Einführung
Im Jahr 1946 beschrieb der amerikanische Gynäkologe und Kardiologe Curtis L. Mendelson (Mendelson
1946) als erster das pulmonale Aspirationssyndrom
(„Mendelson-Syndrom
“). Er berichtete von 44.016 nicht nüchternen geburtshilflichen Patientinnen, von denen etwa die Hälfte zur vaginalen Geburt eine
Allgemeinanästhesie (Masken- oder Intubationsanästhesie) erhalten hatten. Eine klinisch relevante Aspiration mit Entwicklung eines kritischen Krankheitsbildes wurde bei 0,14 % (66 Patientinnen; 1:667) beobachtet, wobei sich eine Erholung mit nahezu Normalisierung der Lungenfunktion innerhalb von 36 h zeigte. Lediglich 2 Patientinnen verstarben infolge eines akuten Lungenversagens. Die klinische Symptomatik im Zusammenhang mit einer pulmonalen Aspiration beschrieb Mendelson damals mit pfeifenden Atemgeräuschen, Zyanose, Arrhythmie und Tachykardie.
Die perioperative pulmonale Aspiration fester oder flüssiger Bestandteile stellt auch nach dieser Publikation eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation dar, die zum akuten Lungenversagen führen kann. Zur Risikostratifizierung und Vermeidung dieser Komplikation hilft die Kenntnis um prädisponierende Risikofaktoren und assoziierte Pathologien. Die Anästhesieeinleitung bei potenziell nicht nüchternen Patienten erfolgt als „Rapid Sequence Induction
“ (im Folgenden als RSI). Bei beobachteter pulmonaler Aspiration ist ein schnelles und umsichtiges Handeln essenziell. Kenntnisse der Pathophysiologie und mikrobiologischen Beschaffenheit bei einer Aspiration sind Voraussetzungen für die korrekte Therapie. Eine perioperative Aspiration kann eine verlängerte Beobachtungsdauer des Patienten im
Aufwachraum oder auf einer Intensivstation implizieren. Die Behandlung der Pneumonitis ist supportiv, während bei
Pneumonie zusätzlich eine antiinfektive Therapie erforderlich sein kann, die sich an den Risikofaktoren des Patienten, den Umständen der Aspiration und dem zu erwartenden Keimspektrum orientiert.
Die Inzidenz der Aspiration bei der
endotrachealen Intubation wird in retrospektiven Untersuchungen mit 1,4–5 pro 10.000 Narkosen bestimmt und ist auch bei einer geburtshilflichen Anästhesie nicht höher. Die Morbidität liegt bei 0,6–1 pro 10.000 und die Letalität bei 1–2,2 pro 100.000 Narkosen (Olsson et al.
1986; Sakai et al.
2006; Warner et al.
1993). Aktuell werden 10–30 % der anästhesiebedingten Todesfälle den Komplikationen einer pulmonalen Aspiration zugeschrieben. Bei tracheal intubierten Patienten kann eine sogenannte stille Aspiration trotz Kontrolle des Cuffs auftreten. So konnte in einer Untersuchung mit 320 Patienten auf einer Intensivstation bei 89 % der untersuchten Patienten ein Aspirationsereignis beobachtet werden (Metheny et al.
2006). Dabei stieg die Wahrscheinlichkeit, eine
Pneumonie zu entwickeln, von 24 % am 1. bis auf 48 % am 4. Tag. Die Häufigkeit der pulmonalen Aspirationspneumonie bei Patienten nach Intoxikation oder Medikamentenüberdosierung ist mit 1:64 (1,5 %) hoch (Isbister et al.
2004). Andererseits konnte bei 20 % der Patienten unter präklinischer
kardiopulmonaler Reanimation eine radiologisch verifizierte pulmonale Aspiration aufgezeigt werden (Virkkunen et al.
2007).
Präventive Maßnahmen
Aktuell existieren keine gesicherten Maßnahmen, die eine pulmonale Aspiration
verhindern. Jedoch kann durch die Einhaltung von Nüchternheitszeiten, eine etablierte Risikostratifizierung, eine präoperative Anhebung des pH-Wertes durch PPI, H2-Blocker oder Natriumzitrat, eine individualisierte Auswahl des Anästhesieverfahrens, die Lagerung des Patienten sowie die sorgfältige Vorbereitung des
Anästhesiearbeitsplatzes das pulmonale Risiko reduziert werden.
Nüchternheit
Als elementare Prävention vor einer Aspiration gilt bei elektiven Operationen die Einhaltung der Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Anästhesie und
Intensivmedizin zur präoperativen
Nüchternheit (Zöllner et al.
2024). Allerdings unterliegt die Magenentleerungszeit
individuellen Schwankungen oder einer medikamenteninduzierten Magenentleerungsstörung (z. B. durch GLP-1-Rezeptoragonisten). Daher kann zur Einschätzung des Aspirationsrisikos mithilfe einer Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung der Füllungszustand des Magens ermittelt werden (Piepho et al.
2024). Generell sollten für alle elektiven operativen Eingriffe folgende Mindestzeiten eingehalten werden:
Erwachsene (Zöllner et al.
2024)
Kinder (Frykholm et al.
2022)
-
Bis 1 h präoperativ klare Flüssigkeit (Wasser oder Tee mit Zucker)
-
Bis 3 h präoperativ Muttermilch
-
Bis 4 h präoperativ nichtklare Flüssigkeit (z. B. Fertigmilch, Kakao) und kleine leichte Mahlzeiten (z. B. Toast, Brei)
-
Bis 6 h präoperativ feste Nahrung/vollwertige Mahlzeit
Stellenwert der medikamentösen Prophylaxe
Die Applikation von Antazida, Protonenpumpeninhibitoren (PPI), Prokinetika oder
Antihistaminika wirkt sich auf das Magensaftvolumen und den Magensaft-pH aus. Bei Patientinnen unter
Sectio caesarea konnte eine signifikante Risikoreduktion hinsichtlich einer pulmonalen Aspiration für H
2-Rezeptorantagonisten, Antazida und PPI nachgewiesen werden. Die Überlegenheit der Kombination oder eines einzelnen Medikamentes konnte jedoch nicht nachgewiesen werden (Ng und Smith
2001; Piepho et al.
2024).
Eine Dauermedikation mit PPI oder Antazida sollte perioperativ weitergeführt werden. Bei Risikopatienten für eine pulmonale Aspiration soll eine medikamentöse
Aspirationsprophylaxe appliziert werden. Eine mögliche Option ist ein Antazidum (z. B. 30 ml 0,3 molar Natriumcitrat per os 10 min vor der Einleitung), welches zum einen den pH-Wert auf > 4 rasch anhebt und auf der anderen Seite zu einer Steigerung des Magensaftvolumens führt. Daneben können auch H
2-Rezeptorantagonisten und PPI zu einer signifikanten Risikoreduktion der Folgen einer Aspiration führen.
Lagerung des Patienten
Die Evidenz für eine ideale Lagerung von Patienten mit erhöhtem Aspirationsrisiko vor der Anästhesieeinleitung konnte bisher in keiner Studie aufgezeigt werden. Jedoch wird in einigen Lehrbüchern die Oberkörperhochlage bzw. -tieflage zur RSI empfohlen. Einige Autoren favorisieren die Trendelenburg-Lagerung (Kopftieflage), um der Schwerkraft folgend eine Möglichkeit für den Abfluss von Erbrochenem zu ermöglichen. Häufig wird zur RSI die Oberkörperhochlagerung (30–45°) empfohlen. Dadurch sind eine raschere und adäquate Präoxygenierung bzw. Denitrogenisierung möglich, und die passive Regurgitation wird erschwert. Wenn ein Patient bereits erbricht, sollte er in Flach- oder Kopftieflage gebracht und auf die Seite gedreht werden, um das Ablaufen des Erbrochenen zu gewährleisten.
Anästhesietechnik
Bei Risikopatienten bzw. bei Patienten mit entsprechender Pathologie, die mit einem erhöhten Aspirationsrisiko assoziiert ist, sollte bei der Wahl des Anästhesieverfahren
s die Möglichkeit einer
Regionalanästhesie stets geprüft werden. Allerdings verbietet sich dann eine zusätzliche tiefe Analgosedierung, um eine Kompromittierung der Schutzreflexe zu vermeiden, und eine Alternative bei Versagen der Regionalanästhesie muss bedacht sein.
Die Präoxygenierung erfolgt wie beschrieben. Bei Patienten mit stark erhöhtem Aspirationsrisiko (z. B.
Ileus, Trauma mit eingeschränkter Bewusstseinslage) soll, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, der Mageninhalt über eine vorhandene Magensonde
oder eine vor der Einleitung platzierte großlumige (z. B. 16 Ch) Magensonde abgesaugt werden. Die Magensonde kann vor Beginn der Einleitung gezogen werden oder zur Einleitung verbleiben (Piepho et al.
2024). Nach Einleitung der
Allgemeinanästhesie erfolgt die neuromuskuläre Blockade mit einem schnellanschlagenden Muskelrelaxans (z. B. Succinylcholin oder Rocuronium). Die rasche
endotracheale Intubation des pulmonal nicht kompromittierten Patienten mit hohem Aspirationsrisiko erfolgt ohne vorherige Maskenzwischenbeatmung. Für die Allgemeinanästhesie gilt nach wie vor die
endotracheale Intubation als
Goldstandard zur Sicherung der Atemwege vor Aspiration. Eine Indikation für die Larynxmaske besteht lediglich zur Sicherstellung der Oxygenierung und Ventilation bei unerwartet schwieriger Intubation (Piepho et al.
2024). Neuere Studien legen nahe, dass die endotracheale Intubation präferenziell mit einem Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel durchgeführt werden sollte, da hierdurch ein erhöhter Intubationserfolg erzielt werden kann (Piepho et al.
2024; Kriege et al.
2024). Der Krikoiddruck hat zur Vermeidung einer Aspiration bei einer RSII allenfalls noch beim Ileus einen Stellenwert (Algie et al.
2015).
Vorbereitung des Anästhesiearbeitsplatzes
Vor einer geplanten RSII kann durch eine strukturierte Vorbereitung des
Anästhesiearbeitsplatzes eine Gefährdung des Patienten reduziert werden. Folgende Gerätschaften sollen vor der Anästhesieeinleitung auf Verfügbarkeit gecheckt werden:
-
Die Absaugvorrichtung muss funktionstüchtig und aktiviert sein. Zusätzlich soll zur Sicherung der Atemwege eine leistungsstarke Absaugeinheit (möglichst Motorabsauger) mit großlumigem Absaugschlauch (z. B. Saugset nach Yankauer) einsatzbereit am Patienten sein.
-
Funktionierendes Monitoring und Beatmungsgerät inklusive etCO2-Messung
Vor Beginn der Präoxygenierung soll eine Kontrolle des
Beatmungsgerätes erfolgen. Bei Verwendung eines Anästhesiegerätes soll der KURZcheck durchgeführt werden (KURZcheck: Mit Aufsetzen der Gesichtsmaske wird ein Frischgasfluss von ≥ 2 l/min eingestellt. Geprüft wird, ob eine ausreichende inspiratorische Sauerstoffkonzentration gemessen wird und die
Kapnometrie plausible Werte anzeigt) (Piepho et al.
2024).
Bedenke: Bei erfahrenen Anästhesisten im Atemwegsmanagement kann primär ein hyperangulierter Videolaryngoskopspatel verwendet werden. Hervorzuheben ist die prolongierte Intubation bei unerfahrenen Anästhesisten (gute Sicht und schwierige
Insertion des ETT über die Glottisebene) und folglich erhöhtem Risiko einer pulmonalen Aspiration
