Die Anästhesiologie

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Publiziert am: 21.04.2017

Anästhesie in der Verbrennungschirurgie und plastisch-rekonstruktiven Chirurgie

Verfasst von: Gerd Sauermüller, Irmengard Merkl, Johannes Büttner und Peter Becker

Verbrennungen und Verbrühungen führen rasch zu lebensbedrohlichen Situationen, weshalb die Behandlung dieser Patienten in dafür geeigneten Einrichtungen durchgeführt werden muss. Ferner erfordert die Behandlung von schwerbrandverletzten Patienten spezielle Behandlungsregime und stellt somit eine besondere medizinische und logistische Herausforderung an die versorgende Einheit dar. Das operative Spektrum der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie ist breit gefächert und befasst sich zum Großteil mit angeborenen Fehlbildungen, Traumata oder Tumoren. Die hierbei zur Anwendung kommenden Anästhesieverfahren müssen neben der Patientensicherheit v. a. der Grunderkrankung bzw. der vorliegenden Verletzung Rechnung tragen, was ggf. auch mit einem erweiterten intraoperativen Monitoring einhergeht.

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Verbrennungen
Plastisch-rekonstruktive und ästhetische Eingriffe

Einleitung

Von den in der Bundesrepublik Deutschland gemeldeten Patienten mit schweren thermischen Verletzungen entfallen ca. 75 % auf Haushalts- und Freizeitunfälle, über ein Drittel vom Gesamtkollektiv betrifft Kinder unter 15 Jahre. Verbrennungen und Verbrühungen führen rasch zu lebensbedrohlichen Situationen, weshalb die Behandlung dieser Patienten in dafür geeigneten Einrichtungen durchgeführt werden muss. Ferner erfordert die Behandlung von schwerbrandverletzten Patienten spezielle Behandlungsregime und stellt somit eine besondere medizinische und logistische Herausforderung an die versorgende Einheit dar.

Das operative Spektrum der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie ist breit gefächert und befasst sich zum Großteil mit angeborenen Fehlbildungen, Traumata oder Tumoren. Die hierbei zur Anwendung kommenden Anästhesieverfahren müssen neben der Patientensicherheit v. a. der Grunderkrankung bzw. der vorliegenden Verletzung Rechnung tragen, was ggf. auch mit einem erweiterten intraoperativen Monitoring einhergeht. Eine Allgemein- oder Infiltrationsanästhesie ist häufig ausreichend. Periphere Nervenblockaden mittels Kathetertechnik stellen aber gerade bei Eingriffen an Extremitäten eine äußerst sinnvolle Alternative bzw. Ergänzung zur Allgemeinanästhesie dar, z. B. zur Symphatikolyse bei Lappenplastiken, und sollten, wann immer möglich, Berücksichtigung finden.

Verbrennungen

Patientenkollektiv

In Deutschland mussten 2014 laut statistischem Bundesamt über 17.200 Patienten mit Verbrennungen stationär behandelt werden. Mehr als 38 % waren Kinder unter 15 Jahren. Die mittlere Krankenhausverweildauer betrug 7,3 Tage, wobei Patienten mit einem Lebensalter >65 Jahre eine deutlich höhere Verweildauer aufwiesen. Die meisten Verbrennungen ereignen sich mit ca. 65 % im häuslichen Bereich, lediglich 20 % entfielen auf Arbeitsunfälle. Die Verletzung der Erwachsenen erfolgte in der Mehrzahl der Fälle durch offene Flammen (ca. 50 %), die der Kinder durch Verbrühungen (21,5 %).

In Deutschland stehen laut der Zentralen Anlaufstelle für die Vermittlung von Krankenhausbetten für Schwerbrandverletzte insgesamt 225 Betten für Schwerbrandverletzte, davon 59 Betten für Kinder zur Verfügung (Stand 09.2016).

Klassifikation

Klassifikationskriterien

Ausmaß der verbrannten Körperoberfläche (Abb. 1)

Abb. 1
Neunerregel nach Wallace

×

Verbrennungstiefe (Tab. 1, Abb. 2)

Tab. 1

Klassifikation von Verbrennungen nach Verbrennungstiefe

Klassifikation	Tiefe	Therapie/Outcome
Erstgradig I°	Epidermis	Spontanheilung
Zweitgradig II°
• II°a	Epidermis und obere Dermis	Spontanheilung
• II°b	Epidermis und tiefe Dermis	Exzision und Deckung, Narbenbildung
Drittgradig III°	Epidermis, Dermis, Subkutis	Keine Spontanheilung
Drittgradig III°	Epidermis, Dermis, Subkutis	Exzision und Deckung
Viertgradig IV°	Muskulatur, Faszie, Knochen	Exzision, Funktionsverlust
Viertgradig IV°	Muskulatur, Faszie, Knochen	Ggf. Amputation oder plastische Deckung

Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein eines Inhalationstraumas

Die Prognose des Patienten wird durch die 3 Parameter wesentlich bestimmt.

Das Ausmaß der verbrannten Körperoberfläche lässt sich anhand der Neunerregel nach Wallace abschätzen, die ausschließlich zweit- und drittgradige Verbrennungen berücksichtigt. Bei viertgradigen Verbrennungen ist das Gewebe verkohlt und deshalb bei der Flüssigkeitsbilanzierung nicht zu berücksichtigen.

Kinder weisen eine erheblich größere Oberfläche des Kopfes bei relativ kleinerer Oberfläche der unteren Extremitäten auf (Abb. 1).

Die Handinnenfläche des Patienten (ohne Finger) entspricht ca. 1 % der Körperoberfläche.

Die American Burn Association (ABA) definiert in weitgehender Übereinstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (DGV) die schwere Verbrennung entsprechend Tab. 2.

Tab. 2

Einteilung der Schweregrade von Verbrennungen nach American Burn Association 2001

Schweregrad	Kriterien (verbrannte KOF)
Leichte Verbrennungen	Erstgradige Verbrennungen <2 % KOF drittgradig <5 % KOF zweitgradig bei Kindern <10 % KOF
Mittelgradige Verbrennungen	<10 % KOF drittgradig 15–25 % KOF zweitgradig bei Kindern 10–15 % KOF
Schwere Verbrennungen	10–20 % KOF drittgradig 25–50 % KOF zweitgradig bei Kindern >15 % KOF oder mittelgradige Verbrennung + Inhalationstrauma oder zusätzliche Verletzungen oder Schock oder Beteiligung von Händen, Füßen, Gesicht oder Dammregion oder chemische oder elektrische Verletzungen
Schwerste Verbrennungen	>20 % KOF drittgradig >50 % KOF zweitgradig

Die Prognose wird wesentlich bestimmt vom Lebensalter, dem Ausmaß der verbrannten Körperoberfläche (KOF) und bestehenden Vorerkrankungen. Übersteigt der sog. „Verbrennungsindex“ (% verbrannte KOF + Lebensalter in Jahren) die Zahl 120, so ist ein Überleben unwahrscheinlich.

Da es sich hierbei um eine „Faustregel“ handelt, die viele Faktoren unberücksichtigt lässt, hat man versucht, unter Einbeziehung zusätzlicher Informationen genauere Scores zu erstellen. Der im deutschsprachigen Raum gebräuchlichste Score ist der Abbreviated Burn Severity Index (ABSI; Tab. 3).

Tab. 3

Abbreviated Burn Severity Index (ABSI) zur Ermittlung der Sterbewahrscheinlichkeit

Parameter		Punkte ^a
Geschlecht	Männlich	0
Geschlecht	Weiblich	1
Alter (Jahre)	0–20	1
	21–40	2
	41–60	3
	61–80	4
	>80	5
% verbrannte KOF	<10	1
	11–20	2
	21–30	3
	31–40	4
	41–50	5
	51–60	6
	61–70	7
	71–80	8
	81–90	9
	91–100	10
Inhalationstrauma	Ja	1
Verbrennung III. Grades	Ja	1
^a Die ermittelte Gesamtpunktzahl ergibt die Sterbewahrscheinlichkeit:
Gesamtpunktzahl	Wahrscheinliche Letalität (%)
<6	<5
6–7	10–20
8–9	30–50
10–11	60–80
>11	>80

Die Indikationen zur Verlegung in ein Zentrum für Brandverletzte ergeben sich aus der folgenden Übersicht:

Indikationen für Spezialabteilungen

Alle Patienten mit Verbrennungen an Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Ano-Genital-Bereich, Achselhöhlen, Bereiche über großen Gelenken
Patienten mit mehr als 15 % zweitgradig verbrannter Körperoberfläche
Patienten mit mehr als 10 % drittgradig verbrannter Körperoberfläche
Patienten mit mechanischen Begleitverletzungen
Alle Patienten mit Inhalationstrauma
Patienten mit Vorerkrankungen oder Alter <8 Jahren bzw. >60 Jahren
Alle Patienten mit elektrischen Verletzungen

Unerfahrenen unterlaufen häufig große Fehler beim Einschätzen des Ausmaßes der verbrannten KOF. Ein Inhalationstrauma verschlechtert die Prognose erheblich. Einer Schweizer Untersuchung zu Folge wird die Mehrzahl von verbrannten Patienten schon bei der präklinischen Versorgung auf Grund falscher Einschätzung des Verbrennungsausmaßes überinfundiert. Diese initiale übermäßige Flüssigkeitssubstitution kann sich im weiteren klinischen zu einer ausschlaggebenden Komplikationsquelle entwickeln [1]. Auch die Kühlung von verbrannten Patienten sollte sich ausschließlich auf kleine Areale beschränken und lediglich durch Laien im Rahmen der ersten Hilfe erfolgen, da durch das Unterkühlen der Patienten die Letalität erheblich steigt [2].

Herz/Kreislauf

Schockphase

Bei kleineren Verbrennungen ist die Reaktion auf freigesetzte Mediatoren lokal begrenzt. Bei schweren Verbrennungen kommt es jedoch zu einer systemischen Reaktion („Verbrennungskrankheit“). Es besteht ein hohes Risiko von Infektion, „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS), „adult respiratory distress syndrome“ (ARDS) und Multiorganversagen (engl. „multi-organ failure“, MOF; [3]).

In der Akutphase bewirkt die gesteigerte Gefäßpermeabilität („capillary leakage“) einen Flüssigkeitsübertritt vom Intravasalraum in das Interstitium.

Dies führt unbehandelt zu Hypovolämie, Hämokonzentration sowie zu einem Anstieg der Blutviskosität. Begleitend sinken der periphere Gefäßwiderstand, das Herzzeitvolumen sowie die Organperfusion. Diese initiale Phase der Kreislaufinstabilität wird auch als „Schockphase“ bezeichnet. Sie hält ca. 36–72 h an. Entscheidender Therapieansatz ist der frühzeitige Beginn einer Infusionstherapie.

Hierzu stehen verschiedene Berechnungsformeln zur Verfügung, die in unterschiedlicher Gewichtung isotone, hypertone kristalloide oder kolloidale Lösungen empfehlen.

Formeln zur Errechnung des Volumenbedarfs

Kristalloide Lösungen

Parkland-Formel

Die gebräuchlichste Formel für kristalloide Lösungen ist die Parkland-Formel nach Baxter:

4 ml balcancierte Vollelektrolytlösung × kgKG × % verbrannte KOF (vKOF),
zu erwartende Urinmenge 50–70 ml × h beim Erwachsenen und 1 ml × kgKG × h beim Kind.
Jeweils 25 % der errechneten Menge werden in den Stunden 1–4, bzw. in den Stunden 5–8, also insgesamt 50 % der errechneten Menge in den ersten 8 h nach Verbrennung infundiert,
die restlichen 50 % werden auf insgesamt 16 h gestreckt mit jeweils 25 % in den Stunden 9–16 und 17–24 infundiert.

Bei Anwendung der Parkland-Formel ist zu berücksichtigen, dass Kinder aufgrund ihres Gewicht-Oberflächen-Verhältnisses einen erheblich größeren Flüssigkeitsbedarf haben (bis 6 ml × kgKG × % vKOF!: [4, 5]).

Empfehlungen der American Burn Association

Die Empfehlungen der American Burn Association [6] von Januar 2008 empfehlen eine restriktivere Flüssigkeitstherapie:

2 bis max. 4 ml × kgKG × % vKOF,
angestrebt wird eine Urinausscheidung von 0,5 ml × kgKG × h bei Erwachsenen und 1 ml × kgKG × h bei kleinen Kindern über die ersten 24 h nach Verbrennung.

Brooke-Formel

Als Vertreter für eine reduzierte Einfuhr steht die Brooke-Formel:

2 ml balcancierte Vollelektrolytlösung × kgKG × % vKOF;
zu erwartende Urinmenge 30–50 ml × h beim Erwachsenen und 1 ml × kgKG × h beim Kind,
die erste Hälfte der Gesamtmenge wird in den ersten 8 h infundiert.

Hypertone Salzlösungen

Neben den klassischen Formeln für kristalloide Lösungen existieren entsprechende Formeln für hypertone Salzlösungen, welche die Urinausscheidung als entscheidenden Parameter werten und nicht das Verbrennungsausmaß bzw. den Schweregrad der Verbrennung. Der konzeptionelle Ansatz hypertoner Lösungen wird mit intravaskulären und intrazellulären Flüssigkeitsverschiebungen begründet. Als Vorteil werden die geringere Flüssigkeitszufuhr und die weniger ausgeprägte Ödembildung angeführt. Limitiert wird die Anwendung dieser Substitutionsformeln durch die zugeführte Salzmenge und der damit verbundenen erhöhten Serumnatriumkonzentration. Der Vorteil hypertoner Salzlösungen ist umstritten und findet nur wenige Anwender [7, 8].

Monafo-Formel

Als Vertreter für hypertone Infusionslösungen sei die Monafo-Formel [9, 10] angeführt. Bei diesem Infusionsregime wird, basierend auf Ringer-Laktat-Lösungen, die Konzentration von Na⁺ auf 250 mmol/l, von Cl⁻ auf 100 mmol/l und die von Laktat auf 150 mg/dl angehoben.

Monafo-Formel (nur in den ersten 24 h nach Trauma anzuwenden):

Initiale Infusionsrate: 4 ml/kgKG/% vKOF Ringer-Laktat-Lösung (250 mmol Na⁺/l^, 100 mmol Cl⁻/l^, 150 mg/dl Laktat),
Anpassen der Infusionsrate im Verlauf an die Diurese,
zu erwartende Urinmenge 0,5–1,0 ml/kgKG/h.

Kolloidalen Lösungen

Kontrovers diskutiert wird in der Literatur der Einsatz von kolloidalen Lösungen in der Initialtherapie von Schwerbrandverletzten. Der frühzeitige Einsatz von kolloidalen Lösungen führt über eine Anhebung des intravasalen onkotischen Drucks zu einer Reduktion der zu infundierenden Gesamtmenge und somit zu weniger Ödemen [11]. Als Beispiele hierfür seien die modifizierten Formeln nach Brooke oder Evans genannt.

Formel nach Brooke

0,5 ml Albumin × kgKG × % vKOF
+1,5 ml Ringer × kgKG × % vKOF
+2.000 ml 5 %ige Glukose × m² KOF/24 h.

Formel nach Evans

1 ml Albumin × kgKG × % vKOF
+1 ml Ringer × kgKG × % vKOF
+2.000 ml 5 % Glukose × m² KOF/24 h.

Generell sollten maximal 50 % verbrannter KOF in die Berechnungen einbezogen werden.

Kinder

Kinder stellen eine bedeutende Patientengruppe unter den Brandverletzten dar, die einer besonderen Beachtung bedürfen. Den physiologischen Gegebenheiten wird in den Formeln nach Cincinnati-Shriners sowie Galveston Rechnung getragen [4, 12]. Beide Formeln berücksichtigen neben dem Körpergewicht die gesamte Körperoberfläche sowie die verbrannte Körperoberfläche. Unterschiede im Infusionsregime während der ersten 24 Stunden nach Cincinnati-Shriners ergeben sich aus dem Gewicht der Kinder.

Cincinnati-Shriners Formel (Kinder bis 50 kgKG)

Ringer-Laktat-Lösung + 50 mmol NaHCO₃/l: 4 ml/kgKG/% vKOF + 1500 ml/m² KOF (1–8 h nach Trauma),
Ringer-Laktat-Lösung: 4 ml/kgKG/% vKOF + 1500ml/m² KOF (8–16 h nach Trauma),
Ringer-Laktat-Lösung + 5 % Albumin l: 4 ml/kgKG/% vKOF + 1500 ml/m² KOF (16–24 h nach Trauma),
zu erwartende Urinmenge 0,5–1,0 ml/kgKG/h.

Cincinnati-Shriners Formel (Kinder über 50 kgKG)

Ringer-Laktat-Lösung: 4 ml/kgKG/% vKOF + 1500ml/m² KOF (1–24 h nach Trauma),
zu erwartende Urinmenge 0,5–1,0 ml/kgKG/h.

Das Infusionsregime für Kinder mit einem Gewicht über 50 kg wird ohne hypertone bzw. kolloidale Komponenten durchgeführt. Im weiteren Verlauf ergeben sich keine weiteren gewichtsbedingten Unterschiede im Infusionsregime.

Formeln können generell nur Anhaltswerte bieten [13]. Gewarnt werden muss vor unkritischen Überinfusionen [14]. Es besteht die Gefahr eines Lungenödems und starker Ödembildung insbesondere in nichtverbrannten Arealen. Mitunter kann allein aufgrund der Ödembildung eine Faszienspaltung der Extremitäten erforderlich werden. Eine weitere, bisher zu wenig berücksichtigte Komplikation ist ein sich aufgrund übermäßiger Flüssigkeitsgabe entwickelndes abdominelles Kompartmentsyndrom [15]. Ab einer infundierten Gesamtmenge von >0,25 l/kgKG während der Schockphase muss an diese Komplikation gedacht werden [16].

Klinischer Zielparameter einer adäquaten Infusionstherapie ist – neben einem suffizienten Kreislauf und einer guten peripheren Perfusion – eine Urinausscheidung von 0,5–1 ml/kgKG/h.

Ein hoher Hämatokrit kann als weiterer Hinweis auf eine unzureichende Flüssigkeitssubstitution gewertet werden.

Das erforderliche Basismonitoring während der Schockphase umfasst EKG, kontinuierliche Blutdruckmessung (nichtinvasive bzw. invasive arterielle Messung), Pulsoxymetrie und kontinuierliche Harnableitung zur Erfassung der Stundenportionen. Bei ausgedehnten Verbrennungen (>20 % KOF) ist ein mehrlumiger zentraler Venenkatheter obligat. Pulmonaliskatheter kommen auch bei großflächigen Verbrennungen (>30–50 % KOF) nach heutigem Standard nicht mehr zum Einsatz. Die Bedeutung neuerer, weniger invasiver Verfahren zur Überwachung der Herzkreislauffunktion (transösophageale Echokardiographie (TEE), „pulse contour cardiac output“ [PiCCO] und Doppelindikatorverdünnungsmethode [COLD]) ist noch unklar. Klinische Beobachtungen weisen jedoch darauf hin, dass die mit diesen Verfahren erhobenen Messdaten in den ersten 24–36 Stunden nach Verbrennungstrauma vorsichtig zu interpretieren sind, da sie zu einer schädliche Überinfusion verleiten können.

Infusionslösungen

Im deutschsprachigen Raum werden zunehmend bilanzierte isotone Elektrolytlösungen mit Maleat und Acetat bevorzugt, um eine Dilutionsazidose zu vermeiden, da sie unabhängig von der Leberfunktion zu Bikarbonat verstoffwechselt werden. Zudem weisen diese Lösungen eine günstigere O₂-Bilanz auf [17, 18] und verschleiert bei der Infusion höherer Volumina nicht die Laktatdiagnostik.

Wasser- und Proteinverlagerungen aus dem Intravasalraum sowie erhebliche Verluste über die geschädigte Haut und Wassereinstrom in die Zellen charakterisieren den Verbrennungsschock.

Hypertone Kochsalzlösungen, im Sinne einer „ small volume resuscitation“, können bei Brandverletzten eine differenzierte Volumentherapie nicht ersetzen. Diese Maßnahme verbessert nur passager über einen Anstieg von HZV und Blutdruck die Organperfusion [13, 19, 20].

Der Stellenwert kolloidaler Lösungen zur Teilsubstitution in der Frühphase der Verbrennungen hat sich gewandelt. Früher wurden kolloidale Lösungen nur bei therapieresistenter Kreislaufinsuffizienz trotz großzügiger Substitution mit kristalloiden Lösungen verabreicht. Es wurde hierzu ausschließlich Humanalbumin oder „fresh frozen plasma“ verwendet.

Das intraabdominelle Kompartmentsyndrom stellt bei brandverletzten Patienten eine ernst zu nehmende Komplikation dar, die in engem Bezug zur infundierten Menge an kristalloiden Lösungen steht. Bei rein kristalloider Infusionstherapie ist dieses Risiko signifikant höher [16].

Die Datenlage zur Applikation von Albumin ist uneinheitlich. So zeigt eine Metaanalyse, welche drei Studien zur Frage der besseren Substitutionslösung bei insgesamt 163 verbrannten Patienten einschließt, ein um den Faktor 2,4 (1,11–5,19) gesteigertes Letalitätsrisiko in der mit Humanalbumin substituierten Gruppe [21]. Dagegen weisen neuere Untersuchungen mit größerem Patientenkollektiv darauf hin, dass die gesteigerte Letalität nicht im Zusammenhang mit der Albumingabe zu sehen ist, sondern das Ergebnis einer Patientenselektion widerspiegelt. Demnach ist sogar ein positiver Effekt durch den Einsatz von Albumin nicht auszuschließen [17, 22].

Einige Zentren führen daher eine Substitution mit Humanalbumin routinemäßig durch [23]. Entsprechend der aktuellen Querschnittsleitlinie der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutprodukten und Plasmaderivaten ist der Einsatz von FFP im Rahmen der Volumensubstitution als problematisch zu werten und somit abzulehnen [24].

Am gebräuchlichsten ist eine Teilsubstitution mit Kolloiden (Humanalbumin 20 %, Gelatine) in den ersten 24 h nach Verbrennungen [19].

Auch in tierexperimentellen Studien konnte der positive Einfluss künstlicher Kolloide nachgewiesen werden [25, 26]. Der Vorteil liegt in einem gesteigerten kolloidosmotischen Druck. Dadurch kommt es zu einer Einsparung von kristalloiden Lösungen, verbunden mit einer reduzierten Ödembildung v. a. in nichtverbrannten Arealen [27].

Beim thermomechanischen Kombinationstrauma sind die verletzungsbedingten Volumenverluste nach Bedarf durch Kolloide, Erythrozyten und Frischplasma zu ersetzen!

Erholungsphase

Nach Beendigung der Schockphase kehrt die kapilläre Integrität langsam zurück. Jetzt kann eine vermehrte Diurese einsetzen, die verabreichte Flüssigkeitsmenge muss gewöhnlich reduziert werden. Eine in dieser Phase häufig auftretende Hypernatriämie ist auf die hohe Natriumbelastung in der Primärphase zurückzuführen.

Hämodynamisches Management in der Schockphase

Ausreichende Infusionstherapie: bilanzierte Lösungen und ggf. Kolloide
Oligurie, Hämokonzentration (Hämatokrit) und Tachykardie als Hinweis auf intravasalen Flüssigkeitsmangel beachten. Cave: Diuretika!
Beim instabilen Patienten invasives Monitoring; Katecholamintherapie erst nach ausreichender Flüssigkeitssubstitution

Cave

Der anamnestisch kardial nicht gefährdete Patient benötigt primär eine Volumensubstitution, keine Katecholamine und keine Diuretika!

Bei älteren Patienten mit kardiozirkulatorischen Vorerkrankungen wird eine frühzeitige differenzierte Gabe von Katecholaminen unter invasivem hämodynamischen Monitoring sowie die Gabe von Diuretika nach suffizienter Volumensubstitution diskutiert.

Respiration/Inhalationstrauma

Kommt es ausschließlich zu einem thermischen Hautschaden, sind Atemstörungen selten. Zirkuläre, tiefe Thoraxverbrennungen können allerdings ein mechanisches Atemhindernis darstellen und somit eine Indikation zur Intubation und Beatmung. In der Klinik ist eine Escharotomie durchzuführen.

Cave

20–30 % der Verbrennungsopfer erleiden ein Inhalationstrauma, welches erhebliche Auswirkungen auf die Prognose des Patienten hat.

Es wird unterschieden zwischen:

Inhalation von systemisch wirkenden „Erstickungsgasen“ (Zyanwasserstoff (HCN), Kohlenmonoxid [CO]) mit der Folge einer Hypoxie bis hin zur Asphyxie;

Inhalation von Reizgasen mit der Folge eines bronchopulmonalen Versagens, welches sich erst nach einer Latenz von mehreren Stunden bemerkbar machen kann,

lokaler Einwirkung von Hitze mit Schädigung der oberen Atemwege.

Bewusstlosigkeit, Verbrennungen in geschlossenen Räumen, Gesichtsverbrennungen und Verbrennungen des Rachens sind Hinweise auf ein Inhalationstrauma.

Eine Bronchoskopie ergänzt die Diagnostik. Kriterien, welche aufgrund des bronchoskopischen Befunds eine Prognose erlauben, existieren jedoch nicht.

Inhalation von CO/HCN

Kohlenmonoxid führt – gelegentlich in Kombination mit Zyanwasserstoff – zu einer Hypoxie bzw. Asphyxie. In >80 % ist diese für den unmittelbaren Tod am Brandort verantwortlich.

Klinische Symptome der Überlebenden reichen von Übelkeit, Schwindel, Desorientiertheit bis zur Bewusstlosigkeit. Die für die CO-Intoxikation typische hellrote Färbung der Haut wird beim Brandverletzten nicht gefunden. Die definitive Diagnose erfolgt mit Hilfe der CO-Hb-Bestimmung. Der Nachweis von Zyanid kann in der Exspirationsluft erfolgen, indirekter Hinweis ist eine ausgeprägte metabolische Azidose.

Die Pulsoxymetrie kann nach Inhalationstrauma falsch-hohe Sättigungswerte anzeigen.

Bei Verdacht auf eine Rauchgasinhalation muss Sauerstoff mit einer F_IO₂ von 1,0 verabreicht werden.

Bei komatösen Patienten und/oder CO-Hb-Werten von >30 % wird eine hyperbare O₂-Therapie empfohlen [28‐30], wenngleich der Nutzen nicht eindeutig nachgewiesen ist. Auf keinen Fall darf sich hierdurch die Behandlung lebensbedrohlicher Zustände verzögern.

Bei Verdacht auf eine Beteiligung von HCN kann eine Therapie mit Natriumthiosulfat (12,5 g i.v. über 10 min) eingeleitet werden. Dieses unterstützt den körpereigenen Abbau zum unschädlichen Rhodanid.

Cave

Aufgrund der eingeschränkten O₂-Transportkapazität durch die gleichzeitige CO-Intoxikation ist die Gabe des Met-Hb-Bildners 4-DMAP kontraindiziert.

Hydroxycobalamin (Cyanokit) bildet Komplexe mit Zyanidionen zu nichttoxischem Zyanocobalamin [31]. Der klinische Nutzen im Rahmen einer Rauchgasinhalation ist nicht erwiesen. Dennoch wird es derzeit als „Mittel der Wahl“ zur Behandlung von Patienten mit Rauchgasinhalation angesehen, wenn der Verdacht auf eine HCN-Intoxikation besteht [32]. Im Gegensatz zu 4-DMAP wird der O₂-Transport nicht negativ beeinflusst. Hydroxycobalamin sollte nicht zusammen mit Natriumthiosulfat verabreicht werden, da es hierdurch zu einer Wirkungsabschwächung des Hydroxycobalamins kommt.

Reizgase

Reizgase sind toxische Zerfallsprodukte vieler künstlicher und natürlicher Materialien, die bevorzugt beim Schwelbrand entstehen. Sie wirken lokal-toxisch. Hydrophile Reizgase (z. B. Ammoniak, Chlorwasserstoff) lösen vorwiegend im oberen Respirationstrakt Würgen, Husten oder Aphonie aus, ohne dass in der Regel eine Obstruktion der tiefen Atemwege vorliegt (Reaktion vom Soforttyp). Fettlösliche Reizgase (Stickoxide, Aldehyde, Phosgen) wirken auch in den tiefen Atemwegen. Der Effekt tritt, abgesehen von der initialen Irritation der oberen Atemwege, verzögert nach 12–72 h ein (Reizgase vom Latenztyp). Es kommt zu Schleimhautödem, Lungenödem, Tracheobronchitis und Atelektasen.

Lokale Hitzeeinwirkung

Im Allgemeinen ist der thermische Schaden auf die oberen Atemwege begrenzt, lediglich heißer Wasserdampf führt aufgrund der hohen Wärmekapazität zu thermischen Schäden des Lungenparenchyms. Ein orales und laryngeales Schleimhautödem kann sich über Stunden progredient entwickeln und zu einer Atemwegsobstruktion führen.

Die systemische Gabe von Kortikosteroiden ist bei Verdacht auf ein Inhalationstrauma kontraindiziert. Für die Effektivität der prophylaktischen Gabe inhalativer Kortikoide gibt es keinerlei Hinweise.

Selbst die therapeutische Gabe inhalativer Kortikosteroide beim isolierten Inhalationstrauma ist umstritten [33]. Abhängig vom klinischen Befund ist der frühzeitige Entschluss zur endotrachealen Intubation, Beatmung und symptomatischen Intensivtherapie (z. B. Bronchospasmolytika) die derzeit anerkannte Therapieform.

Initiale Therapie beim Inhalationstrauma

Reiner Sauerstoff über Maske
Keine prophylaktischen Kortikoide und Antibiotika
Bei respiratorischer Insuffizienz, Zyanose, Bewusstseinstrübung und/oder ausgeprägten thermischen Läsionen in Mund und Rachen: Intubation, Beatmung mit 100 % O₂
Liegt ein Inhalationstrauma in Verbindung mit einem thermischen Hautschaden vor, so kann der Flüssigkeitsbedarf den mit Hilfe der entsprechenden Formeln errechneten Bedarf überschreiten (Therapie Abschn. 1.3).

Elektrotrauma

Neben den Gefahren am Arbeitsplatz sind Mutproben von Jugendlichen (Besteigen von Strommasten oder Eisenbahnwaggons) als Hauptursache anzusehen. Üblicherweise wird zwischen Niedervolt- (<1000 V) und Hochvoltunfällen (>1000 V) unterschieden.

Das Ausmaß des Körperschadens ist abhängig von der Energie, die bestimmt wird durch Kontaktzeit, anliegende Spannung und Gesamtwiderstand. Bei gleichzeitigem Kontakt des Körpers mit einem Stromleiter und der Erde kommt es zu einer Durchströmung des Gewebes.

Im Hochspannungsbereich führt bereits die Annäherung an den Leiter zum Überschlag („Lichtbogen“) mit Durchströmung von Gewebe. Zusätzlich wird dabei ein Flammenbogen ausgelöst, der durch eine Hitzeentwicklung von ca. 10.000 °C erhebliche Verbrennungen der Körperoberfläche verursachen kann. Hohe Feldstärken bewirken jedoch auch eine direkte, nicht thermisch verursachte Gewebsschädigung (Elektroevaporation). Dies erklärt die Ausbildung inselförmiger Schäden in ansonsten gesunder Muskulatur sowie die lange Latenzzeit zwischen Unfallzeitpunkt und endgültig sichtbarem Schadenausmaß.

Das Elektrotrauma kann wie jede andere Verbrennung eine systemische Reaktion des Organismus zur Folge haben (SIRS).

Die durch den Strom ausgelöste Muskelanspannung kann zu Begleitverletzungen (Sehnenabrisse, Frakturen etc.) führen. Darüber hinaus sind Stürze und Anpralltraumata zu vermuten.

Bei Stromverletzten muss grundsätzlich das Achsenskelett mit besonderem Augenmerk auf Wirbelfrakturen untersucht werden.

Unfälle mit hoher Stromdichte bzw. Unfälle, bei denen das Herz im Stromdurchfluss liegt, können mit Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern oder Asystolie einhergehen. Durch Untergang von Myokard sind im EKG typische Infarktzeichen zu erkennen.

Cave

Das Ausmaß der Gewebezerstörung geht häufig weit über die auf der Hautoberfläche sichtbaren Verbrennungen (Strommarken an Ein- und Austritt) hinaus.

Daher können die sonst üblichen Formeln zur Flüssigkeitstherapie hier nicht übernommen werden. Der Flüssigkeitsbedarf liegt deutlich über dem oberflächlicher Verbrennungen. Die Infusionstherapie muss sich an den in Abschn. 1.3 genannten Kriterien orientieren. Durch die Muskelnekrosen kommt es zur Freisetzung von Myoglobin mit Myoglobinurie. Damit ist häufig ein akutes Nierenversagen verbunden. Die Bestimmung der Kreatininkinase erlaubt eine grobe Abschätzung des Ausmaßes der Muskelnekrosen. Es können Werte von mehreren 10.000 U/l gemessen werden. Für eine ausreichende Diurese und Alkalisierung des Harns ist zu sorgen.

Chirurgisch ist zunächst eine Fasziotomie zur Vermeidung eines Kompartmentsyndroms durchzuführen. Mittelfristig muss das gesamte nekrotische Gewebe entfernt werden. Häufig lassen sich Amputationen nicht umgehen. Erfolgen diese nicht frühzeitig genug, besteht die Gefahr, dass der Patient an den Folgen eines SIRS verstirbt.

Management des Elektrotraumas

Kardiale Diagnostik und ggf. Therapie
Nach Begleitverletzungen forschen
Erhöhten Flüssigkeitsbedarf berücksichtigen, ausreichende Diurese anstreben
Bei septischen Zeichen konsequentes chirurgisches Vorgehen, ggf. Amputation

Chirurgisches Vorgehen

Primäre Versorgung

Die frühzeitige Exzision tief verbrannten Gewebes und die definitive Deckung verbessern die Prognose von Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen [34]. Anderenfalls drohen systemische Inflammation (SIRS) und Multiorganversagen.

Bei der Erstversorgung werden die geschädigten Hautbezirke gesichtet, gereinigt und gelöste Hautareale abgetragen. Dabei muss eine Auskühlung des Patienten vermieden werden. Die Körperbehaarung ist als Quelle einer Keimbesiedelung zu entfernen. Bei tiefen zirkulären Verbrennungen an Rumpf und Extremitäten muss eine Escharotomie durchgeführt werden. Die Behandlung der Brandwunde erfolgt offen oder durch Anlegen eines Verbands. Verschiedene antimikrobielle Substanzen werden zur Oberflächenbehandlung eingesetzt. Tief zweit- und drittgradige, nekrotische Hautareale müssen frühzeitig entfernt werden [35]. Bei ausgedehnteren Verbrennungen erfolgt die erste Operation meist nach Abschluss der Schockphase.

Aufgrund der erheblichen Blutverluste bei der Nekrektomie umfasst die Behandlung großflächiger Verbrennungen mehrere operative Sitzungen. Die „American Burn Association (ABA)“ empfiehlt, pro operative Sitzung nicht mehr als 30 % verbrannter KOF zu entfernen.

Die exzidierte Brandwunde wird mit Spalthaut des Patienten aus nichtbetroffenen Hautarealen gedeckt. Häufig wird die gewonnene Haut als Meshgraft transplantiert. Bei nur wenig verbliebener, unverbrannter Haut muss eine temporäre Deckung mit allogener Spalthaut (Leichenhaut) oder mit künstlichem Hautersatz erfolgen. Bei Mangel an gesunden Hautarealen können auch autologe Zellkulturen angelegt werden. Die hierdurch gewonnene Haut ist qualitativ minderwertig, die Anzüchtung benötigt ca. 3 Wochen. Auch ein nichtoptimaler Wundgrund (grenzwertige Perfusion, Keimbesiedelung, Infekt) sollte primär mit künstlichem Hautersatz gedeckt werden.

Rekonstruktionsphase

Nach Stabilisierung des Patienten und kompletter Abheilung der Brandwunden folgt über Monate bis Jahre nach Trauma die Rekonstruktionsphase. Diese ist geprägt durch extreme Narbenbildung mit schwerer kosmetischer und funktioneller Beeinträchtigung, u. a. kommt es zu einem Verlust der Fähigkeit zur Temperaturregulation. In dieser Phase folgen zahlreiche plastisch-rekonstruktive Eingriffe. Gesichtsvernarbungen mit eingeschränkter Mundöffnung, extreme Vernarbungen im Halsbereich und narbige Veränderungen aller Extremitäten stellen höchste Ansprüche an den Anästhesisten (Intubation, venöse Zugänge, Regionalanästhesieverfahren; Abb. 3).

Atemwegsmanagement bei Brandverletzten

Kriterien zur Intubation und Beatmung

Respiratorische Insuffizienz
Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit
Thermomechanisches Kombinationstrauma mit Kreislaufinstabilität
Tiefe zirkuläre Thoraxverbrennungen

Die ausgedehnte Verbrennung allein (>60 % KOF) bzw. Verbrennungen im Gesichts- und Halsbereich sind bei einem ansonsten stabilen Patienten als relative Indikationen zur Intubation zu betrachten.

Bei Gesichtsverbrennungen ist zu berücksichtigen, dass es unter der Infusionstherapie innerhalb von Stunden zu massiven Anschwellungen in Gesicht und Rachen kommen kann, die eine konventionelle Intubation erschweren oder unmöglich machen (Abb. 4). Bei der Narkoseeinleitung ist die Präoxygenierung mit Maske schwierig. Bestehen Hinweise für eine erschwerte Intubation, so sollte eine fiberoptische Intubation unter Spontanatmung vorbereitet werden. Im Hinblick auf eine zu erwartende Langzeitbeatmung ist auf einen ausreichenden Tubusinnendurchmesser zu achten und die frühzeitige Anlage eines Tracheostomas zu erwägen.

Bei Langzeitbeatmeten kann auch durch verbranntes Gewebe hindurch tracheotomiert werden, wenn zuvor ein Débridement erfolgt ist [24, 36]. Die perkutane Tracheostomie ist aufgrund einer niedrigeren Komplikationsrate und der einfacheren (bettseitigen) Durchführung gegenüber der konventionellen Tracheostomie bei Brandverletzten vorzuziehen [37].

Anästhesie bei Brandverletzten

Nekrosenabtragung und Hautdeckung

Patienten, die für eine Nekrektomie vorgesehen sind, befinden sich häufig in einem hämodynamisch und respiratorisch instabilen Zustand. Da das auf dem Boden der Nekrosen sich entwickelnde „systemic inflamatory response syndrome“ (SIRS) Ursache dieser instabilen Situation ist, müssen diese Patienten trotz ihres schlechten Zustands operiert werden. Der Transport in den Operationstrakt ist sorgfältig zu planen. Für beatmungspflichtige Patienten sollte während des Transports und im Operationstrakt das auf der Intensivstation angewandte, differenzierte Beatmungsmuster ohne Unterbrechung fortgesetzt werden können. Gleiches gilt für vasoaktive Substanzen, die der Patient zur Kreislaufunterstützung erhält.

Brandverletzte weisen eine Resistenz gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien auf, vermutlich in Folge einer Zunahme der Acetylcholinrezeptoren am Muskel. Hieraus ergibt sich ein 2- bis 5-fach höherer Bedarf [38].

Gleichzeitig liegt beim Verbrannten eine verminderte Aktivität der Plasmacholinesterase vor. Dies erklärt, warum Mivacurium im Gegensatz zu anderen nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien in normaler Dosis den gewünschten Effekt aufweist.

Cave

In den ersten 24 h nach Trauma kann Succinylcholin verwendet werden, später ist die Substanz wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie kontraindiziert. Die Gefahr der Hyperkaliämie nach Gabe depolarisierender Muskelrelaxanzien besteht bis zu mehreren Monaten nach der Verbrennung. Zur Intubation müssen dann Rocuronium oder andere nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien eingesetzt werden.

Es existieren keine Empfehlungen hinsichtlich der Wahl der Anästhetika. Als Folge der reduzierten Plasmaeiweißkonzentration ist die freie Medikamentenfraktion im Plasma erhöht. Medikamente müssen daher nach Wirkung appliziert werden.

Der Blutverlust bei operativer Nekroseabtragung kann erheblich sein. Voraussetzung für eine suffiziente Infusions- und Transfusionstherapie sind 2 großlumige Venenverweilkanülen, die notfalls auch in verbranntem Areal gelegt werden können. Zusätzlich müssen bei umfangreichen Eingriffen ein zentralvenöser sowie ein arterieller Katheter vorhanden sein. Zur Reduktion des Blutverlusts werden vom Operateur gelegentlich mit Adrenalin getränkte Kompressen verwendet. Eingriffe an den Extremitäten können in Blutsperre durchgeführt werden, es kann aber nach Öffnen der Blutsperre zu erheblichen Blutverlusten kommen. Es ist eine ausreichende Anzahl an Blutprodukten bereitzustellen. Aufgrund der potenziellen Keimbesiedelung der Brandwunden kommt eine intraoperative maschinelle Autotransfusion nicht in Betracht.

Die Gerinnung ist häufig beeinträchtigt. Beim Schwerbrandverletzten muss deshalb eine engmaschige Kontrolle der Gerinnungsparameter erfolgen und frühzeitig (ggf. präoperativ), mit der Gabe von „fresh frozen plasma“ und ggf. auch von Thrombozytenkonzentraten begonnen werden. Zu beachten ist auch ein ausreichender Kalziumspiegel.

Der ungünstige Einfluss der Hypothermie auf Gerinnung und postoperatives Kältezitten („shivering“) erfordert alle Maßnahmen zur Verhinderung des Auskühlens.

Hierzu gehören eine Raumtemperatur von mind. 28 °C bei 55 % Luftfeuchtigkeit, eine effektive Anwärmung der verabreichten Flüssigkeiten sowie die konvektive Wärmezufuhr, sofern diese vom Ausmaß der Verbrennung und Lokalisation des Operationsgebiets vertretbar ist.

Aufgrund der durch große Eingriffe verursachten Bakteriämie mit Aktivierung der Mediatorenkaskade kommt es häufig postoperativ zu einer Verschlechterung der respiratorischen Situation. Ein unruhiger oder zitternder Patient kann das Operationsergebnis gefährden. Hypertensive Perioden begünstigen das Unterbluten der Hauttransplantate und verschlechtern damit deren Einheilung. Die Indikation zur postoperativen Nachbeatmung ist deshalb großzügig zu stellen. Zur Prophylaxe des Kältezitterns oder hypertensiver Phasen sollte vor der Narkoseausleitung und Extubation Clonidin verabreicht werden. Darüber hinaus muss frühzeitig eine suffiziente Schmerztherapie mit Opioiden eingeleitet werden. Kommt es hierunter zu einer Hypotension, ist dieses ein deutlicher Hinweis auf eine Hypovolämie.

Grundsätze der Anästhesie bei Brandverletzten

Succinylcholin nur in den ersten 24 h nach Trauma
Erschwerte Intubation, daher ggf. fiberoptisch unter Spontanatmung, bzw. frühzeitige Tracheotomie erwägen!
Jedes Anästhetikum kann verwendet werden
Große Blutverluste, daher großlumige Zugänge
Hypothermie vermeiden
Großzügige Indikation zur postoperativen Nachbeatmung

Verbandswechsel und Bäder

Bei einer geschlossenen Verbrennungsbehandlung werden Verbandwechsel häufig auf der Verbrennungsstation durchgeführt. Diese sind schmerzhaft. Beim nichtanalgosedierten, spontanatmenden Patienten haben sich zur Analgosedierung bewährt [39]:

Dosierung

Midazolam in geringer Dosierung 3,5–7,5 mg in Kombination mit Ketamin in geringer Dosierung mit 0,5–1 mg/kgKG oder
Propofol 1–2 mg/kgKG (Nachinjektion nach Bedarf) in Kombination mit 0,1 μg/kgKG Sufentanil oder Remifentanil mit 0,025–0,05 μg/kgKG/min

Hierbei sollte stets Sauerstoff über eine Maske verabreicht werden sowie ein Pulsoxymeter zur Überwachung angeschlossen sein. Das gesamte Notfallinstrumentarium muss vorhanden sein.

Das sog. „Narkosebad“, bei welchem der Patient über einer großen Wanne abgeduscht und lockere Nekrosen abgetragen werden, erfordert häufig eine Allgemeinanästhesie. Um die enterale Ernährung aufgrund der wiederholten Eingriffe (Operation, Verbandswechsel, Bad) nicht zu lange zu unterbrechen, sollte die Nüchternheit auf den minimalen, vertretbaren Zeitraum beschränkt werden.

Regionalanästhesie bei Verbrennungen

Grundsätzlich können weniger ausgedehnte Verbrennungen an Extremitäten auch in Regionalanästhesie operiert werden. Bei ausgedehnten Verbrennungen im Bereich der unteren Körperhälfte (Genitalregion, Gesäß, untere Extremitäten) kann einPeriduralkatheter auch zur kontinuierlichen Schmerztherapie sinnvoll sein. Er sollte allerdings nicht durch verbranntes Hautareal gelegt werden.

Plastisch-rekonstruktive und ästhetische Eingriffe

Patientenkollektiv

Das Spektrum der Patientengruppen in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie ist breit gefächert. Pädiatrische Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten werden in diesem Fachgebiet ebenso operativ versorgt wie geriatrische Patienten mit ausgedehnten Dekubitalgeschwüren. Der Großteil der Eingriffe ist auf angeborene Fehlbildungen, Traumata oder Tumoren zurückzuführen.

Auch die ästhetisch-kosmetische Chirurgie fällt in diesen operativen Bereich. Die Übergänge zwischen funktionell-ästhetisch notwendigen Operationen aufgrund vorbestehender Fehlbildungen und den rein kosmetischen Eingriffen wie „face-lift“, subkutaner Fettabsaugung oder Vergrößerung bzw. Verkleinerung der weiblichen Brust sind fließend.

Wesentlicher Bestandteil der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie sind Deckungen großer Hautweichteildefekte mit gestielten oder freien Lappenplastiken. Eingriffe im Kopf-Hals-Bereich stellen besondere Anforderungen an den Anästhesisten in Bezug auf die Sicherung der Atemwege (Intubation, Tubusfixierung). Sowohl die Handchirurgie als auch die Verbrennungschirurgie sind Bestandteile dieses Fachgebiets. Die Überschneidungen mit anderen Fachgebieten sind groß.

Allgemeine anästhesiologische Aspekte

Patientenaufklärung

Bei kosmetischen Eingriffen ohne offensichtlichen therapeutischen Eigenwert besteht strengste Aufklärungspflicht [40] Die Aufklärung hat spätestens am Vortag des Eingriffs zu erfolgen, um es dem Patienten zu erlauben, das Für und Wider des Eingriffs abzuwägen.

Zahlreiche Eingriffe in der plastisch-ästhetischen Chirurgie werden in Infiltrationsanästhesie durchgeführt. Der Anästhesist überwacht nach Absprache die Vitalfunktionen des Patienten und führt ggf. eine Analgosedierung bei erhaltener Spontanatmung durch (Kap. Anästhesiologische Überwachung und Betreuung; Tab. 4). Auch hierfür ist eine präoperative Befunderhebung und Risikoeinschätzung durchzuführen. Eine zeitgerechte Aufklärung über das anästhesiologische Vorgehen (i.v.-Zugang, Sedierung) und den damit verbundenen Risiken (z. B. Atemdepression) sind obligat. Die Möglichkeit einer im Rahmen einer Analgosedierung evtl. notwendig werdenden Intubation muss besprochen werden.

Tab. 4

Analgosedierung für Eingriffe in Leitungs-/Infiltrationsanästhesie

	Midazolam	Propofol	Remifentanil
Bolus	0,02–0,04 mg/kgKG	0,25–0,5 mg/kgKG	0,3–0,5 μg/kgKG
Infusionsrate	0,03–0,1 mg/kgKG/h	1,5–3 mg/kgKG/h	0,025–0,05 μg/kgKG/min

Individuelle Dosisanpassung erforderlich, Atemdepression insbesondere unter Remifentanil möglich

Langzeitnarkosen

Bei Replantationen, komplexen Verletzungen der Hand oder mikrochirurgischem Gewebetransfer (s. unten) sind lange Operationszeiten zu erwarten. In der Regel werden diese Eingriffe, auch wenn es sich um reine Extremitäteneingriffe handelt, in Allgemeinanästhesie durchgeführt.

Die Kombination mit einem kontinuierlichen regionalen Leitungsverfahren ist sinnvoll. Dadurch kommt es zu erheblichen Einsparungen von Anästhetika/Analgetika. Der Patient wird auch nach sehr langen Operationszeiten stress- und schmerzfrei erwachen. Zusätzlich kann die durch Regionalanästhesieverfahren erzielte Sympathikolyse den Erfolg der Operation günstig beeinflussen.

Um einer Zentralisation vorzubeugen, muss neben einer ausreichenden Analgesie und einer normalen Körpertemperatur auch ein ausgeglichener Volumenstatus angestrebt werden. In Abhängigkeit vom Eingriff und dem präoperativen Status sind ein zentralvenöser sowie ein arterieller Zugang indiziert. Ein Blasenkatheter mit Messung der stündlichen Urinproduktion sowie die kontinuierliche Messung der Körpertemperatur sind unabdingbar.

Durch Erwärmung von Infusionen (z. B. Durchflusserwärmer nach Gegenstromprinzip) und durch konvektive Wärmetherapie muss einer Auskühlung vorgebeugt werden. Eine Kombination beider Techniken verhindert auch bei extrem langen Operationszeiten einen Abfall der Körperkerntemperatur [41]. Die Low-flow-Technik und der Einsatz eines HME-Filters („heat and moisture exchanger“) sorgen für eine Atemwegsklimatisierung.

Auf eine korrekte Lagerung ist zu achten, um Druckstellen vorzubeugen.

Anästhesiologisches Management bei Langzeitnarkosen

Druckfreie Lagerung
Atemwegsklimatisierung (Low-flow-Anästhesie, HME-Filter)
Kombination Allgemeinanästhesie + kontinuierliche Regionalanästhesie
Aufrechterhaltung von Normothermie
Kontinuierliche Harnableitung
Ausgeglichener Volumenstatus

Atemwegsmanagement bei Eingriffen im Hals-Kopf-Bereich

Eingriffe zur Korrektur ausgeprägter Vernarbungen oder Fehlbildungen im Kopf-Hals-Bereich bedürfen einer gründlichen Planung. Es ist abzusprechen, ob eine orale oder nasale Intubation erwünscht ist und auf welcher Seite der Tubus auszuleiten ist. Gelegentlich sind diese Patienten aufgrund ihrer kleinen Mundöffnung und/oder von Kontrakturen im Halsbereich auf herkömmliche Art nicht zu intubieren. In diesen Fällen erfolgt die Intubation fiberoptisch unter Spontanatmung.

Um ein Abknicken des Tubus zu vermeiden, sollte bei Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich ein Spiraltubus (Woodbridge-Tubus) verwendet werden. Alternativ können vorgeformte Tuben (RAE/AGT-Tuben , Kap. Intubation bei schwierigem Atemweg) eingesetzt werden. Ist eine Fixierung mit Pflaster aufgrund der durchzuführenden Operation nicht möglich, so kann der orale Tubus mit einem Faden am Zahn, der nasale am Nasensteg fixiert werden. Eine Tamponade des Rachens mittels einer mit Kochsalzlösung gut angefeuchteten Binde ist zu empfehlen. Diese stabilisiert den Tubus und schützt gleichzeitig vor dem Eindringen von Blut und Sekret in Ösophagus und Trachea. Auf eine vollständige Entfernung der Binde vor der Extubation ist zu achten (Dokumentation!). Bei der Konnektion des Tubus an die Beatmungsschläuche ist eine sterile Verlängerung mit Winkelstück zu verwenden, um die Beweglichkeit des Kopfes zu erhalten, ohne dass es zu einer Tubusdislokation kommt. Die Extubation erfolgt am wachen Patienten, da eine postoperative Maskenbeatmung oder Reintubation das Operationsergebnis gefährden würde. Bei ausgedehnten Eingriffen ist ggf. die Indikation zur elektiven Tracheotomie zu stellen.

Eingriffe in Lokalanästhesie

Zahlreiche Eingriffe in der plastischen Chirurgie werden in Infiltrationsanästhesie durchgeführt (z. B. „face lifting“). Gründe hierfür sind u. a. der erhaltene Muskeltonus, welcher dem Operateur eine bessere Beurteilung der Physiognomie erlaubt. Als Lokalanästhetikum (LA) wird eine 0,5–1,0 %ige mittellangwirkende Substanz (Lidocain, Mepivacain, Prilocain) mit Adrenalinzusatz 1:400.000 verwendet. Die Alkalisierung des Lokalanästhetikums (1 ml 8,4 % NaHCO³⁺ 10 ml 1 % LA mit oder ohne Adrenalin [32]) reduziert den Infiltrationsschmerz [42].

Die für die subkutane Infiltration empfohlene Grenzdosis bei Verwendung eines Adrenalinzusatzes beträgt für Mepivacain und Lidocain 500 mg, für Prilocain 600 mg. Dieses sind orientierende Werte für einen normgewichtigen Erwachsenen. Die zulässige Gesamtdosis für Adrenalin beträgt 250 μg [43]. Der Adrenalinzusatz ist kontraindiziert bei Koronarinsuffizienz, Hypertonie, Hyperthyreose, Epilepsie und Tachykardie.

Tumeszenzlokalanästhesie

Bei der Tumeszenztechnik [44] handelt es sich um eine hochvolumige Infiltration (3–6 l) der Haut und der Subkutis (lat. Tumescere: anschwellen) mit einer Kochsalzlösung, die Lokalanästhetikum, Adrenalin und Natriumbikarbonat enthält (Tab. 5). Die Infiltration kann manuell erfolgen, größere Mengen werden mittels Infusionspumpen appliziert (Abb. 5). Zahlreiche Eingriffe wie die Liposuction, große Exzisionen, Abdominoplastiken, „face lift“, Haartransplantation, Mammachirurgie, Phlebochirurgie und viele andere werden in dieser Technik durchgeführt.

Tab. 5

Empfohlene Zusammensetzung der Lösung zur Tumeszenzlokalanästhesie

Substanz	Dosis/1.000 ml 0,9 % NaCl	Dosis/6.000 ml 0,9 % NaCl
Prilocain 1 %	40 ml (400 mg)	240 ml (2.400 mg)
Adrenalin 1:1000	1 ml (1.000 μg)	6 ml (6.000 μg)
NaHCO₃ 8,4 %	10 ml (10 mmol)	60 ml (60 mmol)
NaCl 0,9 %	1.000 ml	6.000 ml

Der Vorteil dieser Methode soll u. a. in einer besseren intraoperativen Hämostase, der langanhaltenden postoperativen Analgesie sowie der Möglichkeit zur frühen, postoperativen Mobilisierung liegen [46]. Bei der Verabreichung einer Gesamtmenge von 6 l der Lösung werden die sonst als Höchstdosen empfohlenen Dosierungen sowohl für das Lokalanästhetikum als auch für das Adrenalin um ein Vielfaches überschritten.

Cave

Todesfälle sind dokumentiert [11, 47, 48]; Mortalitätsrate von 19,1/100.000 bei Fettabsaugungen! Extrem hohe Dosierungen von Lokalanästhetika, Adrenalin sowie die hohe Volumenbelastung sind in Verbindung mit einer adjuvanten Sedierung für diese Zwischenfälle verantwortlich zu machen.

Das Lungenödem wird als Komplikation beschrieben. Durch die verzögerte Resorption treten die Maxima der LA-Konzentrationen z. T. erst nach 16–23 h auf. In Deutschland wird empfohlen, das in den USA verwendete Lidocain durch Prilocain zu ersetzten ([49]; Tab. 5). Doch auch hier wird bei Verabreichung größerer Volumina die empfohlene Höchstdosis bei weitem überschritten. Prilocain führt zu einer Methämoglobinbildung, die mehr als 20 % des Gesamthämoglobins ausmachen kann.

Der Arbeitskreis Regionalanästhesie der DGAI weist in einer Stellungnahme ausdrücklich auf die Gefahren der Tumeszenzlokalanästhesie hin. Sofern Anästhesisten zur Überwachung der Patienten bei Tumeszenzlokalanästhesie hinzugezogen werden, sollten sie sich über die potenziellen Risiken dieser Methode im Allgemeinen und Kontraindikationen des Verfahrens im Einzelfall (Volumenbelastung, Lokalanästhetikadosis, Adrenalindosis) Klarheit verschaffen. Das Ausmaß und die Dauer der postoperativen Patientenüberwachung sind nach diesen Gegebenheiten vorzusehen [50].

Spezielle anästhesiologische Aspekte

Lappenplastiken

Zur Defektdeckung größerer Hautweichteildefekte kann ein Gewebetransfer von intaktem Haut-Muskel-(Knochen-)Gewebe zu dem Defekt erfolgen. Während beim gestielten Gewebetransfer die Blutzirkulation im zu transferierenden Gewebe auch während der Operation jederzeit erhalten bleibt, werden beim freien Transfer die versorgenden Blutgefäße durchtrennt und an andere Blutgefäße in der Empfängerregion mit mikrochirurgischer Technik angeschlossen.

Gestielte Lappenplastiken

Hierzu zählt die Verschiebelappenplastik kleineren Ausmaßes ebenso wie eine beidseitige, gestielte Pectoralis-major-Lappenplastik. Es handelt sich meist um Eingriffe kleineren bis mittleren Ausmaßes, bei denen die Blutverluste in der Regel gering sind.

Hypothermie, Schmerzen, Hypokapnie oder Hypovolämie müssen vermieden werden, da diese aufgrund der daraus resultierenden Vasokonstriktion die Perfusion des Lappens gefährden. Die Möglichkeit kontinuierlicher regionalanästhesiologischer Techniken sollte genutzt werden.

Freie Lappenplastiken

Es kann sich hierbei um extrem lange Operationen handeln. Die Operation besteht im Wesentlichen aus 3 Phasen:

Präparation der Defektregion mit Freilegung der Gefäße.

Hebung und Abtrennung des Lappens, wie zum Beispiel des M.-latissimus-dorsi-Lappen. Die den Lappen versorgenden Gefäße werden präpariert, durchtrennt und dann

an Gefäße in der Defektregion angeschlossen.

Cave

Bei der Lagerung zur Entnahme des Latissimus-dorsi-Lappens (Abb. 6) darf wegen der Gefahr eines Plexusschadens der Arm nicht zu stark in der Schulter überstreckt werden.

Das Operationsergebnis hängt wesentlich von der ausreichenden Perfusion des Lappens ab. Obgleich die Anästhesie sicher nur in geringem Umfang zum Erfolg der Operation beitragen kann (im Wesentlichen ist dieser vom Gefäßstatus und der Anastomosentechnik abhängig), sollten doch einige Punkte beachtet werden:

Vermeide: Hypovolämie, Hypotension, Hypothermie, Hypokapnie sowie postoperative Schmerzen und Kältezittern.

Zur besseren Überwachung werden ein zentralvenöser sowie ein arterieller Katheter empfohlen.

Widersprüchliche Aussagen gibt es über den Nutzen der Periduralanästhesie, die bei Transfers zur unteren Extremität eingesetzt wird. Klinisch wird hierunter eine Verbesserung des Blutflusses beobachtet [12, 51]. Am Schweinemodell dagegen kommt es schon bei Vorliegen einer leichten Hypovolämie zu einer Abnahme der Lappenperfusion [52]. Eine übermäßige Volumengabe zur Kompensation des Blutdruckabfalls kann andererseits ein Lappenödem begünstigen. Eine zusätzlich Problematik der Periduralblockade sind potenzielle intraoperative Gaben von hochdosiertem Heparin und/oder Fibrinolytika, welche einen Aufschub der Operation nach blutiger Punktion des Epiduralraums erfordern. Alternativ empfiehlt sich die kontinuierliche Ischiadikusblockade, die zu einer effektiven Sympathikolyse und Analgesie ohne die Probleme der rückenmarknahen Blockaden führt.

Die ersten 72 h nach der Operation stellen die kritische Phase für den Lappen dar. Die Lappenperfusion muss sorgfältig überwacht, der Patient in einem stabilen Zustand gehalten werden. Probleme können sich sowohl auf Seiten der arteriellen Versorgung wie auch des venösen Abflusses ergeben. Häufig sind Revisionseingriffe erforderlich.

Kosmetische und rekonstruktive Eingriffe der Brust

Zur Brustvergrößerung wird nach einer kleinen Inzision eine Höhle zwischen Brustdrüse und Pektoralismuskel oder unter dem M. pectoralis präpariert, in welche ein mit Flüssigkeit gefülltes Implantat eingeführt wird.

Bei der Reduktionsplastik werden große Teile des Brustdrüsengewebes entfernt. Die Brustwarzen werden möglichst erhalten und gestielt nach kranial verlagert. Bei umfangreicher Resektion des Drüsengewebes (>1000–1500 g/Brust) muss eine freie Mamillentransplantation erfolgen. Die rekonstruktive Wiederherstellung der Brust kann u. a. mittels gestieltem oder freiem myokutanem Lappen erfolgen. Bei der Reduktionsplastik wünscht der Operateur gelegentlich das Anlegen der Arme, dennoch muss ein guter Venenzugang gewährleistet sein. Der Oberkörper der Patientin befindet sich in halb sitzender Position. Bei umfangreichen Eingriffen ist die präoperative Spende von 2 Einheiten autologen Bluts zu erwägen. Gelegentlich werden adrenalinhaltige Lösungen zur Reduktion des Blutverlusts injiziert. Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, ist eine milde Hypotension (MAP: 50–60 mmHg) anzustreben.

Bei großen Eingriffen kann ein thorakaler Periduralkatheter zur postoperativen Schmerztherapie angelegt werden. Alternativ können ein Paravertebralblock bzw. verschiedene Formen der Pektoralisblockade zur Anwendung kommen.

Plastische Operationen an der weiblichen Brust sind mit einer hohen Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen behaftet. Die Narkoseführung mit Propofol und der prophylaktische Einsatz von Ondansetron sowie der Einsatz der Regionalanästhesie können diese für die Patientinnen sehr unangenehmen Begleiterscheinungen mildern [53, 54].

Bei ausgedehnten Tumorresektionen mit Entfernen von Rippen oder Sternumanteilen ist mit einem instabilen Thorax zu rechnen. Manchmal muss eine Thoraxdrainage eingelegt werden. Diese Patienten sind postoperativ auf eine Intensivstation zu verlegen und evtl. nachzubeatmen.

Abdominoplastik

Bei der totalen Abdominoplastik wird nach Ausschneiden des Nabels und Unterminierung der Bauchdecke über einen meist suprapubischen Querschnitt die Haut möglichst spannungsfrei nach unten gezogen, überschüssiges Gewebe entfernt und der Nabel über eine kleine Inzision wieder neu eingenäht. Der Patient sollte postoperativ spannungsfrei gelagert werden. Eine spezielle anästhesiologische Vorgehensweise ist nicht erforderlich. Die Anlage eines thorakalen Periduralkatheters zur postoperativen Schmerztherapie ist bei den meist extrem adipösen Patienten in Erwägung zu ziehen.

Fettabsaugung

Es handelt sich um die operative Absaugung von umschriebenen Fettgewebsansammlungen mit Hilfe von stabilen Hohlkanülen über einen kleinen Hautschnitt. Der Eingriff kann in Allgemeinanästhesie oder – in Abhängigkeit vom Operationsgebiet – auch in Spinal- oder Periduralanästhesie durchgeführt werden. Häufig wird er in Tumeszenzlokalanästhesie durchgeführt (Abschn. 2.2). Während der Fettabsaugung kommt es zu größeren Flüssigkeitsverlusten, die durch ein entsprechendes Infusionsvolumen ausgeglichen werden müssen, sofern keine Tumeszenztechnik zum Einsatz kommt. Bis zu 2000 ml Fettaspirat entspricht die entfernte Menge etwa der intraoperativ zu infundierenden Flüssigkeitsmenge. Zusätzlich wird die Gabe von 500 ml Hydroxyäthylstärke empfohlen.

Cave

Größere Mengen einer Flüssigkeit i.v. in Verbindung mit der Tumeszenzanästhesie bergen die Gefahr des Lungenödems.

Bei größeren Eingriffen muss ein Blasenkatheter gelegt werden. Bei nicht gut vorgewärmter Tumeszenzlösung besteht die Gefahr der Hypothermie. Ausgedehnte Eingriffe können zu einem relevanten Hb-Abfall führen. Erythrozytenkonzentrate sollten daher bereitgestellt werden. Wegen des erhöhten Thromboserisikos muss auch bei diesem Eingriff eine perioperative Thromboseprophylaxe durchgeführt werden [54].

Anästhesie bei geschlechtsangleichenden Operationen

Transsexualität

Transsexuelle identifizieren sich eindeutig und dauerhaft nicht mit dem angeborenen Geschlecht, dem sie mit allen ihren biologischen Geschlechtsmerkmalen entsprechen¹. Sie streben daher mit allen Mitteln eine Anpassung ihres Personenstands an und wünschen eine hormonelle und operative „Korrektur“ ihres Geschlechts. Transsexualismus unterscheidet sich deutlich von Homosexualität und Transvestismus [9, 55].

Einige Erkrankungen, z. B. adrenogenitales Syndrom, testikuläre Feminisierung oder 5α-Reduktasemangel führen durch hormonelle Störungen zu einer morphologischen Intersexualität und zu genitalen Missbildungen. Diese sind mit einem Unterschied zwischen dem genetischen und dem phänotypischen Geschlecht verbunden. Bis zum Erkennen der Krankheit gibt es in der Regel eine ungestörte Identifikation mit dem scheinbaren Geschlecht. Nach der Diagnosestellung können geschlechtsangleichende oder -korrigierende Operationen notwendig werden. Bei einem normalen Uterus kann die operative Korrektur der Scheidenaplasie die Fortpflanzungsfähigkeit herstellen, bei anderen Störungen ermöglicht eine Neovagina die Kohabitationsfähigkeit. Bei nicht eindeutig reparativen Operationen müssen die genannten Standards eingehalten werden.

Standards für die Geschlechtsumwandlung

Wegen der Irreversibilität der operativen Maßnahmen ist bei Transsexualität der medizinische Grundsatz besonders zu beachten, dass vor der Durchführung einer Therapie die Diagnostik abgeschlossen sein muss. Eine Verschleierung des Persönlichkeits- und Krankheitsbilds durch vorzeitige Hormoneinnahmen kann zu Fehleinschätzungen mit verheerenden Folgen führen. Daher ist folgender Stufenplan einzuhalten:

Begutachtung und Betreuung erfolgt durch einen auf dem Gebiet der Transsexualität erfahrenen Experten über mindestens 1 Jahr.
Der Gutachter muss zu dem Ergebnis kommen, dass die Transposition der Geschlechtsidentität mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit irreversibel ist, und dass es sinnvoll erscheint, dem Wunsch des Patienten nach einer endokrinologischen und chirurgischen Anpassung zu entsprechen.
Eine Störung wie Transvestismus, Fetischismus oder Homosexualität muss ausgeschlossen werden.
Eine angleichende Operation muss dem Patienten mehr helfen als eine Psychotherapie.
Kontraindikationen sind: Kriminelle Vergangenheit, Psychosen, Drogen- und Alkoholabhängigkeit, Verheiratung und fehlende Zustimmung des Ehepartners, die Gefahr der Auslösung einer sozioökonomischen und kulturellen Krise, mangelnde Intelligenz und Einsicht, mangelnder Wille zur Kooperation sowie Ablehnung der notwendigen Nachsorge durch den Operateur.
Dabei sollte im sog. Alltagstest versucht werden, schon präoperativ den Rollenwechsel zu erleben, zumindest in der Phase der hormonellen Vorbehandlung. Diese sollte wenigstens 6 Monate dauern, bevor eine Operation durchgeführt wird.

Personenstandsänderung

Im Transsexuellengesetz (TSG) von 1980 gibt es die Möglichkeit, nach 2 unabhängigen Gutachten durch ein Amtsgericht eine Änderung des Vornamens vornehmen zu lassen, wenn der Betroffene seit wenigstens 3 Jahren in der gegengeschlechtlichen Rolle gelebt hat (kleine Lösung). Der Vornamensänderung (große Lösung) wird ebenfalls entsprochen, wenn durch eine Operation die Fortpflanzungsmöglichkeit nicht mehr besteht und die äußeren Geschlechtsmerkmale dem anderen Geschlecht angeglichen worden sind.

Operationstechniken

Die Transformationsoperation Frau-zu-Mann umfasst folgende Eingriffe:

Mammatransformation,

Kolpohysterektomie mit Exstirpation der Adnexe, möglichst von vaginal.

Hodensurrogate und Phallusplastiken sind im Experimentierstadium.

Die Transformationsoperation Mann-zu-Frau umfasst folgende Eingriffe:

Kastration durch Exstirpation der Hoden;

Penisschaftresektion mit vollständiger Resektion der Schwellkörper;

Neovagina durch Invagination der invertierten Penishaut;

Schaffung einer weiblichen Harnröhrenmündung;

Formung der Vulva mit großen und kleinen Labien sowie einer Pseudoklitoris;

Prothesenaugmentation bei Ausbleiben der Gynäkomastie.

Anästhesierelevante Fakten

In aller Regel handelt es sich um junge Patienten. Durch Anamnese und körperliche Untersuchung muss ausgeschlossen sein, dass das Anästhesierisiko durch Begleiterkrankungen wesentlich gesteigert ist. Gerinnungsstörungen und dekompensierte Störungen der vitalen Funktionen sind Kontraindikationen und müssen im Zweifelsfall durch entsprechende Untersuchungen ausgeschlossen werden.

In der Anästhesieaufklärung sollte auf jedes Risiko hingewiesen werden, welches den Patienten bewegen könnte, von einer Operation Abstand zu nehmen.

Wie bei vielen plastischen Eingriffen müssen die Probleme der langdauernden Operation gelöst werden. Für eine Mann-zu-Frau-Transformation müssen 2,5–6 h veranschlagt werden. Aufgrund der extremen Beinlagerung kann es zu einem Unterschenkelkompartmentsyndrom kommen. Über den Einsatz der maschinellen Autotransfusion (Cell-Saver) liegen keine Berichte vor. Wegen der großen Gefahr der Kontamination des Wundbluts ist Vorsicht geboten. Wenn die Transfusionswahrscheinlichkeit im eigenen Patientenkollektiv größer als 5 % ist, muss die Möglichkeit zur Eigenblutspende erörtert werden. Oft scheitert die Eigenblutspende aber an organisatorischen Problemen, z. B. wenn der Patient sehr weit von der operierenden Klinik entfernt wohnt und daher nicht in der klinikeigenen Einrichtung spenden kann. Die großen Blutspendeeinrichtungen weigern sich häufig, bei diesen Patienten Eigenblut zu konservieren, da diese in der Regel eine Dauermedikation zu sich nehmen. Auch der Transport der Eigenblutspende bereitet gelegentlich Probleme.

Fußnoten

Von P. Becker.

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Springer Medizin

Anästhesie in der Verbrennungschirurgie und plastisch-rekonstruktiven Chirurgie

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