Endokrine Orbitopathie

Zur Inflammationsbeurteilung: können CAS (Clinical Activity Score) und VISA (Inflammation) herangezogen werden – (Tab. 1) (Mourits et al. 1989; Dolman und Rootman 2006), zusätzlich aktuelle MRT-Bilder und die vom Patienten angegebene Krankheitsdynamik bzw. Verlaufsbefunde (besser, gleich, schlechter). Beurteilt werden Schwellungen und Rötung von Lidern und Bindehaut/Karunkel sowie Schmerzen und Druckgefühl.

Dafür werden Lidkonfiguration (Ausmessung von: MRD1, MRD2, von-Graefe-Zeichen = Lidbeweglichkeit bei Abblick, Lidspalte, Beurteilung Lidschluss) und Exophthalmus und die Augenoberfläche hinsichtlich des Ausmaßes der Trockenheit beurteilt. Ein Fotovergleich ist hier sehr hilfreich.

Dafür erfolgt die Beurteilung von Augenstellung und Augenbeweglichkeit mittels: Covertest und Prismencovertest, gegebenenfalls mit Prismenausgleich, Messung der monokularen Exkursionen, Messung des Feldes des binokularen Einfachsehens und damit Quantifizieren des Ausmaßes der Diplopie.

Zur Messung der Sehfunktion erfolgen:

Die Bildgebung liefert Zusatzinformationen zur Beurteilung von Schweregrad und Aktivität, insbesondere hinsichtlich des Ausmaßes der Augenmuskelbeteiligung (North und Freitag 2019). Das Risiko der Entwicklung einer Optikuskompression steigt signifikant mit der Verdickung gegenüberliegender vertikaler Augenmuskeln an (Starks et al. 2020). Oft zeigen ältere, multimorbide (Katarakt, Glaukom, AMD) Patienten wenig Inflammationszeichen und weisen doch in der Bildgebung ein „apical crowding“ (Verdickung aller Muskeln in der Augenhöhlenspitze) mit Kompression des Sehnerven auf.

Bei einseitigem Exophthalmus ist eine Bildgebung zur Abklärung einer (zusätzlichen) Raumforderung unverzichtbar. Auch für die Aktivitätsbeurteilung ist ein MRT sehr nützlich. Wichtige Parameter, die die Entzündungsaktivität anzeigen, sind Kontrastmittel-Enhancement, T2-Relaxationszeit und Diffusionskoeffizienten in der diffusionsgewichteten Magnetresonanztomografie.

Bei jeder Kontrolle sollte der Patient die aktuellen und vorangegangenen Laborwerte (TSH, fT4, fT3, TRAK, TPO-AK) und einen Bericht des die Schilddrüsenerkrankung behandelnden Arztes über den bisherigen Krankheitsverlauf vorlegen.

In den Leitlinien werden unterschiedliche Therapieempfehlungen entsprechend des Schweregrades der EO ausgesprochen. In der EUGOGO-Leitlinie unterteilt man in mild, moderat schwer und Visus bedrohend (Tab. 2) (European Group on Graves et al. 2006). Immunsuppressive Therapien wirken signifikant besser im aktiven progressiven Stadium der EO – mit kurzer Krankheitsdauer und Zeichen der Inflammation (Terwee et al. 2005). Es gibt aber auch eine ganze Reihe von Patienten, die nur einen progressiven Exophthalmus oder eine progrediente Augenbewegungsstörung ohne Entzündungszeichen aufweisen. Hier hilft nur die Bildgebung, um das Ausmaß der Entzündung zu beurteilen. Diese Symptomkonstellation muss bei der Therapieplanung besonders berücksichtigt werden (geringe Responserate auf immunsuppressive Therapie).

In Ländern, in denen die IGF-1R-Blockade als Therapie schon zugelassen ist, ist die EO inzwischen entsprechend des primären Therapieziels bzw. der Therapieziele eingeteilt (neue Guideline der ETA [European Thyroid Association)]/ATA [American Thyroid Association]) (Burch et al. 2022):

Es ist sinnvoll, standardisierte Untersuchungsbögen für den Patienten zu verwenden.

Aktivitätsbeurteilung: Die Aktivität kann anhand der gängigen Aktivitätsscores, wie CAS, VISA – Tab. 1 (Mourits et al. 1989; Dolman und Rootman 2006), aktueller MRT Bilder und der vom Patienten angegebenen Krankheitsdynamik und der Verlaufsbefunde (besser, gleich, schlechter) beurteilt werden.

In den letzten Jahrzehnten wurde die EO vergleichbar zu vielen anderen Autoimmunerkrankungen im Wesentlichen antientzündlich/immunsuppressiv behandelt. Abhängig von Dosis, Applikationsweg und eingesetzten Medikamenten wurden hohe Erfolgsraten für die Entzündungsinaktivierung erreicht (siehe Tab. 3). In der europäischen Leitlinie ist immer noch als First-Line-Therapie empfohlen: IV-Steroide (IVGC) (Kahaly et al. 2005, 2018b; Zang et al. 2011; Bartalena et al. 2012) – entweder in Kombination mit einem Immunsuppressivum: Mycophenolat Mofetil (dann IVGC kumulativ 4,5 g) oder alleine, dann kumulativ 7,5 g. Ein typisches Patientenbeispiel ist in Abb. 4 dargestellt.

Wenn sich nach 6–8 Wochen keine Besserung ergibt, wird eine Therapieeskalation hinsichtlich klassischer Immunsuppression (Azathioprin (Rajendram et al. 2018), Cyclosporin A (Kahaly et al. 1986; Prummel et al. 1989)) oder die Anwendung von Biologika empfohlen sowie der Einsatz einer Bestrahlung. In den Studien zu den klassischen Immunsuppressiva fanden sich viele Studienabbrecher aufgrund von Nebenwirkungen, sodass der Einsatz der Biologika im Vordergrund steht. Nach Studienlage sollte man Rituximab im Wesentlichen bei frisch manifestierten Krankheitsstadien unter 12 Monaten einsetzen, da das Therapieansprechen im späteren Krankheitsverlauf nach Studienlage eher nicht mehr gegeben ist (Salvi et al. 2015; Stan et al. 2015). Ein hervorragender antientzündlicher Effekt wurde für Tocilizumab auch bei auf IVGC-Therapie resistenten Patienten nachgewiesen (Perez-Moreiras et al. 2018; Ceballos-Macias Jose et al. 2020; Sanchez-Bilbao et al. 2020; Perez-Moreiras et al. 2021; Duarte et al. 2024). Möglicherweise kann die Il6 Blockade in Zukunft eine Schlüsselstellung einnehmen, da dieses Zytokin eine Schlüsselposition bei der Th17-Aktivierung spielt und im Gewebe einen Circulus vitiosus der Chemokinproduktion in Gang setzt (Murakami und Hirano 2012). Eine Selensupplementation (200 μg pro Tag über sechs Monate) wird für milde Krankheitsstadien empfohlen sowohl hinsichtlich des antientzündlichen Effektes als auch hinsichtlich der Prävention zu schwereren Krankheitsstadien (Marcocci et al. 2011). Studien für schwerere Krankheitsstadien fehlen – es spricht jedoch nichts dagegen, Selen auch hier einzusetzen. Die Dosierungen aller zum Einsatz kommenden Medikamente sind in Tab. 4 dargestellt. Ein Flussschema wie man die Medikamente im Zeitverlauf entsprechend den Empfehlungen der EUGOGO einsetzen kann, findet sich in Abb. 3.

Hinsichtlich der Exophthalmusreduktion und der Behandlung der Augenbewegungsstörung ist die klassische antientzündliche Therapie deutlich weniger effizient. Therapiemaßnahmen, die sowohl antientzündliche als auch antiproliferative Effekte haben, sind hier wirksamer. Die schon seit vielen Jahrzehnten angewendete Entzündungsbestrahlung ist hier zu verorten, aufgrund des guten Effektes auf die Besserung der Augenbeweglichkeit (Mourits et al. 2000; Prummel et al. 2004), auch wenn nicht alle Patienten davon profitieren. In Kombination mit Steroiden ist die Bestrahlung wirksamer als alleine appliziert. Das gilt für oral (Bartalena et al. 1983; Marcocci et al. 1991) als auch für intravenös (Kim et al. 2016; Oeverhaus et al. 2017) verabreichte Steroide. Am häufigsten wurden in Studien kumulative Dosen zwischen 10 und 20 Gray (Gy) pro Augenhöhle, aufgeteilt in 10 Tagesdosen über 2–3 Wochen, verabreicht (Johnson et al. 2010; Tanda und Bartalena 2012). Mit Bestrahlung entwickelten weniger Patienten eine kompressive Optikusneuropathie als mit einer GC-Therapie allein (Shams et al. 2014; Kim et al. 2016) und mit Bestrahlung konnte bei Patienten mit Zeichen einer kompressiven Optikusneuropathie bei mehr Patienten eine knöcherne Dekompression verhindert werden als mit Steroiden allein (Gold et al. 2018). Langzeitkomplikationen konnten in mehreren Studien ausgeschlossen werden (Marquez et al. 2001; Wakelkamp et al. 2004).

In zwei Studien mit geringer Patientenzahl wurde ein sehr guter antiproliferativer Effekt (Besserung von Motilität und Exophthalmus) für Sirulimus nachgewiesen (Lanzolla et al. 2022; Zhang et al. 2023). Aufgrund der geringen Kosten für diese Therapie ist dies eine sehr interessante Off-Label-Therapieoption. Allerdings fehlen noch Studien mit höheren Patientenzahlen (Abb. 4).

Die Entdeckung, dass die Bindung der TRAK am TSH-Rezeptor und die Stimulation des IGF-1-Rezeptors auf den Orbitafibrozyten von zentraler pathogenetischer Bedeutung ist, hat dazu geführt, dass in jüngerer Zeit neue Therapien erprobt worden, die direkt in diese Signalkaskade eingreifen: IGF-1R blockierende Antikörper/Substanzen und TSHR blockierende Antikörper/Substanzen. Am besten ist die Studienlage für Teprotumumab-Zulassungsstudien (Smith et al. 2017; Douglas et al. 2020, 2022; Kahaly et al. 2021). Durch die Blockade des IGF-1R wird eine durchschnittliche Exophthalmusreduktion von 3 mm erreicht. Motilitätsstörungen bessern sich bei > 60 % der Patienten. Zusätzlich kommt es auch zu einer erheblichen Reduktion der Inflammation. Solche Therapieeffekte wurden bisher von keiner anderen medikamentösen Therapie erreicht. Ein eindrückliches Patientenbeispiel ist in Abb. 5 dargestellt. Es handelt sich um einen Patienten aus der HZNP-TEP-402-Studie. Da ein wichtiger, in vielen Geweben exprimierter Wachstumsfaktor blockiert wird, gibt es einige signifikante Nebenwirkungen. Am häufigsten sind Muskelspasmen, Haarausfall, Durchfall. Bei 10–30 % der Patienten können Hörstörungen auftreten, da IGF-1 bei der neuronalen Regeneration im Innenohr eine wichtige Rolle spielt. Häufig ist ein dumpfes Hören, was in den meisten Fällen reversibel war. Aufgrund der Blockade insulinähnlicher Wirkungen treten auch Hyperglykämien auf, die bei den meisten Patienten aber moderat sind. Bei Diabetikern muss die Therapie gut überwacht werden (Shah et al. 2023). Weiterhin kann die EO nach Beenden der symptomatischen Therapie zurückkehren (ca. 30 %) (Douglas et al. 2022). Erfreulicherweise werden aktuell weitere IGF-1R blockierende Substanzen in Studien erprobt (Linsitinib und VRDN).

Nach den Ergebnissen einer Phase-I-Studie zu urteilen, wird in Zukunft die direkte Blockade des TSHR möglicherweise noch effizienter sein, da die Schilddrüsenüberfunktion gleich mitbehandelt wird. Nach Verabreichung eines den TSHR blockierenden Antikörpers (K1/70) war die Hyperthyreose nach 8–10 Tagen verschwunden und der Exophthalmus ging bei betroffenen Patienten drastisch zurück. Hier muss man auf die Zulassungsstudien warten (Furmaniak et al. 2022).

Weiterhin bleibt abzuwarten, inwieweit die Kostenträger europäischer Länder eine Einigung mit den Firmen hinsichtlich der sehr teuren Medikamente erreichen werden bzw. wann diese Medikamente die Zulassung durch die EMA erhalten (2025 erwartet). Aktuell können Patienten diese Medikamente, die diesen Signalweg beeinflussen, nur im Rahmen von Studien in Orbita-Zentren erhalten.

Aufgrund der zentralen Bedeutung der Wirkung der TSH-Rezeptor-Autoantikörper für den Gewebeumbau in der Augenhöhle muss man bei der Therapieplanung auch den Einfluss verschiedener therapeutischer Maßnahmen auf den Verlauf der Autoantikörperspiegel beachten. Grundsätzlich induzieren antientzündliche Maßnahmen (IVGC, Rituximab, Tocilizumab) in unterschiedlichem Ausmaß auch einen Abfall der TRAK-Spiegel und verbessern damit nicht nur den Verlauf der Augenerkrankung, sondern auch die Prognose hinsichtlich der Schilddrüsenüberfunktion (Salvi et al. 2015; Le Moli et al. 2020; Perez-Moreiras et al. 2021).

Die TRAK-Spiegel können im natürlichen Verlauf der Erkrankung zurückgehen. Sie können aber auch lange persistieren. Die Wahl der Therapie der Schilddrüsenüberfunktion hat einen signifikanten Einfluss auf den TRAK-Verlauf. Unter einer thyreostatischen Therapie und nach Schilddrüsen-OP gehen die TRAK oft langsam zurück und nach einer Radiotherapie können sie über 1–2 Jahre z. T. erheblich ansteigen und auch persistieren (Laurberg et al. 2008).

Aus diesem Grund wird bei guter Medikamentenverträglichkeit als Primärtherapie der Schilddrüsenüberfunktion meist eine thyreostatische Therapie durchgeführt. Dies entspricht den Empfehlungen der EUGOGO-Leitlinie (Bartalena et al. 2008a, b, 2016, 2021) als auch der Leitlinie der ETA zur Therapie der Hyperthyreose (Kahaly et al. 2018a). Bei Rezidiv der Schilddrüsenüberfunktion nach Absetzen einer durchschnittlich über 1 bis 1,5 Jahre durchgeführten thyreostatischen Therapie bzw. bei primär schlechter Prognose (hohe TRAK-Spiegel, hohe fT4-Spiegel bei Erstdiagnose und schlecht einstellbarer Schilddrüsenfunktion) ist eine definitive Therapie der Schilddrüse indiziert: Schilddrüsenoperation oder Radiotherapie. Ob Patienten mit einer endokrinen Orbitopathie sogar von einer Schilddrüsenoperation profitieren, ist noch umstritten. Wenn die Thyreodektomie früh schon nach sechs Monaten nach Beginn der Schilddrüsenüberfunktion bei schlechter Prognose (TRAK > 10IU/l) (Schott et al. 2004) durchgeführt wird, zeigte eine retrospektive Studie eine raschere Inaktivierung der EO (Meyer Zu Horste et al. 2016). Wichtig ist die komplette Entfernung der Schilddrüse, da von einem verbleibenden aktiven Schilddrüsenrest ein erneutes Rezidiv der Erkrankung ausgehen kann und TRAK persistieren können. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Ablation des Schilddrüsenrestes nach einer Schilddrüsenoperation mittels Radiotherapie zu einer höheren Rate der Inaktivierung der endokrinen Orbitopathie führt (Menconi et al. 2007, 2015; Lanzolla et al. 2021; Oeverhaus et al. 2023). In verschiedenen Befundkonstellationen ist eine Radiojodtherapie mit einem mehr oder weniger großen Risiko der Verschlechterung oder des Neuauftretens einer endokrinen Orbitopathie verbunden. Das größte Risiko besteht, wenn eine Radiotherapie als Primärtherapie durchgeführt wird. Insbesondere Raucher können dann im Anschluss eine EO neu entwickeln bzw. diese kann sich verschlechtern (Torring et al. 1996; Traisk et al. 2009). Wenn eine Radiojodtherapie bei einer aktiven EO dennoch bevorzugt wird, muss diese unter einer höher dosierten Steroidtherapie durchgeführt werden (Vannucchi et al. 2009, 2019).

Bei milden EO-Stadien und vor allem später im Verlauf der Erkrankung (nach 1 bis 1,5 Jahren thyreostatischer Therapie) reicht eine orale Steroidprophylaxe aus – je nach Risikoprofil: 0,2–0,3 mg/kg KG als Startdosis (Bartalena et al. 1998; Tanda et al. 2008). Dennoch gelingt es nicht, bei allen Patienten durch Steroide ein Neuauftreten bzw. eine Verschlechterung einer vorbestehenden EO zu vermeiden (3–5 %). Verschlechterungen treten meist innerhalb eines Jahres nach Radiojodtherapie auf (Dederichs et al. 2006).

Unabhängig von der Therapie der Schilddrüsenüberfunktion entwickelten sich weitere Therapieansätze zur Reduktion der pathologischen TRAK. Eine Möglichkeit ist die Blockade des FcRn-Rezeptors durch Antikörper, die diesen blockieren. Der neonatale Fc-Rezeptor (FcRn) ist ein Schlüsselmolekül für die Verlängerung der Serumhalbwertszeit von IgG (IgG-Recycling). Wird dieser durch einen inhibierenden Antikörper gehemmt, sinken die IgG-Spiegel im Blut und so auch die der pathologischen Antikörper. In Studien erprobt werden zur Zeit: Batoclimab und Efgartigimod. Die Studie mit Batoclimab musste vorfristig beendet werden aufgrund eines pathologischen Anstieg des Serumcholesterins. Signifikante Effekte konnte man aber schon sowohl hinsichtlich der TRAK und Exophthalmusreduktion und Abnahme der Muskeldicke im MRT sehen (Kahaly et al. 2023). Leicht modifizierte Varianten dieser Substanzklasse, die nicht mehr den Cholesterinspiegel anheben, gehen gerade in die klinischen Studien.

Ein weiterer vielversprechender Ansatz ist die Toleranzinduktion bei Morbus Basedow (Pearce et al. 2019).

Aktuell gibt es für Therapieziele, die medikamentös bzw. durch Bestrahlung erreicht werden können, inhaltlich unterschiedliche Leitlinien für Europa (EUGOGO) und der ATA (American Thyroid Association), da ja Teprotumumab in den USA und einigen anderen Ländern schon zu Verfügung steht (Tab. 5).

Es gibt eine große Anzahl von Publikationen zur knöchernen Orbitadekompression und Orbitafettdekompression bei EO (Review in (Rootman 2018)). Die beschriebenen Operationstechniken werden wesentlich von der Ausbildung des Arztes beeinflusst, der die Operation durchführt: Neurochirurgie, Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie, Hals-, Nasen-. Ohrenchirurgie und ophthalmologische Orbitachirurgie. Dementsprechend unterscheiden sich auch die chirurgischen Zugänge. Etabliert und weltweit verbreitet sind transorbitale, transkranielle, transantrale und transnasale Zugänge. Alle vier knöchernen Orbitawände können mit diesen Zugangswegen erreicht werden und je nachdem welches Ausmaß an Exophthalmusreduktion erreicht werden soll, werden die Operationstechniken kombiniert.

Es gibt 5 Bereiche der Augenhöhle, die durch eine orbitale Dekompression erreicht werden können. Dazu gehören die Fettkompartimente sowie die mediale, inferiore, laterale und superiore Orbitawand. Jeder Bereich erfordert spezielle operationstechnische Überlegungen.

Die orbitalen Fettkompartimente können entweder transkutan (meist für das Oberlid) als auch transkonjunktival (wenn kein Hautüberschuss v. a. am Unterlid) erreicht werden (Richter et al. 2007; Wu et al. 2008). Das Fettvolumen in den einzelnen Quadranten der Orbita ist unterschiedlich und am größten inferior lateral. Dementsprechend kann in diesem Bereich am meisten Fett entfernt werden. Bei einer orbitalen Fettresektion lassen sich im Durchschnitt 5–6 cm³ Orbitafett entfernen. Es besteht eine lineare Korrelation zwischen entferntem Fettvolumen und Exophthalmusrückgang. Die in der Literatur angegebene durchschnittliche Exophthalmusreduktion wird mit 3 mm angegeben. Als wesentliche Komplikationen werden Orbitahämatom, Läsionen sensibler Nerven und Diplopie (0–25 %) berichtet (Boboridis et al. 2010).

Bei Augenmuskelbeteiligung können die Patienten eine restriktive Augenbewegungsstörung entwickeln. Vornehmlich betroffen sind Musculus rectus inferior und Musculus rectus medialis, seltener Musculus rectus superior und die schrägen Augenmuskeln. Somit entwickeln die meisten Patienten ein Hebungs- oder Abduktionsdefizit oder beides zusammen und damit eine horizontale konvergente oder vertikale oder kombinierte Schielstellung mit mehr oder weniger ausgeprägter Zyklorotation. Teilweise ist es möglich, in einer Kopfzwangshaltung die Doppelbildwahrnehmung auszugleichen. Bei stärkerem Hebungsdefizit entwickeln fast alle Patienten auch eine Oberlidretraktion aufgrund der Koinnervation zum Musculus levator palpebrae bei intendiertem Aufblick.

Dementsprechend kann Augenmuskelchirurgie indiziert sein:

Bei der Planung der Augenmuskelchirurgie sollten vorhandene MRT- oder CT-Bilder mit herangezogen werden, um die beteiligten Muskeln zu identifizieren. In der Augenmuskelchirurgie der EO stehen Rücklagerungen der fibrosierten Augenmuskeln im Vordergrund (Eckstein et al. 2018). Wichtig ist die Wiederherstellung einer symmetrischen Augenbeweglichkeit beider Augen, um ein möglichst großes Feld des binokularen Einfachsehens zu erreichen. Dazu ist es oft notwendig, in einem zweiten oder dritten Schritt oder sogar primär nicht betroffene Augenmuskeln zu operieren (Eckstein et al. 2021; Jellema et al. 2023).

Als letzter Schritt der chirurgischen Rehabilitationsmaßnahmen erfolgen bei Patienten mit EO Lidkorrekturen (Clarke und Eckstein 2017).

Folgende Eingriffe können notwendig werden:

Die Oberlidverlängerung kann in den meisten Fällen ohne Interponat durchgeführt werden, bei ausgeprägten Fällen ist ein Interponat sinnvoll (allogenes Material wie Organspendersklera oder xenogenes Material wie Tutopatch®). Die Erfolgsraten bewegen sich in der Literatur zwischen 70 und 90 %. Zur Lidverlängerung wird meist eine Rücklagerung des Lidhebermuskels mit einer gleichzeitigen Rücklagerung oder Durchtrennung des Müller-Muskels kombiniert (Hintschich und Haritoglou 2005). Zur Verlängerung des Unterlides ist immer ein Interponat notwendig (wenn möglich autolog: Tarsokonjunktivaltransplantat aus dem Oberlid, ggf. xenogenes Material wie Tutopatch®). In Fällen mit horizontaler Liderschlaffung kann der OP-Effekt signifikant durch eine laterale Zügelplastik oder auch nur durch eine Tarsorrhaphie verstärkt werden.

Überschüssige Haut und orbitales Fettgewebe können als letzter Schritt im Sinne einer erweiterten Blepharoplastik mit Orbitafettresektion entfernt werden

Ein Beispiel eines Patienten, der alle therapeutischen Maßnahmen nacheinander erhalten musste, ist in Abb. 6 dargestellt.

Bei den chirurgischen Maßnahmen kann es zu einer vorübergehenden Reaktivierung der entzündlichen Weichteilsymptome kommen. Dies kann durch eine intraoperative und ggf. eine weitere postoperative i. v. Applikation eines Steroidpräparates (z. B. Methylprednisolon) unterdrückt werden.

Für die Diagnose spezifisch und für die Pathogenese von Schilddrüsen- und Orbitaerkrankungen von zentraler Bedeutung ist das Auftreten von gegen den TSH-Rezeptor gerichteten Autoantikörpern (TRAK).

Diese Autoantikörper haben meist eine stimulierende Wirkung und induzieren eine unkontrollierte Schilddrüsenüberfunktion. In der Augenhöhle verursachen sie Gewebeumbau und Adipogenese und variabel auch eine Entzündungsreaktion.

Folgen sind im variablen Ausmaß entzündliche Schwellung periokulär, Exophthalmus, Fibrose der Augenmuskeln und dadurch eine Störung der symmetrischen Augenbeweglichkeit mit Doppelbildwahrnehmung.

In den letzten Jahrzehnten umfassten die therapeutischen Anstrengungen für die entzündliche Orbitopathie allgemein immunsuppressive Maßnahmen und für die Schilddrüsenüberfunktion die symptomatische Therapie durch Hemmung der Schilddrüsenhormonproduktion oder die Entfernung der Schilddrüse.

Die in Eskalationsstrategie verabreichten immunsuppressiven Wirkstoffe (Steroide, DMARDS, Biologika) reduzieren sehr effizient Inflammationssymptome, sind aber hinsichtlich des Gewebeumbaus nur teilweise erfolgreich. Oft verbleiben Exophthalmus und Bewegungsstörung, sodass multiple operative Korrekturen im inaktiven Stadium notwendig werden.

Durch bessere Kenntnis der Pathogenese werden nun auch für die EO zielgerichtete Therapien entwickelt, die letztendlich alle die Autoantikörperwirkung blockieren (IGF1-R-Blocker, TSHR-Blocker, IgG-Spiegel-Reduktion). In klinischen Studien zeigte sich, dass diese Substanzen nicht nur die Inflammation, sondern auch Exophthalmus und Motilitätsstörung signifikant bessern. Aktuell sind diese Medikamente nur innerhalb von Studien verfügbar. Man kann mit ersten Zulassungen 2025 rechnen.

Die Blockade von IGF-1R und THSR reicht aber wahrscheinlich für die langfristige Inaktivierung der Autoimmunreaktion allein nicht aus, sodass in Studien der zusätzliche Einsatz von Immunsuppressiva hinsichtlich Dauer und Zeitpunkt geprüft werden muss.