinhibitoren [6, 7]. Bei Patienten mit einer akuten Verschlechterung der Symptome kann eine Änderung des Therapieregimes von einer Erhöhung der Dosis, Erweiterung der Medikamente bis hin zur Plasmapherese nötig sein.

Wenn möglich sollte die Regionalanästhesie (peripher oder rückenmarksnah) bevorzugt werden [9]. Der Vorteil der Regionalanästhesie liegt im Verzicht von Narkotika und Muskelrelaxanzien bei suffizienter Analgesie und verbesserter Ventilation. Das Risiko postoperativer Komplikationen wird dadurch erheblich verringert. Bei der peripheren Regionalanästhesie im Bereich des zervikalen und interskelenären brachialen Plexus muss jedoch immer an eine mögliche Beteiligung des N. phrenikus oder N. laryngeus recurrens gedacht werden.

Da die Einnahme von Cholinesterasehemmern den Metabolismus von esterartigen Lokalanästhetika beeinträchtigen kann, sollte bei Patienten mit Myasthenia gravis ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp bevorzugt werden.

Obwohl auch Thymektomien in Periduralanästhesie beschrieben wurden [10], ist die Allgemeinanästhesie für größere Operationen das am häufigsten angewendete Verfahren.