Atemwegssicherung bei hohem pulmonalem Aspirationsrisiko

Im Jahr 1946 beschrieb der amerikanische Gynäkologe und Kardiologe Curtis L. Mendelson (Mendelson 1946) als erster das pulmonale Aspirationssyndrom („Mendelson-Syndrom“). Er berichtete von 44.016 nicht nüchternen geburtshilflichen Patientinnen, von denen etwa die Hälfte zur vaginalen Geburt eine Allgemeinanästhesie (Masken- oder Intubationsanästhesie) erhalten hatten. Eine klinisch relevante Aspiration mit Entwicklung eines kritischen Krankheitsbildes wurde bei 0,14 % (66 Patientinnen; 1:667) beobachtet, wobei sich eine Erholung mit nahezu Normalisierung der Lungenfunktion innerhalb von 36 h zeigte. Lediglich 2 Patientinnen verstarben infolge eines akuten Lungenversagens. Die klinische Symptomatik im Zusammenhang mit einer pulmonalen Aspiration beschrieb Mendelson damals mit pfeifenden Atemgeräuschen, Zyanose, Arrhythmie und Tachykardie.

Die perioperative pulmonale Aspiration fester oder flüssiger Bestandteile stellt auch nach dieser Publikation eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation dar, die zum akuten Lungenversagen führen kann. Zur Risikostratifizierung und Vermeidung dieser Komplikation hilft die Kenntnis um prädisponierende Risikofaktoren und assoziierte Pathologien. Die Anästhesieeinleitung bei potenziell nicht nüchternen Patienten erfolgt als „Rapid Sequence Induction“ (im Folgenden als RSI). Bei beobachteter pulmonaler Aspiration ist ein schnelles und umsichtiges Handeln essenziell. Kenntnisse der Pathophysiologie und mikrobiologischen Beschaffenheit bei einer Aspiration sind Voraussetzungen für die korrekte Therapie. Eine perioperative Aspiration kann eine verlängerte Beobachtungsdauer des Patienten im Aufwachraum oder auf einer Intensivstation implizieren. Die Behandlung der Pneumonitis ist supportiv, während bei Pneumonie zusätzlich eine antiinfektive Therapie erforderlich sein kann, die sich an den Risikofaktoren des Patienten, den Umständen der Aspiration und dem zu erwartenden Keimspektrum orientiert.

Die Inzidenz der Aspiration bei der endotrachealen Intubation wird in retrospektiven Untersuchungen mit 1,4–5 pro 10.000 Narkosen bestimmt und ist auch bei einer geburtshilflichen Anästhesie nicht höher. Die Morbidität liegt bei 0,6–1 pro 10.000 und die Letalität bei 1–2,2 pro 100.000 Narkosen (Olsson et al. 1986; Sakai et al. 2006; Warner et al. 1993). Aktuell werden 10–30 % der anästhesiebedingten Todesfälle den Komplikationen einer pulmonalen Aspiration zugeschrieben. Bei tracheal intubierten Patienten kann eine sogenannte stille Aspiration trotz Kontrolle des Cuffs auftreten. So konnte in einer Untersuchung mit 320 Patienten auf einer Intensivstation bei 89 % der untersuchten Patienten ein Aspirationsereignis beobachtet werden (Metheny et al. 2006). Dabei stieg die Wahrscheinlichkeit, eine Pneumonie zu entwickeln, von 24 % am 1. bis auf 48 % am 4. Tag. Die Häufigkeit der pulmonalen Aspirationspneumonie bei Patienten nach Intoxikation oder Medikamentenüberdosierung ist mit 1:64 (1,5 %) hoch (Isbister et al. 2004). Andererseits konnte bei 20 % der Patienten unter präklinischer kardiopulmonaler Reanimation eine radiologisch verifizierte pulmonale Aspiration aufgezeigt werden (Virkkunen et al. 2007).

(Im klinischen Alltag ist oftmals der Zeitraum um die 20. Schwangerschaftswoche als Grenze etabliert. Allerdings gibt es hierzu keine Evidenz.)

Aktuell existieren keine gesicherten Maßnahmen, die eine pulmonale Aspiration verhindern. Jedoch kann durch die Einhaltung von Nüchternheitszeiten, eine etablierte Risikostratifizierung, eine präoperative Anhebung des pH-Wertes durch PPI, H2-Blocker oder Natriumzitrat, eine individualisierte Auswahl des Anästhesieverfahrens, die Lagerung des Patienten sowie die sorgfältige Vorbereitung des Anästhesiearbeitsplatzes das pulmonale Risiko reduziert werden.

Folgende Symptome können auf eine Aspiration hinweisen: