Adenovirus-Keratokonjunktivitis

Das klinische Bild der akuten Phase ist oft schon bei der ersten Beurteilung des Patienten ohne Spaltlampenuntersuchung als einseitiges schmerzhaftes rotes „Kaninchenauge“ auffällig. Die Patienten berichten oft von einer Fotophobie. Zudem sind ipsilaterale druckdolente Lymphknotenschwellungen präaurikulär und/oder submandibulär häufig. Lidspaltenverengung durch Lidödem, Epiphora, Rötung der gesamten Bindehaut, follikuläre Konjunktivitis mit Chemosis sowie die pathognomonische Plica- und/oder Karunkelschwellung sind typische Veränderungen am Auge. In schweren Fällen können konjunktivale Pseudomembranen beobachtet werden (Abb. 2). Eitrige Bindehautentzündungen als Folge einer bakteriellen Superinfektion sind relativ häufig. Leichte Hyposphagmen der bulbären Konjunktiva und/oder petechiale Blutungen der tarsalen Konjunktiva können auftreten (Abb. 3). Die Beteiligung der Hornhaut kann von einer Keratitis superficialis punctata oder Keratitis stellata bis zu einer Hornhauterosio reichen (Abb. 4) (Pleyer und Birnbaum 2015). Sehr selten kommt es zu einer intraokularen Beteiligung mit Endotheliitis, disciformer Keratitis oder zu einer Iritis mit Drucksteigerung. Als neuere Untersuchungsmethode in der Akutphase steht die konfokale Hornhautmikroskopie zur Verfügung (Subaşı et al. 2018). Eine Sicherung der Diagnose mittels konfokaler Hornhautmikroskopie ist jedoch nicht möglich und sollte wegen der hohen Kontagiosität vermieden werden. Die akute Krankheitsphase mit einer Dauer von 1–4 Wochen kann insgesamt sehr unterschiedlich verlaufen (Chigbu und Labib 2018).

Nummuli können als Folge einer persistierenden Virusreplikation in den Keratozyten 10 bis 14 Tage nach Beginn der akuten Phase auftreten (Richmond et al. 1984).

In und unter der Bowman-Membran finden sich subepitheliale Infiltrate von Lymphozyten, Histiozyten und Fibroblasten. Es wird angenommen, dass nach dem Auftreten von Nummuli keine Infektionsgefahr mehr besteht. In den meisten Fällen kommt es bei Nummuli zu einer spontanen Rückbildung innerhalb eines Jahres, nur selten wird eine längere Persistenz bis hin zu narbigen Veränderungen beobachtet. Allerdings können Nummuli durch optische Phänomene zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Sehvermögens führen (Abb. 5) (Aydin Kurna et al. 2015).

In der Studie von (Nakamichi et al. 2022) variierte das Risiko von Nummuli signifikant in Abhängigkeit der viralen Sequenzvarianten.

Die Wirksamkeit von Cidofovir konnte im Tiermodell durch Hemmung der DNA-Polymerase und klinisch durch signifikante Reduktion der Nummuli nachgewiesen werden (Romanowski und Gordon 2000). Aufgrund der hohen lokalen Toxizität ist bisher jedoch keine Formulierung auf dem Markt (Hillenkamp et al. 2002).

In Tierversuchen hat FST-100 (Dexamethason 0,1 %/Povidon-Iod 0,4 %) in der akuten Phase eine gute Wirkung gezeigt (Clement et al. 2011).

Die Anwendung von Povidon-Iod 2 % AT in den ersten Tagen der adenoviralen Keratokonjunktivitis könnte hilfreich sein, um das Risiko von Nummuli als Komplikation zu verringern (Altan-Yaycioglu et al. 2019).

Studien zeigten zudem für topisch appliziertes Ganciclovir eine tendenziell schnellere Abheilung der KCE sowie ein geringeres Auftreten von Nummuli (Ozen und Ozer 2017). Für Povidon-Iod 2 % AT und Ganciclovir 0,15 % Augengel (AG) ist ein „off-label-use“ theoretisch denkbar (Labib et al. 2020).

Meta-Analysen wie die von (Liu et al. 2022) bewerten die Evidenz für Behandlungsergebnisse aufgrund von Ungenauigkeit und hohem Verzerrungsrisiko als gering oder sehr gering. Es gibt keine klare Evidenz für eine Verkürzung der Symptomdauer durch antivirale Medikamente. Niedrigere Evidenz deutet jedoch darauf hin, dass Povidon-Iod AT allein im Vergleich zu Tränenersatzmittel die Symptome um 7 Tage verkürzen kann. Zudem zeigte sich eine sehr schwache Evidenz, dass Povidon-Iod AT oder Polyvinylalkohol-Iod AT, allein oder in Kombination mit einem Steroid, mit einem geringeren Risiko für die Entwicklung von Nummuli verbunden sind als künstliche Tränen oder Steroide (Liu et al. 2022).

Grundsätzlich sollte bei der KCE eine konservierungsmittelfreie Benetzungstherapie und ggf. eine topische Antibiose zur Prophylaxe einer bakteriellen Superinfektion angewandt werden. Von einer Behandlung mit topischen Steroiden in der Akutphase wird eher abgeraten. Ausnahmen sind eine Uveitis sowie eine pseudomembranöse Konjunktivitis. Steroidale Augentropfen verbessern zwar in der Regel die Symptome der Akutphase, können aber möglicherweise zu einer Verlängerung der Virusreplikation bis hin zur Viruspersistenz mit theoretisch erhöhtem Risiko einer weiteren Erregerausbreitung führen (Romanowski et al. 1996).

Cyclosporin-A-Augentropfen (CSA-AT; 1–2 %, initial 3-mal täglich) werden häufig als bevorzugte Therapie bei Nummuli angeführt, da sie zu einer milderen Immunsuppression führen als eine Behandlung mit Kortikosteroiden (Abb. 1). Dadurch wird möglicherweise eine bessere Viruselimination begünstigt.

Bei zwei Drittel der Patienten wird ein dauerhaftes Verschwinden der Nummuli beobachtet. Allerdings ist zu beachten, dass die Remission der Nummuli im Vergleich zur Steroidtherapie langsamer verläuft und die Therapie mit CSA-AT sehr langsam über Monate bis hin zu Jahren ausgeschlichen werden muss. Die Verträglichkeit ist gut, gelegentlich wird jedoch von starkem Brennen berichtet (Jeng und Holsclaw 2011).

Im Vergleich zur Therapie mit CSA-AT haben topische Steroide ein signifikant erhöhtes Risiko für das Wiederauftreten von Nummuli nach Beendigung der Therapie (Gouider et al. 2020).

Der Einsatz steroidaler Augentropfen sollte daher nur in Ausnahmefällen erfolgen, da Rezidive auch noch nach Jahren auftreten können und das Risiko von Steroidnebenwirkungen, insbesondere einer Steroidresponse, aufgrund der erforderlichen langen Behandlungsdauer erheblich ist. Wenn topische Steroide verordnet werden, sollten eher oberflächlich wirkende Substanzen wie Fluorometholon oder nebenwirkungsärmere Substanzen wie Loteprednol-Etabonat und Rimexolon zum Einsatz kommen, um eine Steroidresponse zu vermeiden. Eine phototherapeutische Keratektomie (PTK) kann bei schweren Verläufen mit deutlicher Visusminderung und länger zurückliegender Infektion bei gleichzeitig erheblicher Beeinträchtigung der Lebensqualität als Ultima Ratio erwogen werden (Quentin et al. 1999).

Eine perforierende Keratoplastik bleibt Ausnahmefällen vorbehalten.