Medikamentöse Prämedikation

Zu den Aufgaben der präoperativen anästhesiologischen Visite (Kap. „Anästhesiologische Visite“) gehört auch die medikamentöse Vorbereitung des Patienten, die sog. Prämedikation.

Durch das persönliche Gespräch kann der Anästhesist die Angst des Patienten vor Operation und Narkose weiter vermindern, nach Ansicht mancher Autoren sogar effektiver als die Medikamente selbst (Kopp und Shafer 2000). Eine medikamentöse Prämedikation mit sedierenden Substanzen führt häufig nicht zu einer höheren perioperativen Patientenzufriedenheit als die Einnahme eines Placebos. Nachteilig dagegen sind ein verzögertes postoperatives Erwachen und eine verzögerte kognitive Erholung (Jun et al. 2017). Aus diesem Grund sollten heute medikamentöse Prämedikationen mit sedierenden Substanzen nur noch in ausgewählten Patientenfällen routinemäßig durchgeführt werden:

Bei geriatrischen und schwerkranken Patienten sowie bei bestimmten Vorerkrankungen oder gleichzeitiger Dauermedikation mit anderen Sedativa oder Analgetika sollte auf eine medikamentöse Prämedikation ganz verzichtet werden.

Welches der oben aufgeführten Prämedikationsziele beim Patienten im Vordergrund steht, wird im Rahmen der präoperativen anästhesiologischen Visite festgelegt. Hiernach richtet sich die Auswahl und evtl. die Kombination der Prämedikationssubstanzen.

In der Vergangenheit wurden nahezu alle Medikamente mit sedierenden Eigenschaften auch zur Prämedikation eingesetzt, u. a. Barbiturate, Benzodiazepine und Neuroleptika, aber auch Histamin-1-(H₁-)Rezeptorantagonisten, Opioide oder α₂-Agonisten.

Im klinischen Alltag sollte man sich aber – v. a. aus Sicherheitsgründen – auf einige wenige Substanzen beschränken, um die Prämedikationsverordnung für alle anderen Beteiligten (Stationsarzt, Krankenpflegepersonal) möglichst plausibel und nachvollziehbar zu gestalten.

Untersuchungen und die klinische Erfahrung lassen vermuten, dass der Nutzen der medikamentösen Prämedikation überschätzt wird. So konnte gezeigt werden, dass Lorazepam 2,5 mg p. o. bei unter 70-jährigen stationären Patienten nicht die Patientenzufriedenheit und kaum das individuelle Angstbefinden verbessert, dafür aber die Extubationszeiten verlängert, die kognitive Erholung verzögert und in einem deutlich höheren Maße zu perioperativer Amnesie führt (Maurice-Szamburski et al. 2015). Zudem ist von ambulanten Patienten bekannt, dass diese meist sehr gut ohne eine Prämedikation auskommen. Daher ist es heute sicherlich akzeptabel, wenn auch bei stationären Patienten die medikamentöse Prämedikation nur sehr zurückhaltend und niedrig dosiert verordnet oder im Zweifelsfall sogar ganz auf sie verzichtet wird. Die sog. ERAS-Konzepte (Enhanced Recovery after Surgery) empfehlen ebenfalls keine routinemäßige Prämedikation mehr.

Nach ihrer Eliminationshalbwertszeit werden die Benzodiazepine in kurz, mittellang oder lang wirkende eingeteilt (Tab. 1; Kap. „Benzodiazepine in der Anästhesiologie“).

Für welches Benzodiazepin man sich letztlich entscheidet, hängt auch von den Begleitumständen ab: Bei ambulanten Eingriffen wird in der Regel keine Prämedikation verabreicht, im Einzelfall, wie oben beschrieben, werden möglichst geringe Mengen einer kurzwirksamen Substanz wie Midazolam verwendet. Ist hingegen der Operationszeitpunkt am nächsten Tag schwer vorhersehbar, kann bei stationären Patienten die morgendliche Gabe eines mittellang wirkenden Benzodiazepins, z. B. Oxazepam, sinnvoll sein.

Nach oraler Clonidinprämedikation kann nach 60–90 min mit maximalen Plasmaspiegeln gerechnet werden, die Eliminationshalbwertszeit beträgt 6–23 h. Eine Untersuchung an nicht kardiochirurgischen Patienten konnte allerdings zeigen, dass die perioperative Clonidingabe weder die postoperative Schmerzintensität noch den Opioidverbrauch reduzieren kann (Turan et al. 2016).

Einige Anästhesisten verordnen 150–300 μg Clonidin p.o. bei bestimmten Patientengruppen, z. B. herz- oder gefäßchirurgischen Patienten, um so die hämodynamische und endokrine Stressantwort zu dämpfen und damit (hoffentlich auch) das perioperative Myokardinfarktrisiko zu vermindern. Eine Untersuchung mit 200 μg Clonidin p.o. bei nicht kardiochirurgischen Patienten mit Atherosklerose(risiko) konnte allerdings zeigen, dass durch Clonidin zwar nicht die Rate perioperativer Myokardinfarkte vermindert wird, dafür aber relevante Blutdruckabfälle und (nichttödliche) Herzstillstände häufiger auftreten (Devereaux et al. 2014).

Dexmedetomidin ist bislang nur intravenös und intranasal verfügbar, als Prämedikation jedoch nur im Off-Label-Einsatz anwendbar. Bei Kindern führt die Prämedikation mit intranasalem Dexmedetomidin – im Vergleich zu anderen Sedativa – möglicherweise zu einer besseren Sedierung bei Trennung von den Eltern, besserer Analgesie und weniger PONV (Jun et al. 2017). Zur Prämedikation von Erwachsenen mit Dexmedetomidin gibt es bislang keine Daten.

Neuroleptika besitzen jedoch eine Reihe unerwünschter Nebenwirkungen, u. a. wurde von Dysphorie und Angstzuständen berichtet. Frühdyskinesien können auftreten, und die Krampfschwelle wird gesenkt. Darüber hinaus können insbesondere Droperidol und Haloperidol (z. B. Haldol) die QT-Zeit verlängern und das Auftreten von „Torsades de pointes“ begünstigen. Daher sollten Neuroleptika heute im Routinefall nicht mehr zur Prämedikation verwendet werden.

Glycopyrronium (z. B. Robinul) besitzt gegenüber Atropin den Vorteil, dass es die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert und daher zentralnervöse Nebenwirkungen nicht zu erwarten sind. Es ist allerdings teurer als Atropin und konnte sich bis heute nie richtig durchsetzen. Scopolamin wirkt stärker sedierend als Atropin und spielt als Anticholinergikum keine Rolle.

Während der Wert einer antiemetischen Prophylaxe vor Jahren noch umstritten war, setzt sich zunehmend die Ansicht durch, dass Patienten mit moderatem und hohem PONV-Risiko auf jeden Fall eine Prophylaxe mit Antiemetika erhalten sollten. Zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen stehen mehrere Medikamente zur Verfügung, u. a. Dexamethason, 5-HT₃-Rezeptorantagonisten (sog. Setrone oder Dimenhydrinat). Droperidol (0,625–1,25 mg i.v.) ist ähnlich gut antiemetisch wirksam wie die 5-HT₃-Antagonisten, kann aber die QT-Zeit verlängern und spielt eine untergeordnete Rolle.

Antiemetika können gemeinsam mit der medikamentösen Prämedikation p.o. oder im Verlauf der Anästhesie i.v. gegeben werden (Tab. 2). Heute üblich ist die i.v.-Gabe:

Die Prämedikation erfolgt heute in der Regel oral, d. h. die Patienten können die verordneten Medikamente mit etwas klarer Flüssigkeit einnehmen. Danach sollte Bettruhe eingehalten werden.

Die für Erwachsene üblichen Benzodiazepindosierungen sind in Tab. 1 angegeben. Ältere oder geschwächte Patienten reagieren sensibler, entsprechend muss die Dosierung reduziert werden, evtl. wird ganz auf die Prämedikation verzichtet. Sehr vereinfachend gilt: Die Halbwertszeit von Diazepam beträgt beim 20-Jährigen 20 h und beim 80-Jährigen 80 h.