Anästhesie bei Patienten mit Suchterkrankungen

Jeder 5. Patient, der in ein Krankenhaus aufgenommen wird, hat eine alkoholkonsumbezogene Störung [9]. Die Prävalenz kann in einzelnen Patientengruppen höher liegen und wird zudem oft nicht erkannt [11]. Bei Patienten mit Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts und bei polytraumatisierten Patienten liegt das Missbrauchspotenzial sogar über 50 % [8, 9].

Chronisch erhöhter Alkoholkonsum schädigt fast alle Organsysteme, insbesondere Herz, Leber, Knochenmark und Gehirn (Tab. 1). Die direkt toxische Wirkung des Alkohols wird oft durch eine Mangelernährung (Kap. Anästhesie bei Patienten mit schwerer Mangelernährung) aggraviert.

Patienten mit einem Alkoholkonsum über 60 g/Tag haben eine 2- bis 5-fach erhöhte postoperative Morbidität und Letalität im Vergleich zu Nichtakoholikern. Es besteht eine erhöhte Inzidenz von Infektionen, kardialen Komplikationen und Nachblutungen. Ungefähr die Hälfte aller alkoholkranken Patienten auf einer Intensivstation entwickelt ein Alkoholentzugssyndrom [9, 16].

Kurzinterventionen mit einem nichtkonfrontativen, eine Ambivalenz akzeptierenden, aber direktiven Gesprächsstil können bei Patienten mit alkoholbezogenen Störungen zu einer Reduktion des Alkoholkonsums führen. Damit ist eine deutliche Risikoreduktion verbunden. Es sind nicht nur kurze Beratungsgespräche (Länge von 15–40 min) im Sinne des „Motivational Interviewing“ effektiv, sogar eine individuelle computergestützte Beratung und Feedback führte nach 6 Monaten zu einer deutlichen Reduktion des Alkoholkonsums [1, 8, 18]. Auch Patienten mit riskantem Alkoholkonsum sollten diese effektiven Maßnahmen nicht vorenthalten werden, ggf. sind weitere medizinische und psychosoziale Maßnahmen einzuleiten.

Nur ein geringer Anteil des aufgenommenen Ethanols wird bereits präsystemisch im Magen metabolisiert. Der größte Teil wird durch die Alkoholdehydrogenase zu Azetaldehyd oxidiert (und weiter via Azetaldehyddehydrogenase zu Azetazetat), während der Rest durch die Katalase oder das Cytochrom P₄₅₀-2E1 (CYP 2E1) umgesetzt wird. Ein kleinerer Teil wird nichtoxidativ verstoffwechselt, z. B. glukuronidiert.

Ethanol stellt nicht nur ein Substrat für CYP 2E1 dar, sondern induziert es [19]. Damit beeinflusst Ethanol die Metabolisierung von Pharmaka und chemischen Verbindungen des Phase-I-Metabolismus (Cytochrom-P₄₅₀-assoziierte Reaktionen). Andere wichtige CYP 2E1-Induktoren sind Isoniazid, Imidazol, Ketonkörper, Übergewicht und Diabetes mellitus. Akuter Alkoholkonsum führt zu einer Hemmung von CYP 2E1 durch direkte Kompetition und schränkt daher den Metabolismus über CYP 2E1 ein [14].

Eine Aggravation durch Fasten und Mangelernährung wird vermutet. Ein vorübergehender Anstieg des Serumfluoridspiegels nach Sevofluranenarkose ohne relevante klinische Effekte ist beschrieben [21]. Es ist anzunehmen, dass dies durch eine CYP 2E1-Induktion verstärkt wird. Auch Isofluran und Desfluran werden deutlich weniger, aber eben auch durch CYP 2E1 verstoffwechselt.

Ferner sind weitere pharmakokinetisch bedingte Medikamenteninteraktionen zu beachten. Im Einzelfall ist die Fachinformation zu konsultieren. Einige Medikamente (z. B. Disulfiram, Kalziumkarbimid, Sulfonylharnstoffe der ersten Generation, Cephalosporine mit einem N-Methylthiotetrazol-Ring, Metronidazol, Mepacrin, Procarbazin, Furazolidin, Quinacrin, Chloramphenicol, Griseofulvin) können ein Antabus-Syndrom (Azetaldehydintoxikation durch Hemmung der AlDH) mit u. a. Hypotension, Tachykardie, Flush, Schwitzen, Kopfschmerz und Erbrechen auslösen. Die Trichloressigsäure als aktiver Metabolit des Chloralhydrats ist ein kompetitiver Hemmstoff der ADH und selbst Substrat dieses Enzyms. Weiterhin hemmt Ethanol die Glukuronidierung der Trichloressigsäure, und Chloralhydrat selbst ist Substrat der ALDH und hemmt so den Azetaldehydabbau. Bei chronisch erhöhtem Alkoholkonsum sind weitere Interaktionen beschrieben, z. B. mit Tolbutamid (Spiegel erniedrigt), Phenytoin (Spiegel erniedrigt) und Warfarin (Halbwertszeit reduziert), während z. B. bei bestehender Warfarinmedikation die akute Aufnahme von Alkohol die antikoagulatorische Wirkung verstärkt. Verapamil verlängert die Alkoholelimination und verstärkt die Alkoholeffekte.

Muss der Patienten postoperativ auf die Intensivstation aufgenommen werden, kann eine Entzugsprophylaxe die Komplikationen reduzieren [14, 16, 29, 30, 33]. Bei der Entwicklung einer Enzephalopathie sollte der behandelnde Arzt die vital bedrohlichen Differenzialdiagnosen beachten [9]:

Infektionen, Withdrawal (Entzug), Akut metabolisch, Trauma, CNS (ZNS), Hypoxie, Deficiences (Mangelerscheinungen), Endokrinopathien, Akut vaskulär, Toxine/Drogen, Heavy metals (Schwermetalle)

Das Alkoholentzugssyndrom ist eine Ausschlussdiagnose. Falls ein Alkoholentzugssyndrom auftritt, ist ein kombinierter Einsatz von Medikamenten therapeutisch sinnvoll [1, 3, 9, 14, 22, 23, 30, 31, 33, 39, 40].

Der CIWA-Ar-Score liegt bei chirurgischen Intensivpatienten meist um ein Vielfaches höher als bei psychiatrischen Patienten, denn Narkose und postoperativer Stress können Transmitterimbalancen verstärken und eine erweiterte Therapie erforderlich machen. Als Mittel der ersten Wahl werden dabei wie in den evidenzbasierten Empfehlungen Benzodiazepine eingesetzt [1, 3, 9, 30]. Bei vegetativer Stimulation wird die Therapie mit α₂-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin), bei produktiv-psychotischen Symptomen mit Haloperidol ergänzt [1, 3, 9, 14, 22, 23, 30, 31, 33, 39, 40].

Opiatabhängige Patienten können Patienten mit einer erheblichen i.v.-Drogenkonsum assoziierten somatischen oder psychiatrischen Komorbidität sein oder auch chronische Schmerzpatienten, die mit Opioiden behandelt werden. Häufig besteht zusätzlich Drogen-, Alkohol- und Nikotinmissbrauch [2, 4, 6, 22, 41‐43]. Opioide können i.v., s.c., p.o., inhalativ und nasal aufgenommen werden. Heroin mit seiner euphorisierenden Wirkung wird am häufigsten verwendet.

Kardiologisch stehen ST-Strecken-Veränderungen, tachykarde Rhythmusstörungen, Hypotension und dekompensierte Herzinsuffizienz im Vordergrund, neurologisch zerebrale und spinale Ischämien. Bei der akuten Intoxikation besteht die Gefahr einer Aspirationspneumonie. Lagerungsschäden und konsekutive Rhabdomyolyse können auftreten.

Entzugssymptome sind:

Schmerzpatienten, die mit Opioiden behandelt werden, können ebenfalls opioidabhängig und entzugsgefährdet sein [4, 6, 31, 44].

Opioide wirken über unterschiedliche Rezeptoren:

Heroin ist ein synthetisches Morphinderivat und wird bei i.v.-Injektion innerhalb von 10–15 min über 6-Monoacetylmorphin zu Morphin umgewandelt. Heroin ist etwa doppelt so potent wie Morphin.

Heroin unterdrückt die Dopaminproduktion im mesolimbischen System über μ₁-Opioidrezeptoren. Umgekehrt kommt es im Entzug zu einer überschießenden Dopaminproduktion, was Angstgefühle hervorrufen kann.

Additive Effekte von Ethanol und Opioiden sind bekannt und müssen berücksichtigt werden. Die Wirkungen und Nebenwirkungen der Opioide werden durch zentraldämpfende Pharmaka verstärkt.

Kokain wird leicht durch die nasale Mukosa aufgenommen, kann aber auch i.v. appliziert oder in alkaloider Form als „Freebase-Kokain“ geraucht werden.

Eine Unterscheidung zwischen Intoxikation, Entzug und neurologischem Insult ist oft schwierig. Differenzialdiagnostisch sollte u. a. eine ZNS- oder eine systemische Schädigung abgeklärt sein, bevor man z. B. die Diagnose eines Entzugssyndroms stellt.

Kokain ist ein Alkaloid aus den Blättern der Kokapflanze.

Die Akkumulation dieser Transmitter führt zur Stimulation des sympathischen Nervensystems. Kokain blockiert als indirekter Dopaminagonist die Wiederaufnahme von Dopamin und hat als direkter Dopaminagonist eine hohe Affinität für den Dopaminrezeptor D₁. Hieraus resultiert die verstärkte Wirkung des Dopamins auf das limbische System.

Durch den chronischen Gebrauch von Kokain kommt es zu einer Entleerung der dopaminergen Speicher und einer Abnahme der Dopaminrezeptoren D₂. Dies ist mit Depressionen und dem sog. „Crash“ assoziiert.

Ein additiver Missbrauch von Amphetaminen oder anderen stimmungsaufhellenden Mitteln ist die Folge.

Die Pathogenese der kardialen Ischämie im Zusammenhang mit Kokainmissbrauch ist multifaktoriell: erhöhter O₂-Bedarf bei fixierter oder begrenzter myokardialer O₂-Zufuhr, myokardiale Vasokonstriktion und verstärkte Plättchenaggregationsneigung [7, 31, 44‐47].

Bei der Therapie von Patienten mit Brustschmerz und EKG-Veränderungen sind O₂-Gabe, Benzodiazepine, Nitrate und Azetylsalizylat Mittel der ersten Wahl. Benzodiazepine können den erhöhten Blutdruck, die Tachykardie und die Angst mindern. Kalziumkanalblocker bzw. α-Rezeptoren-Blocker oder Natriumnitroprussid können ergänzend gegeben werden. Die Indikation zur thrombolytischen Therapie sollte zurückhaltend gestellt werden. Bei anhaltenden Beschwerden (über die Kokainwirkung hinaus) sind revaskularisierende Katheterverfahren sicherer [7, 31, 41, 45‐47, 49].

Um eine Hypertonie und Tachykardie zu behandeln eignen sich z. B. Kalziumantagonisten, Sympatikolytike, z. B. Urapidil oder der selektive β₁-Blocker Esmolol zusammen mit einer Infusion mit Natriumnitroprussid.

Die Prävalenz wird auf 4,1 problematische Drogenkonsumenten pro 1000 Einwohner im Alter von 15 bis 64 Jahren geschätzt. Es ist nicht möglich alle synthetischen Substanzen mit Missbrauchspotential und anästhesiologischer Relevanz im Rahmen dieses Kapitels zu besprechen. Synthetische Drogen werden jedoch zunehmend genutzt. Klinisch wichtig ist eine heterogene Gruppe von Substanzen mit stimulierender, entactogener („Berührung des Inneren“), halluzinogener und/oder hypnotischer Wirkung mit überlappenden Eigenschaften.

Andere Derivate der Metamphetaminreihe sind MDEA (3,4-Methylendioxy-N-Ethylamphetamin, Eve) und MDA (3,4-Methylendioxy-N-Amphetamin, Snowball;). MDMA (Ecstasy) führt zu Nystagmus, starkem Schwitzen, Nausea und Anorexie. Zudem können Tachykardie, Hypertonie, Schwindel, Muskelkrämpfe oder Panikattacken auftreten. Im Rahmen von Marathontanzveranstaltungen kann es zu Dehydrierung und Hyperthermie bis zu einer Körperkerntemperatur von 42 °C kommen [44, 50]. Es kann durch die pharmakologische antidiuretische Wirkung (ADH) und das Trinken von größeren Wassermengen auch zu signifikanten Hyponatriämien kommen [50].

Amphetamine beseitigen für mehrere Stunden nach der Einnahme Müdigkeit. Durch die sympathomimetische Wirkung kommt es zu Blutdruckanstieg und Tachykardie. Symptome einer LSD- und einer Amphetaminintoxikation können ähnlich sein. Ängstlichkeit, Panikattacken, Halluzinationen und die „Angst, verrückt zu werden“ [5, 22, 31, 49, 50, 52, 53].

MDMA verstärkt die Freisetzung von Serotonin in den synaptischen Spalt, hemmt die Wiederaufnahme in die präsynaptischen Vesikel und wirkt direkt an der postsynaptischen Bindungsstelle. Es kann ein sog. „Serotoninsyndrom“ induzieren, das durch Veränderungen des Bewusstseins, Unruhe, Myoklonien, Kältezittern, Tremor, Hyperreflexie und Hyperhidrosis charakterisiert ist. In der Folge können komatöse Zustände auftreten [19].

In hohen Dosen bindet MDMA auch an muskarine M₁-α₂-Adrenorezeptoren und H₁-Rezeptoren. Hieraus resultieren kardiovaskulären Effekte.

Amphetamine gehört zur Klasse der Stimulanzien. Sie bewirken peripher eine Ausschüttung von Norardenalin und Adrenalin. Zentral kommt es zur Freisetzung von Dopamin und Noradrenalin. Die Wiederaufnahme dieser Stoffe in ihre Speichervesikel und deren enzymatischer Abbau durch die Monoaminooxidase werden durch Amphetamine gehemmt. Amphetamine können zu einer starken psychischen Abhängigkeit mit Toleranzentwicklung führen. Das Spektrum kardiovaskulärer Komplikationen und Nebenwirkungen ähnelt dem Kokain (myokardiale Vasokonstriktion, erhöhte O₂-Bedarf bei fester bzw. begrenzter myokardialen O₂-Versorgung und eine erhöhte Thrombozytenaggregationsneigung) [5, 31, 41, 49, 50, 52].

Stimulanzien können mit Stoffen wie LSD, Heroin, Strychnin, Ephedrin, Koffein, Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Mehl, Talkum und Milchzucker gestreckt sein.