Die Anästhesiologie

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Publiziert am: 21.12.2024

Ketamin in Anästhesie und Intensivmedizin

Verfasst von: Sabine Himmelseher und Christine H. Meyer-Frießem

Ketamin nimmt unter den klinisch verwendeten Anästhetika einen besonderen Platz ein: Es bietet die Vorteile analgetischer und anästhetischer Effekte ohne kardiorespiratorische Depression. Ketamin wirkt bereits in geringer Menge antihyperalgetisch oder eine „Opioidtoleranz reduzierend“ und mit zunehmender Dosis analgetisch. Es induziert einen Zustand „dissoziativer“ Sedierung, in dem der Patient in Narkose „von der Umwelt abgetrennt“ mit offenen Augen dämmert. Bei einer Dosiserhöhung kommt es zum Bewusstseinsverlust. Die psychoaktiven Wirkungen von Ketamin können bereits in analgetischer Dosierung auftreten. Ketamin steigert Blutdruck und Herzfrequenz bei weitgehend erhaltenen laryngopharyngealen Schutzreflexen und Spontanatmung, sofern sympathische Reserve und Volumenstatus nicht erheblich eingeschränkt sind. Esketamin hat eine 2-fach größere analgetische und anästhetische Potenz als das Razemat.

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Einleitung
Ketamin-Razemat und Esketamin

Einleitung

Die World Health Organization (WHO) listet Ketamin unverändert als ein essenzielles Medikament. Ketamin nimmt unter den klinischen Anästhetika einen besonderen Platz ein, denn es bietet die Vorteile analgetischer und anästhetischer Effekte ohne kardiorespiratorische Depression. Laryngopharyngeale Schutzreflexe bleiben weitgehend erhalten. Ketamin hat psychoaktive Wirkungen, die bereits in analgetischer Dosis auftreten können. Derzeit erweitern sich die Indikationen für Ketamin in der Psychiatrie und medikamentösen Psychotherapie fortlaufend (Johnston et al., 2024; Nikolin et al., 2023).

Ketamin-Razemat und Esketamin

Pharmakologische Grundlagen

Chemische Eigenschaften

Ketamin (2-[O-Chloro-Phenyl]-Methylamino-Zyklohexanon) hat ein Molekulargewicht von 238 und einen p_Ka-Wert von 7,5. Es hat ein chirales Zentrum am zweiten Kohlenstoffatom (Abb. 1) (Mion & Himmelseher, 2024). Razemisches Ketamin ist eine äquimolare Mischung zweier Enantiomere, die Licht in entgegengesetzte Richtungen drehen: S(+)-Ketamin (Esketamin) ist dextrorotatorisch und R(-)-Ketamin (Arketamin) levorotatorisch. Ketamin-Razemat wird weltweit klinisch verwendet. Seit 1997 ist Esketamin intravenös (i.v.) in Deutschland zugelassen. Ketamin ist bei Raumtemperatur als klare, farblose Lösung in Wasser (pH-Wert 3,5–5,5) stabil.

Wirkmechanismen

NMDA-Rezeptor-abhängige Wirkungen

Ketamin blockiert nichtkompetitiv den N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor der exzitatorischen Aminosäure Glutamat an (extra-)synaptischen Lokalisationen (Abb. 2). Dieser Mechanismus gilt unverändert als der fundamentale Wirkeffekt Ketamins (Zhang et al., 2021).

Ketamin verschließt konzentrations- und dosisabhängig die Kanalöffnung durch Bindung an die Phencyklidin (PCP)-Stelle. Esketamin hat eine 4-fach höhere Affinität als Arketamin (Kohtala, 2021). Dies erklärt teilweise, warum Esketamin eine ca. 2-fach größere analgetische und anästhetische Potenz als das Razemat aufweist. Die Signaltransduktion via NMDA-Rezeptoren spielt eine zentrale Rolle in der komplexen, dynamischen Neurobiologie, die Phänomenen wie Wachheit, motorischer Koordination, logischen Funktionen, Lernen und Gedächtnis und synaptischer Plastizität zugrunde liegt (Kohtala, 2021). Pathophysiologisch ist sie aber auch in vielen Prozessen, wie Störungen bei Depressionen und Nozizeption, der Induktion synaptischer Potenzierung und Schmerzsensibilisierung, involviert (Kim et al., 2024). Die Besserung einer Depression durch Ketamin wird u. a. mit der Hypothese der NMDA-Rezeptor-vermittelten Disinhibition von hemmenden Interneuronen und glutamatergen Neuronen im medialen präfrontalen Kortex sowie synaptogenen Mechanismen, wie einer neurotrophischen Stimulation, erklärt (Lullau et al., 2023).

NMDA-Rezeptor-unabhängige Wirkungen

Viele molekulare Ziele und NMDA-Rezeptor-unabhängige Wirkungen sind bisher nicht aufgeschlüsselt: Ketamin wirkt an Rezeptoren, die nach ihren Agonisten, wie α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazol-Propionsäure (AMPA) oder sigma, benannt sind; hier kann es durch Stimulation die thalamo- und intrakortikale Transmission erhöhen (Kim et al., 2024; Kohtala, 2021). Es vermindert die Produktion von NO (Stickstoffmonoxid) und cGMP (zyklisches Guanosinmonophosphat). Ketamin hemmt die cholinerge Übertragung an nikotinergen und muskarinergen Rezeptoren, wobei es kortikale Acetylcholin-Konzentrationen steigern und pontine verringern kann. Es besitzt eine geringe agonistische Wirkung an μ- und κ-Opioidrezeptoren. Ketamin hat vor allem durch die Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle Lokalanästhetika-ähnliche Eigenschaften. Es blockiert hyperpolarisierungsaktivierte, zyklische Nukleotid (HCN1)- und L-Typ-spannungsabhängige Kalziumkanäle. Ketamin wirkt antiinflammatorisch. Außerdem inhibiert es die synaptische Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin. Es kann eine geringere Bindung von Dopamin bewirken (Kohtala, 2021; Lullau et al., 2023). Eine weitere Hypothese besagt, dass Ketamin im Hippocampus für eine „plastische Homöostase“ sorgt, indem es synaptische Veränderungen bei unterschiedlichem neuronalem Aktivitätsniveau ausgleicht und lokale „Schaltkreise“ stabilisiert. Subanästhetisches Ketamin hat rasche und lang anhaltende antidepressive Wirkungen: Das neuroplastische Narrativ der Mechanismen schließt die Aktivierung von bei Erwachsenen entstandenen unreifen Neuronen, die zellspezifische transkriptionale Regulation und astrogliale Plastizität ein (Kim et al., 2024).

Die Blockade des NMDA-Rezeptors gilt als entscheidender Mechanismus, dem viele der klinischen Effekte von Ketamin zugrunde liegen (Zhang et al., 2021).

Pharmakokinetik

Arten der Verabreichung

Intravenös (i.v.)

Bei einmaliger i.v.-Gabe erreicht Ketamin in 1 min die maximale Plasmakonzentration (Tab. 1).

Tab. 1

Vergleichende Pharmakokinetik und -dynamik einer i.v.-Verabreichung von Ketamin-Razemat (275 ± 25 mg) oder Esketamin (140 ± 21 mg) über 5–7 min bei gesunden Probanden. (MW ± SD; nach Daten in (Mion & Himmelseher, 2024))

	Ketamin-Razemat	Esketamin
Verteilungsvolumen (l/kg KG)	1,0 ± 0,4	1,6 ± 0,7
Metabolismus	Hepatisch	Hepatisch
Clearance (ml/kg KG und Minute)	16,1 ± 4,6	21,3 ± 1,6
Elimination	Überwiegend renal	Überwiegend renal
Halbwertszeit (min)	132 ± 32	158 ± 45
Klinischer Wirkbeginn	Sekunden nach Injektionsbeginn	Sekunden nach Injektionsbeginn
Wirkmaximum erreicht nach (min)	3 ± 1	3 ± 1
Wirkdauer (min)
Anästhesie	6 ± 2	6 ± 2
Zeitdauer bis Orientierung zu Person, Ort, Zeit wiedergekehrt ist	45 ± 10	21 ± 2
Zeitdauer bis „Symbol-Zahlen-Testergebnis“ wie vor Injektion	178 ± 19	122 ± 29

Andere Zufuhrwege

Ketamin kann i.m., nasal, oral, subkutan (s.c.), intraossär oder rektal appliziert werden: Wirkeintritt und Bioverfügbarkeit hängen vom Applikationsort ab.

Nach i.m.-Injektion wird Ketamin bei stabilen Kreislaufverhältnissen rasch resorbiert und liegt innerhalb von 4 min im Plasma mit einer Bioverfügbarkeit von 93 % vor.

Bei nasaler Gabe wird z. T. unkontrollierbar geschluckt; der maximale Effekt wird bei 50 % Bioverfügbarkeit nach 20 min erreicht. Wird Esketamin mittels des zur antidepressiven Behandlung zugelassenen Nasensprays verabreicht (Perez-Ruixo et al., 2022), ist die Bioverfügbarkeit > 50 %. Patienten asiatischer Ethnizität oder ältere Patienten zeigen eine geringere Elimination: 24 h nach nasaler Applikation führt dies zu einem bis zu 36 % höheren Areal der Dosis unter der Konzentrations-Zeit-Kurve im Vergleich zu nichtasiatischen oder jüngeren Patienten.

Orales Ketamin hat eine Anschlagszeit von 35 min bei einer präoperativen Nüchternheit und rektales von 45 min nach präoperativem Abführen. Aufgrund der First-Pass-Elimination beträgt die Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe ca. 20 % und nach rektaler ca. 25 %. Neue Zulassungsstudien untersuchen innovative Präparationen, wie eine „Dünnfilmtablette“ (DFT) zur sublingualen oder bukkalen Gabe oder ein „Extended-Release“-Bonbon (ERB). Bei gesunden Probanden war die Esketamin-DFT (Simons et al., 2022) mit relativ hohen Plasmawerten von Metaboliten und lang anhaltender Antinozizeption verbunden. Das Ketamin-Razemat-ERB wirkte antidepressiv (Glue et al., 2020), gering dissoziativ und hämodynamisch stimulierend (Walter et al., 2023).

Verteilung, Metabolismus und Elimination

Ketamin hat eine hohe Lipidlöslichkeit und eine geringe Plasmaproteinbindung. Ein offenes 2-Kompartiment-Modell (Kap. „Pharmakologische Grundlagen in der Anästhesiologie“) kann als Basis die Verteilung nach i.v.-Gabe beschreiben: Die Eliminationshalbwertszeit der schnellen α-Phase dauert wenige Minuten, die der langsamen β-Phase 2–3 h (Schüttler et al., 1997). Für die Wirkdauer ist die Umverteilung aus dem ZNS in weniger gut vaskularisierte Gewebe entscheidend. Ketamin wird in der Leber durch mikrosomale Enzyme geno- und geschlechtstypisch metabolisiert, wobei multiple aktive Metaboliten, wie Nor-, Hydroxy- und Hydroxy-Norketamin, entstehen (Himmelseher & Kochs, 2021). Norketamin ist bereits 3 min nach i.v.-Gabe im Plasma nachweisbar. Es wird hydroxyliert und durch Wärme dehydriert oder nach Konjugation mit Gluconsäure in wasserlöslicher Form renal ausgeschieden. 90 % des i.v. applizierten Ketamins sind nach fünf Tagen aus dem Organismus eliminiert. Die fäkale Exkretion beträgt ca. 3 %.

Pharmakodynamik

Wirkungen auf das zentrale Nervensystem

Elektroenzephalografische Studien zeigten, dass Esketamin bei einmaliger Gabe in der Hälfte der Dosis des Razemats vergleichbare Effekte erzielt. Esketamin ist besser steuerbar (Tab. 2) (Mion & Himmelseher, 2024; Schüttler et al., 1997).

Tab. 2

Vergleichende Pharmakodynamik von Ketamin-Razemat und Esketamin

	Ketamin-Razemat	Esketamin
Wirkungen
Zentrales Nervensystem	Analgesie, Sedierung, Narkose	Analgesie, Sedierung, Narkose
Relative Potenz als Anästhetikum/Analgetikum	1	2
EEG-„Slowing“	δ-Wellen-EEG (R[−]-Ketamin: τ-Wellen-EG)	δ-Wellen-EEG
Antidepressive Effekte	Unklare Vergleichbarkeit bei unterschiedlicher Applikation (z. B. i.v. Ketamin-Razemat gegenüber intranasalem Esketamin) Wenn i.v.-Razemat mit i.v.-Esketamin in einem Dosierungsverhältnis von 1:0,5 untersucht wurde: vergleichbare Wirkung
Weitere Auswirkungen
Psychoaktive Effekte (z. B. psychedelisch, psychomimetisch, dissoziativ)	Vergleichbare Inzidenz, qualitativ eher unangenehm	Vergleichbare Inzidenz, qualitativ angenehmer
Herz-Kreislauf-System	Steigerung von HF und BD	Steigerung von HF und BD
Bronchospasmolyse	Stärker	Schwächer: höhere Dosis an Esketamin kann im Status asthmaticus nötig sein!
Steigerung der Speichel- und Bronchialsekretion	Stärker	Schwächer
Experimentelle Neuroprotektion/Neurotoxizität	Etwas weniger Neuroprotektion Neurotoxizität: Vergleich fehlt	Neuroprotektion und Neuroregeneration Neurotoxizität: Vergleich fehlt
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Verstärkung von Amnesie, Analgesie, Sedierung und Narkose bei Kombination mit Anästhetika und Analgetika sowie Steigerung der Wirkung von Muskelrelaxantien
CAVE: Multiple Interaktionen mit CYP-Inhibitoren (wie Grapefruitsaft, Ticlopidin, Ketoconazol) oder Induktoren (wie Rifampicin, Johanneskraut) (Langmia et al., 2022; Peltoniemi et al., 2016)

Bei einem einmaligen Bolus wird Esketamin etwa in der Hälfte der Dosis des Razemats verabreicht. Bei kontinuierlicher Gabe werden von Esketamin etwa 65 % der Dosis des Razemats benötigt (Ihmsen et al., 2001).

Sedierung, Anästhesie

Wird Ketamin-Razemat i.v. in subanästhetischer Dosierung (0,25–1 mg/kg KG) verabreicht, so tritt dosisabhängig eine Sedierung bei erhaltener Spontanatmung ein. Der Patient döst mit offenen Augen von der Umwelt abgekoppelt (dissoziiert). Elektrophysiologisch zeigt sich eine Hemmung thalamoneokortikaler Bahnen bei Stimulierung des limbischen Systems. Die Funktionen des Gehirnstamms, die Reflexe des Pharynx und Larynx sowie die akustische Reizverarbeitung bleiben erhalten. In anästhetischer Dosis kommt es nach dem Razemat (2 mg/kg KG) innerhalb von 1 min zu 10-15 min Bewusstlosigkeit, die nach Esketamin (1 mg/kg KG) etwa ein Drittel kürzer anhält (Mion & Himmelseher, 2024).

Analgesie

Ketamin-Razemat kann in sehr geringer Dosis in multimodalen Regimes „antihyperalgetisch“ oder auf „akute Opioidtoleranzphänomene reduzierend“ wirken (0,06–0,3 mg/kg KG pro Stunde) (Himmelseher & Durieux, 2005b). Dies kann oft nicht anhand des Plasmaspiegels erklärt werden. Es scheint aber z. T. auf NMDA-Rezeptor-vermittelte Down-Stream-Kaskaden bei der synaptischen Übertragung akuter und einiger chronischer Schmerzen zu beruhen (Kohtala, 2021). In subanästhetischer Dosis wirkt Ketamin selbst analgetisch. Es ist bisher unklar, ob eine Gabe vor nozizeptiver Stimulation einer ersten Verabreichung danach zur postoperativen Schmerzreduktion überlegen ist (Himmelseher & Durieux, 2005b). Ketamin kann eine postoperative Schmerzchronifizierung verringern (Abouarab et al., 2024; Doleman et al., 2023). Dies lässt sich u. a. auf eine NMDA-Rezeptor-Beteiligung bei Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ und einer dauerhaften neuralen Übererregbarkeit zurückführen. Der Bedarf an postoperativen Opioiden wird durch Ketamin reduziert: Wenn z. B. Morphin zur Akutschmerztherapie mit Ketamin kombiniert wird, erzielen ein Viertel bis zwei Drittel der sonst benötigten Dosis eine bessere Schmerzreduktion als Morphin allein (Himmelseher & Durieux, 2005b). Es kommt zu weniger Übelkeit und Erbrechen sowie einem höheren Wachheitsgrad. Esketamin verringert Schmerzen wie das Razemat in der Hälfte der Dosis bei weniger Nebenwirkungen, geringerer Beeinträchtigung logischer Funktionen und rascherer Elimination (Mion & Himmelseher, 2024).

Psychoaktive Wirkungen

Dosisabhängig treten bei < 3 bis zu > 30 % der Patienten psychedelische, psychomimetische und dissoziative Effekte, wie visuelle, akustische und propriozeptive Halluzinationen, auf (Mion & Himmelseher, 2024):

Sehr niedrige Dosierungen (< 0,15 mg/kg KG pro Stunde i.v. Ketamin-Razemat) beeinträchtigen die zerebralen Funktionen nicht.
In analgetischer Dosis (0,2–0,5 mg/kg KG i.v. Ketamin-Razemat) können Vigilanz, Gedächtnisfunktion und folgerichtiges Denken verringert sein.
Bei steigender Dosis (> 0,5 mg/kg KG i.v. Ketamin-Razemat) ändert sich das „seelische“ Befinden. Es kann zu Schwindel, Benommenheit, Sinnestäuschungen, Delir, „Out-of-body“-Erfahrungen, Vergiftungsgefühlen, Agitation, Übelkeit und Dysphorie kommen, aber auch zu positiven psychedelischen Erlebnissen von Ehrfurcht, Euphorie, „Befreiung“ und „Floating“.

Entscheidend ist die Grundstimmung, in der ein Patient sich befindet. Diese wird in der Regel verstärkt. Bei alleiniger Gabe von Ketamin kann die Traumqualität durch positive Suggestion verbessert werden, z. B. durch den Satz: „Nach Gabe dieses Medikaments werden Sie sehr schöne Träume haben.“ (Cheong et al., 2011). Ketamin steigert die Hypnotisierbarkeit, was z. T. bei depressiven Patienten genutzt wird. Wird Ketamin bei wachen Patienten verabreicht, sollte zuerst ein Hypnotikum bzw. Sedativum gegeben werden. Eine ruhige, freundliche Atmosphäre verringert unerwünschte psychoaktive Effekte und sollte auch nach intraoperativer Gabe beim Aufwachen der Patienten garantiert sein.

Im Notfall ist auf die gleichzeitige Gabe eines Hypnotikums oder Sedativums zu verzichten, wenn dies eine ausreichende Atmung oder die Kreislaufsituation des Notfallpatienten gefährden könnte!

NeuroprotektionundNeurotoxizität

In Tiermodellen zeigt Ketamin nach diversen Insulten, wie Schädel-Hirn-Trauma (SHT) oder zerebraler Ischämie, neuroprotektive und Esketamin sogar direkt neuroregenerative Effekte mit einem besseren neurologischen Langzeitergebnis (Himmelseher & Durieux, 2005a; Huang et al., 2023; Spencer et al., 2023). Dies gilt auch für perioperative Modelle mit älteren Tieren (Wen et al., 2024) oder für psychiatrische Erkrankungen, wie Depression, Angst oder posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) (Garcia-Carachure et al., 2024). Mittlerweile gibt es aus verschiedenen klinischen Zentren Belege für zerebral protektive Wirkungen von Ketamin, wie z. B. die Reduktion sich ausbreitender unvorteilhafter kortikaler Depolarisation („cortical spreading depolarization“, CSD) nach akuter Schädigung (Hartings et al., 2023). Bei „Target-Controlled“-Infusionen führten höhere Ketamin-Plasmakonzentrationen bei schwerem SHT nicht zu negativen zerebrovaskulären Effekten. Langzeit-Outcome-Studien fehlen nach wie vor.

In der Diskussion um präklinische neurotoxische Effekte von Anästhetika schien insbesondere Ketamin angeklagt, anhaltend neurofunktionelle Einschränkungen auf ein sich entwickelndes fetales und kindliches ZNS auszulösen. Es gilt unverändert, dass die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf klinische Szenarien offen ist (Useinovic & Jevtovic-Todorovic, 2023; Vutskits & Davidson, 2023). Bei sehr kranken Kindern legen vor allem retrospektive Daten inzwischen nahe, dass wiederholte Narkosen mit Ketaminbeteiligung im Alter unter 3 Jahren negativ für die neurokognitive Entwicklung sein können (Moser et al., 2023; Simpao et al., 2023).

Zusammenfassend hat sich herauskristallisiert, dass die Wirkungen von Ketamin kontextabhängig sind: Ketamin kann neurotoxisch und neuroprotektiv sein, was nicht nur von Dosis und Dauer der Exposition abhängt, sondern von der Präsenz schädigender Reize durch akute und chronische Erkrankungen, wie z. B. Schmerz, Trauma, Depression und Inflammation. In solchen Situationen ist die Anwendung von Ketamin in zweckdienlicher Dosierung neuroprotektiv und vorteilhaft neuroplastisch. Zum Beispiel sind schmerzhafte Reize für ein vulnerables, kindliches Gehirn sehr ungünstig und u. U. anhaltend schädigend (Zhou et al., 2023). Hier kann Ketamin antinozizeptiv und neuroprotektiv sein. Eine wiederholte Exposition ohne Schmerzen könnte aber für ein Gehirn desselben Entwicklungsstadiums ebenso sehr nachteilig sein.

Antidepressive Wirkungen

Subanästhetisches Ketamin-Razemat und Esketamin haben sich als wirksame Antidepressiva in der Behandlung einer therapieresistenten Depression und anderer schwerer neuropsychiatrischer Störungen bewährt (Johnston et al., 2024; Lullau et al., 2023; Nikolin et al., 2023). Eine Applikation zur intranasalen Anwendung von Esketamin wurde 2019 von der Food and Drug Administration (FDA) und der European Medicines Agency (EMA) zugelassen. Der rasche Wirkbeginn von Ketamin ist relativ einzigartig unter den klinischen Antidepressiva, wobei es kurz- und langfristige Effekte aufweist. Als Basisdosierungsschema gilt eine i.v.-Infusion von 0,5 mg/kg KG Ketamin-Razemat über 30–40 min unter ärztlicher Aufsicht. Auch wenn die Angaben schwanken, wird die „Erfolgsrate“ mit > 60 % benannt (Mehrfachgaben bis zur positiven Reaktion eingeschlossen). Unerwünschte Effekte, wie eine kardiovaskuläre Stimulation, treten meist schneller als antidepressive Wirkungen ein (Abuhelwa et al., 2022). Ketamin kann z. B. auch bei Suizidalität, Angst-, anhedonischen oder bipolaren Störungen, PTBS, Ess- und Zwangsstörungen, Depressionen bei malignen Erkrankungen sowie in der Alkohol-, Cannabis-, Heroin- und Kokainsuchtbehandlung sehr hilfreich sein (Johnston et al., 2024). Es wird als ein Resilienz erhöhendes Mittel zur Stressprophylaxe untersucht. Im Hinblick auf perioperative Depressionen ist besonders Esketamin zu deren Prävention und Therapie, z. B. bei Chirurgie von Karzinomerkrankungen (Gan et al., 2023; Wang et al., 2020) oder peripartaler Depression und Sectio, erfolgreich (Liang et al., 2023; Ma et al., 2024; Yang et al., 2023). Ketamin-Razemat ist bei Komorbiditäten von Depression und chronischem Schmerz nützlich (Cohen et al., 2018).

Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System

Ketamin hat kardiovaskuläre Effekte, die einer sympathischen Aktivierung mit Steigerung von Herzfrequenz (HF) und Blutdruck (BD) ähneln. Dies kann bei Narkoseeinleitung z. B. mit Propofol zur Vermeidung einer Hypotension genutzt werden. Bei Gabe größerer Mengen innerhalb kurzer Zeit steigert Ketamin den pulmonalen Gefäßwiderstand. Große Vorsicht muss bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Sympathomimetika, Vasopressin oder MAO-Hemmern walten. Bei ausgeschöpfter sympathischer Reserve oder Volumenmangel kann Ketamin negativ inotrop und kardiozirkulatorisch depressiv wirken. Dies muss bei einer „Rapid-Sequence-Intubation“ (RSI) beachtet werden (Acquisto et al., 2023)!

Wirkungen auf das respiratorische System

Ketamin wirkt in hoher Dosierung bronchospasmolytisch. Dies wird im Status asthmaticus genutzt. In diesem Zusammenhang ist das Razemat hauptsächlich für die Entspannung der Bronchialmuskulatur verantwortlich. In subanästhetischer Dosis beeinträchtigt Ketamin die Atemfunktion kaum. Eine milde Hyperkapnie ist möglich. Die atemdepressive Wirkung hängt auch von der Injektionsgeschwindigkeit ab: Bei rascher Bolusgabe von 1–2 mg/kg KG Ketamin-Razemat kommt es unter Spontanatmung zu einem p_aO₂-Abfall für 5–10 min, während dieser bei langsamer Injektion fast ausbleibt. Bei schwerem SHT sollte Ketamin deshalb nur unter kontrollierter Beatmung eingesetzt werden (Himmelseher & Durieux, 2005a). Ketamin steigert die Speichel- und Bronchialsekretion, weshalb prophylaktisch Atropin oder Glykopyrrolat verabreicht werden kann. Ketamin kann auch atemstimulierend (Suleiman et al., 2023) wirken: Wird z. B. gering subanästhetisch dosiertes Esketamin nach thorakoskopischer Lungenresektion perioperativ mit Sufentanil kombiniert, so ist das Atemminutenvolumen bei weniger Hypoxie und Komplikationen höher und die Erholung der Patienten erfolgt schneller (Fu et al., 2024).

Wechselwirkungen mit anderen Anästhetika

Ketamin steigert additiv die sedierende und amnestische Wirkung von Anästhetika und Analgetika. Bei adjuvanter Gabe ist oft eine verringerte Dosis anderer Medikamente ausreichend. Dies ermöglicht auch eine Reduktion von Inhalationsanästhetika in einer multimodalen Anästhesie (Hamp et al., 2018). Die Analgesie von Opioiden wird durch gering dosiertes Ketamin bei weniger Nebenwirkungen verstärkt (Tab. 2).

Kontraindikationen (KI)

Es ergeben sich (relative) Kontraindikationen (KI) und Vorsichtsmaßnahmen, die stets abhängig von der Ketamindosis, Verabreichung, Erfahrung des Anwenders und dem Kontext zu betrachten sind:

Kardiovaskuläre KI: Nicht kontrollierbare Tachykardie und Hypertension sind z. B. bei intrakraniellem, thorakalem oder abdominellem Aorten- Aneurysma problematisch. Eine Bolusgabe bei instabiler Angina pectoris, (sub-)akutem Myokardinfarkt, koronarvaskulärer Hochrisikoerkrankung oder pulmonaler Hypertension ist gefährlich.
Neurologische KI: Subarachnoidalblutung mit einem unversorgten intrakraniellen Aneurysma, intrakranielle Massenblutungen, SHT und andere Erkrankungen mit intrakranieller Hypertension ohne kontrollierte Beatmung
Endokrinologische KI: Hyperthyreoidismus, thyreotoxische Krise und Phäochromozytom
Geburtshilfliche KI: (Prä-)Eklampsie
Ophthalmologische KI: Erhöhter intraokularer Druck, wie z. B. Glaukom, akute Verletzungen des Globus und/oder penetrierende Augenverletzungen
Längerfristige Verabreichung: Bei längerer Verabreichung, höherer Dosierung oder Abusus muss auf durch Ketamin induzierte, uronephropathologische Veränderungen wie einer Zystitis geachtet werden. Ebenso müssen die hepatobiliären Funktionen überwacht werden. Es kann zu einer persistierenden Cholangiopathie mit sklerosierender Cholangitis, Cholestase und hepatobiliärem Organversagen kommen.
Stark alkoholisierte Patienten oder akuter Drogenabusus: Bei intoxikierten Patienten kann Ketamin neurotoxische Effekte verstärken. Es sollte eher nicht gegeben werden. Andererseits wird Ketamin erfolgreich in der Entzugsbehandlung eingesetzt.
Schwere psychiatrische Störungen, wie Schizophrenie oder akute Psychosen, früherer Abusus: Ketamin kann u. a. delirante Episoden reaktivieren.
Bekannte abnorme Reaktionen oder Allergie auf Ketamin sind beschrieben, aber selten.

Klinische Anwendung

Notfall- und Katastrophenmedizin, militärische Operationen

Wegen seines kreislaufstabilisierenden Effekts ist Ketamin in Notfall- und Katastrophensituationen zur alleinigen Analgesie oder (kombiniert mit einem Hypnotikum) zur Narkoseeinleitung geeignet (Leslie et al., 2021; Paix et al., 2005). In der Notfallmedizin wird subanästhetisch dosiertes (Es-)Ketamin von Notfallsanitätern erfolgreich zur Analgesie mit Patientenzufriedenheit eingesetzt (Häske et al., 2023). Es wird auch nasal oder oral verabreicht. Die Indikationen reichen von traumatischen oder abdominellen Schmerzen bis zum Schlangenbiss. Ketamin kann als Bestandteil der Narkoseführung verwendet werden, wofür es i.m. injiziert werden kann. Es fällt nicht unter die Betäubungsmittelverordnung, sodass die Einfuhr in andere Länder bei Katastrophen einfacher als die von Opioiden ist. Wenn die Spontanatmung erhalten bleiben soll, ist Ketamin dosisadaptiert und langsam zu geben. Postoperativ wirkt es analgetisch.

Für akut schwer verletzte Erwachsene wird vorgeschlagen

(Dosierung situativ anpassen, Kontraindikationen beachten!):

Narkoseeinleitung:	0,75–2 mg/kg KG i.v. Ketamin-Razemat
	und evtl. Hypnotikum (Auswahl und Dosis je nach Situation ([Acquisto et al., 2023]!)
	1–1,5 mg/kg KG Succinylcholin oder 1–1,2 mg/kg KG Rocuronium
Narkoseführung:	0,5–1 mg/kg KG i.v. Ketamin-Razemat etwa alle 15 min
	z. B. 2–5 mg Midazolam nach Kreislaufsituation zur Hypnose, ggf. wiederholen
	Esketamin wird in der Hälfte der Dosis des Razemats verwendet

Eine hämodynamische Stabilisierung durch Ketamin kann bei Schwerverletzten sehr nützlich sein. Um Hypoxie und Hyperkapnie zu vermeiden, muss bei schwerem SHT kontrolliert beatmet werden.

Bei Einklemmung oder schwerem Schock wird kein Hypnotikum oder Sedativum verabreicht, wenn dies die Atmung oder Kreislaufsituation des Notfallpatienten gefährden könnte!

Prozedurale Analgesie und Sedierung

Zur Analgesie und Sedierung unter erhaltender Spontanatmung kommt Ketamin vor allem in der Präklinik oder Notaufnahme und für Prozeduren wie Endoskopien adjuvant zum Einsatz. Die Zusammenschau der Studien zeigt, dass Ketamin die benötigte Dosierung und Nebenwirkungen der anderen Substanzen, wie Sedativum und/oder Opioid, reduzieren kann (Elsaeidy et al., 2024; Sharif et al., 2024). Ketamin-Razemat wird in einem Bereich von 0,3–1 mg/kg KG pro Stunde verwendet.

Die „US-American Burn Association Guidelines“ (Romanowski et al., 2020) wie auch die DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie) empfehlen Ketamin als Nichtopioid-Analgetikum für alle Phasen der Versorgung bei Verbrennungspatienten wie auch für multiple Verbandswechsel. Es können verabreicht werden:

2–3 mg i.v. Midazolam (Bolus) oder bis zu 1–3 mg/kg KG pro Stunde i.v. Propofol
dann 0,25–0,5 mg/kg KG i.v. Esketamin (Bolus, langsam)
oder 0,3–0,75 mg/kg KG i.v. Ketamin-Razemat (Bolus, langsam)

Bei pädiatrischen Verbrennungspatienten werden auch Esketamin plus Midazolam prähospital empfohlen (Strack et al., 2023). Für spätere Verbandswechsel können diese z. B. rektal bei guter anterograder Amnesie und zur Zufriedenheit aller verwendet werden (Heinrich et al., 2004).

Geburtshilfliche Anästhesie

Bei Einleitung einer Vollnarkose zur Sectio caesarea können 0,5–1 mg/kg KG Ketamin-Razemat oder 0,25–0,75 mg/kg KG Esketamin in Kombination mit einem Hypnotikum zur hämodynamischen Stabilisierung der Mutter und damit der uteroplazentaren Perfusion verabreicht werden. Subanästhetisch dosiertes Ketamin wird auch zur Prophylaxe und Reduktion von mütterlichem Stress und Schmerz vor, während und nach Sectiones, zur Notsectio oder beim Übergang von einer rückenmarksnahen zu Allgemeinanästhesie verwendet (Liang et al., 2023; Suppa et al., 2012; Xu et al., 2023a). Ketamin ist sicher und effizient für die Mutter, aber es gibt kaum Daten bzgl. der Auswirkung auf die Feten bzw. Babys.

Aus experimentellen (Chang et al., 2019; Strümper et al., 2004) und klinischen Studien (Haghighi et al., 2023) ist zusammenfassend festzuhalten, dass Ketamin bei Hypotension und/oder Hypoxie der Mutter und damit verbundener Hypoxie des Ungeborenen vorteilhafte Effekte haben kann. Ohne eine Notsituation erscheint es aber ratsam, Ketamin wegen einer möglichen entwicklungsbiologischen Neurotoxizität (Zhou et al., 2023) für das Ungeborene bei Geburten und Sectiones nur in sehr geringer, subanästhetischer Dosierung einzusetzen.

Außerdem verweisen Studien bei Sectiones auf eine gute antidepressive Wirkung, insbesondere von perioperativem Esketamin, zur Prävention und Therapie peripartaler Depressionen (Li et al., 2023; Ma et al., 2024; Yang et al., 2023). Es ist aber u. a. unklar, welcher Dosis an Ketamin (Wolfson et al., 2023) und welchen Folgen ein Neugeborenes ausgesetzt ist, wenn es Milch einer insbesondere wiederholt mit Ketamin antidepressiv behandelten Mutter trinkt. Deshalb sollte nur nach sorgfältiger individueller Nutzen-Risiko-Abwägung peripartal eine mehrfache, antidepressive Behandlung von laktierenden Müttern mit Ketamin erfolgen.

Pädiatrische Anästhesie

Wegen seiner typischen Pharmakologie kann Ketamin in der pädiatrischen Anästhesie vorteilhaft sein (Simonini et al., 2022). Bezüglich der langfristigen Neurotoxizität von Anästhetika, einschließlich Ketamin, besteht Konsens, dass eine einmalige oder summarisch nicht länger als ca. 3-stündige Exposition von relativ gesunden Kindern unter 3 Jahren bei operativen Eingriffen nicht zu anhaltenden neurofunktionellen Entwicklungsstörungen führt. Die Experten betonen, dass es kaum möglich ist, zwischen (Ko-)Erkrankungs-, Chirurgie-, Stress- und Hospitalisierungs-bedingten Einflüssen und Anästhetikaeffekten zu differenzieren (Useinovic & Jevtovic-Todorovic, 2023; Vutskits & Davidson, 2023). In retrospektiven Evaluationen besorgniserregend kranker Kinder mit angeborenen Herzfehlern ergaben sich aber nach Korrektur- oder Palliativeingriffen schlechtere Beurteilungen motorischer Fähigkeiten in Korrelation mit größeren Ketaminmengen (Simpao et al., 2023). Bei sehr jungen Frühchen (geboren < 29. Woche Gestationsalter) zeigte sich 36 Monate (korrigiertes Alter) nach Anästhesie und Sedierung (z. T. mit Ketamin) ein verminderter Intelligenzquotient (Moser et al., 2023). Einschränkend wurde dies auch so interpretiert, dass unerwünschte Ereignisse während der klinischen Versorgung und soziale Determinanten als kausale Faktoren hierfür in Betracht kommen.

Die Prämedikation zur Narkose bei einem kleinen Kind erfolgt am besten im Beisein der Eltern. Eine adäquate Prämedikation, z. B. mit Esketamin, reduziert nicht nur die „Angst“ und erleichtert die Narkoseeinleitung (mit besserer Akzeptanz einer Maske), sondern kann eine Agitation und delirante Zustände während des Aufwachens nach der Anästhesie oder Sedierung verringern (Liu et al., 2022).

Für Säuglinge älter > 6 Monate, Klein- und Schulkinder wird vorgeschlagen:

Ca. 20 min vor Eingriff:	0,5–1 mg/kg KG nasales Esketamin
oder	1,5–2 mg/kg KG rektales oder orales Esketamin
	mit Sirup (schmeckt sonst bitter)
– bitte auf präoperative Nüchternheitszeiten wegen möglicher verzögerter Resorption achten –
oder	0,25 mg/kg KG i.v. Esketamin
jeweils mit Midazolam

Zur prozeduralen Analgesie und Sedierung hat sich eine Kombination aus Propofol und Ketamin-Razemat bei relativ gesunden Kindern als sicher und effektiv bewährt (Hayes et al., 2021). Wenn Esketamin adjuvant in einem Propofol-Remifentanil-Regime bei erhaltener Spontanatmung eingesetzt wurde, war dies mit deutlich weniger Hypoxie, stabilerer Hämodynamik, geringerem Bedarf an Propofol und Remifentanil sowie z. B. mit weniger Husten verbunden (Zhong et al., 2023). Nicht überraschend wirken sich Dosis und Dosierungsverhältnis von Sedativa bzw. Analgetika zu Ketamin entscheidend auf die Wirkung und Erholungszeit aus. Ketamin muss bei pädiatrischen Patienten individuell verabreicht werden.

Speziell bei vorbestehender Herzerkrankung oder im Schock kann eine Narkoseeinleitung mit i.v.-Ketamin-Razemat (2–3 mg/kg KG) oder i.v.-Esketamin (1–1,5 mg/kg KG) indiziert sein. Bei unkooperativen Kindern oder kardialen Vitien wird Ketamin auch i.m. benutzt: 5 mg/kg KG Razemat sind eine Alternative zur Inhalationseinleitung mit Sevofluran.

Die adjuvante Gabe von subanästhetisch dosiertem i.v.-(Es-)Ketamin in der pädiatrischen Allgemeinanästhesie kann eine bessere Qualität der postoperativen Erholung mit u. a. kürzeren Aufwachzeiten, weniger Delir, postoperativem Schmerz und sonstiger Komplikationen bewirken (Kuo et al., 2024; Xie et al., 2024; Zhang et al., 2023). Eine adäquate Dosis ist aber unabdingbar, weil zu hohe Dosierungen das Aufwachen verzögern und ein Delir nach sich ziehen können. Ein Vorschlag wäre:

Bei Kleinkindern (wenn nicht als Prämedikation verabreicht):

Nach Narkoseeinleitung:	0,2–0,3 mg/kg KG i.v. Esketamin als langsamer Bolus
	bei kürzeren Eingriffen von ca. 40 min Dauer

CAVE: Nicht mehr geben – sonst u. U. verlängertes Aufwachen und/oder postoperative Agitation!

Bei Kindern im Alter von 3–12 Jahren:

Nach Narkoseeinleitung:	0,3 mg/kg KG i.v. Esketamin als langsamer Bolus
	bei Eingriffen mittlerer Dauer
und/oder postoperativ zur Analgesie:	0,5–1 mg i.v. Esketamin pro PCA-Bolus mit Opioid

Bei älteren Schulkindern und Adoleszenten mit lang dauernden, großen Eingriffen kann die einmalige Gabe < 1 mg/kg KG i.v. Esketamin nach Narkoseeinleitung postoperativ schmerzreduzierend wirken (z. B. bei intraoperativem Remifentanil).

Ein Meilenstein in der pädiatrischen Intensivmedizin sind die 2022 veröffentlichten Critical Care Society Medicine Practice Guidelines, die zum ersten Mal Ketamin zur Sedierung und Analgesie empfehlen (Smith et al., 2022). Kontinuierlich infundiertes Ketamin-Razemat (0,9–1,8 mg/kg KG pro Stunde) war bei schwierig zu sedierenden Kindern vorteilhaft für Sedierung und Patientenkomfort bei weniger Opioidbedarf (Tessari et al., 2023). Bei schwerem SHT führte eine Intubation mit Ketamin und gering dosiertem GABA-ergem Sedativum gegenüber anderen Anästhetika zu keinerlei unerwünschten Ereignissen (Mazandi et al., 2023) Wurde Ketamin bei krisenhafter Erhöhung des ICP („intracranial pressure“, intrakranieller Druck) (> 20 mmHg für > 5 min) verabreicht, nahm der ICP ab und der zerebrale Perfusionsdruck bei pädiatrischen Intensivpatienten zu (Laws et al., 2023).

Regionalanästhesie

Ketamin kann die Wirkdauer von Lokalanästhetika bei kombinierter Gabe verlängern. Es wird als Adjuvans zu Lokalanästhetika peripher oder intraartikulär „off-label“ verabreicht (Xiang et al., 2024), wobei immer mit einer Resorption und systemischen Wirkungen zu rechnen ist. Ketamin-Razemat und Esketamin sind nicht für die spinale oder epidurale Anwendung zugelassen. Wegen etwaiger neurotoxischer Effekte – auch ohne Konservierungsstoffe – sollte Ketamin rückenmarsknah nur palliativ eingesetzt werden.

Perioperative Schmerztherapie und postoperative Erholung

Inzwischen gibt es substanzielle Evidenz für eine postoperative Schmerzreduktion bei perioperativer Ketamingabe. Ketamin wird auch in der S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ prozedurenspezifisch empfohlen. Eine 2018 publizierte Metaanalyse (mit 120 Razemat- und 10 Esketamin-Studien) zeigte eine Reduktion der Intensität akuter postoperativer Schmerzen und eine 20 % Abnahme der benötigten Schmerzmittel bis 24 h nach der Operation (Mion & Himmelseher, 2024). Manche Studien konnten 3–6 Monate nach der Chirurgie eine geringere Entwicklung chronischer, postoperativer Schmerzen ermitteln (Abouarab et al., 2024; Doleman et al., 2023). Eine bessere Schmerzbekämpfung war dann zu beobachten, wenn Ketamin ausreichend und ausreichend lang, d. h. intraoperativ wenigstens bis Ende der Chirurgie, verabreicht wurde (Himmelseher & Durieux, 2005b). So verbesserte z. B. bei großen abdominellen Eingriffen nur wiederholt gegebenes i.v. Esketamin (0,5 mg/kg KG vor Schnitt und 0,2 mg/kg KG alle 20 min intraoperativ) den postoperativen Schmerz und Analgetikabedarf im Vergleich zur einmaligen Gabe (0,5 mg/kg KG) vor Schnitt. Besonders profitieren Patienten mit präoperativem Opioidgebrauch von einer perioperativen Ketamingabe (Meyer-Frießem et al., 2022). In manchen Studien wurde das postoperative Auftreten psychopathologischer Phänomene beschrieben (Zhou et al., 2024), aber ihre Häufigkeit unterschied sich gegenüber einem Placebo meist nicht. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es das optimale Ketaminverabreichungsschema mit „cut-off-values“ nicht gibt. Ein „One-size-fits-all“-Rezept wird sich sicherlich nicht finden. Basierend auf den pathophysiologischen Kaskaden nach schwerer Verletzung und der Konzentrations-Effekt-Beziehung bei Akutschmerz erscheint aber die intra- und postoperative Gabe für das Schmerzmanagement vorteilhaft (Mion & Himmelseher, 2024).

Für schmerzhafte Eingriffe kann vorgeschlagen werden (individuell anpassen):

Nach üblicher Anästhesieeinleitung intraoperativ

Vor OP-Beginn:	0,5 mg/kg KG i.v. Ketamin-Razemat-Bolus
	oder 0,3 mg/kg KG i.v. Esketamin-Bolus
Dann intraoperativ:	0,25–0,75 mg/kg KG pro Stunde i.v. Ketamin-Razemat-Infusion
	oder 0,12–0,6 mg/kg KG pro Stunde i.v. Esketamin-Infusion
	oder auch Boligabe alle ca. 30 min
CAVE:	Kumulationsgefahr – bei länger dauernder OP: Intervall verlängern!

Wird Ketamin adjuvant in einem balancierten Regime verabreicht, können andere Anästhetika in der Regel um ca. 20 % reduziert werden. Esketamin sollte 30–40 min und Razemat 45–55 min vor erwartetem OP-Ende (je nach Eingriffsdauer) gestoppt oder erheblich verringert werden. Vor allem nach Gabe von Razemat kommt es sonst zu einer deutlichen Verlängerung des Aufwachens.

Wird Ketamin postoperativ fortgesetzt, wäre ein Dosisvorschlag (Himmelseher & Durieux, 2005b; Mion & Himmelseher, 2024)

Kontinuierlich	0,1–0,156 mg/kg KG pro Stunde i.v. Ketamin-Razemat-Infusion
	oder 0,075–0,125 mg/kg KG pro Stunde i.v. Esketamin-Infusion
	0,1–0,156 mg/kg KG pro Stunde i.v. Ketamin-Razemat-Infusion
Kontinuierlich	oder 0,075–0,125 mg/kg KG pro Stunde i.v. Esketamin-Infusion
oder PCA	0,5–1,5 mg i.v. Ketamin-Razemat per Bolus
	oder 0,25–0,75 mg i.v. Esketamin per Bolus

Ketamin kann auch als „Rescue“-Medikation postoperativ in einer Dosis von 10–25 mg Razemat oder 5–15 mg Esketamin langsam i.v. oder als Kurzinfusion unter Monitoring gegeben werden (Repetition nach 15 min möglich). Der Aufenthalt im Aufwachraum kann sich dadurch verlängern. In der Regel sind < 10 mg/h Ketamin nicht mit (schweren) psychoaktiven Wirkungen bei wachen Patienten verbunden. Auf der Intensivstation kann eine „Hintergrundinfusion“ von 0,05−0,35 mg/kg KG pro Stunde Ketamin-Razemat oder 0,025–0,2 mg/kg KG pro Stunde Esketamin zur Schmerztherapie und Depressionsbehandlung sinnvoll sein.

Neben der doppelten analgetischen und anästhetischen Potenz von Esketamin im Vergleich zu Ketamin-Razemat liegt der hauptsächliche Unterschied in einer kürzeren (postoperativen) neurokognitiven Erholung und besser erhaltenen logischen Funktionen. Es kommt während der Narkoseausleitung, Erwachen und Erholung zu weniger und weniger unerwünschten psychoaktiven Wirkungen bei Dosisreduktion um 50 %.

Verschiedene Zentren haben die perioperativ-antidepressive Wirkung vor allem von Esketamin zur Prophylaxe und Verringerung postoperativer Depressionen in Studien bestätigt (Gan et al., 2023; Wang et al., 2020). Als Dosierung zur perioperativ antidepressiven Therapie kann vorgeschlagen werden:

Intraoperativ	0,25–0,5 mg/kg KG i.v. Esketamin-Bolus
	oder 0,4–0,7 mg/kg KG i.v. Ketamin-Razemat-Bolus
	bei mittlerer Dauer und Schwere eines Eingriffs

Der Verabreichungszeitpunkt muss auf Patienten und OP ausgerichtet sein (z. B. 1 h nach OP-Beginn bei ca. 2,5 h Dauer). Soll eine anhaltende Prophylaxe oder Remission einer Depression erzielt werden, kann eine sehr niedrig subanästhetisch dosierte Infusion oder wiederholte Gabe nach OP vorteilhaft sein. Gering dosiertes Esketamin kann antidepressiv wirken, ohne offensichtlich analgetisch zu sein.

Zusammenfassend zeigt sich in vielen kontrollierten Studien eine bessere Qualität der postoperativen Erholung nach perioperativem Esketamin, z. B. auch in QoR-Skalen zu Patientenkomfort, emotionalem Status, körperlicher Abhängigkeit und Schmerz (Bi et al., 2024; Min et al., 2023; Sun et al., 2023; Xu et al., 2023b).

Die Evidenz bzgl. der postoperativen neurokognitiven Dysfunktion (POD) und Delir (PND) bei Ketamingabe in der Allgemein- und Regionalanästhesie ist für alle chirurgischen Eingriffe inkonsistent. Die einmalige intraoperative Gabe von 0,5–1 mg/kg KG i.v. Ketamin-Razemat hat sich wiederholt in Bezug auf POD und PND als nicht vorteilhaft gezeigt (Avidan et al., 2017). Demgegenüber stehen neue Studienergebnisse mit anderen Regimes oder Esketamin, die von weniger PND und POD bei Erwachsenen verschiedenen Alters berichten (Abd Ellatif et al., 2024; Lu et al., 2023; Ma et al., 2023; Xiong et al., 2024).

Besondere Anästhesieverfahren

Opioid-sparende (OSA) und Opioid-freie (OFA) Anästhesien haben sich als klinische Perspektive für eine bessere Erholung nach operativen Eingriffen eröffnet. Dies ist nicht nur eine Folge der Opioidkrise, sondern auch, weil kurz wirkende synthetische Opioide postoperative Schmerzen steigern können. Eine unzureichende intraoperative Antinozizeption erhöht jedoch postoperative Schmerzen und den Opioidbedarf (Santa Cruz Mercado et al., 2023). Subanästhetisch dosiertes, intraoperatives Ketamin hat sich als substanzielle, antinozizeptive Komponente in OSA und OFA etabliert (Goff et al., 2023). Manche klinische Studien zeigen vielerlei günstige Effekte in der postoperativen Erholung, Patientenzufriedenheit und bzgl. chirurgischen Komplikationen (Chen et al., 2023; Leger et al., 2024). Dennoch gibt es Situationen, wie schwere Herzrhythmusstörungen, für die eine OFA nicht geeignet ist. Bei obstruktiver Schlafapnoe oder bariatrischer Chirurgie können OSA und OFA jedoch sehr vorteilhaft sein (Ulbing et al., 2023). Entscheidend ist ein den Prozeduren, Bedingungen und der individuellen Patientendisposition gerecht werdendes Regime (Goff et al., 2023) (z. B. i.v.-Ketamin und Regionalanästhesie oder lokale Analgesie kombinieren).

Ketamin-Monoanästhesien (KMA) haben innerklinisch und bei elektiven Eingriffen keinen Stellenwert mehr. Ihre (psychischen) Nebenwirkungen gelten als inakzeptabel. Jedoch ist es möglich, dass Anästhesisten auf Wunsch psychiatrischer Kollegen KMA zur Elektrokrampftherapie (ECT) durchführen. Die ECT ist eine effektive Behandlung schwerer und therapierefraktärer Depression. Propofol kombiniert mit Esketamin (0,25–0,5mg/kg KG) zeigt das wohl günstigste Profil für die Therapie und in Bezug auf Nebenwirkungen (Ren et al., 2024; Sartorius et al., 2021).

Analgesie und Sedierung auf der Intensivstation

Ketamin kann intensivmedizinisch für eine Analgesie und Sedierung mit und ohne Beatmung eingesetzt werden. Es wird als analgetische Komponente mit einem Hypnotikum oder in Mehrfachregimes kombiniert. Bei älteren Patienten, Langzeitsedierung und/oder Tachyphylaxie kann es vorteilhaft sein, das Opioid oder Benzodiazepin zu reduzieren oder wegzulassen und dafür (oder zusätzlich) Ketamin einzusetzen. Wird Ketamin lege artis mit Opioiden kombiniert, reduziert sich deren Bedarf und die Magen-Darm-Trakt-Motilität wird oft besser. Ketamin kann durch hämodynamische Stabilisierung dazu beitragen, exogene Katecholamine (z. B. bei Sepsis oder nach kardiochirurgischen Eingriffen) zu reduzieren. Aufgrund der Regulierung proinflammatorischer Prozesse kann Ketamin u. a. eine Wiederansprechbarkeit von β-Adrenozeptoren auf Katecholamine erwirken. Es wird bei refraktärem Status epilepticus (SE) und superrefraktärem SE als Reservemedikament gegeben, wobei für einen frühzeitigen Einsatz plädiert wird (Buratti et al., 2023). Bei der Beatmungsentwöhnung kann Ketamin eine stimulierende Wirkung haben (Suleiman et al., 2023). Es wird auch intensivmedizinisch zur Minderung von Depression und Ängsten eingesetzt. Adjuvantes Ketamin eignet sich zur Sedierung für schmerzlose Bronchoskopien.

Schwer kranke COVID-19-Patienten mit respiratorischem Versagen haben oft einen hohen Bedarf an Sedierung, sodass 2- oder 3-fache Medikamentenkombinationen benötigt werden. Weltweit kam es zu einer Zunahme des Einsatzes von Ketamin während der COVID-19-Pandemie, wobei sich (Es-)Ketamin als sehr nützliches Sedativum auch für die assistierte Spontanatmung oder nichtinvasive Ventilation erwies (Bansbach et al., 2022; Riccardi et al., 2023; Wyler et al., 2023).

Die aktuelle und Vorgängerversion der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delir-Management in der Intensivmedizin“ der DGAI konsentiert mit chinesischen Experten im März 2024 (Peng et al., 2024):

Ketamin kann in Abhängigkeit von Schmerzsituation und Nebenwirkungen anderer Analgetika alternativ oder adjuvant eingesetzt werden.
Bei Brandverletzten sollte Ketamin zur Vermeidung sekundärer Hyperalgesie und hohem Opioidverbrauch verwendet werden. Bei brandverletzten Kindern ist Ketamin gegenüber Opioiden zu bevorzugen.
Ketamin kann bei polytraumatisierten Patienten, z. B. in Kombination mit Midazolam oder Propofol, für Kurzeingriffe nützlich sein.
Bei Patienten mit schwerem SHT und/oder intrakranieller Hypertension kann Ketamin aufgrund hämodynamischer Stabilisierung einen Abfall des Blutdrucks und zerebralen Perfusionsdrucks verhindern. Es wird bei p_aCO₂-konstanter Beatmung und Sedierung mit GABA-Agonisten bei erhöhtem ICP eingesetzt, ohne diesen weiter zu steigern.

Wird (Es-)Ketamin längere Zeit oder in höherer Dosis verabreicht, müssen die hepatobiliären Funktionen überwacht werden: Es kann zu einer persistierenden Cholangiopathie mit sklerosierender Cholangitis, Cholestase und hepatobiliärem Organversagen kommen. Eine Lebertransplantation kann nötig werden. Dies ist bei COVID-19-Erkrankungen infolge eines virusspezifischen, biliären Tropismus besonders wichtig (Bartoli et al., 2023). Bei einer schweren Lebererkrankung ist Ketamin zurückhaltend zu geben.

Weitere Einsatzgebiete

Therapie chronischer Schmerzen

Ketamin wird zur Behandlung chronischer Schmerzsyndrome, insbesondere mit neuropathischer Komponente, eingesetzt. Eine offizielle Zulassung zur Schmerztherapie hat Ketamin vor kurzem in Frankreich bekommen. Es wird auch von Fachgesellschaften empfohlen (Cohen et al., 2018). Schmerzspezialisten konsentierten, dass 0,5–0,9 mg/kg KG i.v. Ketamin-Razemat pro Tag zur initialen Evaluation bzgl. einer positiven Reaktion innerklinisch bei chronischen Schmerzpatienten gegeben werden sollte (Voute et al., 2022). Im Weiteren muss das bestmögliche Regime individuell gefunden werden. „Deletäre“ Nebenwirkungen treten in einer Häufigkeit < 3 % auf. Bei hoher subanästhetischer Dosierung sollte eine Kombination mit z. B. GABA-Agonisten unter Monitoring erfolgen.

Palliativmedizin

In einem palliativmedizinischen Stadium einer Erkrankung ist die Behandlung oft schwierig, weil multiple problematische Konstellationen gleichzeitig vorherrschen. Die Prävalenz von Depression und Angst beträgt bis zu 70 %, wobei Ketamin infolge rascher Wirksamkeit und guter Verträglichkeit bei oraler oder nasaler Gabe nützlich sein kann (Falk et al., 2020). Ketamin wird zur Behandlung kaum zu kontrollierender Schmerzen, zur Verminderung eines hohen Opioidbedarfs und einer Opioidtoleranz eingesetzt. Trotz Neurotoxizität bei rückenmarksnaher Gabe kann intrathekales Ketamin in Szenarien mit begrenzter Lebenserwartung hilfreich, schmerzlindernd und opioidsparend sein.

Schlussbetrachtungen

Ketamin ist ein aus dem klinischen Alltag nicht wegzudenkendes Anästhetikum und Analgetikum.

In allen klinischen Anwendungsbereichen von Ketamin werden Studien hoher Qualität benötigt: Es fehlt z. B. an patientenzentriertem, individuellem Management, das Geschlechts- oder genetische Prädispositionen berücksichtigt. Nur wenige Studien überwachten die „Narkosetiefe“ oder orientierten die Medikamentengabe an Monitoringdaten. Es ist unklar, ob eine Reduktion anderer Anästhetika und Analgetika, z. B. bei Gabe von adjuvantem Esketamin, erfolgte. Dies alles trägt zur immensen Heterogenität der vorliegenden Daten bei und macht eine objektive Beurteilung und Studieninterpretation schwierig. Viel hängt von der Medikamentenkombination und dem Dosierungsverhältnis ab. Auch hier sind weitere formale Evaluationen nötig.

Es ist anzunehmen, dass Indikationen und Anwendungen von Ketamin weiter zunehmen werden: Unersetzlich für einen erfolgreichen Einsatz ist ein auf die Situation abgestimmtes, kontextfokussiertes und patientenzentriertes Vorgehen. Die Weitergabe von Erfahrungswerten und eine Ausbildung im Umgang mit der Substanz sind unabdingbar (Himmelseher, 2025).

Danksagung

Wir möchten uns bei Herrn Prof. Dr. med. W. Wilhelm für seine Beiträge in den beiden Vorläuferversionen dieses Kapitels bedanken; sie sind unverändert gültig.

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