Die Augenheilkunde

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Publiziert am: 22.07.2023

Diagnostik und Management des Herpes zoster ophthalmicus

Verfasst von: Peter J. Werkl und Uwe Pleyer

Herpes zoster ophthalmicus (HZO) ist die Sekundärmanifestation einer Infektion mit dem Varizella-zoster-Virus (VZV) und entsteht im Rahmen einer auf das Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus begrenzten viralen Reaktivierung. Überwiegend betroffen sind ältere und immunsupprimierte Personen. Klinisch zeigt sich, neben charakteristischen, Dermatom-bezogenen Hautveränderungen häufig eine Augenbeteiligung (ca. 50 %). Diese kann die Augenoberfläche (Lider, Konjunktiva, Kornea) betreffen sowie im späteren Verlauf eine intraokulare Entzündung im Sinne einer Uveitis anterior oder (selten) eines akuten retinalen Nekrosesyndroms (ARN) verursachen. Erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität können aus assoziierten sensorischen Phänomenen mit Parästhesien und Schmerzen resultieren. Die Grundlage der Behandlung stellt die systemische antivirale Therapie kombiniert mit einer adäquaten Schmerztherapie dar.

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Definition
Pathophysiologie/Ursachen
Epidemiologie, Alter, Geschlecht
Risikofaktoren
Klinisches Bild
Diagnostik (klinisch, Labor, Bildgebung)
Differenzialdiagnostik
Therapie
Verlauf und Prognose
Besondere Aspekte
Zusammenfassung
Fakten

Definition

Der Herpes zoster ophthalmicus ist die Sekundärmanifestation einer Infektion mit dem Varizella-zoster-Virus, die sich klinisch in einem oder mehreren Dermatomen im Bereich des fünften Hirnnervs (überwiegend N. ophthalmicus) manifestiert.

Pathophysiologie/Ursachen

Der Herpes zoster (HZ, Gürtelrose) stellt eine akute, bei Patienten ohne Risikofaktoren in der Regel selbstlimitierend verlaufende Erkrankung dar. Die Primärinfektion mit dem Varizella-zoster-Virus (VZV) verläuft in der Regel als virämische Infektion, die durch ein generalisiertes juckendes Exanthem mit Allgemeinsymptomatik gekennzeichnet ist (Windpocken, Varizellen). Im Rahmen dieser zumeist in der Kindheit erfolgten Primärinfektion mit VZV etabliert sich eine latente Infektion entlang der sensorischen Ganglien des peripheren Nervensystems. Kommt es aufgrund einer Störung der zellulären Immunantwort zu einer Reaktivierung von VZV in einem neuronalen Segment, erfolgt eine Replikation der Viren anterograd entlang der neuronalen Axone zur Epidermis und es kommt u. a. zum Befall von epidermalen Keratinozyten. Dieser Prozess ist in der Regel von einer inflammatorischen Reaktion der sensorischen Neuronen und der Epidermis mit der Ausbildung von typischen vesikulären Hauteffloreszenzen begleitet (Cohen 2013; Jones et al. 2014). Die beschriebenen pathogenetischen Mechanismen sind in Abb. 1 dargestellt (Zerboni et al. 2014). Im Rahmen der Immunantwort kommt es zur Ausbildung von Gedächtnis-T-Zellen, deren Immunogenität jedoch mit der Zeit abnimmt. Der Zeitraum einer ausreichenden Wirksamkeit dieser T-Zellen wird auf etwa 20 Jahre geschätzt. Bestimmte Faktoren wie Stress, Alter, eine Herabsetzung des Immunsystems durch Erkrankungen (wie unter anderem HIV), Medikamente oder sonstige externe Faktoren sollen eine Reaktivierung der latenten Infektion im Rahmen eines HZ begünstigen (Koshy et al. 2018).

Epidemiologie, Alter, Geschlecht

Die Inzidenz von Herpes Zoster in der Allgemeinbevölkerung wird mit 3–5/1000 Personenjahren in Europa und Nordamerika geschätzt, wobei eine erhöhte Inzidenz in der Bevölkerungsgruppe über 60 Jahren mit 6–8/1000 Personenjahren und über 80 Jahren mit 8–12/1000 Personenjahren besteht. In bis zu 20 % kommt es zu einer Reaktivierung im Bereich des ersten Astes des Trigeminus Nervs im Rahmen eines Herpes zoster ophthalmicus (Koshy et al. 2018). Die höchste Inzidenz liegt hierbei in der Bevölkerungsgruppe zwischen 50–79 Jahren, wobei ältere Personen tendenziell häufiger betroffen sind. Bezüglich der Geschlechterverteilung besteht eine leichte weibliche Prädominanz mit etwa 60 % zu 40 % männlichen Betroffenen (Vrcek et al. 2017).

Risikofaktoren

Bekannte Risikofaktoren für HZ sind neben dem Alter auch eine herabgesetzte Funktion des Immunsystems, unter anderem nach Knochenmarks- oder Organtransplantationen, bei Malignomen, unter immunmodulierenden Therapien sowie bei HIV-Infektionen und AIDS. Zudem wird Erkrankungen wie chronischem Nierenversagen, COPD und Diabetes mellitus ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines HZ zugeschrieben. Ebenso wird physischer und psychischer Stress als möglicher Risikofaktor vermutet, jedoch besteht diesbezüglich noch Uneinigkeit in Studien (Kawai und Yawn 2017).

Klinisches Bild

Die klassische Manifestation eines HZ ist ein einseitiger (nicht die Körpermitte überschreitender), auf ein Dermatom beschränkter Ausschlag, initial makulopapulös und im Verlauf typischerweise in Form gruppiert stehender Vesikel, Pusteln und/oder Erosionen auf erythematösem Grund. Nach etwa 7–10 Tagen kommt es zur Ausbildung von Krusten in diesen Arealen, welche innerhalb von 2–4 Wochen ausheilen. Es können ein oder mehrere benachbarte Dermatome betroffen sein (Sengupta 2013). Den Hautveränderungen vorausgehend (prodromal) können neuropathische Schmerzen mit stechendem, bohrendem, einschießendem oder brennendem Charakter auftreten. Auch eine herabgesetzte Schmerzempfindlichkeit (Allodynie) auf alltägliche Reize wie leichte Berührung oder Wind wird beschrieben. Diese neuropathischen Schmerzen können nach Abheilung der selbstlimitierenden Hautläsionen noch über Monate bestehen und werden dann als postherpetische Neuralgie (PHN) bezeichnet. Sie treten bei 5–30 % der Betroffenen auf, bei über 85-jährigen sogar in bis zu 50 %. Risikofaktoren für die Entstehung einer PHN sind starke Prodromalsymptome, Schmerzintensität, Ausmaß der Hauteffloreszenzen, Alter, Immunsuppression, Diabetes oder das Vorliegen eines Herpes zoster ophthalmicus. In seltenen Fällen kann die Hautbeteiligung fehlen, hier spricht man von einem Zoster sine herpete, welcher eine diagnostische Herausforderung darstellt (John und Canaday 2017).

Manifestation des Herpes zoster ophthalmicus

Bei einer Reaktivierung von VZV im Ganglion des N. trigeminus kann es zu einer Ausbreitung der Viren entlang des N. ophthalmicus kommen. Das klinische Erscheinungsbild des Herpes zoster ophthalmicus (HZO) zeigt sich entsprechend dem Befall der jeweiligen betroffenen Nervenäste. Zu den möglichen Arealen zählt die Stirn inklusive des frontalen Kapillitiums bis hin zum Oberlid. Neben den Augenlidern kann es zu einer Beteiligung von Konjunktiva, Sklera und Kornea sowie zu einer intraokularen Beteiligung im Rahmen von Uveitis anterior oder einer Retinitis kommen. Letztgenannte kann zu einer retinalen Nekrose führen, welche eine gefürchtete Komplikation darstellt. Im Rahmen der Entzündung kann es auch zu einer Schwellung des Unterlids kommen. Bei Beteiligung des N. nasociliaris, einem Ast des N. opththalmicus, kommt es zu einer Mitbeteiligung der Nasenspitze und man spricht vom Hutchinson-Zeichen. Da auch Fasern des N. nasociliaris intraokulare Strukturen wie den Ziliarkörper innervieren (über die Nervi ciliares longi), kann dies auf eine mögliche intraokulare Beteiligung des HZ hinweisen (Johnson et al. 2015). Im Vergleich zu anderen Lokalisationen eines HZ besteht beim HZO ein erhöhtes Risiko für die Entstehung okularer Komplikationen, ebenso wie ein erhöhtes Risiko für eine neurologische Beteiligung und die Entstehung einer postherpetischen Neuropathie. Neuroophthalmologische Komplikationen bei HZ können sich insbesondere über Hirnnervenparesen (N. oculomotorius, N. abduzens) manifestieren und sich u. a. in Form von Augenbewegungsstörungen oder Nystagmus äußern. Eine Übersicht über mögliche Augenbeteiligungen ist in Tab. 1 und die Häufigkeiten dieser in Tab. 2 dargestellt (Werner et al. 2017b).

Tab. 1

Augenbeteiligungen bei HZO. (Nach Werner et al. 2017b)

Beteiligte Struktur	Anzeichen	Zeitpunkt nach Beginn
Augelid/Bindehaut	Kutaner, makulärer Ausschlag, der die Mittellinie respektiert und die Augenlider betrifft	Tag 0 (vor dermatomalen Schmerzen)
Blepharokonjunktivitis	Bindehautödem/Entzündung	2–3 Tage
	Vesikuläre Läsionen/Krusten	6 Tage
Sekundäre S. aureus Infektion	Gelbliche Kruste/Entzündung	1–2 Wochen
Episklera/Sklera
Episkleritis/Skleritis	Diffuse oder lokalisierte Rötung, Schmerzen und Schwellungen	1 Woche
Hornhaut
Punktförmige epitheliale Keratitis	Geschwollene Epithelzellen der Hornhautoberfläche	1–2 Tage
Dendritische Keratitis	Dendritische Läsionen am Epithel mit spitz zulaufenden Enden	4–6 Tage
Anteriore stromale Keratitis (nummuläre Keratitis)	Mehrere feine Infiltrate unmittelbar unter der Hornhautoberfläche	1–2 Wochen
Tiefe stromale Keratitis	Tiefe Stromaentzündung mit Lipidinfiltraten und möglicher Hornhautneovaskularisation	Monate bis Jahre
Neurotrophe Keratopathie	Punktförmige Hornhautoberflächenerosionen	Monate bis Jahre
	Persistierende Epitheldefekte
Intraokuläre Beteiligung
Uveitis anterior	Vorderkammerreizzustand, granulomatöse Endothelbeschläge, Augendruckanstieg	Innerhalb mehrerer Wochen
Retinitis (ARN, PORN)	Entzündungsherde der äußeren Netzhaut, zirkuläre Ausbreitung, Zeichen einer okklusiven Vaskulitis	Innerhalb mehrerer Wochen
Neuroophthalmologische Manifestationen
Neuritis nervi optici	Papillenödem, Sehverschlechterung
Hirnnervenlähmung	Störung der Okulomotorik, Ptosis

Tab. 2

Häufigkeiten okulärer Beteiligungen bei HZO. (Nach Werner et al. 2017b)

Potenzielle okuläre Beteiligungen bei HZO mit Häufigkeiten
Okuläre Beteiligung	Ca. 65 % der Betroffenen
Konjunktivitis	Ca. 20–90 %, Hyperämie, mukopurulente Sekretion, Petechien
Keratitis	Ca. 10–76 %, epitheliale, stromale und endotheliale Formen möglich
Uveitis anterior	Ca. 15–50 %, oft mit einem intraokularen Druckanstieg verbunden, überwiegend als granulomatöse Uveitis
Skleritis und Episkleritis	Ca. 10 %
Hirnnervenlähmung	Ca. 1 %, oft mit einer dauerhaften Ptosis einhergehend
Neuritis nervi optici	Ca. 1 %
Uveitis posterior, akute retinale Nekrose	Seltene Komplikationen mit hohem Risiko für einen dauerhaften Sehverlust

Lider und Tränenwege: Zu Beginn und im akuten Stadium der Erkrankung kommt es durch die Hauteffloreszenzen an den Augenlidern typischerweise zu einem Lidödem. Komplikationen in diesem Bereich können die Ausbildung von Nekrosen oder bakteriellen Superinfektionen sein, welche als Spätkomplikationen bei Narbenbildung zu Lidfehlstellungen führen können. Bei Beteiligung der ableitenden Tränenwege kann es durch narbige Veränderungen der Schleimhaut zu Obstruktionen im Bereich des Canaliculus lacrimalis kommen (McDonald et al. 2015).

Konjunktiva, Kornea: Die Konjunktivitis ist die häufigste Augenbeteiligung bei HZO und geht mit konjunktivaler Injektion, seröser Sekretion und teils auch Pseudomembranenbildung einher. Nach Abklingen der akuten Entzündung kann es zur Ausbildung von Symblephara kommen (Pleyer und Winterhalter 2010). Durch die sensorische Innervation der Kornea über den N. nasociliaris kann es auch zu einer Beteiligung der Hornhaut kommen. Diese führt üblicherweise zu einer verminderten Hornhautsensitivität, welche nach dem akuten Stadium persistiert und zu einer neurotrophen Keratopathie (NK) führen kann. Eine neurotrophe Keratopathie kann bei bis zu 25 % der Betroffenen mit Augenbeteiligung bei HZO auftreten. Weitere Manifestationen können eine punktuelle epitheliale Keratitis sowie eine Keratitis dendritica sein, bei der pseudodendritische Läsionen zu finden sind (Kim et al. 2022) (Abb. 2). Werden diese pseudodendritischen Läsionen, welche erst 1–2 Wochen nach Beginn der Infektion auftreten können, mechanisch abgetragen, ist das Hornhautepithel darunter intakt, im Gegensatz zu den dendritischen Epithel-Läsionen bei der Herpes-simplex-Keratitis. Diese Veränderungen können von einer neurotrophen Keratitis gefolgt werden, da, ähnlich dem Herpes-simplex-Virus, bei einer epithelialen Keratitis ein direkter zytopathischer Effekt auf die kornealen Nerven induziert werden kann. Bei einer tieferen Beteiligung der Hornhaut im Rahmen einer interstitiellen Keratitis finden sich kaum replizierende Viren, was vermuten lässt, dass das klinische Erscheinungsbild im Wesentlichen durch reaktive, immunvermittelte Prozesse charakterisiert ist (Pleyer und Winterhalter 2010). Infiltrate im anterioren Stroma, bedingt durch eine Immunreaktion auf die viralen Antigene, können erst etwa 10 Tage nach der akuten Entzündung unter den Arealen der epithelialen Keratitis erscheinen. Eine stromale Keratitis wird bei bis zu 16 % der HZO Patienten beobachtet. Langzeitkomplikationen einer stromalen Keratitis können nummuläre Narben sowie eine Lipidkeratopathie und Dellen sein. Als seltenere Formen der Hornhautbeteiligung können Keratouveitis/Endoteliitis in bis zu 7 % der Fälle auftreten. Hier können nach etwa 4–7 Tage nach Krankheitsbeginn ein Stromaödem sowie Endothelpräzipitate auftreten. Das Ödem ist typischerweise disziform und kann von einem komplementinduzierten Wessely-Ring begleitet sein. Der intraokulare Reiz ist hierbei variabel und kann mit Hypopyon sowie Hyphäma, bedingt durch eine mögliche Begleitvaskulitis, auftreten und kann mit einem Augendruckanstieg einhergehen. Langzeitkomplikationen können hierbei ein Endothelzellverlust und Hornhautdekompensation sein (Li 2018).

Intraokulare Beteiligung: Eine Uveitis anterior unter Beteiligung des N. nasociliaris wurde bei bis zu 60 % der Betroffenen mit HZO beobachtet. Diese Entzündung ist bedingt durch intraokulare aktive virale Replikation. In seltenen Fällen kann es zu einer anterioren Uveitis ohne Hautbeteiligung kommen (Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group 2021). Formen der intraokularen Beteiligung können neben einer Uveitis anterior auch akute retinale Nekrose (ARN), die Progressive outer retinal necrosis (PORN), sein. Seltenere Manifestationen können retinale Vaskulitis, fokale oder multifokale Retinochoroiditis und Affektionen des Nervus opticus (Papillitis, Neuroretinitis, Optikusneuritis) sein. Ebenso kann es im Rahmen einer Uveitis bei HZO zu neurologischer Beteiligung wie Enzephalitis und/oder Meningitis kommen (Cunningham et al. 2018).

Eine Uveitis anterior kann während der Akutphase der Entzündung ebenso wie in einem Zeitraum bis zu 4 Wochen nach dem Beginn der Symptome auftreten. In bis zu 77 % der Fälle besteht die Assoziation mit einer Keratitis. Typische Erscheinungsbilder einer Uveitis anterior im Rahmen des HZO sind die einseitige Beteiligung, granulomatöse Endothelbeschläge, fleckige oder sektorielle Irisatrophie, Korektopie sowie akuter Augendruckanstieg (Abb. 3). Dieser Augendruckanstieg kann vorübergehend sein, in manchen Fällen jedoch chronifizieren und zu einem Sekundärglaukom führen (Tugal-Tutkun et al. 2018). Eine wesentlich seltenere Manifestation der intraokularen Beteiligung ist die Beteiligung des hinteren Augenabschnittes im Rahmen einer akuten retinalen Nekrose (ARN) mit einer Inzidenz von unter einem von 1 Mio. Menschen. Varizella-zoster-Viren stellen unter den humanen Herpesviren die häufigste Ursache einer ARN dar. Betroffen sein können sowohl Immunkompetente als auch Immunsupprimierte jeglichen Alters oder Geschlechts. Eine Sonderform bei immunsupprimierten PatientInnen stellt die Progressive outer retinal necrosis (PORN) dar, die ein ähnliches Erscheinungsbild hat, aber mit geringerer Ausprägung der Entzündungszeichen (Cochrane et al. 2012).

Klinisch zeigen sich ein oder mehrere Entzündungsherde der äußeren Netzhaut, eine schnelle Progression ohne antivirale Therapie, zirkuläre Ausbreitung, Zeichen einer okklusiven Vaskulitis mit arterieller Beteiligung sowie eine ausgeprägte Entzündungsreaktion des Glaskörpers und des vorderen Augenabschnittes (Abb. 4). Langzeitkomplikationen können eine Netzhautablösung, die Ausbildung epiretinaler Membranen oder eines Makulaödems sowie eine Optikusneuropathie sein. Daher sollte besonders bei Patienten mit Uveitis anterior eine Fundusuntersuchung in Mydriasis erfolgen. Dringend zu beachten ist, dass aufgrund der Anatomie des N. opticus auch eine Beteiligung des anderen Auges auftreten kann. In bis zu 70 % der unbehandelten Patienten kommt es zu einer Beteiligung des anderen Auges, üblicherweise mehrere Monate verzögert (Schoenberger et al. 2017).

Diagnostik (klinisch, Labor, Bildgebung)

In den meisten Fällen erfolgt die Diagnosestellung beim HZO aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes ohne weiterführende Diagnostik. Bei atypischen Hauteffloreszenzen oder diagnostischer Unsicherheit können zusätzlich Laboruntersuchungen durchgeführt werden: Mittels direkter Immunfluoreszenz oder Polymerase-Kettenreaktion (PCR) kann ein molekulargenetischer Nachweis in infektiösem Material erfolgen. Dabei erreicht die PCR die höchste diagnostische Sensitivität (95 %) und Spezifität (100 %), die Immunfluoreszenz vergleichsweise dazu nur eine Sensitivität von 82 % und einer Spezifität von 76 % (Cohen 2013). Eine Probengewinnung für eine laborchemische Untersuchung kann direkt aus den Läsionen ebenso wie aus der Tränenflüssigkeit, Kammerwasser-, und Glaskörperpunktaten bei fraglicher Augenbeteiligung erfolgen (Werner et al. 2017b).

Eine Antikörperdiagnostik ist zur Diagnosestellung in der Regel nicht hilfreich, da nur ein deutlicher Anstieg des Immunglobulin (Ig)G-Titers aussagekräftig ist und der IgM sowie der IgA-Titer eine geringe diagnostische Sensitivität aufweisen. Bei Verdacht auf einen Zoster sine herpete ist eine Antikörperbestimmung aus dem Serum jedoch die mitunter einzige diagnostische Möglichkeit. Bei der Diagnose eines HZO muss zudem auf Hinweise für komplizierte Verläufe geachtet werden. Dazu zählen disseminierter oder multisegmentaler kutaner Befall, hämorrhagische bzw. nekrotisierende Läsionen (Abb. 5) ebenso wie Hinweise auf viszerale oder zentralnervöse Beteiligung (reduzierter Allgemeinzustand, Dyspnoe, Meningismus) (Werner und Ghoreschi 2022). Weiterhin sollte entsprechend den aktuellen Leitlinien bei Patienten unter 50 Jahren eine HIV-Serologie angeboten werden (Gross et al. 2020).

Die Anamnese sollte folgende Aspekte beinhalten: Beginn der Symptome, Lokalisation sowie Qualität des Schmerzes, andere okulare Symptome (Photophobie, verklebte Augenlider, Sehverschlechterung, Floater, Photopsien) und medizinische Vorgeschichte (Erkrankungen, die mit Immunsuppression einhergehen wie HIV, Malignome, Organtransplantationen), Herpesinfektionen. Zusätzlich sollte eine Medikamentenanamnese erhoben werden (Immunsuppression, erfolgte Varizellen-Impfung) und eine Sozialanamnese (Kontakt mit Varizellen-infizierten Personen, Kontakt mit immunsupprimierten Personen, Schwangeren) erhoben werden. Bei einem Kontakt mit Risikogruppen sollte eine zusätzliche ärztliche Abklärung dieser empfohlen werden (Ting et al. 2019).

Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnosen bei HZ hängen vom Stadium der Erkrankung sowie der anatomischen Lokalisation der Hauteffloreszenzen ab. Ähnliche vesikuläre Hautläsionen können durch Herpes Simplex ausgelöst werden, die dermatomale Ausbreitung kann auch bei einer Reaktivierung des Virus auftreten.

Dermatologische Differenzialdiagnosen bezüglich der Hauteffloreszenzen sind Impetigo contagiosa, Insektenstiche, Erysipel sowie Medikamentenreaktionen (Kelley 2022). Zu den ophthalmologischen Differenzialdiagnosen die Hornhaut betreffend zählen die Herpes simplex Keratitis, das trockene Auge, Expositionskeratopathie sowie eine Hornhaut-Erosio anderer Genese. Intraokulare Entzündungen und Netzhautaffektionen können eine ähnliche Manifestation wie etwa ein breites Spektrum an Ursachen einer Uveitis haben, darunter Sarkoidose, virale Uveitis posterior/Retinitis durch andere Herpesviren, Morbus Behcet, Endophthalmitis und einer Lupus Retinopathie (Vrcek et al. 2017). Bezüglich der Schmerzsymptomatik kann differenzialdiagnostisch an eine Trigeminusneuralgie gedacht werden, wobei eine Beteiligung des ersten Trigeminusastes selten ist und eine Beteiligung des zweiten (Nervus maxillaris) und dritten Trigeminusastes (Nervus mandibularis) vorliegt. Auch sekundäre Neuropathien des Nervus trigeminus, bedingt durch Autoimmunerkrankungen wie Lupus, Sklerodermie oder das Sjögren Syndrom, sind möglich, jedoch typischerweise ohne das Vorliegen von herpetiformen Hauteffloreszenzen (Kelley 2022). Ohne bzw. vor Ausbildung der Hauteffloreszenzen können die Schmerzen auch als Erkrankungen wie Sinusitis oder Zahnschmerzen fehlgedeutet werden. Wichtig zu beachten ist, dass bei rezidivierend auftretenden herpetiformen Hauteffloreszenzen an eine Herpes-simplex-Infektion gedacht werden muss (Ehrenstein 2020). Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind in Tab. 3 aufgelistet (Vrcek et al. 2017; Werner et al. 2017b; Kelley 2022).

Tab. 3

Häufigste Differenzialdiagnosen bei HZO. (Nach Vrcek et al. 2017; Werner et al. 2017b; Kelley 2022)

Dermatologisch	Impetigo contagiosa
	Insektenstiche
	Cellulitis
	Medikamentenreaktion
	Kontaktdermatitis
	Erysipel
	Phlegmone
	Blasenbildende Erkrankungen
Vorderer Augenabschnitt	Herpes simplex Keratitis
	Trockenes Auge
	Expositionskeratopathie
	Hornhauterosio
Hinterer Augenabschnitt	Virale Uveitis/Retinitis
	Sarkoidose
	Morbus Behcet
	Endophthalmitis
	Lupus Retinopathie
	weitere
Schmerzsymptomatik	Trigeminusneuralgie
	Sekundäre Trigeminusneuropathie

Therapie

Systemische antivirale Therapie: Der Verlauf des HZO ist in der Regel selbstlimitierend bei Patienten ohne Risikofaktoren. Trotzdem wird für alle Patienten mit HZO eine antivirale Therapie sowie eine suffiziente Schmerztherapie empfohlen. Gründe dafür sind eine Verkürzung der Krankheitsdauer, zur akuten Schmerzlinderung und zur Risikoreduktion für die Entstehung einer PHN. Bei Immunsupprimierten ist eine antivirale Therapie indiziert, um Komplikationen zu vermindern oder gänzlich zu vermeiden. Die Therapie sollte jedoch innerhalb von 72 h nach Auftreten der Hauteffloreszenzen begonnen werden, für die Wirksamkeit bei späterem Therapiebeginn besteht momentan keine Evidenz. Ausgenommen hiervon sind immunsupprimierte Patienten, bei denen auch später eine antivirale Therapie eingeleitet werden muss (Gross et al. 2020). Gemäß der aktuellen deutschen Leitlinie (Gross et al. 2020) wird bei allen Risikopatienten (Immunsupprimierte, Zoster im Kopf- und Halsbereich, multisegmentaler oder disseminierter Hautbefall, hämorrhagische Hautläsionen, Hinweise auf viszeralen oder ZNS-Befall) eine systemische intravenöse Therapie mit Aciclovir empfohlen. Hierbei sollten die in der Fachinformation angeführten Arzneimittelinteraktionen (u. a. mit Brivudin, 5-Fluorouracil, Tegafur, Flucytosin, etc.) und Begleiterkrankungen, die eine Kontraindikation darstellen bzw. Dosisanpassung benötigen (Augenmerk auf Niereninsuffizienz), beachtet werden. Bei Manifestationen des HZO, wie der akuten retinalen Nekrose, wird ergänzend zur antiviralen Therapie eine systemische Gabe von Kortikosteroiden zur Milderung einer überschießenden Immunreaktion auf das Varizella-zoster-Virus empfohlen (Ehrenstein 2020). Weiter verfügbare Wirkstoffe sind Valaciclovir (Prodrug von Aciclovir) und Brivudin. Gegenüber Aciclovir besitzt Valaciclovir eine 3- bis 5-fach erhöhte Bioverfügbarkeit. Bei diesen Medikamenten handelt es sich um Nukleosidanaloga, welche spezifisch die Replikation viraler DNA in betroffenen Zellen hemmen. Mutationen in der viralen Thymidin-Kinase und/oder DNA-Polymerase können eine Resistenz gegenüber Aciclovir verursachen. Bei Einschränkung der Nierenfunktion ist eine Dosisanpassung entsprechend der jeweiligen Fachinformation indiziert. Lediglich Brivudin hat unter den verfügbaren Virostatika keine Nephrotoxizität. Jedoch ist eine absolute Kontraindikation für Brivudin die Behandlung mit 5-Fluorouracil und anderen 5-Fluoropyrminidin beinhaltenden Wirkstoffen innerhalb der letzten 4 Wochen. In Tab. 4 sind die verfügbaren Wirkstoffe mit Dosierungen angeführt (Patil et al. 2022).

Tab. 4

Therapie des Herpes zoster. (Nach Patil et al. 2022)

Wirkstoff	Dosierung	Anmerkung
Aciclovir	5 × 800 mg/Tag p.o (Erwachsene)	Geringere Bioverfügbarkeit
	3 × 500 mg/Tag i. v. (Erwachsene)	Bei unkompliziertem HZO
	3–5 × 10 mg/kg/Tag (Erwachsene)	Schwere Verläufe, Immunsupprimierte
	3 × 10 mg/kg/Tag (Kinder)	Max. Tagesdosis 2,5 g
Brivudin	1 × 125 mg/Tag p.o. (Erwachsene)	5 Tage Keine Nephrotoxizität
Valaciclovir	3 × 1000 mg/Tag p.o. (Erwachsene)	7 Tage
Famciclovir	3 × 250–500 mg/Tag (Erwachsene)	Ersatzpräparat bei Aciclovir Resistenz

Ophthalmologische Lokaltherapie: Bei systemischer Gabe von Virostatika werden hohe Konzentrationen in Tränenflüssigkeit und Kammerwasser erreicht. Daher ist eine Lokaltherapie mit lokalen Virostatika (Aciclovir Augensalbe) bei einer Keratitis zwar möglich, aber in der Regel nicht zusätzlich notwendig. Bei der interstitiellen Keratitis kann jedoch die ergänzende Gabe von lokalen Kortikosteroiden erfolgen, da bei der stromalen Keratitis auch immunologische Prozesse bei der Entzündung eine Rolle spielen. Ebenso wie bei einer Endotheliitis und anteriorer Uveitis ist eine ergänzende Gabe von topischen Kortikosteroiden aus diesem Grund sinnvoll (Tappeiner und Heiligenhaus 2014). Bei einer Uveitis anterior im Rahmen eines HZO kann es durch eine Trabekulitis oder durch Abflusshindernisse im Trabekelmaschenwerk durch Entzündungszellen zu einer Erhöhung des Augendrucks kommen. In diesem Fall ist eine Entzündungskontrolle sowie eine Augendrucksenkung essenziell, um das Risiko für Chronifizierung und die Entstehung eines Sekundärglaukoms möglichst zu minimieren (Ma et al. 2022).

Schmerztherapie: Bei der Behandlung der Schmerzen sollten akute Wundschmerzen (nozizeptive Schmerzen) von neuropathischen Schmerzen unterschieden werden. Akute Wundschmerzen werden nach dem WHO-Stufenschema mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) und Opioiden behandelt. Neuropathische Schmerzen werden bei unzureichender Schmerzkontrolle unter NSAID und Opiaten mit Gabapentin oder Pregabalin in aufsteigender Dosierung gemäß der Fachinformation behandelt. Ergänzend können Antidepressiva wie Amitriptylin zur Schmerzdistanzierung angewendet werden. Eine adäquate Schmerztherapie mit guter und rascher Schmerzkontrolle ist hierbei erstrebenswert, um das Risiko einer PHN zu reduzieren (Gross et al. 2020).

Verlauf und Prognose

In der Therapieplanung sollten Hinweise auf komplizierte Verläufe und das Vorliegen von Risikofaktoren berücksichtigt werden. Dazu zählen neben Immundefizienz, fortgeschrittenem Alter, kranialer, zervikaler oder sakraler Lokalisation auch hämorrhagische oder nekrotisierende Hautveränderungen und eine ausgeprägte prodromale Schmerzsymptomatik. Ebenso sollte auf Zeichen einer meningealen Beteiligung sowie Reduktion des Allgemeinzustandes geachtet werden. Bestehen Hinweise auf komplizierte Verläufe, sollte stets eine interdisziplinäre Betreuung mit den jeweiligen Fachgebieten (Dermatologie, Neurologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, innere Medizin) erfolgen (Werner et al. 2017b).

Eine mögliche Langzeitkomplikation nach HZO ist die neurotrophe Keratopathie (NK). Hier kann es über eine verminderte nervale Innervation nach aktiver Entzündung zu einer Verminderung oder einem Verlust der kornealen Innervation kommen. Daraus resultierend kann es zu leichten Irritationen der Augenoberfläche wie einer Hornhautstippung kommen und bis zu schwerwiegenden Komplikationen wie Hornhautulzerationen führen. Die Inzidenz für die Entstehung einer NK nach Augenbeteiligung bei HZO wird auf etwa 8 % geschätzt. Risikofaktoren für die Entstehung einer NK sind fortgeschrittenes Alter, kaukasische Herkunft, Visus und Druck bei Erstvorstellung, Hornhautbeteiligung und das Vorliegen einer Uveitis. Die Behandlung einer NK ist in der Regel anspruchsvoll und hat das Ziel, den Tränenfilm und die Augenoberfläche zu stabilisieren. Hierfür stehen Lokaltherapien ebenso wie chirurgische Maßnahmen (Amnionaufnähung, Tarsorrhaphie, etc.) zur Verfügung (Meyer et al. 2022) (Abb. 6).

Bei intraokuarer Beteiligung ist eine Kombination aus antiviraler, antientzündlicher und bei Bedarf augendrucksenkender Therapie essenziell. Um das Risiko für Rezidive und Befall des Partnerauges bei einer ARN zu reduzieren, kann eine längerfristige antivirale Therapie nützlich sein. Eine systemische antivirale Therapie ist nötig, da lokale Virostatika keine nennenswerte intraokulare Wirkstoffkonzentration erreichen. Bei ARN wird eine initiale parenterale virostatische Therapie über 7–10 Tage und eine mindestens über drei Monate fortgeführte orale virostatische Behandlung empfohlen, in Kombination mit lokalen oder systemischen Kortikosteroiden (Werner et al. 2017b).

Um das Risiko für die Entstehung einer PHN zu minimieren, wird von Beginn an eine adäquate Schmerztherapie empfohlen. Wie angeführt sollte sich die Therapie auf den nozizeptiven und den neuropathischen Schmerz fokussieren und entsprechend behandeln. Patienten mit persistierenden Schmerzen sollten an einen Spezialisten (Anästhesist, Schmerzmediziner) überwiesen werden (Werner et al. 2017b).

Besondere Aspekte

Schwangerschaft: Bei noch unzureichender Datenlage bezüglich der Sicherheit von antiviralen Medikamenten während der Schwangerschaft wird in den aktuellen Leitlinien eine sorgfältige Abwägung von Nutzen für die Mutter gegenüber potenziellem Schaden für das Ungeborene angeraten. Daher wird bei HZO ohne zusätzliche Risikofaktoren für komplizierte Verläufe von einer Behandlung mit Virostatika abgeraten. Aciclovir zeigte in großen retrospektiven Auswertungen kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen bei Anwendung während der Schwangerschaft. Für Valaciclovir und Famciclovir liegen keine aussagekräftigen Daten vor. Eine virostatische Therapie sollte daher bei Schwangeren streng abgewogen werden und nur bei Vorliegen von Risikofaktoren für komplizierte Krankheitsverläufe, wenn der potenzielle Nutzen für die Mutter das potenzielle Risiko für den Fötus überwiegt, in Erwägung gezogen werden (Werner et al. 2017a).

Zusammenfassung

HZO tritt im Rahmen einer Reaktivierung einer Varizellen-Infektion im Bereich des ersten Trigeminusastes auf und betrifft überwiegend ältere oder immunsupprimierte Personen. Risikofaktoren sind neben dem Alter ein durch Krankheiten oder Medikamente geschwächtes Immunsystem sowie psychosoziale Faktoren wie physischer und psychischer Stress. Neben typischen herpetiformen Hautveränderungen kann es zu nozizeptiven sowie neuropathischen Schmerzen kommen und eine Augenbeteiligung ist häufig. Die Augenoberfläche ist bei einer Augenbeteiligung am häufigsten betroffen mit Lidentzündung, Konjunktivitis und Keratitis. Bei intraokularem Befall kann sich eine Uveitis anterior ausbilden, in seltenen Fällen eine akute retinale Nekrose. Die Diagnose wird in den meisten Fällen klinisch gestellt, kann aber durch molekulargenetische Untersuchung (PCR mit höchster Sensitivität und Spezifität) gesichert werden. Die zwei essenziellen Säulen in der Therapie sind eine antivirale Therapie sowie eine adäquate Schmerztherapie, um das Risiko für Langzeitkomplikationen zu reduzieren. Die Therapie orientiert sich an der Ausprägung und Schwere der Entzündung, Beteiligung der okularen Strukturen sowie möglichen Risikofaktoren für komplizierte Verläufe.

Fakten

Der Herpes zoster ophthalmicus (HZO) ist eine Erkrankung, die aufgrund des Risikos schwerwiegender Komplikationen einschließlich Visusverlust ein interdisziplinäres Patientenmanagement erfordert.
Die Diagnosestellung erfolgt bei typischer Manifestation als klinische Diagnose.
Zeichen und Symptome, die auf komplizierte Verläufe hinweisen, sollten erfasst und ggf. durch entsprechende Fachdisziplinen weiter abgeklärt werden.
Eine okulare Beteiligung und okulare Komplikationen sollten durch eine ophthalmologische Untersuchung frühzeitig erkannt und adäquat behandelt werden.
Die systemische antivirale Behandlung und eine suffiziente Schmerztherapie bilden die Grundlage der Behandlung.
Die Lokaltherapie umfasst die topische Applikation Aciclovir-/Ganciclovir-haltiger Augensalbe und bei immun-mediierter Keratitis auch topische Kortikosteroide.
Die Anteriore Uveitis und die akute Retinanekrose erfordern zusätzlich zur Verabreichung antiviraler Medikamente eine antiinflammatorische Behandlung mittels topischer oder systemischer Kortikosteroide.

Literatur

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