Spenderkonditionierung und Organentnahme

Eine antihypertensive Therapie mit kurzwirksamen Substanzen wie Urapidil oder Esmolol ist nur bei prolongierter, exzessiver Hypertonie in der Phase der zerebralen Einklemmung erforderlich, um eine Myokardischämie zu verhindern. Bradykardien bedürfen nur selten einer Intervention.

Nach Eintritt des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls ist eine hypotensive Kreislaufsituation häufig.

Die adäquate Behandlung der Hypovolämie besteht in dieser Phase in einer bedarfsadaptierten Volumensubstitution basierend auf balancierten kristalloiden Lösungen. HES-Präparate sollten vermieden werden, da sie im Vergleich zu kristalloiden Lösungen Nierenfunktionsstörungen hervorrufen können und bei Intensivpatienten mit einem schlechteren Outcome assoziiert sein können. Darüber hinaus werden Tubulusnekrosen beschrieben [3]. Ist eine Stabilisierung durch Kristalloide nicht möglich, sollte die Gabe von Gelatinepräparaten oder Humanalbumin erwogen werden [29].

Zur Aufrechterhaltung einer adäquaten Organperfusion kann auch beim Organspender die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten notwendig werden. Die Indikation sollte sich neben dem Alter, den Vorerkrankungen und dem Krankheitsverlauf auch an Surrogatparametern wie z. B. zentralvenöser Sättigung <70 % und normaler Laktatkonzentration orientieren. Bei stabiler Hämodynamik wird ein Hk >20 %, bei Kreislaufinstabilität >30 % empfohlen [3].

45–100 % der Organspender benötigen zumindest vorübergehend Vasopressoren oder positiv inotrope Substanzen [27], um die Zielgröße des systolischen Blutdrucks von 100 mmHg zu erreichen.

Katecholamine haben immunmodulatorische Effekte und können die erhöhte Immunogenität der Organe nach irreversiblem Hirnfunktionsausfall abschwächen und damit zu einem längeren Transplantatüberleben führen [30]. Diese Effekte sind am besten für Dopamin nachgewiesen [31], welches protektive Enzyme wie die Hämoxygenase 1 (HO-1) induziert [4] und damit zu einer erhöhten Resistenz der Organe gegenüber Inflammation und Ischämie-Reperfusions-Schaden führt. Bei erheblicher interindividueller Variation der Pharmakokinetik sollte sich die Dosierung von Dopamin an den hämodynamischen Zielwerten orientieren und nur durch eine Tachykardie limitiert sein [4]. Kann hierdurch keine hämodynamische Stabilisierung erreicht werden, ist die Ergänzung eines Vasopressors wie Noradrenalin oder Vasopressin notwendig. Noradrenalin kann hierbei den koronaren und renalen Blutfluss erhöhen [8]. Vasopressin eignet sich zugleich zur Therapie eines ggf. vorhandenen Diabetes insipidus und reduziert den Katecholaminbedarf. Die Indikation für inotrop wirksame Medikamente sollte dennoch sorgfältig gestellt werden, da sich die Funktion eines transplantierten Herzens über eine Down-Regulation der β-Rezeptoren und eine myokardiale ATP-Depletion verschlechtern kann [32].

Elektrolytstörungen sollten behandelt werden; bei hämodynamisch wirksamen ventrikulären Rhythmusstörungen können Lidocain oder Amiodaron, bei supraventrikulären Rhythmusstörungen kann Amiodaron zum Einsatz kommen.

Zielparameter bei erweitertem hämodynamischen Monitoring bei instabilem Spender:

Das therapeutische Vorgehen hängt davon ab, inwieweit die Lunge für eine Transplantation in Frage kommt.

Bei schwerem, neurogenem Lungenödem, Lungenkontusion, Aspiration oder Atemwegsinfektionen scheidet die Entnahme der Lunge meist aus. Ziel der Beatmung ist es in diesem Fall, mit minimalen hämodynamischen Nebenwirkungen eine ausreichende arterielle Oxygenierung zu erzielen. Hohe PEEP-Werte (>10 mbar) sollten wegen ihrer potenziell negativen Effekte auf die Organperfusion und der Aktivierung von Entzündungsprozessen zugunsten einer erhöhten F_IO₂ vermieden werden.

Kommt dagegen die Entnahme der Lunge in Betracht, muss angesichts der geringen Zahl transplantierbarer Lungen die Behandlungspriorität in Richtung auf eine Volumenrestriktion geändert werden. Die generalisierte Entzündungsreaktion nach Eintritt des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls erhöht die Permeabilität der alveolokapillären Membran [34]. Die Beatmung sollte die Lunge möglichst wenig traumatisieren und zugleich Atelektasen vorbeugen. Tidalvolumina von 6–8 ml/kgKG minimieren die Scherkräfte für das Lungengewebe und sollen eine sekundäre Lungenschädigung (Biotrauma) verhindern. Der inspiratorische Spitzendruck bei druckbegrenzter Beatmung wird auf maximal 30 mbar begrenzt, der PEEP-Wert auf 8–10 cmH₂O und die F_IO₂ auf den niedrigsten Wert eingestellt, der einen p_aO₂ von 100 mmHg erzielt. Minderbelüftungen können durch Rekrutierungsmaßnahmen wie intermittierendes Blähen und/oder bronchoskopische Sekretabsaugung behoben werden.

Durch eine bessere Kommunikation zwischen Entnahmeklinik und Transplantationszentrum und einer aktiven Einbindung der Transplantationschirurgen in die Therapie konnte die Zahl der Lungenentnahmen innerhalb von 4 Jahren verdoppelt werden [1]. Infektionen der Spenderlunge sind häufig, besonders wenn der Spender länger als 48 h beatmet war. Ein positives Grampräparat eines Bronchialsekrets sollte eine Lungenspende nicht ausschließen, da eine Übertragung der Infektion vom Spender auf den Empfänger selten stattfindet [35].

Eine respiratorische Alkalose, wie sie während Hyperventilation zur Hirndrucktherapie entstehen kann, verschlechtert die Gewebeoxygenierung. Nach Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls sollte deshalb Normokapnie angestrebt werden.

Eine symptomatische Behandlung mit Trometamol (Tris-Puffer) oder Natriumbikarbonat kommt nur bei pH-Werten <7,20 in Betracht, wenn negative Effekte auf die Herzfunktion befürchtet werden.

Bei den meisten Organspendern kann die Diurese mit aggressiver Volumenzufuhr und ggf. Katecholaminen in Gang gebracht werden. Bleibt die Diurese trotz eines mittleren arteriellen Drucks von >70 mmHg unter 2 ml/kgKG/h, können kleine Dosen Furosemid (10 mg i.v.) oder Mannitol (0,5 g/kgKG) die Urinausscheidung fördern [36].

In bis zu 80 % der Fälle besteht ein Diabetes insipidus infolge eines ADH-Mangels [6]. Unbehandelt können durch die erheblichen Flüssigkeitsverluste Hypovolämie und Elektrolytimbalanzen auftreten, was sich negativ auf die Funktion der transplantierten Organe auswirken kann [10]. Folgende Befunde weisen auf einen Diabetes insipidus hin:

• Polyurie mit Urinmengen >5 ml/kgKG/h,
• spezifisches Gewicht des Urins <1005,
• Hypernatriämie mit Natriumkonzentration im Serum >150 mmol/l als Zeichen einer hypertonen Dehydratation (insgesamt spätes Zeichen),
• Serumosmolalität >310 mosmol/l,
• Urinosmolalität <300 mosmol/l,
• Natriumkonzentration im Urin <20 mmol/l.

Therapie der Wahl des Diabetes insipidus ist Desmopressin (Minirin).

Die Therapie des Diabetes insipidus besteht initial im quantitativen Ersatz des Urinvolumens unter Beachtung der darin enthaltenen Mengen an Elektrolyten. Die Zufuhr von Natrium muss durch Gabe natriumarmer oder -freier Lösungen (Halbelektrolytlösung NaCl 0,45 %, Glukose 5 %) vermindert werden.

Eine Hyperglykämie kann die Polyurie weiter verstärken. Dysfunktionen von Pankreastransplantaten als Folge erhöhter Glukosespiegel im Serum von Organspendern sind beschrieben [14]. Durch Insulingabe sollte der Glukosespiegel bei 80–150 mg/dl gehalten werden [41].

Überschreitet die Urinproduktion 300 ml/h (ca. 5 ml/kgKG/h), sollte DDAVP (Desamino-D-Arginin-Vasopressin = Desmopressin) 1–4 μg alle 6–12 h i.v. gegeben werden. Die antidiuretische Wirkung von DDAVP hält 6–20 h (HWZ 90–160 min) an. Vasopressin als zweite antidiuretische Substanz hat verglichen mit DDAVP eine mehr vasopressorische Wirkung und kann bei Bolusinjektion Organischämien auslösen. Es sollte nur kontinuierlich (<2,4 U/h) appliziert werden (HWZ ca. 15 min) [7, 32].

Durch den Ausfall des Hirnstamms geht die Fähigkeit zur Temperaturregulation verloren (Poikilothermie). Die Wärmeproduktion nimmt als Folge des reduzierten Stoffwechsels und der fehlenden muskulären Aktivität ab, die Wärmeabstrahlung infolge der Vasodilatation zu [25, 34]. Eine Hypothermie muss verhindert werden.

Nach zerebralen Läsionen muss mit Gerinnungsstörungen gerechnet werden, da Plasminogenaktivatoren und fibrinolytische Substanzen aus dem thromboplastinreichen Hirngewebe freigesetzt werden.

Auch Störungen der Blutgerinnung nach vorangegangener Massivtransfusion erhöhen die Blutungsneigung beim Organspender. Frischplasma und Thrombozytenkonzentrate sollten abhängig von der klinischen Blutungsneigung transfundiert werden. Von Antifibrinolytika wird wegen des erhöhten Risikos von Mikrothromben in Spenderorganen und schlechteren Ergebnissen nach Transplantation abgeraten [7, 37].

Falls nicht schon im Rahmen der Intensivtherapie eine Antibiotikatherapie begonnen wurde, sollte vor Beginn der Operation ein geeignetes Antibiotikum (z. B. Cephalosporin der 3. Generation und Metronidazol oder eine Kombination aus Ureidopenicillin und β-Laktamase-Inhibitor) i.v. gegeben werden.

Die Lagerung erfolgt in Rückenlage, um den Operationsteams den besten Zugang zum Operationsfeld zu verschaffen.

Diese Bewegungen können als zentrale Reaktionen auf (Schmerz)reize missgedeutet werden und das OP-Personal erheblich verunsichern. Deshalb sollten diese spinalen Reflexe durch Muskelrelaxanzien ausgeschaltet werden.

Durch den Einsatz volatiler Anästhetika (Isofluran, Sevofluran) oder Vasodilatoren (Nitroglycerin, Urapidil) lassen sich Blutdruckanstiege unterdrücken [11, 42].

Manipulationen an den Organen und großen Gefäßen haben erhebliche Auswirkungen auf die Herz-Kreislauf-Funktion (z. B. Rhythmusstörungen, Katecholaminausschüttung, Schwankungen des venösen Rückflusses). Die Volumenverluste während des Eingriffs sind hoch. Daher sollten Erythrozytenkonzentrate bereitgestellt werden. Bei frühzeitiger Auskühlung des Spenders drohen Gerinnungsstörungen.

Dazu gehört auch der gelegentliche Einsatz von Prostacyclin (z. B. 500 μg 1–2 min vor Organperfusion als Bolus i.v.), Mannitol 20 % (100–125 ml i.v.) oder Furosemid (20–100 mg i.v.).

Eine Multiorganentnahme ist ein ausgedehnter Zweihöhleneingriff und dauert mehrere Stunden.

Abdomen und Thorax werden über eine mediane Schnittführung vom Jugulum bis zur Symphyse eröffnet und die zu entnehmenden Organe dargestellt. Die rechte A. iliaca und die Aorta aszendens werden kanüliert und die Aorta unterhalb des Zwerchfells angeschlungen. Am Ende der Präparation wird eine systemische Antikoagulation mit 20.000–30.0000 E Heparin i.v. eingeleitet. Danach werden die Abdominalorgane mit mindestens 4–5 l einer auf 4–7 °C gekühlten Präservationslösung (UW-, HTK- oder Bretschneider-Lösung) perfundiert, wobei die Aorta nach kranial in Höhe des Zwerchfells abgeklemmt wird. Zeitgleich beginnt über die aortale Kanüle die Perfusion des Herzens mit kardioplegischer Lösung. Die venöse Drainage erfolgt in der Regel über die V. cava inferior zwischen rechtem Vorhof und Lebervenen. Alle Organe werden darüber hinaus oberflächengekühlt.

Die Trachea wird mit einer Klemme verschlossen und durchtrennt. Damit endet die Verantwortung des Anästhesisten im Rahmen der Organentnahme.

Dies verpflichtet alle an der Organentnahme Beteiligten zu entsprechendem Handeln. Dazu gehören nach der Organentnahme der operative Verschluss der Körperhöhlen, das Entfernen von Kathetern, Beatmungstubus und die Reinigung des Leichnams.