Die Anästhesiologie

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Publiziert am: 15.12.2024

Supraglottische Atemwegshilfen

Verfasst von: Marc Kriege und Tim Piepho

Der Begriff supraglottische Atemwegshilfen (SGA) schließt verschiedene Instrumente zur Atemwegssicherung ein, deren Ventilationsöffnung außerhalb der Glottis liegt. Im folgenden Kapitel werden Vor-/Nachteile der SGA gegenüber der endotrachealen Intubation, Indikationen sowie Kontraindikationen und die korrekte Durchführung dargestellt.

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Larynxmaske
Larynxtubus

Einführung

Der Begriff supraglottische Atemwegshilfen (SGA) schließt verschiedene Instrumente zur Atemwegssicherung ein, deren Ventilationsöffnung außerhalb der Glottis liegt. Zur besseren Übersicht können SGA in zwei Typen unterteilt werden:

Larynxmaske
Larynxtubus

Larynxmaske

Die Larynxmaske wurde 1981 von Archie I. J. Brain (Royal London Hospital) entwickelt und erste Daten an 23 Patienten wurden 1983 publiziert. Grundgedanke von Archie Brain war eine Alternative zur Ventilation mittels Gesichtsmaske und Guedel-Tubus zu finden, die weniger traumatisch war als die gängige endotracheale Intubation. Auf Basis der damalig in der Dentalchirurgie eingesetzten Goldmann-Maske wurde ein Prototyp mit Kombination einer modifizierten Goldmann-Maske und einem zugeschnittenen Endotrachealtubus entwickelt. Über vier Dekaden hat sich die Larynxmaske weiterentwickelt – durch Veränderung im Design und Konfiguration des periglottisch umschließenden Maskenanteils, Veränderungen der Materialbeschaffenheit, die Nutzung verschiedener Größen, die steigende Anwenderakzeptanz und die sich daraus erweiterten Anwendungsmöglichkeiten. Der Aufbau der Larynxmaske bestimmt die Generation (Abb. 1):

Erste Generation der Larynxmaske

Tubus mit 15-mm-Konnektor zum Anschluss an ein Beatmungsgerät. Hier finden sich zahlreiche Variationen in Länge, Material, Transparenz und Rigidität.
Pilotballon mit Cuffschlauch.
Ellipsoider Maskenanteil mit einem integrierten blockbaren Cuff (LMA classic®) oder aus einem nicht insufflierbaren Gel-Cuff (i-gel®).
Einer distalen Ventilationsöffnung zur Ventilation durch die Glottis.
Pilotballon mit Cuffschlauch.
Zahnmarkierung.

Zweite Generation der Larynxmaske (Abb. 2)

Tubus mit integriertem Kanal (Aura Gain®) oder zusätzlichem Lumen neben dem eigentlichen Tubus (LMA ProSeal®) zur Insertion einer Magensonde/einem Absaugkatheter, welches am distalen Ende des Cuffs in den Ösophagus übergeht.
Modifikation des Maskenanteils mit Optimierung des Cuffs an der posterioren Pharynxwand.

a 15-mm-Beatmungskonnektor. b Integrierter Beißschutz. c Inflationsschlauch. d Pilotballon mit Konnektor zur Cuffdruckmessung. e Ventilationsöffnung. f Cuff. g Interner Drainagekanal. h Drainageöffnung

Vor- und Nachteile der Larynxmaske

A. Brains Idee zufolge sollte die Larynxmaske einen direkten Zugang zu den oberen Atemwegen schaffen, der die Risiken und Probleme der endotrachealen Intubation verringern und gleichzeitig mehr Sicherheit und Anwenderkomfort gegenüber einer Anästhesie mit einer Gesichtsmaske bieten sollte. Tab. 1 zeigt die Vor- und Nachteile der Larynxmaske gegenüber der Gesichtsmaske und dem endotrachealen Tubus.

Tab. 1

Vor- und Nachteile der Larynxmaske im Vergleich zur Gesichtsmaske und dem endotrachealen Tubus. (Nach Brimacombe 1995; Brimacombe et al. 2000; Oczenski et al. 1999)

Vorteile
Larynxmaske vs. Gesichtsmaske	Larynxmaske vs. endotrachealer Tubus
• Anwender hat die Hände frei	• Geringere Inzidenz an Hypotensionen, Tachykardien, Anstieg des intraokulären Druckes
• Effektive Abdichtung im Larynx	• Keine Notwendigkeit zur neuromuskulären Blockade
• Geringe Leckage mit Reduktion der Arbeitsbelastung	• Reduktion der Atemwegsmorbidität (Mukosa-/Zahnschäden, Laryngospasmus)
• Notwendigkeit der Kopfreklination entfällt	• Möglich geringere Inzidenz von PONV (Postoperative Nausea and Vomiting)
• Höherer Aspirationsschutz	• Geringere Inzidenz von postoperativer Heiserkeit und Halsschmerzen
	• Möglichkeit der Atemwegssicherung bei fehlgeschlagener endotrachealer Intubation
	• Steilere Lernkurve
	• Geringere Wahrscheinlichkeit einer intraoperativen Wachheit

Nachteile
Larynxmaske vs. Gesichtsmaske	Larynxmaske vs. endotrachealer Tubus
• Höhere Inzidenz an postoperativer Heiserkeit und Halsschmerzen	• Niedrigere Verschlussdrücke (Gefahr der gastralen Insufflation bei Inspirationsdrücken ≥ 15 mbar mit Regurgitation und Aspiration)
• Tiefere Anästhesie zur Reduktion der pharyngealen Reflexe notwendig	• Druckbedingte Nervenläsionen im Bereich des Cuffs (N. lingualis, N. hypoglossus und N. laryngeus recurrens)

Indikation zur Anwendung der Larynxmaske

Durch die Entwicklung von Zweitgenerationslarynxmasken konnten erweiterte Indikationen aufgezeigt werden – vor allem bedingt durch eine erhöhte Dichtigkeit und damit Risikoreduktion einer gastralen Insufflation oder Regurgitation (Timmermann et al. 2015a, b). Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung kann die Larynxmaske der zweiten Generation nach erfolgreich bestandenen Tests zur Lagekontrolle bei folgenden Anwendungsgebieten eingesetzt werden:

Eingriffe mit erhöhtem intraabdominellen Druck

(z. B. Bauchlage, abdominelle Laparoskopie, Adipositas Grad III)
Patient*innen mit erhöhtem Aspirationsrisiko

(nicht nüchterner Patient*in/Anwendung in der geburtshilflichen Anästhesie)
Prolongierte OP-Dauer
Kinderanästhesie (verschiedene Größen verfügbar)
Schwieriger Atemweg (sekundäre Intubation über liegende Larynxmaske)
Alternative zur endotrachealen Intubation bei der kardiopulmonalen Reanimation

Kontraindikationen (Timmermann et al. 2015a, b)

Ein-Lungen-Ventilation
Interferenz mit dem chirurgischen Atemweg (z. B extreme Seitenlagerung des Kopfes)
Erwartet schwieriger Atemweg (z. B. Mundöffnung < 20 mm)
Notwendigkeit von hohen Beatmungsdrücken oberhalb des Leckagedruckes

Korrekte Anwendung der Larynxmaske (Abb. 3 und 4)

Die Larynxmaske mit der korrekt ausgewählten Größe (anhand der Größe oder bei pädiatrischen Patient*innen anhand des Körpergewichtes) soll im Vorfeld gemäß Herstellerangaben getestet werden und es sollten eine ausreichende Anästhesietiefe und Präoxygenierung erreicht sein (beachte die Anschlagszeit des applizierten Opioids und Induktionsanästhetikums). Der Cuff der Larynxmaske kann mit Gel beschichtet werden sowie entblockt/deflatiert oder mit einem gering aufgeblasenen Cuff inseriert werden. In keiner Studie konnte der eindeutige Vorteil eines bereits geblockten Cuffs verglichen mit einem entblockten Cuff bei der Insertion belegt werden.

Vor Insertion soll nun der Mund des/der Patient*in mittels Esmarch-Handgriffes geöffnet werden; dies hat zwei Gründe. Zum einen lässt sich anhand der Reaktion – oder ausbleibenden Reaktion – des/der Patient*in auf den Esmarch-Handgriff die Anästhesietiefe eruieren und zum anderen wird hierdurch der Mund des/der Patient*in ausreichend geöffnet, um die Larynxmaske in den Mund einführen zu können. Falls der/die Patient*in mit einer Bewegung der Füße auf den Esmarch-Handgriff reagiert, soll die Anästhesie erneut vertieft werden. Die entblockte Larynxmaske wird nun zunächst vorsichtig entlang des harten Gaumens eingeführt, bis ein Widerstand zu spüren ist (Spitze der Larynxmaske hat Kontakt zur Rachenhinterwand). Durch leichte Kopfreklination (verbesserte Jackson-Position und Vergrößerung des retropharyngealen Raumes) wird nun die Larynxmaske weiter vorgeschoben, bis ein federnder Widerstand wahrgenommen wird (Spitze der Larynxmaske liegt nun in der Postkrikoidregion). Zu beachten ist, dass der komplette Vorgang der Insertion ohne Kraftanstrengung oder hohen Widerstand erfolgen soll. Alternative Insertionstechniken mit Führung der Larynxmaske mit dem Zeigefinger der freien Hand bis zur endgültigen Platzierung finden sich in einigen anästhesiologischen Kliniken.

Der Tubusanteil der Larynxmaske sollte in der Mitte der Mundhöhle mit der schwarzen oberen Längsmarkierung gegenüber der Oberlippe positioniert werden. Nun kann die Larynxmaske mittels Cuffdruckmesser mit maximal 60 cmH₂O geblockt werden (Ausnahme: nicht blockbare Masken). Dieses Vorgehen erspart den Zwischenschritt, mit einer 20-ml-Spritze den Cuff zunächst zu blocken und im Anschluss den Cuffdruck mittels Cuffdruckmesser zu kontrollieren. Beim Blocken des Cuffs kann die Larynxmaske sich etwas nach ventral aufstellen.

Lagekontrolle der Larynxmaske

Die Lage kann bei Larynxmasken der ersten Generation anhand einer klinischen Testung verifiziert werden:

Optische Kontrolle der ausreichenden Insertionstiefe (siehe Längsmarkierung).

Bei einem Spitzendruck von 20 mbar (z. B. durch Einstellung des APL-Ventils am Beatmungsgerät) soll ein adäquates Tidalvolumen ohne Leckage möglich sein.

Konstantes Plateau in der Kapnografie oder zunehmende Kapnografieflowkurve (empfohlener Parameter zur adäquaten Ventilation bei adäquatem Cardiac Output/oder adäquater Thoraxkompression bei einer kardiopulmonalen Reanimation).

Auskultatorisch vorhandene Atemgeräusche.

Keine hörbare Leckage im Mund des/der Patient*in.

Larynxmasken der zweiten Generation lassen konstruktionsbedingt (gastraler Kanal) sichere Tests zur Lagekontrolle zu. Mindestens zwei Tests sollten in der klinischen Routine etabliert und umgesetzt werden (Timmermann et al. 2015a, b):

Bubble-Test: Nach Injektion eines Gels in die gastrale Lumenöffnung der Larynxmaske entweicht bei einem negativen Test kein Gel aus der selbigen Öffnung (korrekte Lage der Larynxmaskenspitze in der Postkrikoidregion). Schlagartiges Aufsteigen von Luft („bubble“) würde eine unzureichende Abdichtung der Maskenspitze mit dem oberen Ösophagussphinkter (OES) anzeigen.

Suprasternaler Notch-Test: Nach Injektion von Gel in das gastrale Lumen der Larynxmaske bewegt sich bei einem positiven Test das Gel im gastralen Kanal bei Druck auf das Jugulum (korrekte Lage der Maskenspitze im OES).

Widerstandslose Insertion der Magensonde.

Leckagetest/Maximum-Minute-Ventilation-Test (MMV-Test): Anzahl der Beatmungen über 15 s × 4 × endtidal gemessenes Atemzugvolumen. Das erreichte MMV sollte mind. 12 l/min ergeben.

Potenzielle Malposition der Larynxmaske

Es sind sieben Fehllagen der Larynxmasken beschrieben, die mit einer Leckage einhergehen können.

Verlegung der Ventilationsöffnung durch die Epiglottis

Hineinklappen der aryepiglottischen Falte

Rotation der Larynxmaskenspitze in der Sagittalebene

Umschlagen der Larynxmaskenspitze nach dorsal

Lage der Larynxmaskenspitze in der Glottis

Distales Umschlagen des kompletten Maskenanteils (z. B. in Richtung Nasopharynx)

Proximales Umschlagen des kompletten Maskenanteils (z. B. in Richtung Oropharynx)

Inzidenz und Prädiktoren für eine schwierige oder fehlgeschlagene Insertion der Larynxmaske

Die Insertion oder erfolgreiche Platzierung der Larynxmaske wird bei ≥ 2 Platzierungsversuchen oder inadäquater Ventilation als schwierig beschrieben. Eine fehlgeschlagene Insertion wird ab ≥ 3 Platzierungsversuchen definiert als insuffiziente Oxygenierung und Decarboxylierung (Law et al. 2021). Die Inzidenz einer schwierigen Larynxmaskeninsertion/-platzierung wird im Operationssaal mit 0,5–7,1 % (Ramachandran et al. 2012), in der Kinderanästhesie mit 0,4–7,1 % (Logan St und Morris 1993) oder in der Schockraumversorgung mit 7 % (Saito et al. 2015) angegeben.

Optionen zur Platzierung der Larynxmaske

Eine unvorhergesehene schwierige oder fehlgeschlagene Platzierung der Larynxmaske geht mit einer gedämpften Kapnografiekurve sowie einem erniedrigten exspiratorischen Tidalvolumen einher (alternativ Delta Vt_i/Vt_e > 100 ml), bedingt durch ein hohes Leckagevolumen. Zudem zeigt der/die Patient*in bei unzureichender Präoxygenierung oder bei erniedrigter pulmonaler Sauerstoffreserve eine Desaturation. Im Folgenden werden Optionen in chronologischer Reihenfolge aufgezeigt, die eine schwierige oder fehlgeschlagene Platzierung der Larynxmaske korrigieren können:

Sicherstellung einer ausreichenden Anästhesietiefe.

Es sollte sichergestellt werden, dass die Spitze der Larynxmaske nicht nach kranial umgeschlagen ist.

Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, sollte der Kopf des/der Patient*in in eine Schnüffelposition mit Flexion der Halswirbelsäule gebracht werden (verbesserte Adaption der Larynxmaske).

Rotation der Larynxmaske über die Zunge um 90° in der koronaren und sagittalen Ebene. Anschließend wird die Larynxmaske vorsichtig um 5 mm über die Schneidezähne nach ventral und wieder dorsal geführt. Das sog. Chandi-Manöver (nach Chandi Verghese) führt zur verbesserten Adaption des Maskenanteils an den Larynx sowie zur Aufrichtung der Epiglottis außerhalb der Ventilationsöffnung.

Larynxtubus

Einführung

Seit seiner Markteinführung wird der Larynxtubus (VBM®, Sulz a.N., Deutschland) weniger in der klinischen Anästhesie als vielmehr in der Notfall-/Katastrophenmedizin eingesetzt. Der Larynxtubus kann ähnlich der Larynxmaske ohne Laryngoskopie blind platziert werden. Nach korrekter Insertion kommt der proximale Cuff im Oropharynx und der distale Cuff in der Postkrikoidregion zu liegen. Die distale Spitze weist hier in den oberen Ösophagusanteil. Der Larynxtubus ist in sieben Größen erhältlich, wobei der Einsatz in der Kinderanästhesie aktuell nicht empfohlen wird (Keil et al. 2016). Während der kardiopulmonalen Reanimation ist die Anwendung des Larynxtubus, im Vergleich zur endotrachealen Intubation, mit einer erhöhten 72-h-Überlebensrate bei einem höheren Insertionserfolg assoziiert (Vithalani et al. 2017; Wang et al. 2018). Grundsätzlich hängt eine schnelle und adäquate Insertion einer Larynxmaske oder eines Larynxtubus vor allem mit der Erfahrung des Anwenders zusammen. Daher sollte laut S1-Leitlinie Atemwegsmanagement der DGAI die Nutzung des Larynxtubus in Notfällen nur erfolgen, wenn eine ausreichende Lernkurve in der Anwendung am Patienten besteht (Piepho et al. 2024).

Seit zwei Dekaden wurde der initiale Larynxtubus mehrfach modifiziert. Aktuell sind nur Larynxtuben der sog. zweiten Generation mit gastralem Drainagekanal und der Intubationslarynxtubus erhältlich. Der Larynxtubus besteht aus folgenden Komponenten (Abb. 3):

Tubus mit farbigem (größenadaptiert) 15-mm-Konnektor zum Anschluss an ein Beatmungsgerät

Zwei Niederdruckcuffs (hohes Volumen mit niedrigem Druck)

Ventilationsöffnung zwischen den Cuffs

Gastraler Drainagekanal oberhalb des Beatmungskonnektors

Zahnmarkierung (Abb. 5)

Indikationen des Larynxtubus

In jeder anästhesiologischen Abteilung sollte nur ein Typ von SGA vorgehalten werden, um eine ausreichende Lernkurve aller Mitarbeiter sicherzustellen. Es können prinzipiell alle elektiven chirurgischen Eingriffe mit dem Larynxtubus der zweiten Generation durchgeführt werden, insofern eine ausreichende Expertise vorliegt. Weiterhin kann der Larynxtubus bei einem unerwartet schwierigen Atemweg oder als Alternative zur endotrachealen Intubation bei der kardiopulmonalen Reanimation eingesetzt werden.

Kontraindikationen

Ein-Lungen-Ventilation
Interferenz mit dem chirurgischen Atemweg (z. B extreme Seitenlagerung des Kopfes)
Erwartet schwieriger Atemweg (z. B. Mundöffnung < 20 mm)
Notwendigkeit von hohen Beatmungsdrücken oberhalb des Leckagedruckes

Korrekte Anwendung des Larynxtubus

Der Larynxtubus mit der korrekt ausgewählten Größe (anhand der Körpergröße oder bei pädiatrischen Patient*innen anhand des Körpergewichtes) soll im Vorfeld gemäß Herstellerangaben getestet werden und es sollten eine ausreichende Anästhesietiefe und Präoxygenierung erreicht sein (beachte die Anschlagszeit des applizierten Opioids und Induktionsanästhetikums). Der Cuff des Larynxtubus soll weiterhin im Vorfeld entblockt/deflatiert sein. Ähnlich der korrekten Anwendung der Larynxmaske soll vor Insertion der Mund des/der Patient*in mittels Esmarch-Handgriffes geöffnet werden. Zum einen zeigt die Reaktion des/der Patient*in auf den Esmarch-Handgriff die Anästhesietiefe auf und zum anderen wird hierdurch der Mund des/der Patient*in ausreichend geöffnet. Der entblockte Larynxtubus wird nun zunächst vorsichtig entlang des harten Gaumens eingeführt, bis Widerstand zu spüren ist und die Spitze des Larynxtubus Kontakt zur Rachenhinterwand hat. Durch leichte Kopfreklination (verbesserte Jackson-Position und Vergrößerung des retropharyngealen Raumes) wird nun der Larynxtubus weiter vorgeschoben, bis ein weiterer Widerstand wahrgenommen wird und die Spitze des Larynxtubus im oberen Anteil des Ösophagus liegt. Zu beachten ist, dass der komplette Vorgang der Insertion ohne Kraftanstrengung oder hohen Widerstand erfolgen soll. Die zentrale Markierung sollte sich nun auf Höhe der oberen Zahnreihe des/der Patient*in befinden (Abb. 6). Nun kann der Larynxtubus mittels der beiliegenden farbkodierten Spritze geblockt werden. Beim Blocken des Cuffs kann der Larynxtubus sich etwas nach ventral aufstellen. In einer Studie konnte belegt werden, dass niedrige Cuffdrücke ohne signifikante Leckagen beim Larynxtubus möglich sind (Kriege et al. 2017). Daher sollte das Cuffvolumen und damit auch der Cuffdruck so weit reduziert werden, dass gerade keine Leckagen bestehen. Bei längerer Liegedauer oder erhöhten Cuffdrücken kann die V. lingualis komprimiert werden. Eine sichere Umintubation kann hierdurch erschwert werden (siehe Kap. „Komplikationen während der Atemwegssicherung“).

Literatur

Brimacombe J (1995) The advantages of the LMA over the tracheal tube or facemask: a meta-analysis. Canad J Anesth 42:1017–1023CrossRef

Brimacombe J, Holyoake L, Keller C, Brimacombe N, Scully M, Barry J et al (2000) Pharyngolaryngeal, neck, and jaw discomfort after anesthesia with the face mask and laryngeal mask airway at high and low cuff volumes in males and females. Anesthesiology 93:26–31CrossRefPubMed

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Oczenski W, Krenn H, Dahaba AA, Binder M, El-Schahawi-Kienzl I, Jellinek H et al (1999) Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation. Anesth Analg 88:1389–1394PubMed

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Timmermann A, Nickel E, Pühringer F (2015b) Larynxmasken der zweiten Generation. Anaesthesist 64:7–15CrossRefPubMed

Vithalani VD, Vlk S, Davis SQ, Richmond NJ (2017) Unrecognized failed airway management using a supraglottic airway device. Resuscitation 119:1–4CrossRefPubMed

Wang HE, Schmicker RH, Daya MR et al (2018) Effect of a strategy of initial laryngeal tube insertion vs endotracheal intubation on 72-hour survival in adults with out-of-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA 320:769–778CrossRefPubMedPubMedCentral