Andere Sekundärglaukome – Diagnostik und Therapie

Diese Form des Sekundärglaukoms) wird durch eine Überfrachtung der Kammerwassersabflusswege aufgrund der Ablagerung extrazellulären fibrillären Materials verursacht, was zu einem Anstieg des IOD und einer anschließenden glaukomatösen Schädigung des Sehnervs führt.

Das abnormale fibrilläre Material wird häufig im Rahmen der altersbedingten generalisierten Störung der extrazellulären Matrix, des sogenannten Pseudoexfoliationssyndroms (PEX), produziert. Die extrazellulären Materialablagerungen entstehen durch übermäßige Produktion, und diese fibrillären Aggregate sammeln sich im gesamten vorderen Augensegment und im Bindegewebe verschiedener Organsysteme an. Die Fibrillen enthalten überwiegend elastische Faserkomponenten wie Elastin, Fibrillin-1, Fibuline, latente TGF-ß-bindende Proteine und das vernetzende Enzym Lysyloxidase-like 1 (LOXL1) und werden von verschiedenen Epithelzellen und mesenchymalen Zelltypen einschließlich Linsenepithelzellen, Ziliarepithelzellen, Trabekelwerkzellen, Fibroblasten und Muskelzellen produziert (Schlötzer-Schrehardt und Khor 2021).

Das PEX-Glaukom ist das häufigste Sekundärglaukom, das 25 bis 75 % aller Offenwinkelglaukome ausmacht. Bei Augen mit PEX, aber ohne IOD-Erhöhung, beträgt das 10-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Glaukoms etwa 30 %, bei hypertensiven Augen ist es jedoch doppelt so hoch (Puska 2002). PEX ist unter dem 50. Lebensjahr selten. Die Prävalenz steigt mit dem Alter, und es kann bei 10 bis 20 % der Bevölkerung über 60 Jahren auftreten, aber nur ungefähr 30 % der Augen mit PEX entwickeln im Laufe ihres Lebens ein PEX-Glaukom. Patienten mit bilateralem PEX und unilateralem PEX-Glaukom hatten über einen Zeitraum von 5 Jahren ein Risiko von 21 bis 26 % für die Entwicklung eines Glaukoms am Partnerauge (Hansen und Sellevold 1969). Das PEX-Glaukom wird mit zunehmendem Alter häufiger diagnostiziert und die Prävalenz steigt von 0,6 pro 100.000 bei Personen im Alter von 40 bis 49 Jahren auf 114,3 pro 100.000 bei Personen über 79 Jahren (Karger et al. 2003).

PEX stellt einen Risikofaktor für die Entwicklung eines Offenwinkelglaukoms dar. Durch genomweite Assoziationsstudien (GWAS) wurden sieben Loci identifiziert, die mit einem PEX-Risiko verbunden sind, von denen drei Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNPs) im Lysyloxidase-like-1-Gen (LOXL1) stark mit einem PEX verbunden waren, besonders bei isländischen und schwedischen Patienten (Thorleifsson et al. 2007). Das häufige Auftreten von diesen LOXL1-SNPs bei gesunden Menschen und die umgekehrte Wirkung bei verschiedenen Ethnien weisen hin auf eine Kombinationsrolle von genetischen und nichtgenetischen Risikofaktoren hin. Zum Beispiel können oxidativer Stress und milde Entzündung die Expression von LOXL-1 beeinflussen. Umweltfaktoren, die mit dem PEX-Risiko in Zusammenhang stehen, waren der hohe Konsum koffeinhaltiger Getränke, Rauchen, Alkoholkonsum über einen längeren Zeitraum, UV-Exposition und Beschäftigung im Freien (Tomczyk-Socha et al. 2023).

Patienten mit PEX und PEX-Glaukom weisen viele gemeinsame Augenbefunde bei der Spaltlampenuntersuchung auf. Der charakteristischste Befund ist die Ablagerung von weißem, schuppigem Material (Pseudoexfoliationsmaterial) im zentralen und peripheren Bereich der vorderen Linsenoberfläche, getrennt durch einen Streifen klarer Linsenoberfläche ohne Ablagerungen (Abb. 1). Am Pupillarsaum der Iris finden sich Pseudoexfoliationsmaterial mit Pigmentverlust und Pupillarsaumatrophie und Durchleuchtungsdefekte („Mottenfraß-Phänomen“). Eine Pigmentverteilung aufgrund der Pupillenerweiterung kann in der Vorderkammer, auf dem zentralen Hornhautendothel und der Irisoberfläche beobachtet werden. Auf der peripheren Hornhaut unmittelbar vor der Schwalbe-Linie sind häufig pigmentierte Wellenlinien zu beobachten. Ablagerungen von Pseudoexfoliationsmaterial auf den Zonulafasern führen zu Zonulaschwäche, Phakodonesis, Linsensubluxation oder -luxation und können zu einem akuten oder chronischen Verschluss des Kammerwinkels führen.

Primäres Offenwinkelglaukom: Die Diagnose von PEX-Glaukom bei einem Patienten nach der Kataraktextraktion ist schwieriger, da wegen der Entfernung der vorderen Linsenkapsel ein pathognomonisches klinisches Zeichen fehlt.

Die Therapie ist ähnlich der des primären Offenwinkelglaukoms (POWG), um durch die IOD-Senkung eine Progression zu verhindern/zu verlangsamen. Die medikamentöse Therapie und Lasertrabekuloplastik sind wirksam, aber beide können nach einigen Jahren weniger effektiv sein. Bei unilateralem PEX-Glaukom muss das andere Auge aufgrund der hohen Konversionsrate auch regelmäßig untersucht werden.

Das Progressionsrisiko ist beim PEX-Glaukom höher als beim primären Offenwinkelglaukom.

Bei der PEX/beim PEX-Glaukom kommt es aufgrund einer Zonulafaserschwäche zu einem deutlich erhöhten Risiko intraoperativer Komplikationen wie Ruptur der Zonula und Ruptur der hinteren Linsenkapsel. Die Mydriasis ist oft unvollständig, was die Kataraktoperation behindert und verlängert. Auch mehrere Jahre nach einer Kataraktoperation kann eine In-the-Bag-Subluxation der IOL vorkommen.

Das Pigmentdispersionsglaukom (PDS-Glaukom) ist ein sekundäres Offenwinkelglaukom, welches durch Pigmentdispersion und Pigmentablagerung im vorderen Augensegment und Trabekelmaschenwerk eine Erhöhung des IOD und damit eine glaukomatöse Veränderung der Papille und Nervenfaserschichtverlust verursacht. Mit Pigmentdispersionssyndrom (PDS) wird die meist bilaterale Dispersion von Irispigment bezeichnet, die mit oder ohne erhöhten IOD einhergeht, aber – noch – ohne glaukomatöse Optikusneuropathie.

Pigmentgranula werden durch Reibung zwischen dem Pigmentepithel der Irisrückfläche und Zonulafasern durch die Pupillenbewegungen freigesetzt. Bei Augen mit PDS ist oft eine posteriore Wölbung der Iris mit der Konfiguration eines umgekehrten Pupillarblocks zu beobachten. Die Pigmentkörnchen, die sich in den Winkelstrukturen und im Trabekelmaschenwerk ansammeln und von den Zellen phagozytiert werden, können zu einem verminderten Kammerwasserabfluss mit erhöhtem IOD führen. Es wird vermutet, dass dem PDS/PDS-Glaukom eine angeborene Anomalie der mesodermalen Migration zugrunde liegt, die mit einer hohen Inzidenz von Netzhautdegenerationen und Netzhautrissen/-ablösungen (ungefähr 12 %) bei den Patienten mit PDS zusammenhängt.

PDS-Glaukome machen 1 bis 1,5 % aller Glaukome aus. Obwohl PDS bei Männern und Frauen gleich verteilt ist, treten PDS-Glaukome häufiger bei jüngeren, myopen, kaukasischen Männern auf und werden meist zwischen dem 30. und 50. Jahren diagnostiziert (Pang et al. 2023).

PDS und erhöhter IOD sind die Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung eines Glaukoms, wohingegen Alter, Myopie und Familienanamnese dies nicht sind. Das lebenslange Risiko einer Umwandlung von PDS in ein Glaukom wird auf 35 bis 50 % geschätzt (Okafor et al. 2017).

Das PEX-Glaukom ist abzugrenzen, welches aber bei älteren Patienten auftritt. Dabei sind beim PEX-Glaukom die Iris-Transilluminationsdefekte am Pupillarsaum, gonioskopisch irreguläre Pigmentierung des Trabekelmaschenwerks und Pigmentierung vor der Schwalbe-Linie zu sehen.

Die Therapie des PDS-Glaukoms ist ähnlich der des POWG. Lasertrabekuloplastik und medikamentöse Therapie sind wirksam. Nach einer Lasertrabekuloplastik entstehen oft IOD-Spitzen, weshalb mit niedriger Leistung gelasert werden sollte und danach trotz der prophylaktischen IOD-senkenden Therapie vor und nach Lasereingriff der IOD innerhalb von 1,5 bis 3 h nach der Trabekuloplastik zu messen ist. YAG-Laser-Iridotomie bei PDS mit okulärer Hypertension, die zum Druckausgleich zwischen Vorder- und Hinterkammer beiträgt und die posteriore Wölbung der Iris verringert, verhindert nicht die Konversionsrate in ein PDS-Glaukom (Scott et al. 2011).

IOD-Erhöhung und -Spitzen sind häufiger als bei primärem Offenwinkelglaukom.

Die „Burnout-Phase“ des PDS-Glaukoms tritt typischerweise nach 10 Jahren mit einer Verbesserung des IOD und gonioskopisch mit einer verminderten Pigmentierung auf und kann als Normaldruckglaukom fehldiagnostiziert werden. Bei der Untersuchung sind Iris-Transilluminationsdefekte und eine asymmetrische oder erhöhte Pigmentierung des Kammerwinkels zu sehen.

Uveitische Glaukome gehen fast immer mit einem erhöhtem IOD her, größere IOD-Schwankungen sind durch Infektion oder nichtinfektiöse Augenentzündungen und im Rahmen systemischer Erkrankungen verursacht. Ein uveitisches Glaukom tritt am häufigsten bei Herpesinfektionen, Posner-Schlossman-Syndrom (Cytomegalovirus – CMV), Fuchs-Uveitis-Syndrom (Heterochromiezyklitis) und juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) auf.

Der Anstieg des IOD bei offenem Kammerwinkel wird durch ein entzündliches Ödem oder Verlegung des Trabekelwerks durch Präzipitate, inflammatorische Zellen und Zelltrümmer (Debris) besonders bei viralen Entzündung verursacht. Seltener wird eine entzündliche Schwellung und Ablösung des Ziliarkörpers mit der Rotation der Ziliarfortsätze nach vorne zu einer Abflachung der Vorderkammer und einem Winkelverschluss mit IOD-Anstieg führen (Sng et al. 2015).

Ungefähr 20 % der Uveitis-Patienten entwickeln ein Glaukom (Siddique et al. 2013). Es gibt keine Präferenz für Ethnie, Geschlecht oder Alter. Glaukom ist häufiger bei chronischer als bei akuter Uveitis (Siddique et al. 2013). Die Prävalenz eines erhöhten IOD bei Patienten mit herpetischer Uveitis anterior liegt zwischen 50 und 90 %, während die Prävalenz des Glaukoms bei Augen mit viraler Uveitis auf etwa 13 % geschätzt wird (Sng et al. 2015).

Virale herpetische Infektionen (HSV, VZV, CMV) bei milder Entzündung der Vorderkammer sind oft mit starker IOD-Erhöhung verbunden. Chronischer Uveitisverlauf ist ein wichtiger Risikofaktor für Sekundärglaukom wie bei Fuchs-Uveitis-Syndrom, Pars planitis – intermediärer Uveitis, juveniler idiopathischer Arthritis (JIA).

Befunde sind von der Uveitisform und dem Verlauf abhängig. Schmerzen, Rötung, Visusminderung sind typisch. Oft treten bei einigen Formen ausgeprägte IOD-Schwankungen oder periodische Anstiege des IOD auf (z. B. Posner-Schlossman-Syndrom).

Steroid-induziertes Glaukom.

Eine allgemeine Anamnese und medizinische Untersuchung sind wichtig, um systemische Ursachen einer Uveitis zu identifizieren.

Topische und systemische antiinflammatorische bzw. virushemmende Therapie, welche auf die zugrunde liegende Erkrankung abgestimmt ist.

Variiert; akuter oder chronischer Verlauf, abhängig von der Uveitisform und ggf. der systemischen Erkrankung.

Die OCT-Beurteilung bezüglich glaukomatöser Veränderung der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) sollte bei Uveitis im entzündungsfreien Intervall durchgeführt werden, da eine Ausdünnung der RNFL durch Ödeme im Zusammenhang mit einer aktiven Entzündung maskiert werden kann.

Beim Linsen-induzierten Offenwinkelglaukom sind die Abflusswege durch Linsenpartikel und Entzündungszellen verlegt (Nche und Amer 2020).

Es besteht eine Entzündungsreaktion (Uveitis) auf Linsenmaterial. Die ausgetretenen Linsenproteine einer maturen oder hypermaturen Katarakt (phakolytisches Glaukom) oder einer durch Traumen oder operativ verletzten Linse werden durch Makrophagen aufgenommen, die dann das Trabekelmaschenwerk blockieren.

Über die Inzidenz und Prävalenz wurde kaum berichtet.

Einseitiger Schmerz mit Rötung und Visusminderung und erhöhtem IOD.

Uveitis anderer Ursache: gute Anamnese und Untersuchung sind wichtig.

Antiinflammatorische Therapie mit Kataraktoperation und Entfernung von Linsenfragmenten.

Erhalt oder Verbesserung der Sehfunktion hängen vom Vorliegen und Schweregrad einer glaukomatösen Optikusneuropathie und der allgemeinen Situation ab.

Netzhautischämie mit Neovaskularisation (Vaskulitis, Uveitis, Gefäßobstruktion, langandauernde Netzhautablösung), sekundär ohne Ischämie bei verschiedenen Gefäßerkrankungen der Netzhaut (Hämangione), Sichelzellenanämie.

Akute Visusverschlechterung, nur bei IOD-Anstieg Schmerzen.

Die IOD-Erhöhung entsteht durch größere oder wiederholte Blutungen. Bei hämolytischem Glaukom sind rötliche Zellen im Kammerwasser und eine rot-braune Verfärbung des Trabekelwerks zu beobachten.

Topische und systemische drucksenkende Medikamente. Bei Patienten mit Sichelzellanämie sollten keine Karboanhydrase-Hemmer (Förderung einer Sichelbildung in der Vorderkammer, die theoretisch den IOD erhöhen könnte) und Brimonidin (Irisischämie) angewendet werden.

IOD-Erhöhung und Schwankungen, Zellen in der Vorderkammer.

Die operative Wiederanlage der Netzhautablösung verhindert die Ausschwemmung der Fotorezeptoraußensegmente und der IOD normalisiert sich.

Erhöhter IOD, das klinische Bild ist variabel und von Tumor und Glaukom geprägt.

Topische und systemische drucksenkende Medikamente, die zur Überbrückung bis zur kausalen Therapie des zugrunde liegenden Tumors (Bestrahlung, Tumorexzision, Enukleation) dienen.

Diese Glaukomform ist durch verschiedene Mechanismen versursacht und kann sowohl mit einem offenen Kammerwinkel als auch mit einem Winkelblock vergesellschaftet sein.

Verletzungen (besonders stumpfe nichtpenetrierende) durch Entzündungen und Vernarbung des Trabekelwerks, Überfrachtung des Trabekelmaschenwerks durch Erythrozyten. Debris, Linsenfragmente verschlechtern den trabekulären Kammerwasserabfluss. Winkelverschluss mit Pupillarblock wird durch anteriore Linsen(sub)luxation oder durch eine vergrößerte, gequollene Linse verursacht.

Das Vorhandensein einer erhöhten Pigmentierung im Augenwinkel, eines erhöhten IOD, eines Hyphäma, einer Linsenverschiebung und eines Kammerwinkelrezessus von mehr als 180 Grad können mit dem Auftreten eines Glaukoms nach den stumpfen nichtpenetrierenden Augenverletzungen assoziiert sein (Sihota et al. 2008) (Abb. 6).

Die Befunde richten sich nach der Ursache der Verletzung. In der Akutphase Hyphäma, Iridodialyse.

Topische, systemische drucksenkende Medikamente und antiinflammatorische Therapie in der Akutphase, langfristige Senkung des IOD und Kontrolle von Gesichtsfeld und Papille. Bei Progression ist oft eine Glaukomoperation indiziert.

Verschieden, abhängig vom Schweregrad und geschädigten Strukturen.

Ein schmerzloser erhöhter IOD kann noch lange Zeit nach der Verletzung auftreten, deswegen sind eine entsprechende Aufklärung der betroffenen Patienten und regelmäßige Kontrollen notwendig, um erhöhten Augeninnendruck und ggf. Glaukomschaden frühzeitig zu entdecken.

Eine IOD-Erhöhung wird durch die Therapie mit topischen, intravitrealen sowie langanhaltenden systemischen Kortikosteroiden, selten aber auch mit kortikosteroidhaltigen Nasensprays, Inhalatoren oder Hautrezepturen induziert (Kiddee et al. 2013).

Kortikosteroide erhöhen den Abflusswiderstand durch eine erhöhte Ablagerung von Proteinen der extrazellulären Matrix als auch durch eine Dysfunktion des Trabekelmaschenwerks als Folge der Migration, vermindern Phagozytose und Kontraktilität von Trabekelzellen (Roberti et al. 2020).

Die Prävalenz dieses sekundären Glaukoms ist nicht bekannt. Etwa 33 % der Normalbevölkerung weisen eine moderate Reaktion mit einem IOD-Anstieg (6 bis 15 mmHg) auf, 4 bis 6 % reagieren stark auf Kortikosteroide (IOD-Erhöhung > 15 mmHg). Unter den Patienten mit POWG kommt es bei 46 bis 92 % nach topischen Kortikosteroiden zu einem klinisch signifikanten (starken) IOD-Anstieg.

Das Risiko eines IOD-Anstiegs ist größer bei wirkungsstärkeren lipophilen Kortikosteroiden, bei längerer, häufiger Anwendung und topischer Anwendung.

Die IOD-Erhöhung entwickelt sich über 2 bis 6 Wochen nach Beginn der Kortikosteroidtherapie, kann aber auch früher auftreten. Nach Beendigung der Kortikosteroidtherapie geht die IOD-Erhöhung meist im Verlauf von 1 bis 4 Wochen langsam zurück. Nach langfristiger Anwendung (≥ 18 Monate) kann die IOD-Erhöhung auch viel länger anhalten.

Patienten mit undiagnostiziertem POWG mit Kortikosteroidtherapie.

Andere sekundäre Offenwinkelglaukome (bei Augenverletzungen, Entzündungsglaukom), die häufig langfristige Kortikosteroidtherapie benötigen.

Medikamentöse drucksenkende Therapie. Absetzen der Steroidtherapie oder eine Steroid-sparende Therapie für die zugrunde liegende systemische Erkrankung. Bei der topischen Steroidbehandlung, wenn ein Absetzen nicht möglich ist, Wechsel zu einer niedrigeren Konzentration und einem wirkungsschwächeren Steroid. Gelegentlich hilft nur eine Trabekulektomie.

Eine Folge des besonders hohen IOD ist, dass dieses Sekundärglaukom innerhalb kurzer Zeit zu erheblichen Gesichtsfelddefekten führen kann.

IOD-Monitoring ist nach 2 Wochen und dann 4 bis 6 Wochen für 2 bis 3 Monate nach dem Beginn der Kortikosteroidtherapie empfohlen.

Augenoperationen können durch verschiedene Mechanismen eine IOD-Erhöhung hervorrufen: Entzündungsreaktion, Blutung, Pigmentfreisetzung von Trauma oder uvealem Gewebe, Blutung, Silikonöltamponade.

Die IOD-Erhöhung bei offenem Kammerwinkel ist die Folge einer Verminderung des trabekulären Abflusses und ist meist passager. Ursachen sind: zurückgebliebenes Viskoelastikum, entzündlicher Debris, Linsenpartikel, Glaskörper in der Vorderkammer nach Kataraktoperation, Silikonöl in der Vorderkammer. Eine Gasendotamponade mit SF6 bei vitreoretinaler Chirurgie kann einen deutlichen IOD-Anstieg auslösen. Ein akut einsetzender IOD-Anstieg (meist in den ersten 4 h) kommt nach Laserbehandlungen vor (Iridotomie, Lasertrabekuloplastik) und ist in der Regel passager.

Diese sind mit der zugrunde liegenden Ursache für die Augenoperation verbunden (Schweregrad der Augenverletzung, Entzündung, Netzhautablösung bei proliferativer Retinopathie).

Oft geprägt von den Ursachen der Augenoperation.

Topische und systemische drucksenkende Medikamente; antiinflammatorische Therapie.

Die IOD-Erhöhung kann akut mit Schmerzen und Augenrötung einhergehen.

DD beinhaltet alle oben gelistete Ursachen. Idiopathisch erhöhter Venendruck ist eine Ausschlussdiagnose, die erst gestellt werden kann, wenn andere – potenziell lebensgefährliche – Ursachen einer sekundären Erhöhung des Venendrucks ausgeschlossen werden konnten.

Die Therapie beruht in erster Linie auf der Behandlung der Grunderkrankung.

Topische und systemische drucksenkende Medikamente; Glaukomoperation.

Eine medikamentöse Drucksenkung ist oft nicht ausreichend möglich. Operative Eingriffe weisen ein erhöhtes Risiko für ein Versagen und Komplikationen auf.

Der sekundäre Pupillarblock drängt die Iris nach vorne und verlegt so den Kammerwinkel. Die folgende Ätiologien können einen absoluten oder relativen Pupillarblock verursachen:

Die Therapie wird je nach zugrunde liegendem Entstehungsmechanismus und klinischem Befund empfohlen. Zu topischen und systemischen drucksenkenden Medikamenten, die meistens allein nicht ausreichen, können die folgenden Eingriffe gelistet werden: Nd-Yag periphere Iridotomie oder chirurgische Iridektomie, Linsenextraktion, Vitrektomie, Absetzen von Miotika beim Miotika-induzierten Pupillarblock, Synechiolyse hinterer Synechien, antiinflammatorische topische Therapie (Iritis/Iridozyklitis).