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Die Anästhesiologie
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Publiziert am: 04.05.2017 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Anästhesiologische Besonderheiten bei ambulanten Eingriffen

Verfasst von: Ute Nollert
Die weltweite Zunahme ambulanter Eingriffe, wurde durch die Entwicklung minimal-invasiver Operationsverfahren und kurzwirksamer Anästhetika ermöglicht. Allerdings birgt die fehlende Überwachung der Patienten in der perioperativen Phase Risiken, die ein besonderes Vorgehen erfordern. Um diese Risiken zu minimieren, müssen ambulant tätige Anästhesisten eine adäquate apparative, räumliche und personelle Ausstattung bereitstellen, Vorbereitung, Narkoseführung und Nachbetreuung der Patienten den besonderen Erfordernissen anpassen sowie bei Komplikationen die rasche stationäre Weiterbehandlung gewährleisten.
Einleitung
In Ländern wie den USA, England und Kanada werden rund 80–90 % aller Operationen ambulant durchgeführt. In Deutschland liegt der Anteil nach Angaben des Bundesverbandes „Ambulantes Operieren“ bei nur ca. 50 % [1]. Die weltweite Zunahme ambulanter Eingriffe wurde durch die Entwicklung minimal-invasiver Operationsverfahren und kurzwirksamer Anästhetika ermöglicht.
Hauptgrund ist jedoch der Kostendruck im Gesundheitswesen [2]. Eine ambulante Behandlung senkt nicht nur die Kosten für die Operation selbst, sondern auch für die Nachbehandlung, da die Inzidenz typischer postoperativer Komplikationen wie nosokomialer Infektionen [3] und Thromboembolien nach ambulanten Eingriffen geringer ist.
Allerdings birgt die fehlende Überwachung der Patienten in der prä- und späteren postoperativen Phase Risiken, die ein besonderes Vorgehen erfordern. Um diese Risiken zu minimieren, müssen ambulant tätige Anästhesisten eine adäquate apparative, räumliche und personelle Ausstattung bereitstellen, Vorbereitung, Narkoseführung und Nachbetreuung der Patienten den besonderen Erfordernissen anpassen sowie bei Komplikationen die rasche stationäre Weiterbehandlung gewährleisten.

Ausstattung des Arbeitsplatzes

Ambulante Anästhesien werden in ambulanten Operationszentren, in Praxisräumen operativ oder diagnostisch tätiger Kollegen und, in Deutschland seltener, auch in Krankenhäusern durchgeführt. Einige anästhesiologische Arbeitsplätze werden komplett für jeden „Narkosetag“ antransportiert und aufgebaut. Dies erfordert Organisations- und oft auch Improvisationstalent.
Da an praxis- und klinikambulant durchgeführte Anästhesieverfahren die gleichen Qualitätsmaßstäbe angelegt werden wie an stationäre Eingriffe, muss auch die Ausstattung gleichwertig sein.
Zwar kann laut BGH „schon aus Kostengründen … nicht sofort jede technische Neuerung … angeschafft werden“, wodurch es „zwangsläufig zu Qualitätsunterschieden in der Behandlung von Patienten kommen muss“, ein noch „ausreichender medizinischer Sicherheitsstandard“ [2] ist aber unabdingbar. Genau wie im stationären Bereich muss die bauliche und apparative Ausstattung des Arbeitsplatzes den in den Richtlinien von BDA und DGAI festgelegten Mindestanforderungen entsprechen. Hinzu kommen ggf. spezielle Ausstattungsmerkmale entsprechend fachspezifischer Erfordernisse (z. B. für Narkosen zur Kernspintomographie, Kap. Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes).

Räumliche Ausstattung

In der Nähe des eigentlichen Operationsraums sollte Platz zum Reinigen und Aufbereiten von Instrumenten und Geräten sein sowie ein Aufwachraum mit ausreichend Liegen und Monitoren. Die Patienten benötigen eine Umkleidegelegenheit, die nach Möglichkeit von der Personalumkleide getrennt sein sollte. In der Nähe des Empfangs sollte sich ein Wartebereich befinden, in dem sich Begleitpersonen und Patienten präoperativ sowie zwischen Aufwachraumzeit und Entlassung aufhalten können.

Apparative Ausstattung

In Kap. Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes; (Tab. 2) sind die nach den Richtlinien der DGAI erforderlichen Ausstattungsmerkmale eines „Standardarbeitsplatzes“ zusammengefasst. Selbstverständlich gelten die gleichen Anforderungen auch für Arbeitsplätze, an denen „nur“ Sedierungen, Lokal- und Regionalanästhesien durchgeführt werden. Eine Anbindung an eine zentrale Druckluft- und Gasversorgung ist wünschenswert, wird aber bei Narkosen in Praxisräumen kaum lückenlos möglich sein. Unverzichtbar ist jedoch eine zweite, immer und sofort verfügbare Sauerstoffquelle (z. B. Ersatzflasche mit angeschlossenem Beatmungsbeutel, Kap. Ausstattung des Anästhesiearbeitsplatzes).
Auf die ausreichende Ausstattung des Aufwachraums mit Monitoren bzw. Pulsoxymetern ist unbedingt zu achten, da ein großer Anteil postoperativer Todesfälle auf eine inadäquate Überwachung zurückzuführen ist, und damit vermeidbar wäre ([4]; Abschn. 7).
Zur Vermeidung von Sicherheitslücken erfordern speziell Narkosen in den Praxisräumen der Operateure und an „mobilen“ Arbeitsplätzen eine aufwändige Organisation. Auch auf Materialtransporten und unter widrigen räumlichen und klimatischen Bedingungen müssen die Regeln der Hygiene eingehalten werden.
Zur Sicherstellung der Notfallversorgung gehören
  • eine ausreichende personelle Besetzung,
  • ein Notkoniotomiesystem und
  • ausreichend Medikamente inkl. der kurzfristigen Verfügbarkeit von Dantrolen (ggf. Lagerung an einem zentralen Ort für mehrere Arbeitsplätze).

Personelle Ausstattung

Die Anästhesie sowie die postoperative Betreuung ambulanter Patienten haben dem „Facharztstandard“ zu entsprechen [5]. Wie der Operateur sollte auch der Anästhesist nicht nur theoretisches Wissen, sondern praktische Erfahrung mit den besonderen Erfordernissen des ambulanten Vorgehens haben.
Nach der „Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulante Anästhesie“ der Fachgesellschaften ist „speziell eingearbeitetes Assistenzpersonal mit ausreichender Qualifikation in ausreichender Zahl erforderlich“ [5]. Die Auslegung dieser Worte ist kritisch, denn auch in der ambulanten Anästhesie verursacht das Personal den weitaus größten Anteil der Kosten. Zudem können die personellen Ressourcen an vereinzelt gelegenen Arbeitsplätzen durch Fahrtzeiten etc. weniger intensiv genutzt werden als im stationären Bereich.
Oft kann das Personal des Operateurs oder dieser selbst helfen. Die Anwesenheit oder rasche Verfügbarkeit qualifizierten Anästhesiepersonals ist jedoch unverzichtbar bei Kindernarkosen, Notfällen und für die Überwachung im Aufwachraum. Wenn im Aufwachraum Komplikationen auftreten, muss wiederum ein Anästhesist sofort verfügbar sein.
Alle Mitarbeiter sollten in einen „Notfallplan“ eingewiesen sein. Regelmäßige Fortbildungen des gesamten Personals zu diesem Thema sollten angeboten werden. Die Kooperation mit einem aufnahmebereiten Krankenhaus ist zu empfehlen.

Ambulant durchführbare Eingriffe

Tab. 1 zeigt operative und diagnostische Prozeduren, die ambulant durchgeführt werden können, wenn von Seiten des Patienten keine Kontraindikationen bestehen.
Tab. 1
Ambulant mögliche operative und diagnostische Prozeduren
Fachgebiet
Eingriffe
Chirurgie
Abszessspaltung, Lidplastik, OP von Leistenhernien, Lipomen, Varizen, Hämorrhoiden
Kinderchirurgie
Zirkumzision, Verkürzung des Zungenbändchens, OP von Leisten- und Nabelbruch, Hodenhochstand, Meatusstenose
Herzchirurgie
Schrittmacherimplantation, Aggregatwechsel eines AICD
Neurochirurgie
Minimal-invasive Nukleotomie, Neurolyse
Orthopädie und Traumatologie
Arthroskopie, Gipswechsel, Metallentfernung, Frakturversorgung, Bandnaht, Korrektur von Hallux valgus oder rigidus, Dupuytren-Kontraktur, Karpaltunnelsyndrom, Tennisellenbogen
Gynäkologie
Abrasio, Konisation, Probeexzision der Mammae
Urologie
Prostatabiopsie, Sterilisation, Lithotripsie, OP einer Hypospadie, Varikozele/Hydrozele
HNO
Adenotomie, Parazentese, otoplastische Eingriffe, Fremdkörperentfernung
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Zahnsanierung und -extraktion, Implantate, kieferorthopädische Operationen, Wurzelspitzenresektion
Augenheilkunde
Katarakt- und Schieloperation, Strabismuskorrektor, Korrektur von Kurzsichtigkeit, Glaukomoperation
Dermatologie
Laserbehandlung, Fettabsaugung, Narbenkorrektur, Abschleifen und Schälbehandlungen, Entfernung von Tumoren und Nävi, Hauttransplantation
Diagnostische Prozeduren
Bronchoskopie, Computer- und Kernspintomografie, Angiografie, Gastro- und Koloskopie, Laparoskopie, Hysteroskopie, Zystoskopie, Panendoskopie in der HNO
Nicht bzw. nur bedingt zur ambulanten Durchführung geeignete Operationen
  • Eingriffe, die ein großes Trauma mit Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen sowie ausgeprägten Stoffwechselreaktionen verursachen
  • Eingriffe, die mit Eröffnung von Thorax, Abdomen oder Kranium einhergehen
  • Eingriffe, die starke Schmerzen verursachen
  • Eingriffe mit hoher Transfusionswahrscheinlichkeit oder mittlerem bis hohem Risiko von Nachblutungen
  • Eingriffe, die zu Schwellung bzw. Verlegung der Atemwege führen können
  • Eingriffe, die zu längerer Immobilisierung des Patienten führen oder eine sehr aufwändige Nachsorge erfordern
  • Langdauernde Eingriffe
  • Notfalleingriffe
„Notfalleingriffe“ sind individuell zu bewerten; so wird z. B. die ambulante Reposition einer Radiusfraktur zumeist unproblematisch sein.
Die häufig empfohlene, strikte Begrenzung auf Operationen unter 2 h Dauer wird ebenfalls kontrovers diskutiert. Eine lange Allgemeinanästhesie oder Sedierung erhöht das Risiko des Narkoseüberhangs aufgrund einer höheren Anästhetikadosis. Die notwendige, postoperative Überwachungszeit ist länger. Mit zunehmender Operationsdauer steigt die Inzidenz ungeplanter Klinikeinweisungen [6]. Bei 1200 ambulanten Operationen in Allgemeinanästhesie gingen allerdings Narkosen >2 h nicht mit vermehrten Komplikationen einher [7]. Auch nach eigener Erfahrung lassen sich längere Allgemeinanästhesien mit einer akzeptablen postoperativen Überwachungszeit ambulant durchführen, v. a. wenn die Eingriffe wenig schmerzhaft sind (z. B. Zahnsanierungen), sodass sie nur ein Minimum an Anästhetika erfordern.
Insbesondere im angelsächsischen Sprachraum werden zunehmend Operationen mit höherem Komplikations- bzw. Blutungsrisiko ambulant durchgeführt wie laparoskopische Cholezystektomien, Hysterektomien [8], bis hin zum Stenting von Aortenaneurysmen [9].

Indikationen und Kontraindikationen zur ambulanten Anästhesie

Tab. 2 zeigt einen Überblick patientenbezogener Faktoren, die mit einem ambulanten Eingriff nicht oder nur unter Vorbehalt vereinbar sind. Die in Tab. 2 genannten Kontraindikationen beruhen dabei jedoch überwiegend auf von Experten formulierten Bedenken als auf Studien, in denen die Rate tatsächlicher Komplikationen erfasst wurde. Die Liste der relativen bzw. absoluten Kontraindikationen unterscheidet sich im internationalen Vergleich daher z. T. erheblich und ändert sich fortlaufend.
Tab. 2
Patienteneigene Kontraindikationen für ambulant durchgeführte Eingriffe
Soziale Faktoren
Keine Begleitperson/häusliche Pflege verfügbar
Kein Telefon vorhanden
Transport >50 km notwendig
Psychisch instabiler Patient
Begleiterkrankungen
ASA-Risikogruppe > III
Schwere kardiopulmonale Erkrankung wie COPD, Asthma, KHK mit instabiler Angina pectoris, Herzinsuffizienz
Schlecht eingestellter Diabetes mellitus oder Hypertonus
Nieren- oder Leberinsuffizienz
Akute Infektion
Schlafapnoe
Adipositas per magna
Schwere neurologische oder muskuläre Erkrankung
Schlecht eingestelltes Krampfleiden
Veranlagung zur malignen Hyperthermie
Kinder
Frühgeborene im 1. Lebensjahr
Apnoeepisoden oder Bradykardien
Akute Infekte
Bronchopulmonale Dysplasie
Stark beeinträchtigende Fehlbildung
Kardiopulmonale Begleiterkrankung
Medikamente, Drogen, Alkohol
MAO-Hemmer
Suchterkrankung
So gilt z. B. die Veranlagung zur malignen Hyperthermie nach amerikanischen und kanadischen Richtlinien nicht als Kontraindikation für eine ambulante Operation, obwohl auch in neuerer Zeit über Todesfälle in diesem Zusammenhang berichtet wurde [10, 11]. Auch für andere Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Adipositas, Einnahme von MAO-Hemmern und Zustand nach Frühgeburt bei Säuglingen <1 Jahr fehlen Daten über Komplikationen, die ein ambulantes Vorgehen grundsätzlich verbieten würden. Raucher, adipöse Patienten und Asthmatiker haben allerdings ein 2- bis 5-fach erhöhtes Risiko respiratorischer Komplikationen, ebenso Kinder während oder nach einem Infekt der Luftwege.
Speziell Kinder, behinderte und alte Menschen profitieren davon, perioperativ in ihrer gewohnten Umgebung verbleiben zu können. Andererseits muss man gerade bei diesen Patientengruppen besonders sorgfältig abwägen, ob sie durch das ambulante Vorgehen evtl. einem erhöhten Risiko ausgesetzt werden und ob ihr soziales Umfeld in der Lage ist, eine adäquate häusliche Betreuung zu gewährleisten [12].
Die perioperative Morbidität und Letalität ist im Alter sowohl bei stationären als auch bei ambulanten Patienten erhöht. Erst ab einem Alter von 85 Jahren ist das Risiko einer ungeplanten stationären Aufnahme nach ambulanten Operationen signifikant erhöht [13]. Dafür sind postoperative kognitive Dysfunktionen bei ambulanten geriatrischen Patienten seltener als im stationären Bereich.
Die perioperative Letalität korreliert mit der Risikoeinstufung. Daher wurde empfohlen, nur ASA-I- und -II-Patienten ambulant zu operieren [14]. Auch bei Patienten der Risikoklasse III scheinen jedoch ambulante Operationen ohne erhöhtes Komplikationsrisiko möglich zu sein [15, 16]. Das perioperative Risiko ist dann erhöht, wenn Begleiterkrankungen in den letzten 6 Monaten wiederholt zu Krankenhausaufnahmen geführt haben [14].
Im Einzelfall wird das Gesamtbild aus medizinischen und sozialen Faktoren sowie Art und Dauer des geplanten Eingriffs entscheiden, ob ein Patient ambulant oder stationär operiert wird. Die Beurteilung muss in enger Rücksprache und im Konsens mit dem Operateur erfolgen.

Vorbereitung der Patienten

Anamnese und Befunde

Aus organisatorischen und medikolegalen Gründen ist es empfehlenswert, ambulante Patienten mehrere Tage vor der geplanten Operation zu sehen, z. B. im Rahmen einer Anästhesiesprechstunde (rechtzeitige Aufklärung!).
Zusätzlich zu den üblichen Voruntersuchungen (Kap. Anästhesiologische Visite) muss bei ambulanten Patienten eine Sozialanamnese erhoben werden. Sie hat zu klären,
  • ob der Patient psychisch stabil und in der Lage ist, Verhaltensanweisungen zu verstehen und seine perioperative Betreuung zu organisieren,
  • ob er ein Telefon hat,
  • wo er sich postoperativ aufhält, wie er dorthin gelangt und wie weit die Fahrt ist,
  • ob er eine geeignete Begleitperson hat bzw. ob sein soziales Umfeld in der Lage ist, ihn entsprechend den Erfordernissen der Operation zu pflegen.

Aufklärung

Bei ambulanten Narkosen ist der Patient selbst für viele Maßnahmen verantwortlich, die im Krankenhaus von der Station übernommen werden. Neben der eigentlichen „Risiko- oder Eingriffsaufklärung“ (Kap. Allgemeinanästhesie und Haftung wegen schuldhafter ärztlicher Eigenmacht) wird daher über die besonderen Risiken und Konsequenzen der ambulanten Betreuung aufgeklärt. Dazu gehört, dass der Patient für die Dauer von 24 h nach der Narkose nicht geschäftsfähig ist, nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, keine Verträge unterschreiben und keine gefährlichen Maschinen bedienen darf, sowie dass bei Komplikationen evtl. eine Krankenhauseinweisung notwendig werden könnte. Es ist sinnvoll, Eltern darauf hinzuweisen, dass Kinder gelegentlich auch mehrere Tage nach Bagatelleingriffen (z. B. Zahnextraktion) in Kurznarkose noch Verhaltensauffälligkeiten wie vermehrtes Weinen, Wutanfälle, Albträume etc. zeigen.
Zusätzlich erfolgt eine „Sicherungs- bzw. therapeutische Aufklärung“ (Übersicht; [2]).
Inhalte der Sicherungs- bzw. therapeutischen Aufklärung
  • Präoperative Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz
  • Verhaltensanweisungen und Empfehlungen für die postoperative Phase
  • Organisation der Heimfahrt
  • Begleit- und Pflegeperson für die ersten 24 h (fakultativ)
  • Thromboseprophylaxe
  • Vermeiden von Alkohol und sedierenden Medikamenten wegen möglicher Interaktionen
  • Beobachtung von Auffälligkeiten
  • Namen und Telefonnummer eines informierten und postoperativ erreichbaren Arztes
Aufklärungs- und Informationsmaterial muss in schriftlicher Form mitgegeben werden, weil Patienten mündliche Informationen häufig vergessen oder ignorieren. Die Informationen sollten sich auf die wesentlichen Inhalte beschränken und für den Laien klar verständlich sein. Falls möglich, sollten Begleitpersonen in das Aufklärungsgespräch mit einbezogen werden.
Nach einer Grundsatzentscheidung des BGH von 1994 [2] darf bei ambulanten Operationen „in normalen Fällen“ die Aufklärung am Tag der Operation erfolgen, nicht aber „bei größeren ambulanten Operationen mit beträchtlichem Risiko“. Dann benötigt der Patient Bedenkzeit, um „hinreichend das Für und Wider“ abwägen zu können. Auch darf er nicht das Gefühl haben, „sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gekommenen Geschehensablauf lösen zu können“ [2]. Gemäß der „Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulante Anästhesie“ der Fachgesellschaften BDA, DGAI und BDC aus dem Jahre 2011 ist die „Einwilligung des Patienten … z. B. im Rahmen einer Anästhesiesprechstunde vor dem Tag des Eingriffs“ [5] erforderlich und zu dokumentieren.
Tatsächlich ist eine möglichst frühe Aufklärung auch aus organisatorischen Gründen zielführend (Abschn. 4.1). Durch die Einrichtung einer Anästhesieambulanz kann rechtzeitig entschieden werden, ob ein Patient überhaupt für die ambulante Versorgung geeignet ist. Nur eine frühzeitige Aufklärung ermöglicht dem Patienten eine sinnvolle Planung seiner prä- und postoperativen Versorgung.
Reisen Patienten von weiter an, empfiehlt es sich, das Aufklärungs- und Informationsmaterial zumindest vorher zuzuschicken und einen telefonischen Kontakt zu suchen.
Ein Beispiel für die dokumentierte Aufklärung über Verhaltenshinweise für Patienten vor und nach ambulanten Anästhesien zeigt Abb. 1.
Abb. 1
Aufklärung über Verhaltenshinweise für Patienten vor und nach ambulanten Anästhesien (Narkose). (Wiedergabe mit frdl. Genehmigung der pro Compliance Verlag GmbH; Nachdruck und Kopieren, auch auszugsweise, verboten)

Präoperative Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz

Die Maßnahmen zur Aspirationsprophylaxe sind dieselben wie im stationären Bereich (Kap. Prä- und perioperative Aspirationsprophylaxe). Bei ambulanten Patienten fehlt jedoch die Kontrolle über die Einhaltung der präoperativen Nüchternheit. Eine konkrete Befragung des Patienten vor Narkoseeinleitung ist daher besonders wichtig.

Prämedikation

Um die Gesamtdosis von Sedativa möglichst gering zu halten, wird bei ambulanten Patienten häufig auf eine medikamentöse Prämedikation verzichtet. Ängstliche Patienten dürfen aber durchaus präoperativ Sedativa oder Anxiolytika wie z. B. Midazolam erhalten, die Entlassung wird nicht wesentlich verzögert [17].
Bei Kindern wird standardmäßig auch in der ambulanten Anästhesie eine Prämedikation mit Midazolam durchgeführt. Mehrere Studien empfehlen oral oder rektal verabreichtes Clonidin (2–5 μg/kgKG); [18‐21]. Gegenüber Midazolam reduziert Clonidin bei gleicher präoperativer Sedierung Schmerzen, Exzitationssymptome nach Sevoflurannarkosen und Kältezittern, ohne atemdepressiv zu wirken. In der späten postoperativen Phase gibt es keinen wesentlichen Unterschied zu Midazolam. Mit Clonidin prämedizierte Kinder verhalten sich ruhiger, was von den Eltern als angenehm empfunden wird. Die Kreislaufwirkung ist gering; eine Kombination mit Atropin 40 μg/kgKG wird empfohlen, insbesondere bei Gabe von >2 μg/kgKG Clonidin.

Vorbereitung, Lagerung

Bei diagnostischen, zahnärztlichen oder kieferchirurgischen Eingriffen müssen die Patienten ihre Kleidung nicht ablegen. Um Druckläsionen zu vermeiden, sollten sie aber bequem angezogen sein, die Schuhe ausziehen, Gürtelschnallen lösen sowie Schlüsselbunde und Portemonnaies aus den Hosentaschen entfernen. Ansonsten unterscheiden sich die Lagerungsmaßnahmen nicht von denen im stationären Bereich (Kap. Perioperative Lagerung des Patienten).
Unmittelbar präoperativ sollten die Patienten ihre Blase entleeren. Trotzdem kann es intraoperativ zum Urinabgang kommen, daher empfiehlt es sich bei längeren Eingriffen, Kleidung zum Wechseln mitzubringen.
Insbesondere bei Kindern sind auch unter ambulanten Bedingungen Maßnahmen zur Wärmekonservierung indiziert.

Anästhesie

Allgemeinanästhesie

Am häufigsten erhalten ambulante Patienten Allgemeinanästhesien, auch wenn der Anteil an Regional- und Lokalanästhesien zunimmt [6].
Die rasche Erholung der Vigilanz und die Vermeidung postoperativer Atemdepression sind bei ambulanten Narkosen von entscheidender Bedeutung.
Deshalb werden möglichst kurzwirksame Medikamente bevorzugt.
Typische kurzwirksame Medikamente der ambulanten Anästhesie
  • Sedativa/Hypnotika: Midazolam, Propofol, Etomidat, (S-)Ketamin
  • Volatile Anästhetika: Desfluran, Sevofluran
  • Opioide: Remifentanil, Alfentanil, Sufentanil
  • Muskelrelaxanzien: Mivacurium
Auch die Art der Narkoseführung bietet Möglichkeiten zur Einsparung von Medikamenten und zur Prophylaxe von Komplikationen. Durch Verwendung einer Larynxmaske (LMA) können Muskelrelaxanzien eingespart werden. Allerdings ist unter der Kombination von Propofol mit Remifentanil eine Intubation auch ohne oder mit einer sehr geringen Muskelrelaxation möglich (Cave: größere Verletzungsgefahr!).
Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen gehören zu den häufigsten Ursachen einer verzögerten Entlassung oder Krankenhauseinweisung nach ambulanten Eingriffen [6, 22, 23]. Deshalb wird eine frühzeitige, bereits prä- oder intraoperative Prophylaxe empfohlen.

Sedierung

Die Sedierung ist nach der Allgemeinanästhesie bei ambulanten Patienten die zweithäufigste Anästhesiemethode, als alleiniges Verfahren, als Analgosedierung oder in Kombination mit Regional- oder Lokalanästhesien [6]. Sehr häufig wird Propofol verwendet, oft in Kombination mit Analgetika oder anderen Sedativa.
Die Balance zwischen unerwünschter Wachheit einerseits und Atemdepression oder Verlust der Schutzreflexe andererseits erfordert neben Erfahrung eine große Aufmerksamkeit bei der Kombination und Titration der Medikamente sowie ein an die speziellen Erfordernisse des Eingriffs angepasstes Vorgehen. Sedierungen müssen in Intubationsbereitschaft erfolgen, mit entsprechender apparativer Ausstattung. Das präoperative Nüchternheitsgebot ist auch hier strikt einzuhalten.
Cave
Wegen der Brandgefahr sollte bei Eingriffen mit Laser oder Elektrokauter im Kopf-Hals-Bereich kein Sauerstoff unter die Abdecktücher insuffliert werden.
Bei zahnärztlichen und kieferchirurgischen Eingriffen können Speichel, Blut und Spülflüssigkeit in Kombination mit herabgesetzten Schutzreflexen zu Laryngospasmen führen oder aspiriert werden. Deshalb ist bei diesen Operationen, wenn sie länger als wenige Minuten dauern, eine Intubationsnarkose für den Patienten sicherer und für den Operateur komfortabler als die „harmlosere“ Sedierung.

Regionalanästhesie

Sowohl rückenmarknahe als auch periphere Nervenblockaden werden ambulant durchgeführt. Sie gewährleisten eine lang anhaltende und an systemischen Nebenwirkungen arme Analgesie. Zumindest in den ersten postoperativen Stunden können Opioide und andere Analgetika eingespart und damit unerwünschte Effekte wie Sedierung, Übelkeit und Erbrechen reduziert werden. Daher erscheinen Regionalanästhesieverfahren geradezu ideal für ambulante Eingriffe. Leider schränken die lang anhaltende Wirkung und evtl. spät einsetzende Nebenwirkungen und Komplikationen (z. B. postspinaler Kopfschmerz, transiente neurologische Symptome [TNS]) ihren Einsatz im ambulanten Bereich wiederum ein.
Einer Metaanalyse zufolge werden Patienten mit rückenmarknahen Regionalanästhesien sogar im Durchschnitt 35 min später entlassen [24].

Rückenmarknahe Nervenblockaden

Bei ambulanten Patienten werden Spinal- und, wegen des erhöhten Zeitaufwands selten, auch Periduralanästhesien durchgeführt. Kaudalblöcke sind v. a. bei Kindern eine gute Option zur Schmerztherapie.
Nach einer rückenmarknahen Regionalanästhesie müssen vor Entlassung sowohl Motorik als auch Sensibilität normalisiert, die Kreislaufverhältnisse stabil und die Miktion möglich sein.
Insbesondere die erhöhte Inzidenz von Harnverhalten führt dazu, dass Patienten nach rückenmarknaher Regionalanästhesie erst später entlassen werden können als nach Allgemeinanästhesie oder peripheren Nervenblockaden [6, 24].
Deshalb wurden kurzwirksame Lokalanästhetika wie Lidocain und Mepivacain bevorzugt. Diese gehen jedoch mit einer höheren Inzidenz transienter neurologischer Symptome (TNS) einher [25] (26 % vs. 3 % bei Bupivacain) und werden deshalb nicht mehr empfohlen. Für TNS scheint der ambulante Eingriff an sich schon ein Risikofaktor zu sein (Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation). Zudem treten sie häufig erst nach der Entlassung auf.
Die Reduktion der Bupivacaindosis zur selektiven oder einseitigen Spinalanästhesie (z. B. 3–5 mg Bupivacain hyperbar) kann die postoperative Mobilisierung beschleunigen [26, 27], allerdings zum Preis einer verlängerten Vorbereitungszeit und evtl. erhöhten Versagerrate.
Die Spinalanästhesie mit Ropivacain oder der Zusatz adjuvanter Substanzen wie z. B. Fentanyl konnten die Zeit bis zur Entlassung der Patienten nicht verkürzen [26].
Die kurzwirksamen Lokalanästhetika Prilocain und 2-Chloroprocain sind gut steuerbare, vielversprechende Alternativen zu Bupivacain [27].
Bei einer ambulanten rückenmarknahen Regionalanästhesie muss der Patient über mögliche spätere Komplikationen wie Kopfschmerzen oder neurologische Symptome (TNS, spinaler Abszess oder Hämatom) informiert sein und wissen, wohin er sich in solchen Fällen wenden kann.

Plexusanästhesie

Periphere Nervenblockaden haben einen großen Stellenwert in der ambulanten Anästhesie. Gegenüber der Allgemeinanästhesie ist von Vorteil, dass auf zentral wirksame Medikamente verzichtet werden kann oder zumindest eine Dosisreduktion möglich ist (nur Sedierung). Gegenüber rückenmarknahen Verfahren haben sie deutlich geringere Nebenwirkungen und Risiken.
Als weiterer Vorteil wird die lang anhaltende Analgesie ohne systemische Nebenwirkungen gesehen, die aber auch kontrovers diskutiert wird. In einigen Zentren wird bewusst mit kurzwirksamen Lokalanästhetika gearbeitet, weil für die Entlassung das vollständige Abklingen der Blockade gefordert wird. Zu Hause könnte es durch unsachgemäßen Umgang mit einer sensibel und motorisch blockierten Extremität zu Verletzungen und Lagerungsschäden kommen. Einige Patienten sind durch die Blockade postoperativ äußerst beunruhigt. Eine Verlagerung des Schmerzbeginns und der Titration einer systemischen Therapie in die späte postoperative Phase zu Hause könnte zu Problemen führen. Häufig wird dies jedoch gut toleriert [28].
Mit Rücksicht auf die postoperative Gehfähigkeit der Patienten werden ambulant häufiger Blockaden an der oberen Extremität durchgeführt.
Cave
Ein Pneumothorax kann erst nach Stunden zu ersten Symptomen führen, deshalb sind bei ambulanten Patienten der axilläre Zugang oder der infraklavikuläre nach Klaastad dem vertikal infraklavikulären Zugang vorzuziehen. Aus dem gleichen Grund können der supraklavikuläre Zugang wie auch die Interkostalblockade nicht empfohlen werden.
Nach einer Umfrage der Society of Ambulatory Anesthesia entließen 2002 85 % der Zentren in den USA-Patienten mit noch bestehenden Blockaden nach Hause [29]. Eine motorische Blockade wird als unproblematisch angesehen. Diese Patienten erhalten schriftlich exakte Verhaltensanweisungen. Auch kontinuierliche Blockaden in Kathetertechnik werden mit positiven Resultaten ambulant durchgeführt [23, 30, 31].
Nach der Vereinbarung zur Qualitätssicherung in der ambulanten Anästhesie der deutschen Fachgesellschaften allerdings ist vor Entlassung des Patienten sicherzustellen, „dass die Blockade von Sensorik und Motorik rückläufig ist“ [5].

Lokalanästhesie und Blockade peripherer Nerven

Die Infiltrations- oder Schleimhautanästhesie sowie regionale Nervenblockaden im Operationsgebiet sind allein oder in Kombination mit einer Sedierung oder Allgemeinanästhesie hervorragend für ambulante Patienten geeignet (z. B. Ilioinguinalisblockade, Retrobulbär-Peribulbär-Anästhesie, Peniswurzelblockade, Infiltrationen im Mandibularis- und Maxillarisbereich, Blockaden peripherer Nerven an den Extremitäten wie Fußblock oder distaler Ischiadikusblock). Sie ermöglichen eine langwirksame, nebenwirkungsarme Analgesie ohne oder mit nur sehr geringer motorischer Blockade, sodass die Entlassung der Patienten nicht verzögert wird.

Schmerztherapie

Postoperative Schmerzen gehören zu den häufigsten Ursachen für verzögerte Entlassungen oder ungeplante stationäre Aufnahmen ambulanter Patienten. Die Schmerzintensität ist neben individuellen Faktoren v. a. von der Art, aber auch von der Dauer der Operation abhängig. Eingriffe, die erhebliche Schmerzen und einen hohen Opioidbedarf erwarten lassen, sollten nicht ambulant durchgeführt werden.
Es kann auch nach kleineren Eingriffen zu therapiebedürftigen Schmerzen über mehrere Tage kommen. Für diesen Fall sollte der Patient einen schriftlichen, klar verständlichen, individuellen Therapieplan erhalten. Dieser muss die Art der Medikamente, den Anwendungsmodus, die Dosierungen und die Zeitintervalle umfassen. Der Patient sollte über Wirkungen und typische Nebenwirkungen der Analgetika aufgeklärt werden. Da im Einzelfall der Analgetikabedarf nicht immer genau vorhersehbar ist und weil unerwartet starke Schmerzen auf eine Komplikation hinweisen können, müssen die Patienten wissen, an wen sie sich ggf. wenden können.
Es sollte entweder bereits präoperativ ein Rezept ausgestellt oder bei der Entlassung der Tagesbedarf eines geeigneten Schmerzmittels mitgegeben werden.
Eine ausführliche Darstellung der postoperativen Schmerztherapie bietet Kap. Postoperative Schmerztherapie bei ambulanten Patienten. Aus technischen Gründen werden Analgetika zu Hause in der Regel oral oder rektal appliziert.
Im angloamerikanischen Sprachraum werden mit gutem Erfolg periphere Nervenblockaden in Kathetertechnik ambulant fortgeführt [23]. Diese Möglichkeit wird derzeit in Deutschland kaum genutzt, könnte aber als effiziente und nebenwirkungsarme Methode in Zukunft auch hier breitere Anwendung finden [32].
Zur Vermeidung von Atemdepression, Übelkeit, Schwindel etc. werden Opioide zurückhaltender eingesetzt als bei stationär durchgeführten Eingriffen. Es muss aber nicht grundsätzlich darauf verzichtet werden. Niedrigpotente Opioide wie Tramadol oder Dehydrocodein werden bevorzugt.
Des Schmerzmittelbedarf und damit die systemischen Nebenwirkungen werden durch einen multimodalen Ansatz mit einer Kombination aus Lokal- oder Regionalanästhesie, Nicht-Opioid-Analgetika und Opioiden minimiert [33]. Eine effiziente Schmerztherapie sollte möglichst frühzeitig, am besten bereits prä- oder intraoperativ, beginnen.
Der postoperative Analgetikabedarf kann durch die Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika vor Operationsbeginn oder intraoperativ [34] reduziert werden. Diese verringern die Schwellung im Operationsgebiet und tragen so zu einer kausalen Schmerzreduktion bei. Nichtsteroidale Antiphlogistika können die opioidbedingte Hyperalgesie vermindern, wenn sie rechtzeitig vor Schmerzbeginn (also vor Operationsbeginn) gegeben werden.
Intraoperativ werden NSAID mit starken Opioiden und, wenn möglich, mit einer Regional- oder Lokalanästhesie kombiniert [35]. Wenn nach der Entlassung Schmerzen zu erwarten sind, werden Nicht-Opioid-Analgetika nach der Wirkdauer in festen Intervallen verordnet, mit Therapiebeginn vor Abklingen der Lokal- oder Regionalanästhesie [20]. Schmerzspitzen werden mit Opioiden abgefangen. Diese werden nach Bedarf titriert, sie sollten nicht „prophylaktisch“ gegeben werden. Der Patient muss wissen, ab welchem Bedarf er Kontakt mit dem Arzt aufnehmen sollte.
Nebenwirkungen der Analgetika sind im häuslichen Umfeld schlechter kontrollierbar als stationär und erfordern daher eine sorgfältige Therapieplanung. Aus Angst vor Komplikationen darf dem Patienten jedoch eine suffiziente Schmerztherapie nicht vorenthalten werden.

Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen

Postoperative Übelkeit und Erbrechen gehören zu den häufigsten Ursachen für eine verzögerte Entlassung sowie für die Unzufriedenheit ambulanter Patienten mit der Anästhesie [30]. Sehr häufig leiden Patienten in der späteren postoperativen Phase zu Hause auch dann darunter, wenn sie vor der Entlassung keinerlei Übelkeit verspürt haben [30]. Das Gefahrenpotenzial dieser Komplikation ist zwar gering, sie wird aber als außerordentlich unangenehm empfunden, zumal die meisten Patienten auf der Heimfahrt im Auto oder zu Hause keine Antiemetika vorrätig haben.
Auch wenn die prophylaktische Gabe von Antiemetika an alle ambulanten Patienten aus ökonomischen Gründen kaum möglich ist, wird sie zumindest bei Risikopatienten empfohlen (Kap. Postoperative Phase/Aufwachraum).
Auch bei der Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen hat sich ein multimodaler Ansatz bewährt [30, 35], z. B. die intraoperative Gabe von Ondansetron 4 mg + Dexamethason 4 mg bei Erwachsenen bzw. Ondansetron 0,1 mg/kgKG + Dexamethason 0,25 mg/kgKG bei Kindern [34]. Gerade ambulante Patienten profitieren von besonders langwirksamen Antiemetika wie Aprepitant, Palonosetron oder auch transdermalem Scopolamin [36].
Als angenehmer Nebeneffekt senkt bei Kindern Tropisetron (0,1 mg/kgKG) die Inzidenz von Exzitation nach Sevoflurannarkosen auf nahezu die Hälfte [37]. Antiemetika mit sedierender Nebenwirkung (z. B. Droperidol, Dimenhydrinat) werden im ambulanten Bereich zurückhaltender eingesetzt als stationär.
Luftinsufflation in den Magen kann durch niedrige Beatmungsdrücke bzw. Spontanatmung über eine Larynxmaske oder einen nichtgeblockten Kindertubus vermieden werden. Auch eine adäquate Flüssigkeitstherapie (z. B. 20 ml/kgKG kristalloide Infusionslösungen) reduziert die Inzidenz von Übelkeit und Schwindel in den ersten postoperativen 24 h [10]. Propofol wird nicht nur wegen seiner guten Steuerbarkeit bevorzugt eingesetzt, sondern auch wegen seiner antiemetischen Wirkung.

Postoperative Betreuung

Postoperative Überwachung

Die postoperative Überwachung ambulanter Patienten umfasst 2 Phasen. Zuerst die unmittelbar postoperative Betreuung im Aufwachraum, danach einen Aufenthalt im Warteraum bis zur Entlassung nach Hause.
Der Aufwachraum muss in Bezug auf Monitoring und qualifiziertes Anästhesiepersonal dem Klinikstandard entsprechen. Zur Verlegung in den Wartebereich wird eine Checkliste empfohlen, z. B. ein modifizierter „Aldrete Score“ wie in Tab. 3 gezeigt.
Tab. 3
Modifizierter „Aldrete-Score“: Checkliste der Vitalparameter zur Verlegung vom Aufwachraum in den Wartebereich [10]. Zur Verlegung muss die gleiche Punktzahl wie präoperativ erreicht werden
Verlegungskriterien
Punkte
Vigilanz
Wach und orientiert
2
Erwachen durch minimale Stimulation
1
Erwachen nur durch taktile Stimulation
0
Motorik
Alle Extremitäten werden auf Aufforderung bewegt
2
Geringe motorische Schwäche
1
Willkürbewegung nicht möglich
0
Hämodynamische Stabilität
Blutdruck <15 % vom Ausgangswert entfernt
2
Blutdruck 15–30 % vom Ausgangswert entfernt
1
Blutdruck >30 % vom Ausgangswert entfernt
0
Respiratorische Stabilität
Tiefe Atmung möglich
2
Tachypnoe mit kräftigem Hustenstoß
1
Dyspnoe mit flachem Hustenstoß
0
O 2 -Sättigung
Dauerhaft >90 % bei Raumluft
2
O2-Insufflation notwendig
1
Sättigung <90 % trotz O2-Insufflation
0
Schmerzen
Keine oder minimale Schmerzen
2
Moderate oder starke Schmerzen, die auf i. v.-Analgetika ansprechen
1
Anhaltend starke Schmerzen
0
Übelkeit und Erbrechen
Keine oder geringe Übelkeit ohne Erbrechen
2
Vorübergehende Übelkeit mit Würgereiz
1
Anhaltend Übelkeit mit Erbrechen
0
Maximale Punktzahl
14

Entlassung

Es wird empfohlen, bei der Entlassung nach einer Checkliste vorzugehen, um sicherzustellen, dass auch unter dem Druck eines „Patientenstaus“ oder ungeduldig wartender Begleitpersonen jederzeit nach objektiven Kriterien entlassen wird. Die Abschlussvisite muss ohnehin dokumentiert werden [5]. Weltweit verbreitet ist das von Marshall et al. entwickelte PADSS („Postanesthetic Discharge Scoring System“; Tab. 4; [35]).
Tab. 4
„Postanesthetic Discharge Scoring System“ (PADSS): Checkliste zur Entlassung ambulanter Patienten. Mindestens 9 von 10 Punkten sind für die Entlassung erforderlich [35]
Entlassungskriterien
Punkte
Vitalparameter
<20 % Unterschied zu den präoperativen Werten
2
20–40 % Unterschied zu den präoperativen Werten
1
>40 % Unterschied zu den präoperativen Werten
0
Gehfähigkeit
Selbstständig möglich, kein Schwindel
2
Nur mit Hilfe möglich
1
Nicht möglich, Schwindel
0
Übelkeit/Erbrechen
Minimal
2
Mäßig
1
Stark
0
Chirurgische Blutung
Minimal
2
Mäßig
1
Stark
0
Entlassungskriterien nach ambulanten Operationen [5]
  • Völlige Wiederherstellung der Schutzreflexe
  • Stabile Kreislaufverhältnisse
  • Keine respiratorischen Einschränkungen
  • Orientierung zu Zeit und Ort
  • Kein akutes Erbrechen
  • Nahrungsaufnahme möglich
  • Sicherstellung einer adäquaten postoperativen Schmerztherapie
Es wird nicht mehr allgemein gefordert, dass ambulante Patienten vor der Entlassung trinken und Wasser lassen können. Bei Kindern kann erzwungenes Trinken sogar zu Erbrechen und dadurch zu einem verlängerten Aufenthalt führen [20]. Patienten, die kein erhöhtes Risiko eines Harnverhalts aufweisen, können nach Hause gehen, ohne vorher Wasser zu lassen [10]. Allerdings sollten sie die schriftliche Anweisung erhalten, sich ärztliche Hilfe zu holen, wenn dies 6–8 h später noch immer nicht möglich ist.
Nach Spinal- und Periduralanästhesien, nach längeren Operationen mit größerem Flüssigkeitsumsatz (Blasenatonie durch Überdehnung) und nach Unterleibsoperationen, insbesondere bei älteren Männern, steigt die Inzidenz von Harnverhalten. In diesen Fällen sollte die Wiederherstellung der Blasenfunktion vor der Entlassung gesichert sein.
Bei Regionalanästhesieverfahren muss die sensorische und motorische Blockade rückläufig bzw. bei rückenmarknahen Verfahren komplett abgeklungen sein. Der sichere Transport nach Hause muss gewährleistet und die Begleitperson anwesend sein. Selbstverständlich muss auch der Operateur mit der Entlassung einverstanden sein und ggf. die Wunde nochmals inspiziert haben.
Verhaltensanweisungen sollten in schriftlicher Form mit Namen und Telefonnummern der beteiligten Ärzte und detaillierter Anweisungen zur Schmerztherapie mitgegeben werden (Abschn. 5.4). Patienten und Begleitpersonen müssen wissen, auf welche Warnsymptome möglicher Komplikationen besonders zu achten ist und an wen sie sich ggf. wenden können.

Fast Tracking

Unter begrenzten räumlichen und personellen Ressourcen ist es erstrebenswert, die Aufwachraumphase zu umgehen. Unter dem steigenden Kostendruck im Gesundheitswesen wird dem sog. „fast tracking“ weltweit viel Aufmerksamkeit zuteil [22]. Die Narkosen sollen so gestaltet werden, dass die Patienten sofort postoperativ eine ausreichende Punktzahl auf der Checkliste (Tab. 3) erreichen und direkt den Wartebereich aufsuchen können. Patienten, die nicht in den Aufwachraum müssen, können häufig auch rascher nach Hause entlassen und müssen seltener stationär aufgenommen werden. Allerdings benötigen sie im Wartebereich mehr Überwachung, sodass nicht gesichert ist, ob „fast tracking“ tatsächlich eine relevante Einsparung an Personal ermöglicht [38].
Diese gelingt am besten, wenn der gesamte Beobachtungszeitraum bis zur Entlassung nach Hause verkürzt wird.
Risikofaktoren für eine verzögerte Entlassung (>6 h postoperativ; [35, 39])
  • Präoperativ
  • Intraoperativ
  • Postoperativ
    • Schmerzen
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Schläfrigkeit
    • Kältezittern
    • Kardiovaskuläre Komplikationen
    • Begleitperson nicht anwesend
Nur wenige dieser Punkte können durch die Anästhesie zuverlässig beeinflusst werden.
Als anästhesiologische Maßnahmen zur Umgehung des Aufwachraums sowie Verkürzung des gesamten Beobachtungszeitraumes haben sich bewährt:
  • nach Möglichkeit Kombination einer Lokal- oder Regionalanästhesie mit einer Sedierung [21, 40],
  • möglichst kurzwirksame Anästhetika bei Allgemeinanästhesie oder Sedierung (Abschn. 5.2)
  • frühzeitige Prophylaxe von Übelkeit, Erbrechen sowie Schmerzen (Abschn. 5.4, 5.5) und
  • die sorgfältige Voruntersuchung und Auswahl der Patienten [10].

Die ersten 24 h postoperativ

Nach der „Vereinbarung zur Qualitätssicherung ambulante Anästhesie“ der Fachgesellschaften BDA, DGAI und BDC muss „die Person, die die Versorgung gewährleistet, … in der Lage sein, die ärztlichen bzw. organisatorischen Instruktionen zu verstehen sowie physisch und mental fähig sein, notwendige Entscheidungen zum Wohle des Patienten zu treffen“ [5]. Man muss sich allerdings fragen, inwieweit ein medizinischer Laie überhaupt in der Lage sein kann, die Tragweite sich anbahnender Komplikationen zu erkennen, und wie viele Instruktionen sinnvoll und zumutbar sind. Das Vorhandensein einer Begleitperson für die ersten 24 postoperativen Stunden wird in der o. g. Vereinbarung nur „ggf.“ gefordert.
Nach einer großen kanadischen Studie ist diese in 0,2 % der Fälle bei Entlassung ambulanter Patienten nicht vorhanden [10]. Diese Zahl wäre wahrscheinlich noch deutlich höher, wenn man untersuchen würde, wie häufig die Begleitperson tatsächlich 24 h beim Patienten bleibt. Sicher ist, dass grundsätzlich die postoperative ambulante Betreuung zu Hause nicht dem Standard einer stationären Versorgung entsprechen kann und dass den Angehörigen möglicherweise eine Verantwortung aufgebürdet wird, der sie nicht immer gerecht werden können (Fallbeispiele in Abschn. 7). Deshalb ist es von entscheidender Bedeutung, ambulante Patienten auch im Hinblick auf das soziale Umfeld sehr sorgfältig auszuwählen und strenge Entlassungskriterien anzuwenden.
In den ersten 24 h postoperativ muss ein Arzt, der den Patienten kennt oder zumindest Zugriff auf die Dokumentation hat, für Notfälle, Fragen des Patienten oder Rückfragen weiterbehandelnder Kollegen erreichbar sein. Es hat sich bewährt, die Patienten am Abend des Operationstags anzurufen, um sich nach dem Befinden zu erkundigen.

Komplikationen

Angaben zur anästhesiebedingten Letalität variieren stark von 0,68 Todesfällen pro 100.000 Narkosen [41] bis 0,3–1,4/10.000 [42, 43]. In einigen Ländern ist die Meldung von Komplikationen und Todesfällen verpflichtend, in anderen freiwillig.
Die Risikoeinschätzung ist auch davon abhängig, ob überhaupt und auf welche Weise zwischen operations- und anästhesiebedingter Letalität unterschieden und welcher Beobachtungszeitraum erfasst wird. Häufig ist zwar die Anzahl von Todesfällen bekannt, die Zahl der Operationen jedoch kann nur geschätzt werden [41, 44].
Noch schwieriger ist es, das relative Risiko ambulanter Narkosen zu quantifizieren, da hierfür sehr große Fallzahlen erforderlich wären, die das gesamte Spektrum von Anästhesien inner- und außerhalb von Krankenhäusern umfassen. Solche Zahlen existieren nicht, denn selbst in Ländern, in denen die Meldung von Komplikationen verpflichtend ist, ist die Anzahl der durchgeführten Operationen nicht bekannt [3, 44‐46].
Unbekannt ist genauso, ob das Risiko der Narkosen „außerhalb von Operationsräumen“ erhöht ist.
Die Analyse aller in Florida in 2 Jahren gemeldeten Todesfälle im Zusammenhang mit ambulanten Operationen zeigt eine Mortalität von 9,2/100.000 bei Eingriffen in der Praxis des Operateurs und von 0,78/100.000 bei Operationen in ambulanten Operationszentren. Das Risiko von Komplikationen inkl. Mortalitätsrisiko war also in der Praxis 12,4-mal höher als im ambulanten Operationszentrum. Allerdings war nur bei 15 % der Todesfälle in den Arztpraxen überhaupt ein Anästhesist anwesend [44].
Im Gegensatz dazu war nach Angaben einer amerikanischen Krankenkasse die Mortalität in den ersten 7 Tagen postoperativ bei 546.267 ambulanten Patienten >65 Jahren bei Operationen in der Arztpraxis am niedrigsten (35/100.000) verglichen mit denen in ambulanten Operationszentren oder an Krankenhäusern (50/100.000) [13]. Das Risiko korrelierte mit dem Alter des Patienten, der Größe der Operation und damit, ob Begleiterkrankungen in den letzten 6 Monaten zu Krankenhausaufenthalten geführt hatten.
In Deutschland wurden keine entsprechend großen Fallzahlen erfasst, jedoch gibt es aktuelle Fallberichte von mehreren Autoren [2, 46]. Ein Gutachter sah sich in den letzten 3 Jahren mit 9 tödlichen Zwischenfällen im Zusammenhang mit ambulantem Operieren konfrontiert [46]. Teilweise waren diese auf ein inadäquates Monitoring in der unmittelbar postoperativen Phase zurückzuführen [2, 46]. In anderen Fällen „versagte“ die Begleitperson bei der weiteren Überwachung.
Fallbeispiel 1
In einem Raum in einem Krankenhaus ohne Überwachungsgeräte und ohne Personal werden ein Vater und eine Mutter beauftragt, ihre operierten Kinder zu überwachen. Die Kinder schlafen, die beiden Elternteile kommen ins Gespräch und beachten die Kinder für eine kurze Zeit nicht. Als sodann der Vater nach seinem Sohn schaut, muss er feststellen, dass das Kind nicht mehr atmet und blau verfärbt ist. Die sofort erfolgte Reanimation ist erfolglos. Das Kind stirbt [46].
Fallbeispiel 2
Ein kleines Kind wird einige Stunden nach einer banalen Operation den Eltern übergeben. Sie fahren mit ihm nach Hause. Das Kind bekommt in kurzer Zeit hohes Fieber, das die Eltern nicht sofort bemerken. 3 h nach der Entlassung aus der ambulanten Praxis wird ein Hausarzt herbeigerufen. Er muss das Kind reanimieren. Seine Bemühungen bleiben erfolglos [46].
Als Komplikationen ambulanter Eingriffe gelten auch eine verzögerte Entlassung des Patienten sowie eine ungeplante stationäre Weiterbetreuung oder notfallmäßige Krankenhausaufnahme nach Entlassung (Abschn. 6.3). Angaben über notfallmäßige stationäre Aufnahmen nach ambulanten Operationen variieren von ca. 0,3–9,5 % [20, 28, 43]. Die häufigsten Ursachen (38–79 %) sind chirurgische Komplikationen wie Blutung, starke Schmerzen, Fieber und Wunddehiszenz. Internistische Vorerkrankungen oder anästhesiologische Komplikationen führen insgesamt seltener zu ungeplanten stationären Aufnahmen. Hier sind die häufigsten Übelkeit und Erbrechen, verzögertes Erwachen oder Schwindel und, selten, die Aspiration [30].
Risikofaktoren für eine ungeplante Krankenhausaufnahme [28]
  • Chirurgisch
    • Schmerzen
    • Nachblutung
    • Harnverhalt
    • Ausgedehnter Eingriff
    • Abdominalchirurgische, HNO- und urologische Operationen
  • Anästhesiologisch
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Schläfrigkeit
    • Aspiration
  • Sozial und organisatorisch
    • Entlassung ohne Begleitperson
    • Später Operationsbeginn
  • Internistisch
Mehrere Fehlerberichtsysteme bzw. Critical-Incident-Reporting-Systeme (CIRS) sind verfügbar, deren Nutzung auch für die ambulante Anästhesie empfohlen wird.

Dokumentation

Eine sorgfältige und umfassende schriftliche Dokumentation ist selbstverständlich und dient dem Patienten, dem weiterbetreuenden Kollegen und der eigenen forensischen Sicherheit.
Dokumentation bei ambulanten Patienten
  • Präoperative Aufklärung
  • Alle Befunde
  • Alle am Patienten vorgenommenen Maßnahmen und verabreichten Medikamente
  • Perioperativer Verlauf inkl. Besonderheiten und Komplikationen
  • Zustand bei Entlassung
  • Verhaltensanweisungen für die postoperative Periode inkl. Schmerztherapie
  • Telefonnummer des Anästhesisten
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