Die Anästhesiologie

Info

Publiziert am: 29.06.2017

Kombinierte Anästhesieverfahren

Verfasst von: Gerhard Brodner, Hartmut Bürkle, Hugo Van Aken und Antje Gottschalk

Als Vorteile der Regionalanästhesie gelten: exzellente Analgesie, gute Dämpfung der perioperativen Stressreaktion, verbesserte postoperative Erholung und verringerte Morbidität und Letalität bei Patienten. Der Einsatz von Ultraschall erleichtert die Anlage der Nervenblockaden. Die Indikation zu kombinierten Anästhesieverfahren (Regionalanästhesie plus Allgemeinanästhesie) wird meist gestellt, wenn die postoperative Schmerztherapie oder Gesamtprognose einer Operation, die nur unter Allgemeinanästhesie durchführbar ist, im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts durch eine zusätzliche Regionalanästhesie verbessert werden kann.

Seitenanfang / Suche
Operativer oder posttraumatischer Schmerz
Perioperativer Stress
Systemische Analgesie
Kombination aus Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie

Einleitung

Als Vorteile der Regionalanästhesie gelten: exzellente Analgesie [1‐6], besonders gute Dämpfung der perioperativen Stressreaktion [7], verbesserte postoperative Erholung, und verringerte Morbidität und Letalität bei Patienten, die sich besonders invasiven Operationen unterziehen müssen [8]. Der Einsatz von Ultraschall erleichtert die Anlage der Nervenblockaden. Angesichts der Komplexität der postoperativen Pathophysiologie muss die Regionalanästhesie mit weiteren Behandlungsverfahren kombiniert werden. In diesen multimodalen Therapiekonzepten werden nicht nur Schmerz und Stress behandelt. Zusätzlich wird für eine adäquate Flüssigkeitssubstitution und Atemtherapie gesorgt. Frühmobilisation und frühzeitige enterale Ernährung werden angestrebt [9‐12]. Diese Interventionen sind wichtige Merkmale moderner Konzepte zur Optimierung der postoperativen Erholung (Fast-track; Enhanced Recovery after Surgery Programm „ERAS“).

Die Indikation zu kombinierten Anästhesieverfahren (Regionalanästhesie plus Allgemeinanästhesie) wird daher in der Regel gestellt, wenn die postoperative Schmerztherapie oder Gesamtprognose einer Operation, die nur unter Allgemeinanästhesie durchführbar ist, im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts durch eine zusätzliche Regionalanästhesie verbessert werden kann.

Operativer oder posttraumatischer Schmerz

Cave

Nach einer Operation kann die Beeinträchtigung der Patienten durch Schmerzen unabhängig vom Ausmaß der Gewebeverletzung erheblich sein. Nach einer Schnittverletzung tritt, so konnte im Tierexperiment nachgewiesen werden, Spontanaktivität bei peripheren nozizeptiven Aδ- und C-Fasern auf, die vor der Inzision keine Spontanaktivität aufwiesen [13]. Möglicherweise ist dieses Phänomen eine der Ursachen für Ruheschmerzen nach einer Operation.

Sensibilisierung

Im Unterschied zu anderen sensorischen Systemen bewirkt die wiederholte schmerzhafte Stimulation während und nach einer Operation nicht eine Abschwächung, sondern eine Zunahme der Empfindungsstärke.

Häufig wird eine komplexe und lang anhaltende Steigerung der Erregbarkeit des nozizeptischen Systems beobachtet. Eine Erregbarkeitssteigerung peripherer Nozizeptoren wird als periphere Sensibilisierung; eine Steigerung der Erregbarkeit spinaler und supraspinaler Neurone als zentrale Sensibilisierung bezeichnet. Infolge der Sensibilisierung des nozizeptiven Systems tritt nicht nur im Wundgebiet, sondern auch im umgebenden, unverletzten Gebiet eine ausgeprägte Schmerzempfindlichkeit auf (Abb. 1).

Primäre Hyperalgesie

Eine Zunahme der Schmerzempfindung im Bereich der verletzten Region und der rezeptiven Felder von schmerzleitenden peripheren Aδ- und C-Fasern wird als primäre Hyperalgesie bezeichnet. Im Tierexperiment wird typischerweise eine Überempfindlichkeit gegenüber Hitzereizen und mechanischen Reizen beobachtet [14].

Die periphere Sensibilisierung schmerzleitender C- und Aδ-Fasern trägt zur primären Hyperalgesie nach Operationen bei [13]. Zusätzlich wurden im Tierexperiment auch zentrale Sensibilisierungsprozesse beobachtet. In der grauen Substanz des Rückenmarks erfolgt die Transmission von nozizeptiven Impulsen hauptsächlich über spezifische Neurone mit hoher Reizschwelle [High-threshold (HT)-Neurone] und über unspezifische Neurone, die über nozizeptive und nichtnozizeptive Reize aktiviert werden können [Wide-dynamic-range (WDR)-Neurone].

WDR-Neurone kodieren die Reizstärke quantitativ. Nach einer Schnittverletzung ist die Erregbarkeit dieser Neurone auf mechanische Stimulation im Verletzungsgebiet erhöht. Die Aktivierung von Aδ-Fasern, deren Impulse über unspezifische Neurone mit niedriger Reizschwelle weitergeleitet werden, ist ebenfalls an einer primären Hyperalgesie beteiligt [15].

Sekundäre Hyperalgesie

Als sekundäre Hyperalgesie ist dagegen die Auslösung von Schmerzempfindungen durch nicht schmerzhafte Reize außerhalb des verletzten Gebietes definiert. Diese Form der Hyperalgesie konnte im Tierexperiment nur bei mechanischer Stimulation, nicht aber bei Hitzereizen nachgewiesen werden [16].

Ausschlaggebend für dieses Phänomen ist eine Modulation von Schmerzsignalen bei der Umschaltung von peripheren auf spinale Neurone im dorsalen Horn des Rückenmarks. Mit zunehmender Stimulation von Nozizeptoren werden exzitatorische Transmitter in hoher Menge freigesetzt. Gemeinsam mit Kofaktoren können diese Transmitter zu einer Aktivitätssteigerung der beteiligten spinalen Neurone führen, die als zentrale Sensibilisierung bezeichnet wird.

Chronischer postoperativer Schmerz

Als chronisch werden postoperative Schmerzen bezeichnet, die erstmals nach einer Operation auftreten, über mindestens 2 Monate anhalten und für die weitere, nicht operationsbedingte Ursachen ausgeschlossen werden können. Es sollte v. a. ausgeschlossen sein, dass die Schmerzen aufgrund eines vorbestehenden Problems fortdauern [17].

Die Häufigkeit chronischer postoperativer Schmerzen ist hoch. In einer norwegischen Fragebogenstudie gaben 40,4 % der Patienten an, noch mehr als 3 Monate nach einer Operation an Schmerzen zu leiden [18]. In anderen Untersuchungen schwankte die Inzidenz je nach Operation zwischen 10 % und 50 % [19].

Die Pathophysiologie der Schmerzchronifizierung ist komplex. Als wichtige Einflussgröße gilt die Aktivierung des nozizeptiven Systems nach Gewebetrauma mit peripherer und zentraler Sensibilisierung. Weitere wichtige Faktoren können Veränderungen nach Nervenverletzungen sein.

Wichtige Prädiktoren sind: die Art der Operation, psychische Faktoren – Angst, Depressivität, Katastrophisieren – sowie präoperative Schmerzen und der Schweregrad postoperativer Schmerzen [20].

Nozizeptive Reflexe

Ein wichtiger Aspekt der spinalen Verarbeitung nozizeptiver Signale ist die Verschaltung mit motorischen Neuronen und Neuronen des autonomen Nervensystems auf allen Ebenen der Nozizeption. Es werden nozizeptive Reflexe gebahnt, die Bestandteil der Stressreaktion sind [21]. Der Grad der Aktivierung des nozizeptiven Systems beeinflusst das Ausmaß der Stressreaktion.

Perioperativer Stress

Metabolismus

Das operative Trauma führt zu Sympathikusaktivierung mit Anstieg kataboler Hormone, Abfall anaboler Hormone und Hypermetabolismus (Abb. 2).

Es resultieren [22, 23]:

Cave

erhöhte Adrenalin- und Noradrenalinspiegel,
ein Anstieg des Plasmakortisols,
Hyperglykämie,
beschleunigter Proteinmetabolismus.

Der verstärkte Abbau von Muskelproteinen führt zu postoperativer Müdigkeit und Erschöpfung und verzögert die Mobilisierbarkeit und Erholung von Patienten nach ausgedehnten Operationen nachhaltig.

Einfluss auf das Gerinnungssystem

Operationen steigern die Koagulabilität des Bluts und das Risiko thromboembolischer Komplikationen. Die Ursachen sind komplex: Reduktion des venösen Blutfluss durch positive Druckbeatmung, neuromuskuläre Blockade, Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Die Sympathikusaktivierung stimuliert u. a. die Produktion von Faktor VIII und von-Willebrand-Faktor, inhibiert die Fibrinolyse durch einen Abfall von AT III und initiiert die Plättchenaggregation [24].

Einfluss auf das Immunsystem

Oft erleiden Patienten, trotz eines initial kurablen Behandlungsansatzes mit chirurgischer Intervention und Entfernung des Primärtumors einen Tumorrückfall, der sich durch eine lokoregionale oder Fernmetastasierung äußert. Die Mehrzahl der Patienten verstirbt daran [25]. Als biologische Mechanismen dieser postoperativen Rezidive werden u. a. Auswirkungen der perioperativen Stressreaktion auf das Immunoediting von Tumoren diskutiert.

Schmerz und Angst aber auch andere perioperative Stressfaktoren wie Hypovolämie, Hypoxie, Azidose und systemisch wirksame Mediatoren aus dem OP-Gebiet triggern eine neurohumoralen Stressantwort [26, 27].

Es kommt zu einer Aktivierung der Achse Hypothalamus – Hypophyse – Nebennierenrinde, Stimulation des sympathoadrenergen Systems, Freisetzung kataboler Hormone, relativer Insulinresistenz sowie Aktivierung lokaler und systemischer pro- und antiinflammatorischer Mediatoren (Abb. 3).

Die Nebennierenrindenhormone wirken immunsuppressiv [29]. Auch proinflammatorische Zytokine, wie z. B. IL-1, IL-6 und TNF-α von Monozyten, Makrophagen und Lymphozyten, deren Produktion durch das Operationstrauma angeregt wird, stimulieren die Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse und können die Immunsuppression verstärken.

Gleichzeitig kommt es zu einem sog. „neuronalen crosstalk“ zwischen dem schmerzleitenden System, dem sympathischen Nervensystem und immunkompetenten Zellen. Lokal freigesetztes Noradrenalin bzw. zirkulierende Katecholamine wirken auf den Lymphozytenstrom ein, modifizieren die Zytokinproduktion und die Funktion lymphatischer Zellen. Über einen Signaltransduktionsweg wird hierbei die Produktion von T-Helfer-1-Zytokinen, wie IL-12 und Interferon-γ inhibiert und die Produktion von T-Helfer-2-Zytokinen, wie IL-4 und IL-10 verstärkt. Die T-Helfer 1 / T-Helfer 2-Balance der Immunität verschiebt sich („TH-1/TH-2-Shift“) zugunsten der humoralen Reaktion [30, 31] und die native und adaptive zelluläre Immunität nimmt ab [26].

Diese Auswirkungen der operativen Stressreaktion konnten tierexperimentell und in klinischen Studien demonstriert werden. Bei starkem chirurgischem Stress mit Sympathikusaktivierung ist die Aktivität natürlicher Killerzellen herabgesetzt. Zusätzlich werden zytotoxische T-Zellen supprimiert [32, 33].

Cave

Besonders ausführlich wurde im Tiermodell der Zusammenhang zwischen operationsbedingter Suppression der zellvermittelten Immunität und postoperativer Metastasierung untersucht. In Zusammenhang mit der herabgesetzten Funktionalität natürlicher Killerzellen und zytotoxischer T-Zellen, die als erster Abwehrmechanismus gegen Tumorzellen verstanden werden, kommt es zu einem signifikanten Anstieg der Metastasierung im Vergleich zur Kontrollbedingung ohne Operation oder der Kontrollbedingung mit alleiniger Applikation eines volatilen Anästhetikums [30, 34]. Auch Daten aus klinischen Untersuchungen zeigen, dass eine niedrige perioperative Anzahl der natürlichen Killerzellen mit einer gesteigerten tumorbedingten Morbidität und Mortalität verknüpft sein kann [35‐40]. Beispielsweise fand sich bei Patientinnen, die sich einer Operation bei Mammakarzinom unterziehen mussten und bei denen eine erniedrigte Zellzahl beschrieben war, eine schlechtere Prognose hinsichtlich tumorbedingter Morbidität und Mortalität [41]. Vergleichbare Effekte konnten bei kolorektalen, gastralen, pulmonalen Tumoren oder auch Tumoren des Mund-Kiefer-Gesichtsbereichs demonstriert werden [35‐40].

Einfluss auf das gastrointestinale System

Störungen der Darmfunktion sind eine häufige postoperative Komplikation. Die postoperative Morbidität durch Ileus verursacht in den USA jährlich Kosten in Höhe von ca. 750 Mio. $.

Wichtige Einflussgrößen dieser iatrogenen Komplikation sind neurogene, inflammatorische und pharmakologische Mechanismen [42].

Cave

Anästhesie und Operation interagieren mit diesen Faktoren. Die Regulation der gastrointestinalen Funktion durch das autonome Nervensystem wird gestört. Nozizeptive Reflexe und chirurgischer Stress steigern die Sympathikusaktivität und hemmen den Parasympathikus. Diese Störung der autonomen Innervation nach Stimulation von Mechanorezeptoren und Nozizeptoren gilt als wichtiger Aspekt der Einschränkung der gastrointestinalen Motilität und Durchblutung (Abb. 4). Auch Opioide haben einen obstipierenden Effekt. Die propulsive Motorik wird gehemmt, weil die Balance zwischen aktivierenden cholinergen und motilitätshemmenden enkephalinergen Neuronen gestört wird und die Freisetzung von Acetylcholin abnimmt. Da Acetylcholin die Motorik der glatten Muskulatur stimuliert, wird nach der Bindung an periphere Opioidrezeptoren die Darmmotorik gehemmt [43].

Einfluss auf das respiratorische System

Cave In einer Übersichtsarbeit zur Rolle der Periduralanästhesie für die perioperative Organprotektion wird auf die komplexe multifaktorielle Pathophysiologie respiratorischer Störungen nach Operationen verwiesen [44]:

Störungen interkostaler und abdominaller Muskeln,
Störungen der Zwerchfellfunktion
schhmerzbedingte Ventilationsstörungen.

Es wird darauf hingewiesen, dass Operationen an Thorax und Abdomen wichtige Parameter der Lungenfunktion beeinflussen: Vitalkapazität, funktionelle Residualkapazität und Einsekundenkapazität [44]. Die Einschränkung von Lungenfunktion und Gasaustausch kann bis zu zwei Wochen nach der Operation anhalten (Abb. 5).

Kardiale Komplikationen

Chirurgischer Stress führt u. a. zu Sympathikusaktivierung mit Erhöhung der Plasmakatecholaminspiegel [7], Freisetzung von Entzündungsmediatoren [45, 46], Steigerung der prokoagulatorischen und Hemmung der fibrinolytischen Aktivität [47, 48]. Aufgrund der veränderten Hämodynamik kann es zu einer Störung des Gleichgewichts von myokardialem O₂-Angebot und -Verbrauch mit konsekutiver Schädigung des Myokards kommen. Gleichzeitig können hämodynamischer Stress und Veränderungen in der Morphologie koronarer Plaques zu Plaqueverletzung und Thrombusformation beitragen [49] und das Risiko perioperativer Myokardinfarkte steigern (Abb. 6).

Arteriosklerotische Plaques sind asymmetrische Verdickungen in den inneren Schichten der Gefäßwand [50]. Sie unterliegen ständigen Veränderungen, wobei aggravierende entzündliche Faktoren und Reparaturmechanismen eine dynamische Balance bilden [51]. Eine wichtige Rolle bei der Entstehung haben der Lipidstoffwechsel und die Modifikationen des Endothels mit Verlust der Fähigkeit zur Relaxation und Aktivierung mit Expression von Adhäsionsmolekülen. Thrombozyten sind an diesem Prozess beteiligt.

Um einen lipidhaltigen Kern bildet sich im Erkrankungsverlauf eine fibröse Kappe mit glatten Muskelzellen und Entzündungszellen, die sich v. a. in der Schulterregion anreichern. Entzündungszellen fördern die Erkrankung: Modifizierte Makrophagen und T-Zellen können über Phagozytose und die Expression proinflammmatorischer Zytokine und Metalloproteinasen die Stabilität von Plaques reduzieren und zusätzlich eine systemische Entzündungsreaktion induzieren. Glatte Muskelzellen tragen zur Stabilität von Plaques bei. Sie bilden Kollagen, das wesentlich zur strukturellen Stabilisierung und mechanischen Belastbarkeit des Plaques beiträgt. Besonders gefährdet und instabil ist die Architektur des Fibroatheroms in den Schulterregionen, in denen die nur sehr schwach ausgeprägte muskelzellreiche Kappe einreißen kann, mit der Folge, dass der hoch thrombogene Inhalt dieser Plaques freigesetzt wird. Die anschließende Gerinnungsaktivierung führt zu hochgradiger Stenose oder Okklusion des entsprechenden Gefäßes. Klinisch wird ein akutes Koronarsyndrom beobachtet [52].

Eine solche Plaqueruptur kann in verschiedenen Stadien der Erkrankung auftreten [53]. Eine schwerwiegende Plaquebeladung muss nicht mit einer Lumeneinengung einhergehen. Ultraschallaufnahmen illustrieren, dass sogar paradoxe Lumenveränderungen auftreten können [54]. Wesentliche Merkmale der Plaquevulnerabilität sind: aktive Entzündung, dünne fibröse Kappe bei gleichzeitig ausgeprägtem Lipidkern, Endothelläsion mit oberflächlicher Plättchenaggregation, Plaquefissur, Stenose >90 %. Auch Einblutungen erhöhen die Vulnerabilität [55].

Belastungen, wie sie in Zusammenhang mit der perioperativen Stressreaktion auftreten, können eine Plaqueruptur triggern [52]. Das Risiko steigt, wenn es in Zusammenhang mit Sympatikusaktivierung durch Tachykardie oder paradoxe Vasokonstriktion zu einem Anstieg der auf einen Plaque einwirkenden Scherkräfte kommt [53, 56].

Systemische Analgesie

Die perioperative Stressreaktion lässt sich durch tiefe Anästhesie und konsequente postoperative Analgesie herabsetzen. So konnte durch die hochdosierte Infusion von Sufentanil während und nach einer Herzoperation bei Neugeborenen die Freisetzung kataboler Hormone und die Rate postoperativer Komplikationen (Sepsis, Gerinnungsstörung, Tod) signifikant verringert werden [57]. Eine wirksame Stressabschirmung ist grundsätzlich durch eine systemische Opioidinfusion möglich. Allerdings müssen hierzu sehr hohe Dosen appliziert werden. Diese schränken die postoperative Vigilanz nachhaltig ein und verzögern die postoperative Rehabilitation erheblich. Ein verlängerter Aufenthalt auf der perioperativen Anästhesie- oder Intensivstation wiederum steigert die Kosten.

Für die tägliche Routine eines Klinikbetriebes eignet sich eine hochdosierte, systemische perioperative Opioidapplikation daher nicht. Die Kombination der Allgemeinanästhesie mit einem Regionalanästhesieverfahren stellt hier eine Alternative dar.

Kombination aus Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie

Prinzipiell können Blockadetechniken peripherer Nerven und rückenmarknahe Verfahren mit Allgemeinanästhesie kombiniert werden. Auch sogenannte kontinuierliche Wundinfusionen sind zusätzlich zur Allgemeinanästhesie möglich.

Blockade peripherer Nerven

Indikationen

Durch die Blockade peripherer Nerven kann intra- und postoperativ eine hervorragende Analgesie erreicht werden [6]. In der Regel werden Operationen an der oberen und unteren Extremität unter alleiniger Anwendung dieser Technik durchgeführt. Häufig, z. B. bei nichtnüchternen Patienten oder Patienten mit erschwerter Intubation, werden periphere Nervenblockaden durchgeführt, um Risiken einer Allgemeinanästhesie zu vermeiden. Eine zusätzliche intraoperative Sedierung kann zur Erhöhung des Patientenkomforts erforderlich sein.

Die Kombination mit Allgemeinanästhesie kann auf Wunsch des Patienten oder bei sehr langen operativen Eingriffen notwendig werden. Weitere Indikationen für die Kombination aus peripherer Nervenblockade und Allgemeinanästhesie sind:

Inkomplette Blockade,
inkomplette Abdeckung des Operationsgebietes, z. B. N.-femoralis-Katheter bei Knieoperationen,
Erfordernis maschineller Beatmung, z. B. Paravertebralblockade bei Thorakotomie,
Regionalanästhesie bei Patienten mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit, z. B. Kinder,
Optimierung der Durchblutungsverhältnisse, z. B. Mikrochirurgie.

Die Indikation für eine zusätzliche Allgemeinanästhesie wird auch dann gestellt, wenn das Operationsgebiet durch eine Regionalanästhesie zwar nicht vollständig abgedeckt werden kann, aber die Regionalanästhesie einen wesentlichen Beitrag zur postoperativen Analgesie liefert. Hierdurch kann gerade bei peripheren Nervenblockaden mit kontinuierlicher Kathetertechnik eine deutliche Verbesserung in der Frührehabilitation, Mobilisierung und Wiedergewinnung der Funktionalität der betroffenen Extremitäten erreicht werden [58].

Thoraxwand

Bei der Paravertebral- und der Interkostalanästhesie werden Lokalanästhetika direkt in die Umgebung von Interkostalnerven injiziert. Als interpleurale Anästhesie bezeichnet man die Applikation eines Lokalanästhetikums zwischen Pleura parietalis und Pleura visceralis. Die Verteilung des Medikaments folgt der Schwerkraft. Durch Diffusion in die Umgebung von Nerven, die nahe an der Pleuraoberfläche verlaufen, wird eine Analgesie erreicht.

Ein wichtiger Vorteil regionaler Nervenblockaden des Thorax gegenüber einer thorakalen Periduralanästhesie ist die Vermeidung einer ausgeprägten Kreislaufdepression trotz Beteiligung des Sympathikus bei interpleuraler und Paravertebralanästhesie. Erwartet werden eine Verbesserung der Lungenfunktion, eine Reduktion des Risikos respiratorischer Störungen eine Optimierung der Analgesie und eine Reduktion von neuropathischen Schmerzsyndromen, wie sie nach Resektionen der Thoraxwand häufig zu finden sind [59]. Dieses sog. Postthorakotomieschmerzsyndrom kann zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität der Patienten führen [60]. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass die Intensität akuter postoperativer Schmerzen ein signifikanter Prädiktor für chronische Schmerzen nach Thorakotomien ist [60]. Paravertebrale Blockaden der Interkostalnerven haben sich in zahlreichen Studien als effektives Analgesieverfahren nach Thoraxeingriffen erwiesen [61‐63]. Dies bedeutet, dass Maßnahmen zur Verringerung akuter Schmerzen nach Thorakotomien auch dazu führen können, chronische Schmerzen nach Operationen zu verringern.

Extremitäten

Als weiterer wichtiger Indikationsbereich peripherer Nervenblockaden wird die Verbesserung der Durchblutungsverhältnisse bei Extremitätenoperationen diskutiert [64].

Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Sympathikolyse bei Patienten mit Weichteiltraumen, mikrovaskularchirurgischen Eingriffen nach Gefäßverletzungen, Retransplantationen oder dem Transfer von Gliedmaßen die Durchblutungsverhältnisse verbessert. Zudem wird aufgrund der besonders effektiven Analgesie eine Reduktion des Risikos von Vasospasmen in Transplantaten erwartet.

Durch eine Kombination aus Allgemeinanästhesie und Blockade des Plexus brachialis konnten nach Replantation von Fingern oder Zehentransfer als Fingerersatz an der operierten Hand und im Transplantat die Durchblutungsverhältnisse verbessert werden [65, 66]. Allerdings wurde in einem Fallbericht auch über eine Verschlechterung der Durchblutung des Zehenersatzes berichtet, nachdem eine Plexusanästhesie erst postoperativ angelegt wurde. Möglicherweise kommt es aufgrund eines Steal-Phänomens mit Optimierung der Durchblutung in Bezirken mit erhaltener Innervation zur Verschlechterung der Perfusion des Transplantats, wenn die Plexusanästhesie erst in der postoperativen Phase gestartet wird [67].

Durchführung

Periphere Nervenblockaden der Extremitäten werden bei Erwachsenen i. Allg. vor, bei Kindern nach der Einleitung einer Allgemeinanästhesie angelegt.

Die hämodynamischen Effekte der Sympathikusblockade durch periphere Nervenblockaden sind gering. Daher sind im Hinblick auf die Kombination mit einer Allgemeinanästhesie keine Besonderheiten bei der Auswahl oder Dosierung von Lokalanästhetika zu beachten.

Periduralanästhesie

In einer aufwändigen Metaanalyse sank das Risiko, nach einer Operation zu sterben, wenn zusätzlich zu einer Allgemeinanästhesie eine Periduralanästhesie durchgeführt wurde. Die Risikoreduktion betrug je nach Qualität der eingeschlossenen Studien zwischen 25 und 40 %. Herzrhythmusstörungen, respiratorische Komplikationen, Ileus und postoperative Übelkeit und Erbrechen traten seltener auf. Als typische Nebenwirkungen wurden Hypotension, Pruritus, Urinretention und Motorblockaden beobachtet [8]. In der klinischen Praxis müssen die Vorteile der Kombinationsanästhesie gegen diese Nebenwirkungen und die Risiken der Periduralanästhesie abgewogen werden.

Gute Analgesie, Optimierung der postoperativen Erholung und Risikoreduktion werden erwartet, wenn folgende Aspekte beachtet werden:

Thorakale Periduralanästhesie,
Anwendung von Lokalanästhetika, evtl. Kombination mit einem periduralen Opioid,
ausreichende Anästhesiedauer: intraoperative und ausreichend lang anhaltende postoperative Anwendung,
Sicherstellung der Wirksamkeit, Monitoring von Komplikationen, Nebenwirkungen: Schmerzdienst,
Multimodales Rehabilitationskonzept (Fast-Track, ERAS): z. B. Atemtherapie, Frühmobilisationobilisation, enterale Ernährung [7, 68].

Besonders wichtig ist es, Kontraindikationen zu beachten und Risiken für neurologische Komplikationen – z. B. direkte Verletzung neuraxialer Strukturen, peridurales Hämatom, Abszesse – bei der Indikation zu berücksichtigen.

Die Entscheidung zur Kombinationsanästhesie ist daher immer das Resultat einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung. Grundlage dieser Bewertung ist eine Analyse der Auswirkungen der Periduralanästhesie auf die postoperative Pathophysiologie.

Vorteile einer Kombinationsanästhesie aus einer Allgemeinanästhesie plus Periduralanästhesie im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie allein: Abb. 7.

Analgesie

Die Periduralanästhesie ermöglicht eine besonders wirkungsvolle postoperative Schmerzreduktion [1‐4]. Dies zeigen Untersuchungen an großen Patientenkollektiven, in denen die Periduralanästhesie mit patientenkontrollierter intravenöser Analgesie (PCA), als dem Referenzverfahren einer hochwertigen postoperativen Schmerztherapie, verglichen wurde [69]. Sowohl die Schmerzstärke als auch die Häufigkeit starker Schmerzen waren unter Periduralanästhesie signifikant geringer.

Periduralanästhesie zur Prävention von chronischen Schmerzen

Die Pathophysiologie, die dem Ansatz zu Grunde liegt, dass durch die perioperative Anwendung der Periduralanästhesie die Ausbildung von chronischen Schmerzen verhindert werden kann, besteht darin, dass unzureichend behandelte akute Schmerzen die Ausbildung von chronischen Schmerzen durch Veränderung der Schmerzverarbeitung und des Schmerzgedächtnisses auf Rezeptorebene fördern kann. In der Tat gibt es einige Ergebnisse aus prospektiven Untersuchungen, die einen Behandlungsvorteil für die Patienten sehen, die perioperative eine suffiziente Periduralanästhesie erhalten hatten. So erbrachte eine Metaanalyse das Ergebnis, dass die Anwendung PDA das Risiko von chronischen Schmerzen nach Thorakotomien mit einer „number needed to treet“ (NNT) von 4 reduzieren kann [70]. Die Anwendung eines Paravertebralblocks kann das Risiko für chronische Schmerzen in der Mammachirurgie bei Mammakarzinomen verringern (NNT 5) [70]. Nichtsdestotrotz ist die Chronifizierung von Schmerzen ein multifaktorielles Ereignis. Die Regionalanästhesie ist eine wichtige, aber allein sicher nicht ausreichende Methode zur Reduzierung chronischer postoperativer Schmerzen.

Stressreduktion

Das wichtigste Argument für die Anwendung der Periduralanästhesie ist die Blockade der operativen Stressreaktion und Verhütung konsekutiver Organstörungen. Es wird eine Optimierung der postoperativen Erholung erwartet und eine Reduktion der Komplikationswahrscheinlichkeit bei Patienten, die sich einer ausgedehnten Operation unterziehen müssen.

Reduktion des kardialen Risikos

Thorakale Periduralanästhesie blockiert die perioperative Stressreaktion [7, 71]. Experimentelle Untersuchungen zeigen, dass die Aktivierung des sympathischen Nervensystems vermindert und die myokardiale O₂-Bilanz verbessern werden kann [72]. Darüber hinaus wurden eine Senkung der Herzfrequenz, der atrioventrikulären Überleitungszeit und eine verlängerte Refraktärzeit im AV-Knoten beschrieben [73]. Aus der Anwendung der thorakalen Periduralanästhesie kann neben einer Senkung des mittleren pulmonalarteriellen und des zentralvenösen Drucks ein höherer Schlagvolumenindex resultieren [73].

Aufgrund der Blockade kardialer Sympathikusfasern wird eine Herabsetzung der paradoxen Vasokonstriktion erreicht [74]. In koronarangiographischen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass es zu einer selektiven Lumenvergrößerung in erkrankten Gefäßabschnitten kommt [75]. Insgesamt werden die auf einen Plaque einwirkenden hämodynamischen Kräfte verringert [74, 76].

Die sympathikusinduzierte Steigerung des myokardialen O₂-Bedarfs sowie die Erhöhung des Rupturrisikos arteriosklerotischer Plaques sind nicht auf die Dauer der Operation beschränkt. Die Sympathikusaktivierung hält über mehrere Tage an. Nur mit einer unmittelbar präoperativ gestarteten und über mehrere Tage nach einer Operation durchgeführten Periduralanästhesie können die Adrenalin- und Noradrenalinkonzentration wirksam gesenkt werden. Dagegen ist die Begrenzung dieses Anästhesieverfahrens auf die Dauer der Operation ineffektiv [7]. Natürlich muss die Ausbreitung der Periduralanästhesie die Innervation des Herzens einschließen, um z. B. über eine Aufhebung der sympathikusinduzierten paradoxen Vasokonstriktion und eine Reduktion der auf einen Plaque einwirkenden Scherkräfte das Rupturrisiko zu senken [77]. Dies lässt sich ohne nennenswerte hämodynamische Probleme nur bei thorakaler Katheterlage sicherstellen.

Bei Patienten, die sich einer aortokoronaren Bypassoperation unterziehen mussten, reduzierte eine thorakale Periduralanästhesie die Troponin-T-, ANP- und BNP-Werte. Zudem wurde eine signifikant verbesserte linksventrikuläre Funktion im Vergleich zur Kontrollgruppe beobachtet [78]. In einer Metaanalyse verringerte die Kombination aus Allgemeinanästhesie plus Periduralanästhesie zwar nicht die Inzidenz von Myokardinfarkten, jedoch war das Risiko des kombinierten Endpunkts von Myokardinfarkt plus Versterben herabgesetzt [79].

Auch bei nicht kardiochirurgischen Operationen wurde eine Reduktion des Herzinfarktrisikos beschrieben. In Metaanalysen fand sich eine signifikant niedrigere Inzidenz von Myokardinfarkten bei Anwendung der thorakalen Periduralanästhesie [80, 81]. Bei Patienten mit infrainguinalem Gefäßbypass war die Inzidenz kardiovaskulärer Komplikationen und Herzinfarkte reduziert, wenn eine Periduralanästhesie angewendet wurde [82].

Reduktion pulmonaler Komplikationen

Periduralanästhesie bewirkt eine besonders hochwertige postoperative Analgesie [83], so das schmerzbedingte ventilationsstörungen abnehmen. Bei Anwendung im Rahmen von thorakoabdominellen Operationen war dies im Vergleich zur intravenösen opioidbasierten Therapie mit einer besseren Lungenfunktion (Vitalkapazität, FEV₁ und p_aO₂) assoziiert. Pulmonale Komplikationen traten dementsprechend seltener auf. Zudem konnte mit einer Periduralanästhesie die Dauer der postoperativen Nachbeatmung bzw. die Notwendigkeit der Reintubation verringert und die Lungenfunktion sowie die Oxygenierung verbessert werden [84].

Auch bei traumatisierten Patienten mit Rippenserienverletzungen ist die Anwendung der thorakalen Periduralanästhesie vorteilhaft. Pneumonien treten signifikant weniger auf und die Länge der notwendigen Beatmung kann deutlich reduziert werden [85].

Reduktion thrombembolischer Komplikationen

Periduralanästhesie trägt u. a. aufgrund folgender Effekte zur Risikoreduktion postoperativer thromboembolischer Komplikationen bei:

Abschwächung der sympathischen Stressantwort; es resultieren positive Effekte auf die postoperativ erhöhte Koagulabilität mit normalisierten Werten für Faktor VIII und Faktor-VIII-assoziiertes-Antigen, vermindertem Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1-Protein (PAI-1) und Anstieg von AT III,
Steigerung des Blutflusses in der unteren Extremität,
systemischer Absorption der Lokalanästhetika (Blockade des Thromboxan-A₂-Signalwegs),
Verminderung der Blutviskosität,
verbesserter Schmerzkontrolle,
schnellerer postoperative Mobilisierung der Patienten mit geringerem Risiko einer Thrombusformation [24].

Eine klinische Studie bestätigt, dass es durch die Anwendung einer Kombinationsanästhesie aus Allgemeinanästhesie plus Periduralblock zu weniger thrombembolischen Komplikationen bei Patienten mit Operationen an der unteren Extremität und Unterbaucheingriffen kommt [86].

Gastrointestinale Effekte

In der Viszeralchirurgie stellt die thorakale Periduralanästhesie aufgrund vielfältiger positiver Effekte auf den Gastrointestinaltrakt ein etabliertes Verfahren dar. Dabei sind neben den schmerztherapeutischen Aspekten der thorakalen Periduralanästhesie bei chirurgischen Interventionen v. a. die positiven Einflüsse auf die Rekonvaleszenz mit Verkürzung einer notwendigen intensivmedizinischen Betreuung, einer Verbesserung der gastrointestinalen Motilität sowie der Organperfusion ausschlaggebend [87]. Durch die Anwendung der Periduralanästhesie und die damit verbundene Unterbrechung nozizeptiver Afferenzen wird nicht nur die chirurgische Stressantwort begrenzt, sondern auch die viszerale Durchblutung [88] bzw. der mukosale Blutfluss gesteigert [89]. Die Dauer eines postoperativen Ileus wird verkürzt, die enterale Nahrungsaufnahme gefördert und die Mobilisierung der Patienten erleichtert [90]. Diese Effekte finden ihre klinische Umsetzung in den immer häufiger praktizierten Fast-Track-Konzepten [10].

Zusätzlich wird erwartet, dass es unter Anwendung der thorakalen Periduralanästhesie bei Operationen am Gastrointestinaltrakt durch eine verbesserte Perfusion zu weniger Anastomoseninsuffizienzen kommt [91, 92]. Es gibt jedoch auch Daten, die gegenteilige Ergebnisse auf die Perfusion bzw. die Durchblutung im Anastomosengewebe zeigen. In einem Großtiermodell wurde nach Anwendung der thorakalen Periduralanästhesie eine Abnahme der mukosalen Perfusion beobachtet [93]. In einer klinischen Untersuchung wurde u. a. demonstriert, dass ein peridural applizierter Bolus von 0,1 ml/kg Bupivacain 0,25 % den Fluss im gastralen Anastomosengewebe signifikant verminderte. Dieser normalisierte sich jedoch durch die Gabe von Adrenalin wieder [94]. Diese Studienergebnisse lassen sich durch die Blockade sympathischer Fasern und die damit verbundene Verminderung des Herzzeitvolumens, des arteriellen Blutdrucks und des konsekutiven Blutflusses erklären. Durch die α- und β-mimetischen Eigenschaften von Adrenalin können diese negativen Effekte der thorakale Periduralanästhesie aufgehoben werden. Obwohl die Verallgemeinerbarkeit der Studie durch die Studienpopulation (n=10) begrenzt ist, verweist diese Untersuchung auf den Stellewert einer vorsichtigen Katecholamintherapie, zur Erhaltung eines adäquaten arteriellen Perfusionsdrucks bei thorakaler Periduralanästhesie (Abb. 6).

Effekte der Periduralanästhesie auf die Leberperfusion

Die Leberperfusion per se ist komplex und wird sowohl vom Sympathikus als auch vom Parasympathikus reguliert. Dabei kommt es unter Sympathikusstimulation zu einer Vasokonstriktion der Sinusoide und damit einem deutlichen Abfall des hepatischen Blutflusses. Bei septischen Krankheitsbildern tritt diese Reduktion der sinusoidalen Perfusion schon in einer sehr frühen Phase auf, was letztendlich ein Organversagen begünstigt [95].

Die aus der Anwendung der thorakalen Periduralanästhesie resultierenden, physiologischen Veränderungen können unterschiedliche Effekte auf die Leberperfusion zur Folge haben. Auf der einen Seite kommt es durch die Blockade der efferenten thorakalen sympathischen Nervenfasern zu einer regionalen Dilatation der Arteriolen, die einen Anstieg des regionalen Blutflusses zur Folge hat. Andererseits kann eine arterielle Hypotonie, die durch einen Abfall des peripheren Gefäßwiderstands bedingt ist, den hepatischen Blutfluss reduzieren. In einer prospektiven Untersuchung von Patienten mit pankreaschirurgischen Eingriffen wurde bei der Anwendung einer thorakalen Periduralanästhesie ein signifikanter Abfall des hepatischen Blutflusses beobachtet. Dieser Effekt wurde durch die Gabe von Noradrenalin gesteigert [96].

Eine weitere klinische Untersuchung konnte allerdings zeigen, dass es unter thorakaler Periduralanästhesie zu einem signifikanten Anstieg der Leberperfusion kommt. Dieser Effekt wird jedoch nicht beobachtet, wenn der Periduralblock im lumbalen Bereich gelegt wird [97]. Diese gegensätzlichen Untersuchungsergebnisse bedürfen damit noch weitergehender klinischer Studien, um klare Rückschlüsse auf die Leberperfusion unter thorakaler Periduralanästhesie und daraus klinische Implikationen ziehen zu können.

Periduralanästhesie und Pankreatitis

Die akute Pankreatitis ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden, gerade wenn sie von der vergleichsweise milden ödematösen in die nekrotisierende Form übergeht. Ursächlich dafür ist v. a. eine Verschlechterung der Mikrozirkulation, die eine zelluläre Hypoxie zur Folge hat und letztendlich autodigestive Proteasen aktiviert [98].

Neben der eigentlichen Organdysfunktion sind ausgeprägte Schmerzen ein wichtiges Problem einer akuten Pankreatitis, wobei die thorakale Periduralanästhesie suffizient zur Analgesie eingesetzt werden kann [99]. Daneben kann es im Rahmen einer Pankreatitis zu einer wesentlichen Beeinträchtigung anderer Organsysteme, wie z. B. schwerwiegenden Lungen- und Leberfunktionsstörungen kommen.

Durch die Anwendung einer thorakalen Periduralanästhesie im Rahmen einer experimentellen nekrotisierenden Pankreatitis kann die sinusoidale Vasokonstriktion aufgehoben werden [100]. Ebenso konnte gezeigt werden, dass es durch den Einsatz der thorakalen Periduralanästhesie bei der Pankreatitis neben der eigentlichen Schmerzreduktion auch zu einer Verminderung der pankreatitisassoziierten pulmonalen Dysfunktion kommt. Dies äußerte sich im Tierexperiment in einer signifikant verbesserten Oxygenierung, verminderten intrapulmonalen Shunts, aber auch in einer Verminderung der metabolischen Azidose und Laktazidose. Auch die pankreatitisinduzierte pulmonale Gefäßdysregulation konnte durch eine thorakale Periduralanästhesie signifikant vermindert werden. Diese Ergebnisse lassen sich möglicherweise auf eine verminderte pulmonale NO-Synthese zurückführen [101]. Aufgrund dieser Eigenschaften sollte im Rahmen einer Pankreatitis der Einsatz der thorakalen Periduralanästhesie nicht nur aufgrund der analgetischen Komponente erwogen werden. Nicht unerwähnt bleiben darf dabei aber die strenge Nutzen-Risiko-Abwägung, da ein nicht unerheblicher Anteil der Patienten im Rahmen einer Pankreatitis symptomatische Koagulopathien entwickelt [102].

Periduralanästhesie bei Sepsis

Ein bedeutender Aspekt der sepsisbedingten Organdysfunktionen ist die Minderperfusion. Hierbei ist v. a. eine Ischämie des Splanchnikusgebiets relevant, durch die die Funktion und Integrität der Darmmukosa beeinträchtigt wird, was zu einer Translokation von Bakterien und Toxinen beitragen kann.

Thorakale Periduralanästhesie kann die Perfusion im Splanchnikusgebiet steigern [103, 104]. In einem Tiermodell an der Ratte konnte zudem gezeigt werden, dass durch die thorakale Periduralanästhesie und die daraus bedingte Blockade des Sympathikus die sepsisbedingte Mikrozirkulationsstörung im Darm mitigiert werden kann [105]. Hierbei konnte bei Tieren mit thorakaler Periduralanästhesie eine signifikant verbesserte Perfusion in den Villi des Ileums und eine größere Dichte des perfundierten Kapillarnetzes demonstriert werden. Die thorakale Periduralanästhesie führte nicht zu einer zusätzlichen Verstärkung der sepsisinduzierten hämodynamischen Instabilität [106].

In einer weiteren experimentellen Arbeit an septischen Ratten wurde gezeigt, dass aufgrund der mit einer thorakalen Periduralanästhesie verbundenen Sympathikolyse die sepsisinduzierten Alterationen der Leberperfusion aufgehoben werden können [107]. Während bei Tieren mit experimentell induzierter Sepsis, die keine thorakale Periduralanästhesie hatten, eine Konstriktion der Lebersinusioide auftrat, war dies bei den Tieren, die zusätzlich eine thorakale Periduralanästhesie erhalten hatten, nicht zu beobachten. Zugleich war nur bei den Tieren mit thorakaler Periduralanästhesie eine passager reduzierte Leukozytenadhäsion in den Lebervenolen nachweisbar. Während sich in der Gruppe ohne thorakale Periduralanästhesie ein signifikanter Anstieg der Leberenzyme GOT und GPT fand, konnte dies in der Tiergruppe mit thorakaler Periduralanästhesie nicht nachgewiesen werden.

Sollten sich die Ergebnisse, die sich bei der experimentellen Sepsis unter Anwendung der thorakalen Periduralanästhesie gezeigt haben, auch auf die klinische Situation übertragen lassen, so scheint ein Vorteil bei der Anwendung des Verfahrens im Rahmen von septischen Krankheitsbildern wahrscheinlich zu sein. Allerdings müssen die Risiken einer Sepsis, wie das Auftreten einer disseminierten intravasalen Gerinnung und einer daraus folgenden Koagulopathie bzw. eine, die Sepsis begleitende, Bakteriämie mit in die Nutzen-Risiko-Abwägung einbezogen werden.

Immunmodulation

Durch verschiedene pathophysiologische Einflüsse wird das Immunsystem perioperativ negativ beeinflusst [46]. Ursächlich dafür ist u. a. die Ausschüttung von Stresshormonen (Adrenalin und Kortisol), die eine Schlüsselrolle in der Supprimierung der adaptiven Immunantwort spielen [22, 23]. Sowohl die Adrenalin- als auch die Kortisolplasmakonzentrationen steigen unter einer Periduralanästhesie deutlich weniger an [108]. Es ist daher zu erwarten, das rückenmarksnahe Anästhesieverfahren die perioperative Immunität schützen. In Übereinstimmung mit dieser Annahme zeigen Tierexperimente, dass eine rückenmarksnahe Anästhesie die perioperative Immunität stabilisieren kann. Die Aktivität der natürlichen Killerzellen bleibt stabil, der TH-1/TH-2-Shift tritt nicht auf [30, 109].

Auch in klinischen Untersuchungen finden sich Hinweise für eine Stabilisierung der Immunreaktion unter Periduralanästhesie [1, 108, 110]. Insgesamt sind die Ergebnisse allerdings widersprüchlich.

Ausschlaggebend ist die Heterogenität der Studien. Aufgrund des hohen Aufwands werden häufig sehr kleine Patientenkollektive untersucht. Die Operationalisierung der Immunreaktion ist unsystematisch: es wird über Zellzahlen, Zytokinmuster und Zellaktivitäten berichtet, ohne dass ein adäquater theoretischer Zusammenhang zu perioperativem Stress – z. B. TH-1/TH-2-Shift, zelluläre vs. humorale Immunität – hergestellt wird. Auch das Studiendesign ist heterogen hinsichtlich des Starts der Periduralanästhesie (intra- vs. postoperativ) [111], der Definition von Kontrollgruppen und der allgemeinen postoperativen Therapie (z. B. Untersuchung von Patienten, die unmittelbar postoperativ extubiert wurden vs. Patienten die über den Beobachtungszeitraum von 3 Tagen sediert und nachbeatmet wurden) [112].

Effekte der Periduralanästhesie auf den Langzeitverlauf bei onkologischen Patienten

Aus tierexperimentellen Arbeiten geht hervor, dass die Anwendung von Regionalanästhesieverfahren bei tumorchirurgischen Operationen gegenüber der alleinigen Anwendung von Allgemeinanästhesieverfahren hinsichtlich des onkologischen Langzeitverlaufes der Patienten von Vorteil sein könnte [30].

Zwar liegen retrospektive Patientenuntersuchungen vor, die ermunternde Ergebnisse hinsichtlich eines verbesserten Langzeitergebnisses nach onkologischen Operativen mit einer geringeren Rückfallrate aufzeigen, aktuell gibt es bisher keine prospektiven klinischen Studien, die diese positiven Effekte von rückenmarksnahen Regionalanästhesien auf die Tumorprognose im Langzeitverlauf systematisch untersucht haben [113, 114]. Prospektive Studien müssen daher abgewertet werden, um hier definitive Empfehlungen abgeben zu können.

Periduralanästhesie bei mikrochirurgischen Operationen

Tierexperimentell findet sich bei gestielten Lappenplastiken eine Verbesserung der Mikrozirkulation, wenn eine Periduralanästhesie angewandt wurde [115, 116]. Wichtig ist die Beobachtung, dass die Mikrozirkulation auch verbessert ist, wenn es zu einer venösen Ischämie eines gestielten Muskellappens kommt [117]. Venöse Obstruktion im Transplantat führt zu Stase, Extravasation von Erythrozyten und Neutrophilen, Ablagerung von Fibrin und Thrombusformation. Schon innerhalb einer Stunde kommt es zu irreversiblen Gewebeschäden [118]. Selbst nach Wiederherstellung des venösen Abflusses bleibt die Gewebeschädigung progressiv und kann zu Nekrose und Verlust der Lappenplastik führen. Ischämien aufgrund von venöser Dysfunktion induzieren besonders schwerwiegende Gewebeschäden und treten bei mikrochirurgischen Operationen häufiger auf als arteriell bedingte Ischämien.

Beim freien Gewebetransfer werden Gewebe (Haut, Muskel, Knochen, Darm oder Kombinationen dieser Gewebe) entnommen und zur Defektdeckung mithilfe mikrochirurgischer Techniken transplantiert. Der Anästhesieverlauf kann den Operationserfolg beeinflussen, weil die globale Hämodynamik und der regionale Blutfluss verändert werden.

Die Periduralanästhesie wird vielfach eingesetzt, weil aufgrund der besonders guten Analgesie eine Reduktion schmerzinduzierter Vasospasmen im Transplantat erwartet wird.

Eine Abnahme der Zirkulation in freien Gewebetransplantaten an der unteren Extremität wurde beobachtet, nachdem bei Patienten postoperativ eine lumbale Periduralanästhesie angelegt worden war [119]: Tierexperimentell bestätigt sich dieser Befund nicht; hier wurde zwar eine Reduktion des mittleren arteriellen Blutdrucks unter Periduralanästhesie beobachtet, der Blutfluss im Gewebetransplantat blieb unverändert [120]. Möglicherweise ruft die Kombination aus Allgemeinanästhesie und Periduralanästhesie eine Verschlechterung der Mikrozirkulation in einem freien muskulokutanen Lappen nur bei Hypovolämie hervor [121]. Immerhin konnte bei Patienten, die wegen eines erhöhten Risikos für eine Allgemeinanästhesie in lumbaler Periduralanästhesie operiert wurden, erfolgreich ein freier Transfer des M. gracilis durchgeführt werden [122].

Praxis

Zeitpunkt der Katheteranlage

Für eine adäquate Blockade der perioperativen Stressreaktion sollte die Periduralanästhesie noch vor Operationsbeginn angelegt werden. Zur Vermeidung direkter Nervenschädigungen durch die Injektionskanüle bei der Identifikation des Periduralraume sollten peridurale Katheter bei wachen, kooperativen Patienten angelegt werden. Ausnahmen von dieser Regel dürfen nur nach sorgfältiger Risikoabwägung erfolgen. Die Anlage von Periduralkathetern bleibt dann besonders erfahrenen Ärzten vorbehalten. Bei unkooperativen oder nichteinsichtsfähigen erwachsenen Patienten oder bei Kindern, bei denen ein Periduralkatheter in Allgemeinanästhesie gelegt werden soll, muss eine Güterabwägung zwischen dem Nutzen der Maßnahme für den Patienten und dem mit der Katheteranlage verbundenen Risiko erfolgen.

Wahl der Punktionshöhe

Die Wahl einer geeigneten Punktionshöhe ist ausschlaggebend für den Nutzen der Periduralanästhesie.

Eine wichtige Entscheidungshilfe ist die Beachtung kardiovaskulärer Effekte, da es neben der Sympathikusblockade in anästhesierten Bereichen zu einer Sympathikusaktivierung in nichtanästhesierten Bereichen kommt [123]. Untersuchungen an postganglionären Fasern der Haut und der Muskulatur der Beine zeigten während einer lumbalen Periduralanästhesie eine komplette Blockade des Sympathikus, während es Barorezeptoren vermittelt zu einer reflektorischen Steigerung der Sympathikusaktivität im Splanchnikusgebiet kam. Im Gegensatz dazu führte die thorakale Periduralanästhesie zu einer kompletten Sympathikusblockade im Splanchnikusgebiet [124]. Somit kommt es nach lumbaler und thorakaler Periduralanästhesie zu einer Sympathikusblockade in unterschiedlichen Regionen, die aufgrund des venösen Poolings und des Bezold-Jarisch-Reflexes zu arterieller Hypotension und Bradykardie mit erhöhter Kontraktilität führen kann [125]. Die durch die Sympathikolyse vermittelte arterielle Vasodilatation und eine vagusinduzierte Bradykardie können diese Symptome verstärken.

Mit Ausnahme von Operationen an der unteren Extremität ist für die perioperative Schmerztherapie bei der lumbalen Periduralanästhesie eine größere Anästhesieausdehnung erforderlich als bei thorakaler Periduralanästhesie, sodass größere Anteile des Sympathikus geblockt werden. Daher treten hämodynamische Reaktionen bei lumbaler Periduralanästhesie häufiger auf.

Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung sind diese Veränderungen mit besonderen Risiken verbunden. Im Gegensatz zur lumbalen kommt es während einer thorakalen Periduralanästhesie zu einer kompensatorischen Verringerung von Herzarbeit und O₂-Bedarf [126]. Eine Abnahme des mittleren arteriellen Blutdrucks führt daher in echokardiographischen Untersuchungen auch nur bei der lumbalen, nicht bei der thorakalen Periduralanästhesie zu Störungen der myokardialen Wandbeweglichkeit.

Zusätzlich kann es postoperativ zu Beeinträchtigungen motorischer und sensorischer Funktionen der unteren Extremität kommen. Diese Nebenwirkungen lassen sich durch die Auswahl einer geeigneten Punktionshöhe reduzieren.

Die Anästhesieausdehnung sollte auf diejenigen Wirbelsäulensegmente begrenzt werden, in deren Höhe die Umschaltung der nozizeptiven Impulse von den peripheren auf die spinalen Neurone erfolgt. Auf diese Weise wird die intraoperative Hämodynamik stabilisiert und die Durchführung wichtiger postoperativer Behandlungsmaßnehmen, z. B. Frühmobilisation, erleichtert [127].

Eine Übersicht über die optimale Punktionshöhe bei unterschiedlichen Eingriffen gibt Tab. 1 [128].

Tab. 1

Thorakale Periduralanästhesie: Punktionshöhe bei verschiedenen Operationen. (Mod. nach [128])

Indikationen	Niveau
Herzchirurgie	Th₂–Th₄
Ösophagusresektion, Thoraktomie	Th₅–Th₇
Gastrektomie, Pankreasoperation	Th₈–Th₉
Abdomnielles Aortenaneurysma	Th₁₀
Ausgedehnte Laparatomie	Th₁₀
Urologische Eingriffe	Th₁₀–Th₁₂
Tiefe anteriore Rektumresektion	Th₁₂–L₁

Punktionstechnik

Medianer und paramedianer Zugang: Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Periduralanästhesie und Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Spinalanästhesie.

Medikamente

Lokalanästhetika

Lokalanästhetika sind ein unverzichtbarer Bestandteil der Medikamentenkombination, da sie aufgrund der Blockade afferenter nozizeptiver und efferenter sympathischer Impulse besonders wirkungsvoll zur Reduktion der perioperativen Stressreaktion beitragen [129]. Die am häufigsten verwendeten Lokalanästhestika sind Bupivacain und Ropivacain, wobei mit Ropivacain eine schnellere motorische Erholung beobachtet wurde [130].

Opioide

Zur Reduktion der für eine gute Analgesie erforderlichen Dosis und somit zur Reduktion der Nebenwirkungen können peridurale Lokalanästhetika mit Opioiden kombiniert werden. In verschiedenen experimentellen Untersuchungen wurde ein synergistischer Effekt beider Substanzgruppen aufgezeigt [131‐133].

Bei der Auswahl eines geeigneten Opioids sind Merkmale zu berücksichtigen, die den Transport an den spinalen Wirkort und die Verteilung im Spinalkanal beeinflussen. Die spinale Opioidkonzentration hängt von der Speicherung in anderen Kompartimenten und der intravasalen Umverteilung ab. Die wichtigste physikochemische Eigenschaft in diesem Zusammenhang ist die Lipidlöslichkeit. Lipophile Pharmaka diffundieren schneller und zu einem höheren Prozentsatz ins Rückenmark als hydrophile Substanzen [134]. Die Liquorkonzentration nimmt daher mit zunehmender Distanz zum Injektionsort ab [135]. Es kommt zu einer segmentalen Begrenzung der Wirkung [136, 137]. Dieser Effekt wurde für das lipidlösliche Sufentanil sowohl im Tierexperiment als auch in klinischen Studien mit Patienten demonstriert [138, 139].

Durch Resorption von Sufentanil in das Gefäßsystem werden Plasmaspiegel im Bereich der minimal analgetischen Konzentration erreicht [140], sodass systemische Effekte zur Analgesie beitragen dürften. Daher sollten Risikofaktoren einer Atemdepression beachtet werden: z. B. Lebensalter, gleichzeitige Applikation von Sedativa [141].

Kombination Lokalanästhetikum und Opioid

Ausschlaggebend ist die unterschiedliche spinale Wirkungsweise beider Substanzgruppen:

Die Besetzung inhibitorischer, präsynaptischer Opioidrezeptoren reduziert hochspezifisch die Transmitterfreisetzung schmerzleitender C-Fasern in den synaptischen Spalt. Sie blockieren daher die C-Faser-induzierte Stimulation nozizeptiver spinaler Neurone [142].
Lokalanästhetika dagegen hemmen unspezifisch dosisabhängig die spinale Reizantwort auf Stimulation von C-, Aδ- und Aβ-Fasern.

Die Kombination mit niedrig dosierten Opioiden steigert spezifisch die Blockade einer C-Faser-induzierten Reizantwort. Eine verstärkte Suppression der Reizantwort auf nicht schmerzleitende Aβ-Faserstimulation wird dagegen nicht beobachtet. Der synergetische Effekt ist das Resultat einer opioidinduzierten Blockade der Transmitterfreisetzung aus Nozizeptoren bei gleichzeitiger Herabsetzung der Erregbarkeit spinaler Neurone durch Lokalanästhetika [131].

Untersuchungen zur intraoperativen Anwendung von Sufentanil zeigen, dass bei Eingriffen an der unteren Extremität keine Verbesserungen der Analgesiequalität durch den Zusatz von Sufentanil zu Xylocain zu erreichen waren [143]. Dagegen kann bei abdominal- und thoraxchirurgischen Eingriffen die Analgesie durch den Zusatz von Sufentanil zu einem Lokalanästhetikum optimiert werden. Die Schmerzausschaltung während Sectio caesarea war z. B. besonders wirksam, wenn die Patientinnen zusätzlich zu Bupivacain 0,5 % einen periduralen Bolus von 20 μg Sufentanil erhielten [144].

Cave

Peridural sollten keine Bolusdosierungen größer als 20 μg Sufentanil erfolgen [143, 144].

Als Wirkdosis einer intraoperativen Periduralanästhesie in Kombination mit Allgemeinanästhesie werden z. B. 10–15 ml Bupivacain 0,25 % und 20 μg Sufentanil verwendet.

Zur Vermeidung von Kreislaufproblemen werden diese Substanzen üblicherweise appliziert, wenn die Patienten nach Einleitung der Allgemeinanästhesie stabile hämodynamische Verhältnisse aufweisen. Anschließend erhalten die Patienten eine kontinuierliche Infusion von 5 ml/h einer Mischlösung aus niedrig konzentriertem Lokalanästhetikum und Sufentanil. Als Lokalanästhetikum wird entweder Bupivacain 0,175 % oder Ropivacain 0,2 % verwendet. Die Sufentanilkonzentration beträgt 0,75 μg/ml [145]. Mit Ausnahme der zur Intubation erforderlichen Opioiddosis werden während des gesamten Operationsverlaufs keine zusätzlichen systemischen Analgetika benötigt. Die Allgemeinanästhesie wird aufrechterhalten mit einer geringen inspiratorischen Konzentration eines volatilen Anästhetikums oder mit Propofol.

Wundinfusion

Die kontinuierliche Wundinfusion von Lokalanästhetika stellt ein Verfahren zur Reduktion postoperativer Schmerzen dar, welches bisher überwiegend in der Orthopädie/Unfallchirurgie, Gynäkologie und in der Allgemeinchirurgie zum Einsatz kommt. Unter kontinuierlicher Wundinfusion von Lokalanästhetika wird die fortdauernde Infusion eines Lokalanästhetikums über einen am Ende der OP durch den Operateur in die OP-Wunde eingebrachten Katheter verstanden. Die Infusion wird dabei in der Regel für 48–72 h aufrecht erhalten. Zur Infusion der Lokalanästhetika stehen verschiedenartige Infusionssysteme, insbesondere elastomerische Pumpen zur Verfügung. Alternativ können auch mechanische oder elektrische Pumpen verwendet werden. Neben einer Reduktion des Schmerzniveaus konnte eine Verminderung des Opioidbedarfs gezeigt werden. Entsprechend neueren Studien scheint dieses Verfahren ebenso die Rehabilitation zu verbessern und auch den postoperativen Krankenhausaufenthalt zu verkürzen. Ein Vergleich mit anderen analgetischen Verfahren, wie z. B. peripheren Nervenblockaden, der rückenmarknahen Periduralanästhesie oder andere multimodale Anästhesieverfahren steht noch aus. Das Verfahren ist einfach durchzuführen. Berichte über Wundinfektionen oder toxische systemische Nebenwirkungen der Lokalanästhetika liegen nicht vor. Die Inzidenz von Wundinfektionen kann evtl. sogar durch die bakteriziden oder bakteriostatischen Wirkungen der Lokalanästhetika reduziert werden.

Literatur

Beilin B et al (2003) The effects of postoperative pain management on immune response to surgery. Anesth Analg 97(3):822–827PubMed

Popping DM et al (2008) Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006: a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 101(6):832–840PubMed

Jorgensen H et al (2000) Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev (4):CD001893

Mann C et al (2000) Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology 92(2):433–441PubMed

Manion SC, Brennan TJ (2011) Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology 115(1):181–188

Xu J et al (2014) Peripheral nerve blocks for postoperative pain after major knee surgery. Cochrane Database Syst Rev (12):CD010937

Brodner G et al (2001) Multimodal perioperative management – combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization, and oral nutrition – reduces hormonal and metabolic stress and improves convalescence after major urologic surgery. Anesth Analg 92(6):1594–1600PubMed

Popping DM et al (2013) Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 259(6):1056–1067

Brodner G et al (1998) A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesth Analg 86(2):228–234PubMed

10.

Tsilimparis N et al (2010) Laparoskopische „Fast-track“-Sigmaresektion bei Divertikulitis in Deutschland. Ergebnisse einer prospektiven Qualitätssicherungsmaßnahme. Dtsch Med Wochenschr 135:1743–1748PubMed

11.

Carli F (2015) Physiologic considerations of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programs: implications of the stress response. Can J Anaesth 62(2):110–119

12.

Ren L et al (2012) Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program attenuates stress and accelerates recovery in patients after radical resection for colorectal cancer: a prospective randomized controlled trial. World J Surg 36(2):407–414

13.

Pogatzki EM, Gebhart GF, Brennan TJ (2002) Characterization of Adelta- and C-fibers innervating the plantar rat hindpaw one day after an incision. J Neurophysiol 87(2):721–731PubMed

14.

Brennan TJ, Vandermeulen EP, Gebhart GF (1996) Characterization of a rat model of incisional pain. Pain 64(3):493–501PubMed

15.

Pogatzki-Zahn EM (2006) Die Bedeutung peripherer und zentraler Sensibilisierungsprozesse für den postoperativen Schmerz. Anästh Intensivmed 47:638–657

16.

Zahn PK, Brennan TJ (1999) Primary and secondary hyperalgesia in a rat model for human postoperative pain. Anesthesiology 90(3):863–872PubMed

17.

Macrae WA (2008) Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 101(1):77–86PubMed

18.

Johansen A et al (2012) Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromso study. Pain 153(7):1390–1396

19.

Niraj G, Rowbotham DJ (2011) Persistent postoperative pain: where are we now? Br J Anaesth 107(1): 25–29

20.

Schnabel A, Pogatzki-Zahn E (2010) Predictors of chronic pain following surgery. What do we know? Schmerz 24(5):517–531; quiz 532–533

21.

Bromage PR (1996) 50 years on the wrong side of the reflex arc. Reg Anesth 21:1–4PubMed

22.

Ahlers O et al (2005) Stress induced changes in lymphocyte subpopulations and associated cytokines during whole body hyperthermia of 41,8–42,2 degrees C. Eur J Appl Physiol 95(4):298–306PubMed

23.

Elenkov IJ (2004) Glucocorticoids and the Th1/Th2 balance. Ann N Y Acad Sci 1024:138–146PubMed

24.

Moraca RJ, Sheldon DG, Thirlby RC (2003) The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann Surg 238:663–673PubMedPubMedCentral

25.

Gupta GP, Massague J (2006) Cancer metastasis: building a framework. Cell 127(4):679–695

26.

Elenkov IJ et al (2000) The sympathetic nerve – an integrative interface between two supersystems: the brain and the immune system. Pharmacol Rev 52(4):595–638PubMed

27.

Bauer M, Rensing H, Ziegenfuss T (1998) Anesthesia and perioperative immune function. Anaesthesist 47(7):538–556PubMedPubMedCentral

28.

Kohm AP, Sanders VM (2001) Norepinephrine and beta 2-adrenergic receptor stimulation regulate CD4+ T and B lymphocyte function in vitro and in vivo. Pharmacol Rev 53(4):487–525PubMed

29.

Rhen T, Cidlowski JA (2005) Antiinflammatory action of glucocorticoids – new mechanisms for old drugs. N Engl J Med 353(16):1711–1723PubMed

30.

Wada H et al (2007) Combined spinal and general anesthesia attenuates liver metastasis by preserving TH1/TH2 cytokine balance. Anesthesiology 106(3):499–506PubMed

31.

Franke A et al (2006) Hyporesponsiveness of T cell subsets after cardiac surgery: a product of altered cell function or merely a result of absolute cell count changes in peripheral blood? Eur J Cardiothorac Surg 30(1):64–71PubMed

32.

Ben-Eliyahu S et al (1999) Evidence that stress and surgical interventions promote tumor development by suppressing natural killer cell activity. Int J Cancer 80(6):880–888PubMed

33.

Herwig R et al (2003) Cystectomy causes immunosuppression in bladder cancer. Adv Exp Med Biol 539(Pt B):741–748PubMed

34.

Ben-Eliyahu S et al (2000) Suppression of NK cell activity and of resistance to metastasis by stress: a role for adrenal catecholamines and beta-adrenoceptors. Neuroimmunomodulation 8(3):154–164PubMed

35.

Takeuchi H et al (2001) Prognostic significance of natural killer cell activity in patients with gastric carcinoma: a multivariate analysis. Am J Gastroenterol 96(2):574–578PubMed

36.

Tartter PI et al (1987) The prognostic significance of natural killer cytotoxicity in patients with colorectal cancer. Arch Surg 122(11):1264–1268PubMed

37.

Koda K et al (1997) Preoperative natural killer cell activity: correlation with distant metastases in curatively research colorectal carcinomas. Int Surg 82(2):190–193PubMed

38.

Fujisawa T, Yamaguchi Y (1997) Autologous tumor killing activity as a prognostic factor in primary resected nonsmall cell carcinoma of the lung. Cancer 79(3):474–481PubMed

39.

Brittenden J et al (1996) Natural killer cells and cancer. Cancer 77(7):1226–1243PubMed

40.

Schantz SP et al (1989) Immunologic determinants of head and neck cancer response to induction chemotherapy. J Clin Oncol 7(7):857–864PubMed

41.

Page GG (2005) Surgery-induced immunosuppression and postoperative pain management. AACN Clin Issues 16(3):302–309; quiz 416–418PubMed

42.

Bauer AJ, Boeckxstaens GE (2004) Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil 16(Suppl 2):54–60PubMed

43.

Freye E (2010) Opioide in der Medizin, 8. Aufl. Springer, Heidelberg

44.

Gottschalk A (2010) Perioperative Organprotektion – Regionalanästhesie: Die Rolle der thorakalen Epiduralanästhesie. AINS 45: 264–269

45.

Kohl BA, Deutschman CS (2006) The inflammatory response to surgery and trauma. Curr Opin Crit Care 12(4):325–332PubMed

46.

Dossow V et al (2008) Effect of remifentanil and fentanyl on cell-mediated immune response in patients undergoing elective coronary artery bypass graft surgery. J Int Med Res 36:1235–1247

47.

Vaziri ND et al (1993) Coagulation and inhibitory and fibrinolytic proteins in essential hypertension. J Am Soc Nephrol 4(2):222–228PubMed

48.

Hjemdahl P, Larsson PT, Wallen NH (1991) Effects of stress and beta-blockade on platelet function. Circulation 84(6 Suppl):VI44–V161PubMed

49.

Le Manach Y et al (2005) Early and delayed myocardial infarction after abdominal aortic surgery. Anesthesiology 102(5):885–891PubMed

50.

Hansson GK (2005) Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 352(16):1685–1695

51.

Mullenix PS, Andersen CA, Starnes BW (2005) Atherosclerosis as inflammation. Ann Vasc Surg 19(1):130–138PubMed

52.

Burke AP et al (1999) Plaque rupture and sudden death related to exertion in men with coronary artery disease. JAMA 281(10):921–926PubMed

53.

Naghavi M et al (2003) From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies (1999) part I. Circulation 108:1664–1672PubMed

54.

Sipahi I et al (2006) Paradoxical increase in lumen size during progression of coronary atherosclerosis: observations from the REVERSAL trial. Atherosclerosis 189(1):229–235PubMed

55.

Virmani R et al (2005) Atherosclerotic plaque progression and vulnerability to rupture: angiogenesis as a source of intraplaque hemorrhage. Arterioscler Thromb Vasc Biol 25(10):2054–2061PubMed

56.

Slager CJ et al (2005) The role of shear stress in the destabilization of vulnerable plaques and related therapeutic implications. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2(9):456–464PubMed

57.

Anand KJ, Hickey PR (1992) Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 326:1–9PubMed

58.

Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P (1999) Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 91:8–15PubMed

59.

Katz J et al (1996) Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. Clin J Pain 12(1):50–55PubMed

60.

Perkins FM, Kehlet H (2000) Chronic pain as an outcome of surgery: a review of predictive factors. Anesthesiology 93(4):1123–1133PubMed

61.

Bimston DN et al (1999) Continuous paravertebral extrapleural infusion for post-thoracotomy pain management. Surgery 126(4):650–656; discussion 656–657PubMed

62.

Richardson J et al (1999) A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary function and stress responses. Br J Anaesth 83(3):387–392PubMed

63.

Vogt A et al (2005) Single-injection thoracic paravertebral block for postoperative pain treatment after thoracoscopic surgery. Br J Anaesth 95(6):816–821PubMed

64.

Inberg P et al (1993) Regional anesthesia for microvascular surgery: a combination of brachial plexus, spinal, and epidural blocks. Reg Anesth 18(2):98–102PubMed

65.

Inberg P et al (1995) Anaesthesia for microvascular surgery in children. A combination of general anaesthesia and axillary plexus block. Acta Anaesthesiol Scand 39(4):518–522PubMed

66.

Kurt E et al (2005) Continuous brachial plexus blockade for digital replantations and toe-to-hand transfers. Ann Plast Surg 54:24–27PubMed

67.

Van der Werff JF et al (1995) Axillary plexus blockade in microvascular surgery, a steal phenomenon? Microsurgery 16(3):141–143PubMed

68.

Freise H, Van Aken HK (2011) Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia. Br J Anaesth 107(6):859–868PubMed

69.

Brodner G et al (2000) Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. Eur J Anaesthesiol 17(9):566–575PubMed

70.

Andreae MH, Andreae DA (2012) Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery. Cochrane Database Syst Rev (10):CD007105

71.

Chaney MA (2009) Thoracic epidural anaesthesia in cardiac surgery – the current standing. Ann Card Anaesth 12(1):1–3PubMed

72.

Rolf N et al (1997) The effects of thoracic epidural anesthesia on funtional recovery from myocardial stunning in propofol-anesthetized dogs. Anesth Analg 84:723–729PubMed

73.

Clemente A, Carli F (2008) The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems. Minerva Anestesiol 74(10):549–563PubMed

74.

Nygard E et al (2005) Effects of high thoracic epidural analgesia on myocardial blood flow in patients with ischemic heart disease. Circulation 111(17):2165–2170PubMed

75.

Blomberg S et al (1990) Effect of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients coronary artery diesease. Anesthesiology 73:840–847

76.

Meissner A et al (2001) Effects of thoracic epidural anesthesia with and without autonomic nervous system blockade on cardiac monophasic action potentials and effective refractoriness in awake dogs. Anesthesiology 95(1):132–138; discussion 6APubMed

77.

Nabel EG et al (1988) Dilation of normal and constriction of atherosclerotic coronary arteries caused by the cold pressor test. Circulation 77:43–52

78.

Berendes E et al (2003) Reversible cardiac sympathectomy by high thoracic epidural anesthesia improves regional left ventricular function in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a randomized trial. Arch Surg 138(12):1283–1290; discussion 1291PubMed

79.

Bignami E et al (2010) Epidural analgesia improves outcome in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 24(4):586–597PubMed

80.

Nishimori M, Ballantyne JC, Low JH (2006) Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev (3):CD005059

81.

Beattie WS, Badner NH, Choi P (2001) Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 93(4):853–858PubMed

82.

Singh N et al (2006) The effects of the type of anesthesia on outcomes of lower extremity infrainguinal bypass. J Vasc Surg 44(5):964–968; discussion 968–970PubMed

83.

Popping D et al (2008) Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery. Arch Surg 143(10):990–999

84.

Wu CL et al (2005) Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology 103(5):1079–1088; quiz 1109–1110PubMed

85.

Bulger EM et al (2004) Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery 136(2):426–430PubMed

86.

Kehlet H, Holte K (2001) Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth 87(1):62–72PubMed

87.

Brodner G, van Aken H (1998) Does the choice of anaesthetic technique influence outcome? Eur J Anaesthesiol 15(6):740–747PubMed

88.

Panousis P et al (2009) Epidural ropivacaine concentrations for intraoperative analgesia during major upper abdominal surgery: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg 108(6):1971–1976PubMed

89.

Michelet P et al (2007) Effect of thoracic epidural analgesia on gastric blood flow after oesophagectomy. Acta Anaesthesiol Scand 51(5):587–594PubMed

90.

Carli F et al (2002) Epidural analgesia enhances fuctional exercise capacity and health-related quality of life after colonic surgery: results of a randomized trial. Anesthesiology 97:540–549PubMed

91.

Michelet P et al (2005) Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy: influence of thoracic epidural analgesia. Chest 128(5):3461–3466PubMed

92.

Zügel N et al (2002) Einfluss der thorakalen Epiduralanästhesie auf die frühe postoperative Phase bei Eingriffen am Gastrointestinaltrakt. Chirurg 73:262–268PubMed

93.

Schwarte L et al (2004) Effects of thoracic epidural anaesthesia on microvascular gastric mucosal oxygenation in physiological and compromised circulatory conditions in dogs. Br J Anaesth 93(4):552–559PubMed

94.

Al-Rawi O et al (2008) The effect of thoracic epidural bupivacaine and an intravenous adrenaline infusion on gastric tube blood flow during esophagectomy. Anesth Analg 106(3):884–887PubMed

95.

Foitzik T et al (2002) Persistent multiple organ microcirculatory disorders in severe acute pancreatitis: experimental findings and clinical implications. Dig Dis Sci 47(1):130–138PubMed

96.

Meierhenrich R et al (2009) The effects of thoracic epidural anesthesia on hepatic blood flow in patients under general anesthesia. Anesth Analg 108(4):1331–1337PubMed

97.

Kortgen A et al (2009) Thoracic but not lumbar epidural anaesthesia increases liver blood flow after major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol 26(2):111–116PubMed

98.

Freitag M et al (2006) Improvement of impaired microcirculation and tissue oxygenation by hemodilution with hydroxyethyl starch plus cell-free hemoglobin in acute porcine pancreatitis. Pancreatology 6(3):232–239PubMed

99.

Bernhardt A et al (2002) Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis – prospective study of 121 patients. Anaesthesiol Reanim 27(1):16–22PubMed

100.

Freise H et al (2009) Hepatic effects of thoracic epidural analgesia in experimental severe acute pancreatitis. Anesthesiology 111(6):1249–1256PubMed

101.

Lauer S et al (2007) The role of thoracic epidural analgesia in receptor-dependent and receptor-independent pulmonary vasoconstriction in experimental pancreatitis. Anesth Analg 105:453–459PubMed

102.

Mole DJ et al (2009) Incidence of individual organ dysfunction in fatal acute pancreatitis: analysis of 1024 death records. HPB (Oxford) 11(2):166–170

103.

Kapral S et al (1999) The effects of thoracic epidural anesthesia on intraoperative visceral perfusion and metabolism. Anesth Analg 88(2):402–406PubMed

104.

Sielenkamper AW, Eicker K, Van Aken H (2000) Thoracic epidural anesthesia increases mucosal perfusion in ileum of rats. Anesthesiology 93(3):844–851PubMed

105.

Daudel F et al (2007) Continuous thoracic epidural anesthesia improves gut mucosal microcirculation in rats with sepsis. Shock 28(5):610–614PubMed

106.

Daudel F et al (2007) Hemodynamic effects of thoracic epidural analgesia in ovine hyperdynamic endotoxemia. Reg Anesth Pain Med 32(4):311–316PubMed

107.

Freise H et al (2009) Thoracic epidural anesthesia reverses sepsis-induced hepatic hyperperfusion and reduces leukocyte adhesion in septic rats. Crit Care 13(4):R116PubMedPubMedCentral

108.

Ahlers O et al (2008) Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery. Br J Anaesth 101(6):781–787PubMed

109.

Bar-Yosef S et al (2001) Attenuation of the tumor-promoting effect of surgery by spinal blockade in rats. Anesthesiology 94(6):1066–1073PubMed

110.

Koltun WA et al (1996) Awake epidural anesthesia is associated with improved natural killer cell cytotoxicity and a reduced stress response. Am J Surg 171(1):68–72PubMed

111.

Kawasaki T et al (2007) Effects of epidural anaesthesia on surgical stress-induced immunosuppression during upper abdominal surgery. Br J Anaesth 98(2):196–203PubMed

112.

Yokoyama M et al (2005) The effects of continuous epidural anesthesia and analgesia on stress response and immune function in patients undergoing radical esophagectomy. Anesth Analg 101(5):1521–1527PubMed

113.

Gottschalk A et al (2010) Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg 110(6):1636–1643

114.

Hiller J, BrodnerG, Gottschalk A (2013) Understanding clinical strategies that may impact tumour growth and metastatic spread at the time of cancer surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 27(4):427–439 (accepted for publication 2013)

115.

Bozkurt M et al (2010) Comparison of the effects of inhalation, epidural, spinal, and combined anesthesia techniques on rat cremaster muscle flap microcirculation. Microsurgery 30(1):55–60

116.

Uygur F et al (2010) The effect of epidural anaesthesia on the reverse-flow fasciocutaneous flap: an experimental study in rabbits. Burns 36(2):270–276

117.

Cayci C et al (2010) The effect of epidural anesthesia on muscle flap tolerance to venous ischemia. Plast Reconstr Surg 125(1):89–98

118.

Gabriel A et al (2001) Effect of total venous occlusion on capillary flow and necrosis in skeletal muscle. Plast Reconstr Surg 108(2):430–433PubMed

119.

Erni D et al (1999) Effects of epidural anaesthesia on microcirculatory blood flow in free flaps in patients under general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 16(10):692–698PubMed

120.

Lanz OI et al (2001) Effects of epidural anesthesia on microcirculatory blood flow in free medial saphenous fasciocutaneous flaps in dogs. Vet Surg 30(4):374–379PubMed

121.

Banic A et al (1997) Effects of extradural anesthesia on microcirculatory blood flow in free latissimus dorsi musculocutaneous flaps in pigs. Plast Reconstr Surg 100(4):945–955; discussion 956PubMed

122.

Alam NH, Haeney JA, Platt AJ (2006) Three episodes of gracilis free muscle transfer under epidural anaesthesia. J Plast Reconstr Aesthet Surg 59(12):1463–1466PubMed

123.

Taniguchi M, Kasaba T, Takasaki M (1997) Epidural anesthesia enhances sympathetic nerve activity in the unanesthetized segments in cats. Anesth Analg 84:391–397PubMed

124.

Hogan Q et al (1995) Region of epidural blockade determines sympathetic and mesenteric capitance effects in Rabbits. Anesthesiology 83:604–610PubMed

125.

Nabel EG, Ganz P, Gordon JB (1988) Dilatation of normal and constriction of arteriosclerotic coronary arteries caused by the cold pressure test. Circulation 77:43–52PubMed

126.

Saada M et al (1992) Effect of thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia on segmental wall motion assessed by transesophageal echocardiography. Anesth Analg 75(3):329–335PubMed

127.

Wiebalck A, Brodner G, Van Aken H (1997) The effects of adding sufentanil to bupivacaine for postoperative patient-controlled epidural analgesia. Anesth Analg 85(1):124–129PubMed

128.

Wiebalck A et al (1995) Konzept zur Verbesserung der postoperativen Schmerzbehandlung. Anaesthesist 44:831–842PubMed

129.

Hollmann MW et al (2004) Time-dependent inhibition of G protein-coupled receptor signaling by local anesthetics. Anesthesiology 100(4):852–860PubMed

130.

Brodner G et al (1999) Epidural analgesia with local anesthetics after abdominal surgery: earlier motor recovery with 0,2 % ropivacaine than 0,175 % bupivacaine. Anesth Analg 88(1):128–133PubMed

131.

Dickenson AH (1995) Spinal cord pharmacology of pain. Br J Anaesth 75:193–200PubMed

132.

Fraser HM, Chapman V, Dickenson AH (1992) Spinal local anaesthetic actions on afferent evoked responses and wind up of nociceptive neurones in the rat spinal cord: combination with morphine produces marked potentiation of antinociception. Pain 49:33–41PubMed

133.

Maves TJ, Gebhart GF (1992) Antinociceptive synergy between intrathecal morphine and lidocaine during visceral and somatic nociception in the rat. Anesthesiology 76(1):91–99PubMed

134.

Sjostrom S et al (1987) Pharmacokinetics of epidural morphine and meperidine in humans. Anesthesiology 67(6):877–888PubMed

135.

Stevens RA et al (1993) Redistribution of sufentanil to cerebrospinal fluid and systemic circulation after epidural administration in dogs. Anesth Analg 76:323–327PubMed

136.

Coda BA et al (1994) Pharmacology of epidural fentanyl, alfentanil, and sufentanil in volunteers. Anesthesiology 81:1149–1161PubMed

137.

Gourlay GK et al (1989) Pharmacokinetics of fentanyl in lumbar and cervical CSF following lumbar epidural and intravenous administration. Pain 38:253–259PubMed

138.

Hansdottir V, Woestenborghs R, Nordberg G (1995) The cerebrospinal fluid and plasma pharmacokinetics of sufentanil after thoracic or lumbar epidural administration. Anesth Analg 80:724–729PubMed

139.

Payne R (1987) CSF distribution of opioids in animals and man. Acta Anaesthesiol Scand 31(Suppl 85):38–46

140.

Lehmann KA et al (1991) Postoperative patient-controlled analgesia with sufentanil: analgesic efficacy and minimum effective concentrations. Acta Anaesthesiol Scand 35:221–226PubMed

141.

Broekema AA, Gielen MJ, Hennis PJ (1996) Postoperative analgesia with continuous epidural sufentanil and bupivacaine: a prospective study in 614 patients. Anesth Analg 82(4):754–759PubMed

142.

Dickenson AH (1990) A cure for wind up: NMDA receptor antagonists as potential analgesics. Trends Pharmacol Sci 11:307–309PubMed

143.

Reynvoet M et al (1990) Surgical analgesia for knee arthroscopy with epidural lignocaine and sufentanil – effect of varying sufentanil doses. Acta Anaesthesiol Belg 41:319–325PubMed

144.

Vertommen JD et al (1991) Maternal and neonatal effects of adding epidural sufentanil to 0,5 % bupivacaine for cesarean delivery. J Clin Anesth 3:371–376PubMed

145.

Brodner G et al (2000) What concentration of sufentanil should be combined with ropivacaine 0,2 % wt/vol for postoperative patient-controlled epidural analgesia? Anesth Analg 90(3):649–657PubMed

Springer Medizin

Kombinierte Anästhesieverfahren

Operativer oder posttraumatischer Schmerz

Sensibilisierung

Perioperativer Stress

Systemische Analgesie

Kombination aus Regionalanästhesie und Allgemeinanästhesie

Blockade peripherer Nerven

Indikationen

Durchführung

Periduralanästhesie

Praxis

Punktionstechnik

Medikamente

Wundinfusion