Publiziert am: 15.08.2023 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Erworbener Nystagmus und sakkadische Intrusionen

Verfasst von: Michael Strupp, Dominik Straumann und Christoph Helmchen

Bei einem Nystagmus handelt es sich um periodische, meist unwillkürliche Augenbewegungen mit einer meist langsamen Augendrift und einer schnellen Rückstellphase. Leitsymptome können verschwommen Sehen, reduzierter Visus, Schwank-, Drehschwindel und/oder Gangstörungen sein. Die Diagnose beruht auf der Beschreibung von Form, Richtung (die nach der schnellen Phase angegeben wird) sowie auslösenden/modulierenden Faktoren. Häufige Formen sind peripherer oder zentraler Spontannystagmus sowie Blickrichtungs-, Lagerungs-, Kopfschüttel- und Rebound-Nystagmus; daneben gibt es Nystagmus-ähnliche Formen, wie Sakkadische Intrusionen. Ein Spontannystagmus ist definiert als ein in Primärposition ohne Provokationsmanöver vorhandener Nystagmus. Es kann sich um einen peripheren vestibulären Spontannystagmus, z. B. bei akuter unilateraler Vestibulopathie, oder zentrale Formen wie Downbeat- oder Upbeat-Nystagmus handeln. Therapie bei den beiden letzteren ist 4-Aminopyridin.

Seitenanfang / Suche
Einleitung
Klinische Untersuchung
Fazit der klinischen Untersuchung
Die häufigsten zentralen Nystagmusformen und Nystagmus-ähnlichen Augenbewegungsstörungen
Downbeat-Nystagmus (DBN)
Upbeat-Nystagmus (UBN)
Fixationspendelnystagmus (FPN)
Rein torsioneller Nystagmus
Periodisch alternierender Nystagmus (PAN)
Seesaw-Nystagmus
Nystagmus-ähnliche Augenbewegungsstörungen

Einleitung

Die Bezeichnung Nystagmus kommt aus dem Griechischen: „nystázein“, was nicken, schlafen, im Sinne von „in den Schlaf nicken“ bedeutet. Deskriptiv versteht man unter einem Nystagmus periodische, meist unwillkürliche Augenbewegungen. Diese bestehen in der Regel aus einer langsamen Augendrift und einer schnellen kompensatorischen Rückstellbewegung (Refixationssakkade); eine Ausnahme ist der Fixationspendelnystagmus. Die Richtung des Nystagmus wird nach dieser schnellen Phase angegeben, da sich diese klinisch besser erkennen lässt.

Es gibt drei Kategorien eines Nystagmus: Physiologischer, pathologischer und experimentell induzierter Nystagmus. Ein physiologischer Nystagmus ist ein Phänomen bei vestibulärer oder optokinetischer Stimulation: vestibulo-okulärer und optokinetischer Nystagmus. Ein pathologischer Nystagmus entsteht durch eine Störung des peripheren oder zentralen vestibulären oder okulomotorischen Systems und geht einher mit den Leitsymptomen Verschwommensehen, laufende oder hüpfende Bilder (Oszillopsien), reduzierter Visus, Doppelbilder, Schwankschwindel, akuter Drehschwindel und/oder Gangunsicherheit (Übersicht in (Strupp et al. 2022)). Schließlich kann ein Nystagmus auch durch kalorische, galvanische oder magnetische Stimulation ausgelöst werden, u. a. zur Untersuchung der vestibulären Funktion.

Es lassen sich im Wesentlichen zwei Kategorien eines pathologischen Nystagmus unterscheiden:

Spontannystagmus, wie Downbeat-Nystagmus (DBN) oder Upbeat-Nystagmus (UBN) oder peripherer vestibulärer Spontannystagmus bei der akuten unilateralen Vestibulopathie; dies ist jeweils ein Nystagmus, der in Primärposition auftritt.

Verschiedene Nystagmusformen, die durch bestimmte Faktoren ausgelöst werden wie Blickrichtungs-, Kopfschüttel-, Lagerungsnystagmus sowie hyperventilations- oder druckindizierter Nystagmus.

Ein pathologischer Nystagmus findet sich bei vielen peripheren und zentralen vestibulären, aber auch zerebellären Funktionsstörungen sowie bei Intoxikationen (Medikamente, Alkohol). Der Nystagmus ist häufig ein spezifisches klinisches Zeichen, das auch eine genaue topografisch anatomische Diagnose, z. B. innerhalb des Hirnstamms oder Kleinhirns ermöglicht.

In einer aktuellen Publikation des „International Classification Committee of Vestibular Disorders“ der Bárány-Society sind die Charakteristika der verschiedenen Nystagmusformen genau beschrieben, die die Einordnung für den Kliniker vereinfachen (Eggers et al. 2019). Englisch- und deutschsprachige Übersichten finden sich in Leigh und Zee 2015; Strupp et al. 2011a, b, 2014a, 2021.

Klinische Untersuchung

Sie schauen in die Augen des Patienten und sehen einen Nystagmus. Was ist zu tun? Es gilt, genau hinzuschauen und zu beschreiben! Zur klinischen Untersuchung benötigen Sie eigentlich nur Ihre Augen, eine Frenzel- oder M-Brille (Strupp et al. 2014b) (Abb. 1), welche die visuelle Fixation unterdrückt zur Differenzierung zwischen einem peripheren und zentralen Spontannystagmus (s. u.) (Übersichten in Halmagyi et al. 2020; Strupp 2018) sowie eine Untersuchungsliege zur Durchführung der Lagerungsmanöver. Die diagnostische Einordnung eines pathologischen Nystagmus beruht primär auf dessen Beschreibung, d. h. Form, Richtung sowie auslösenden oder modulierenden Faktoren:

Form des Nystagmus:
- sägezahnartig mit schneller und langsamer Phase, typisch für einen Spontannystagmus bei peripheren, aber auch zentralen vestibulären oder zerebellären Funktionsstörungen
- selten pendelförmig, typisch für einen zentralen Fixationspendelnystagmus oder einen „See-saw-Nystagmus“
- zunehmende oder abnehmende Geschwindigkeit der langsamen Phase mit schneller Rückstellphase (Abb. 2); erstere ist klinisch oft schwer zu erkennen und erfordert eine Video-Okulografie
Richtung der schnellen Phase:
- Horizontal z. B. zum rechten Ohr, mit torsioneller Komponente entgegen dem Uhrzeigersinn (vom Untersucheraus gesehen) typisch für eine akute periphere vestibuläre Läsion links. Merkregel: die rasche Phase des Nystagmus schlägt in Richtung des aktiveren Labyrinths („Doppel a“), z. B. bei einem Funktionsausfall des linken N. vestibularis. Der Nystagmus beruht in diesem Fall auf einer sog. vestibulären Tonusimbalance: ist das rechte Labyrinth aktiver, führt dies zu langsamen Augenbewegungen nach links und schnellen Rückstellbewegungen nach rechts.
- Vertikal nach unten oder oben: DBN/UBN. Wichtig für die Diagnose eines DBN: dieser wird häufig erst richtig sichtbar im Seitblick und kann dann aufgrund des gleichzeitig bestehenden Blickrichtungsnystagmus (s. u.) diagonal nach unten außen schlagen.
- Vertikal nach oben und torsionell zum betroffenen Ohr schlagend bei Durchführung der diagnostischen Lagerungsmanöver mit kurzer Latenz einsetzend, crescendo-decrescendo artiger Verlauf, Dauer Sekunden bis zu einer Minute: benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) eines posterioren Bogengangs.
- Linear horizontal: BPPV eines horizontalen Bogengangs. Schlägt dieser in Rechts- und Linksseitenlage jeweils zum unten liegenden Ohr (geotrop), so liegt eine Kanalolithiasis vor, schlägt dieser apogeotrop, handelt es sich um eine Kupulolithiasis.
- Rein torsionell z. B. bei einer Läsion in der Medulla oblongata oder im Mesencephalon.
- Klinische Merkregel: ein rein vertikaler oder rein torsioneller Nystagmus hat eine zentrale Ursache.

Abb. 1

Klinische Untersuchung mit der Frenzel-Brille (links) und der M-Brille, letztere mit sog. Fresnel-Linsen (rechts). Die Linsen (+ 16 bis + 20 dpt.) reduzieren die visuelle Fixation, die z. B. einen Spontannystagmus unterdrücken kann, und erleichtern zum anderen die Beobachtung der Augenbewegungen des Patienten. Bei dieser Untersuchung sollte man beim Geradeausblick auf möglichen Spontannystagmus und dessen Unterdrückbarkeit durch visuelle Fixation achten. Anschließend Testung auf Kopfschüttelnystagmus (dazu bittet man den Patienten, seinen Kopf 20-mal schnell nach rechts und links zu drehen, anschließend Beobachtung der Augenbewegungen unter der Brille). Schließlich sollten in Kenntnis dieses auslösbaren Nystagmus auch die Lagerungsmanöver mit dieser Brille durchgeführt werden. (Aus Strupp et al. 2022)

Abb. 2

Nystagmus: Einteilung nach der Schlagform und dem Geschwindigkeitsprofil. (a) Sägezahnartig, wie einem peripheren vestibulären Spontannystagmus, (b) abnehmende Geschwindigkeit wie bei einem Blickrichtungsnystagmus, (c) zunehmende Geschwindigkeit; dieses Geschwindigkeitsprofil lässt sich klinisch kaum erkennen; (d) pendelförmiger Nystagmus wie beim Fixationspendelnystagmus. Die pathologische Phase des Nystagmus ist in Rot, die Rückstellphase in Grün dargestellt. (Aus Strupp 2018)

Die Untersuchung auf einen Nystagmus sollte in fünf Schritten erfolgen:

Blick geradeaus mit und ohne Frenzel-/M-Brille

Ist ein Nystagmus schon beim Blick geradeaus vorhanden, d. h. in der sog. Primärposition, so handelt es sich um einen Spontannystagmus.

Es lassen sich zwei Formen eines Spontannystagmus unterscheiden, die klinisch auch für die Differenzierung zwischen einer zentralen Läsion, z. B. im Hirnstamm oder Kleinhirn, versus einer peripheren vestibulären Läsion, z. B. bei einer akuten unilateralen Vestibulopathie/Neuritis vestibularis wichtig ist:

Nystagmus ist durch Fixation nicht unterdrückbar: dies ist ein typisches Zeichen eines zentralen Fixationsnystagmus. Beispiele sind der Downbeat- und Upbeat-, Fixationspendel- oder der See-Saw-Nystagmus. Diese Nystagmusformen gehen meist mit Oszillopsien einher, die für den Patienten sehr beeinträchtigend sein können.
Nystagmus ist durch Fixation unterdrückbar, d. h. wenn der Patient einen visuellen Zielpunkt fixiert, wird der Nystagmus unterdrückt und ist deshalb kaum oder nicht erkennbar. Wenn Sie die Frenzel- oder M-Brille aufsetzen, nimmt die Intensität des Nystagmus zu. Dies ist ein typisches Zeichen eines peripheren vestibulären Spontannystagmus, wie z. B. bei einer akuten unilateralen Vestibulopathie.
Klinische Regel für die Differenzierung zwischen einem peripheren und zentralen Spontannystagmus: Ist ein Nystagmus durch Fixation nicht unterdrückbar, so ist es meistens kein peripherer vestibulärer Spontannystagmus. Dies impliziert, dass es auch zentrale Formen eines Nystagmus gibt, die zumindest teilweise durch Fixation unterdrückbar sind (Mantokoudis et al. 2021).

Seit-, Auf- und Abblick

Blickrichtungsnystagmus

Als typisches Erkennungsmerkmal eines Blickrichtungsnystagmus (BRN) schlägt dessen schnelle Phase jeweils in die Richtung des Blickes (nomen est omen). Der BRN wechselt somit je nach Blickrichtung seine Richtung: „richtungswechselnder Nystagmus“.
Pathophysiologisch beruht ein BRN auf einem sog. Integratordefizit („leacky integrator“), das dazu führt, dass die Augen nicht in der exzentrischen Augenposition gehalten werden können und jeweils wieder in Richtung der Primärposition zurückdriften mit einer anschließenden schnellen Phase zurück zum exzentrischen Blickziel.
Die relevanten anatomischen Strukturen des neuronalen Integrators sind zerebellärer Flocculus/Paraflocculus, der mesencephale interstitielle Nucleus Cajal (INC) und paramediane dorsale ponto-medulläre Blickhaltestrukturen, allen voran die vestibulären Kerne und der Nucleus praepositus hypoglossi und die sog. paramedianen Traktzellen (s. u.).
Es gibt drei Ausprägungen eines BRN:
- Erschöpflicher Endstellnystagmus, Dauer < 10 Sekunden in der Endposition (definiert, als der Punkt, an dem der Patient das exzentrische Blickziel gerade noch mit beiden Augen sehen kann): physiologisch;
- unerschöpflicher Endstellnystagmus: als isolierter Befund nicht zu stark werten, wenn beidseits vorhanden, in Kombination mit anderen Okulomotorikstörungen wahrscheinlich pathologisch;
- Blickrichtungsnystagmus im engeren Sinne: pathologisch.
Drei klinische Merkregeln:
- Allseitiger BRN: zeigt eine Funktionsstörung im Bereich des Cerebellums an, spezifisch des Flocculus oder Paraflocculus, aber auch bei Läsionen im Vestibulariskerngebiet. Häufige Ursachen sind degenerative Kleinhirnerkrankungen, Überdosierung von Medikamenten, insbesondere Antikonvulsiva, oder von Alkohol.
- Isolierter horizontaler Blickrichtungsnystagmus: kann eine strukturelle Läsion im Bereich des unteren Hirnstamms (Nucleus praepositus hypoglossi) anzeigen, z. B. durch eine Blutung oder Infarkt.
- Isolierter vertikaler Blickrichtungsnystagmus: Läsion des INC im Mesencephalon gleicher Ätiologie. Eine Übersicht der topografischen Anatomie findet sich in Tab. 1 und Abb. 2.

Rebound-Nystagmus

Nach Seitblick für 30–60 Sekunden und Blicksprung zur Primärstellung hin. Dies erfolgt mit der Frage nach einem Rebound-Nystagmus als Zeichen einer zerebellären Störung, meist im Bereich des Flocculus.

Kopfschütteltest

Zwanzigmal schnell (etwa mit 2 Hz) den Kopf mit geschlossenen Augen horizontal um die Mittelposition hin und her schütteln (Auslenkung bis ca. 30°) und anschließend die Augen unter der M-/Frenzel-Brille beobachten mit der Frage nach einem Kopfschüttelnystagmus. Dieser zeigt meist ein asymmetrisches „Aufladen“ des sog. „velocity storage“ bei einseitigem peripher-vestibulärem Defizit oder zentralnervösen Läsion an (Kleinhirn, Medulla). Typischer Befund: z. B. bei einer peripheren vestibulären Läsion links lässt sich ein horizontal-torsioneller Kopfschüttelnystagmus nach rechts auslösen (wie der vorbestehende Spontannystagmus in der Akutphase). Cave: Löst horizontales Kopfschütteln einen vertikalen Nystagmus aus (sog. „cross-coupling“), so zeigt dies eine zentrale, zumeist zerebelläre Störung an.

Lagerung des Patienten aus sitzender Position in die rechte und linke Kopfhängelage:

BPPV oder ein seltener zentraler Lage-/Lagerungsnystagmus

BPPV eines posterioren Bogengangs: Kopf des Patienten wird im Sitzen um 45° zu einer Seite gedreht und Patient dann zur anderen (blickabgewandten) Seite gelagert. Nystagmus schlägt vertikal zur Stirn und torsionell zum unten liegenden Ohr mit einer crescendo-decrescendo Abfolge und einer Dauer von unter einer Minute. Ursache: ampullofugale Reizung des betroffenen Bogengangs durch die frei beweglichen Otokonien mit einem Nystagmus in der Ebene des posterioren Bogengangs (entsprechend dem 1. Ewaldschen Gesetz).

BPPV eines horizontalen Bogengangs: Patient in Rückenlage, Kopf wird um mindestens 45° nach rechts und links gelagert.

Kanalolithiasis (frei bewegliche Otokonien): zum unten liegenden Ohr (geotrop) in beiden Kopfseitenlagen schlagender Nystagmus mit cresecendo-decrescendo Abfolge (McClure 1985). Betroffen ist die Seite mit der höheren Intensität des Nystagmus.
Kupulolithiasis (an der Kupula haftende Otokonien): zum oben liegenden Ohr (apogeotrop) schlagender Nystagmus, der sehr lange anhalten kann. Betroffen ist die Seite mit der geringeren Intensität.

Zentraler Lage- oder Lagerungsnystagmus: Das klinisch wichtigste Unterscheidungskriterium zwischen einem BPPV und zentralem Lagenystagmus ist, dass beim BPPV die Richtung des Nystagmus der Ebene des durch die frei im Bogengang beweglichen Otokonien erregten oder gehemmten Bogengangs entspricht und beim zentralen Lagennystagmus hingegen nicht (Buttner et al. 2000), da es sich meist um eine zentrale Verarbeitungsstörung des Otolithensignals handelt. Dies bedeutet, dass sich beim zentralen Lagenystagmus unabhängig von den verschiedenen Kopfpositionen (rechts, links, Kopfhängelage) ein ähnlicher Nystagmus auslösen lässt, häufig nach unten kinnwärts schlagend (Lemos und Strupp 2022).

Tab. 1

Anatomische Zuordnung der verschiedenen Nystagmusformen. (Modifiziert aus Strupp et al. 2022)

Zentrale Nystagmusformen	Hirnstamm als wahrscheinlicher Ort der Funktionsstörung
Isolierter vertikaler Blickrichtungsnystagmus	Mesencephalon (Interstitieller Nucleus Cajal, INC, d. h. des neuronalen Integrators vertikaler (und torsioneller) Augenbewegungen)
Konvergenz-Retraktions-Nystagmus	Mesencephalon (Commissura posterior)
Upbeat-Nystagmus	Mesencephalon oder Medulla oblongata
Isolierter horizontaler Blickrichtungsnystagmus	Ponto-medullär (Nucleus präpositus hypoglossi, d. h. des neuronalen Integrators horizontaler Augenbewegungen), auch Kleinhirn
	Zerebellum als wahrscheinlicher Ort der Funktionsstörung
Allseitiger Blickrichtungsnystagmus	Flocculus/Paraflocculus (seltener: Vestibulariskerne, die funktionell-anatomisch eigentlich zum Cerebellum gehören) mit Störung des neuronalen Integrators
Downbeat-Nystagmus	Flocculus/Paraflocculus (seltener: bilaterale ponto-medulläre Läsion)
Rebound-Nystagmus	Flocculus/Paraflocculus,
Zentraler Lagenystagmus	Nodulus/Uvula
Periodisch alternierender Nystagmus	Nodulus/Uvula
Kopfschüttelnystagmus mit sog. cross-coupling	Zerebellum
Periphere Nystagmusformen	Lokalisation
Horizontal-torsioneller Spontannystagmus, durch Fixation unterdrückbar, keine zentralen Okulomotorikstörungen	Nervus vestibularis; seltener: Labyrinth
Durch Lagerungsmanöver ausgelöst: Vertikal nach oben mit torsioneller Komponente zum betroffenen Labyrinth	BPPV eines posterioren Bogengangs
Horizontal linear, bds. geotrop,	BPPV eines horizontalen Bogengangs, Kanalolithiasis
Horizontal linear, bds. apogeotrop	BPPV eines horizontalen Bogengangs, Kupulolithiasis
Vertikal nach unten mit torsioneller Komponente zum betroffenen Ohr	BPPV eines anterioren Bogengangs

Fazit der klinischen Untersuchung

Genau hinschauen und einfach die Richtung und die Bedingung, unter der der pathologische Nystagmus auftritt oder sich verändert, beschreiben, da die diagnostischen Kriterien auf dieser Beschreibung beruhen.
Klinische Untersuchung auf einen a) Spontannystagmus in Primärposition ohne und mit Frenzel-/M-Brille zur Beurteilung, ob durch Fixation unterdrückbar oder nicht, b) Blickrichtungsnystagmus im Seit-, Auf- und Abblick, c) Kopfschüttelnystagmus und d) Lagerungsnystagmus.
Schließlich: Weshalb ist es wichtig die verschiedenen Nystagmusformen zu erkennen und zu differenzieren: 1. Es erlaubt die Unterscheidung zwischen zentralen (Hirnstamm oder Kleinhirn, Tab. 1 und Abb. 2) und peripheren Störungen, was unmittelbar weitere diagnostische und therapeutischen Konsequenzen hat; und 2. lassen sich viele Nystagmusformen heute therapieren, wie der DBN und UBN, der periodisch-alternierende Nystagmus oder die verschiedenen Formen eines BPPV mit spezifischen Befreiungsmanövern.

Die häufigsten zentralen Nystagmusformen und Nystagmus-ähnlichen Augenbewegungsstörungen

In Tab. 2 ist die relative Häufigkeit der häufigsten zentralen Nystagmusformen zusammengefasst, die hier im Folgenden nacheinander dargestellt werden. Dabei werden jeweils deren klinische Charakteristika, Leitsymptome, pathologische Anatomie (Abb. 3), Pathophysiologie sowie Therapie beschrieben.

Tab. 2

Relative Häufigkeit der verschiedenen Nystagmusformen. Daten aus einer Neurologischen Klinik und Schwindelzentrum von 4854 Patienten. (Aus Wagner et al. 2008)

Nystagmusart	n
Downbeat-Nystagmus	101
Upbeat-Nystagmus	54
Zentraler Lagennystagmus	26
Pendelnystagmus	15
Infantiler Nystagmus	12
Rein torsioneller Nystagmus	12
Seesaw-Nystagmus	8
Ocular Flutter	8
Square wave jerks	7
Opsoclonus	1
Periodisch alternierender Nystagmus	1

Abb. 3

Topografisch-anatomische Zuordnung der verschiedenen zentralen Nystagmusformen im Bereich des Hirnstamms und Zerebellums. (Modifiziert aus Strupp et al. 2022)

Die häufigsten Formen eines zentralen Spontannystagmus sind: DBN, UBN, Kap. „Okuläre und frühkindliche Nystagmusformen“, seltener sind Fixationspendelnystagmus, rein torsioneller Nystagmus und periodisch alternierender sowie Seesaw-Nystagmus und Nystagmus-ähnliche Formen. Diese lassen sich alle klinisch gut diagnostizieren. Für viele Formen gibt es eine Pharmakotherapie.

Downbeat-Nystagmus (DBN)

Der DBN, die häufigste Form eines erworbenen zentral bedingten und persistierenden Spontannystagmus, der oft mit anderen zerebellären Okulomotorikstörungen einhergeht. Leitsymptome sind – außer bei einem akuten Beginn durch einen Schlaganfall – meist persistierender Schwankschwindel und Gangunsicherheit in mehr als 80 % der Fälle, i. S. eines zerebellären Schwindels (Feil et al. 2019) sowie Oszillopsien (oft nur im Seit- und/oder Abblick), aber in nur 40 % (Wagner et al. 2008) mit reduzierter Sehschärfe. Auf Nachfragen geben viele Patienten auch Doppelbilder in die Ferne an, die sich häufig aufgrund einer sich im Erwachsenenalter manifestierenden Esophorie oder Esotropie auch bei anderen zerebellären Störungen finden (Hufner et al. 2015).

Typisch für den zerebellären DBN ist eine Zunahme der Driftgeschwindigkeit und damit der Nystagmus-Intensität bei horizontal exzentrischer Blickposition. Bei zusätzlichem horizontalen Blickrichtungsnystagmus wird die Nystagmusrichtung bei lateralen Blickpositionen diagonal, d. h. abwärtshorizontal-seitwärts. Der DBN gehorcht häufig dem Alexanderschen Gesetz, d. h. das Aufwärtsgleiten des Auges und damit die Nystagmus-Intensität nimmt mit dem Abwärtsblick zu. In einer Minderheit der Patienten nimmt der DBN aber bei Blick nach oben leicht zu. Sie können ihre Ursache dann im pontomedullären Hirnstamm haben.

Der DBN ist in der Regel auf eine Beeinträchtigung des zerebellären Flocculus zurückzuführen (Zee et al. 1974; Kalla et al. 2006), oft assoziiert mit anderen Okulomotorikstörungen, wie sakkadierter Blickfolge (Übersicht in (Leigh und Zee 2015)); dann handelt es sich um ein Downbeat-Nystagmussyndrom.

Ursachen eines DBN können struktureller oder funktioneller Natur sein, wie degenerative Kleinhirnerkrankungen, genetische Erkrankungen (spinozerebelläre Ataxien, Episodische Ataxien, zerebelläre Ataxia, Neuropathie, vestibuläres Areflexie-Syndrom), zerebelläre Ischämien, Medikamente, z. B. Antiepileptika oder – seltener als angenommen – Arnold-Chiari-Malformation sowie in Einzelfällen beidseitige paramediane Läsionen in der Medulla oblongata (Wagner et al. 2009); eine wesentliche Rolle spielen auch Mutationen im sog. FGF14 Gen.

Durch Störung im Bereich des Flocculus kann es zu einer verminderten Freisetzung von GABA und Disinhibition vestibulärer Kerngebiete kommen. Auf der Basis dieses Pathomechanismus wurden die Effekte von Aminopyridin untersucht (Strupp et al. 2003; Kalla et al. 2007). Die mittlere maximale Geschwindigkeit des DBN reduzierte sich bei 10 der 17 Patienten um mehr als 50 % (Strupp et al. 2003). Die Therapie wurde gut toleriert. Der stärkste Effekt zeigte sich bei Patienten mit zerebellärer Atrophie (Kalla et al. 2007). Inzwischen sind die Ergebnisse von verschieden Arbeitsgruppen (Helmchen et al. 2004; Sprenger et al. 2005; Bense et al. 2006) und eine kontrollierte Studie (Claassen et al. 2013) bestätigt worden. Aktuelle Therapieempfehlung beim DBN: 4-Aminopyridin (Fampridin) in einer Dosierung von 2 × 10 mg pro Tag (individueller Heilversuch über vier Wochen); vor und 1 h nach der ersten Einnahme EKG-Kontrolle notwendig (QTc-Zeit darf nicht verlängert sein). Als Wirkmechanismus wird eine Erhöhung der Ruheaktivität und Erregbarkeit der Purkinje-Zellen angenommen, was durch In-vitro-Experimente bestätigt wurde (Etzion und Grossman 2001). Dadurch soll über eine erhöhte Freisetzung von GABA der inhibitorische Einfluss von Purkinje-Zellen auf vestibuläre und zerebelläre Kerngebiete verstärkt werden. Sollte Fampridin nicht oder nicht ausreichend wirksam sein, kann eine Kombination mit Acetyl-DL-Leucin (5 g/d) versucht werden (individueller Heilversuch).

Bei Nichtansprechen ist Chlorzoxazon, ein unspezifischer Aktivator bestimmter Kalzium-aktivierter Kaliumkanäle, eine Alternative. Diese Substanz wird in den USA „over the counter“ zur Behandlung von Muskelkrämpfen eingesetzt. In Tiermodellen der Episodischen Ataxie Typ 2 (sog. „Tottering mouse“) war ein positiver Effekt auf die Attackenfrequenz gefunden worden. Auf der Basis dieser Daten wurde die Substanz bei Patienten mit zerebellärem DBN untersucht. Chlorzoxazon (3 × 250 mg für eine Woche, dann 3 × 500 mg pro Tag) führen zu einer signifikanten Abnahme der Intensität und Verbesserung der Standregulation (Feil et al. 2013). Dieses Medikament ist eine Alternative zum 4-Aminopyridin vor allem, wenn bei Patienten Herzrhythmusstörungen vorliegen.

Upbeat-Nystagmus (UBN)

Der UBN ist selten u. a., weil er – im Gegensatz zum DBN – meist nur vorübergehend auftritt. Die Oszillopsien sind beim UBN wegen der meist größeren Amplitude sehr störend und beeinträchtigen den Visus (Übersicht in Leigh und Zee 2015). Er kann im Verlauf oder auch Kopfpositions-(Lage-) abhängig in einen DBN übergehen, so z. B. bei der Wernicke-Enzephalopathie. Typische Entstehungsorte sind dorsale mittelliniennahe Läsionen (Infarkte, Blutungen, Demyelinisierung) in der Medulla oblongata oder im Mittelhirn unter Beteiligung des Nucleus interstitialis Cajal, der wesentlich zur vertikalen Blickhaltefunktion beiträgt. Bei mesenzephalen Läsionen kann der Upbeat-Nystagmus zusammen mit einer internukleären Ophthalmoplegie auftreten, wenn das mediale Längsbündel mitbetroffen ist.

Ätiologisch stehen bilaterale Läsionen bei MS, Hirnstammischämie oder -tumor, Wernicke-Enzephalopathie, Kleinhirndegeneration und Intoxikationen im Vordergrund (Übersicht in (Brandt et al. 2003)).

Sollte er länger als 2 Wochen anhalten und störend empfunden werden (vertikale Oszillopsien), ist ein Therapieversuch mit retardiertem 4-Aminopyridin (Fampridin, 2 × 10 mg/d) (Glasauer et al. 2005), das die visuelle Fixationssuppression des Nystagmus verbessert) oder Memantin (1–4 × 10 mg/die) ratsam, eventuell, bei ausbleibender Besserung, in Kombination mit Acetyl-DL-Leucin (5 g/d).

Fixationspendelnystagmus (FPN)

Der FPN ist durch wellenförmige Augenbewegungen ohne rasche und langsam Phase gekennzeichnet (Abb. 2); der FPN kann horizontal, vertikal, torsionell oder als Summenvektor der verschiedenen Komponenten schlagen (Leigh und Zee 2015). Leitsymptom sind häufig ausgeprägte und sehr störende Oszillopsien mit reduziertem Visus. Der FPN findet sich bei ZNS-Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose (MS) oder kann Teil des sog. okulopalatalen Myoclonus oder Tremor-Syndroms (s. u.) sein.

Fixationspendelynstagmus bei MS. Dieser hat typischerweise eine Frequenz von 3–5 Hz und schlägt regelmäßig. Ursache sind meist Läsionen des paramedianen Trakts, was zu einer Instabilität des neuronalen Integrators für die Blickstabilität führt. Die Behandlung ist oft schwierig. Therapieversuche können mit Memantin (bis 4 × 10 mg/d, nicht-kompetitiver N-methyl-D-aspartate Rezeptorantagonist) oder Gabapentin (600–2400 mg/d, blockiert die alpha-2-delta-Untereinheit von Kalziumkanälen) erfolgen (Übersicht in Strupp et al. 2011a). Wir haben gute Erfahrungen mit der Kombination von Memantin mit Acetyl-DL-Leucin (5 g/d) gemacht (Kremmyda et al. 2023).

Fixationspendelnystagmus bei okulopalatalen Myoclonus oder Tremor-Syndrom. Der FPN, der bei diesem Syndrom mit rhythmischen Kontraktionen im Rachenraum einhergeht, ist – anders als bei der MS – irregulär mit einer Frequenz zwischen 2–4 Hz. Im MRT findet sich oft eine Pseudohypertrophie der unteren Olive (die nicht als Tumor fehlgedeutet werden sollte); diese ist Folge einer Läsion im „Guillain-Mollaret-Dreieck“, meist durch eine Blutung im Hirnstamm. Hier verlaufen die Verbindungen zwischen der unteren Olive und tiefen zerebellären Kernen, deren Störung nach Wochen bis Monaten u. a. zu einer pathologischen Entladung von Neuronen der unteren Olive führt (Shaikh et al. 2010). Auch hier ist die Behandlung oft schwierig und die gleiche, wie bei MS-assoziiertem FPN (siehe oben).

Rein torsioneller Nystagmus

Ein rein torsioneller Spontannystagmus bei Patienten mit akutem Schwindel ist häufig mit einer vertikalen Deviation beider Augen (Skew Deviation), assoziiert, wobei die oberen Pole der Augen in Richtung des höher liegenden Auges schlagen (Übersicht in Leigh und Zee 2015). Zusätzlich sind die Augen statisch zyklorotiert mit den oberen Polen der Augen in Richtung des tiefer liegenden Auges, was allerdings nur fundusfotografisch sichtbar gemacht werden kann. Oft beobachtet man auch eine Kopfneigung in Richtung des tiefer liegenden Auges. Die Trias vertikale Schielstellung, torsioneller Spontannystagmus zum höher liegenden Auge, und Kopfneigung in Richtung des tieferliegenden Auges wird Ocular Tilt Reaction genannt und ist in der Regel auf eine Hirnstammläsion zurückzuführen, z. B. im Mittelhirn (Nucleus interstitialis Cajal) oder in der dorsolateralen Medulla oblongata.

Periodisch alternierender Nystagmus (PAN)

Dieser meist horizontale Spontannystagmus ändert alle 90–120 Sekunden seine Richtung (Übersicht in Leigh und Zee 2015). Typischerweise wird der PAN schwächer, bevor er seine Richtung ändert. Der PAN wird auf einen Verlust bzw. eine Asymmetrie der zerebellären Hemmung des Geschwindigkeitsspeichers („velocity storage“) im unteren Hirnstamm zurückgeführt. Die Therapie der Wahl beim erworbenen PAN ist Baclofen (15–30 mg/d). Die zusätzliche Gabe von Memantin kann den Effekt von Baclofen verstärken.

Seesaw-Nystagmus

Dieser Spontannystagmus, bei dem sich die beiden Augen vertikal entgegengesetzt bewegen, kann pendelförmig oder gerichtet sein. Während sich das eine Auge (bei gleichzeitiger Intorsion) nach oben bewegt, bewegt sich das andere Auge bei gleichzeitiger Extorsion nach unten. Die zweite Hälfte des Zyklus besteht aus dem gleichen Bewegungsmuster, aber in umgekehrter Richtung.

Der pendelförmiger Seesaw-Nystagmus ist meist Folge einer Läsion der sich kreuzenden Fasern im Chiasma opticum. Ein gerichteter Seesaw-Nystagmus, der auch Hemi-Seesaw-Nystagmus genannt wird, kommt bei einseitigen oder bilateralen, aber asymmetrischen Läsionen im mesenzephalen Tegmentum (kaudal des Nucleus interstitialis Cajal) vor. Beim pendelförmigen Seesaw-Nystagmus kann eine Therapie mit Clonazepam, beim Hemi-Seesaw-Nystagmus mit Memantin oder Gabapentin versucht werden.

Wichtig für die klinische Praxis: Die Behandlung des FPN, infantilen Nystagmus, PAN, Seesaw-Nystagmus ist oft schwierig und kann aufgrund eigener Beobachtungen manchmal auch durch die Kombination von zwei oder drei Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen verbessert werden.

Nystagmus-ähnliche Augenbewegungsstörungen

Sakkadische Intrusionen und Oszillationen

Diese Augenbewegungsstörungen sind die schnellsten krankhaften Augenbewegungen, da ein pathologisches sakkadisches Signal für die ungewollte Auslenkung der Augen weg vom gewollten Blickziel verantwortlich ist. Sie werden klassifiziert nach Amplitude der Auslenkungen, ihrer Richtung und dem Vorhandensein eines intersakkadischen Fixationsintervalls (Übersichten in Eggers et al. 2019; Leigh und Zee 2015). Hierbei handelt es sich nicht um einen Nystagmus im engeren Sinne, sondern um pathologische sakkadische Augenbewegungen.

Gegenrucke (Square Wave Jerks) sind kleine (< 2°) horizontale sakkadische Oszillationen, die aus konjugierten Sakkaden bestehen. Sie lenken die Augen weg vom Zielpunkt und nach etwa 200–400 Millisekunden wieder zurück. Aufgrund ihrer niedrigen Amplitude verursachen sie keine bemerkbaren Sehstörungen. Kleine Gegenrucke können bei Gesunden auftreten. Gegenrucke treten bei Parkinson-Syndromen, vor allem bei der progressiven supranukleären Parese (Richardson-Syndrom) auf, aber auch bei Kleinhirnerkrankungen. Übersteigt die Amplitude 5° (bis 15°), dann spricht man bei einem intersakkadischen Intervall von 70–150 ms von sog. Makro Square wave jerks. Dem hingegen werden die makrosakkadischen Oszillationen mit einem intersakkadischen Intervall von ca. 200 ms vom Patienten bemerkt. Nach zumeist hypermetrischen horizontalen Sakkaden oszillieren die Sakkaden um die Blickzielposition herum. Sie sind meistens bei Blickwechseln zu sehen und reflektieren eine Sakkadendysmetrie, die Ausdruck zerebellärer Funktionsstörungen sind (Läsionen der tiefen Kleinhirnkerne und ihrer efferenten Projektionen zum Hirnstamm).

Ocular Flutter und Opsoklonus

Diese beiden sakkadischen Oszillationen weisen kein intersakkadisches Fixationsintervall mehr auf, sodass insbesondere beim Opsoklonus keine Blickzielfixation mehr möglich ist. Sie unterscheiden sich in ihrer Bewegungsrichtung und Amplitude. Während die unwillkürlichen Oszillationen beim Ocular Flutter nur horizontal kleinamplitudig (wenige Grad) mit einer Frequenz von 10–25 Hz auftreten, bewegen sich die Sakkaden beim Opsoklonus in großer Amplitude omnidirektional (vertikal, horizontal und torsionell); daher führen sie zu sehr belastenden Oszillopsien. Sie lassen sich durch Lidbewegungen, Konvergenz und Blickfolgebewegungen provozieren.

Diese sakkadischen Oszillationen kommen wahrscheinlich durch Membraninstabilitäten und veränderte Ionenkanäle (Glycin, NMDA, spannungsabhängige Kalziumkanäle, GABA) der beteiligten Neurone des sakkadischen Generators im Hirnstamm zustande. Ätiologisch ist der ocular flutter bei postinfektiösen Encephalitiden anzutreffen und oftmals spontan rückläufig, während der Opsoklonus zumeist bei paraneoplastischen Syndromen (z. B. Neuroblastom oder Mammakarzinom), aber auch demyelinisierenden Erkrankungen, akuten Stoffwechselstörungen (Hyperammonämie, Urämie, Hyperosmolarität), und Intoxikationen (Kokain, Strychnin, Organophosphate) anzutreffen ist. Der Ocular Flutter kann in den Opsoklonus übergehen und zeigt dann oftmals eine paraneoplastische Genese an.

Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache (z. B. Operation des Karzinoms, Neuroblastoms) bestimmt die Prognose; die Immuntherapie erfolgt mit Plasmapherese, Immunadsorption, intravenösen Immunglobulinen oder monoklonalen Antikörpern (z. B. Rituximab). Die symptomatische Therapie erfolgt mit Substanzen, die die o. g. Membranstabilitäten wiederherstellen, z. B. Clonazepam, Propranolol, Zonisamid, Memantin, Topiramat, Perampanel.

Wichtig für die klinische Praxis: Ocular Flutter und Opsoklonus können das führende klinische Zeichen einer gravierenden und oft kausal behandelbaren Erkrankung sein, insbesondere paraneoplastischer oder autoimmunologischer Hirnerkrankungen. Deshalb sollte in diesen Fällen eine Tumorsuche sowie ein „Panel-Untersuchung“ nach antineuronalen Antikörpern erfolgen.

Literatur

Bense S, Best C, Buchholz HG et al (2006) 18F-fluorodeoxyglucose hypometabolism in cerebellar tonsil and flocculus in downbeat nystagmus. Neuroreport 17(6):599–603CrossRefPubMed

Brandt T, Dieterich M, Strupp M (2003) Vertigo – Leitsymptom Schwindel. Steinkopff, Darmstadt

Buttner U, Brandt T, Helmchen C (2000) The direction of nystagmus is important for the diagnosis of central paroxysmal positioning nystagmus (cPPV). Neuro-Ophthalmology 21(2):97–104CrossRef

Claassen J, Spiegel R, Kalla R et al. (2013) A randomised double-blind, cross-over trial of 4-aminopyridine for downbeat nystagmus–effects on slowphase eye velocity, postural stability, locomotion and symptoms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 84:1392–1399

Eggers SDZ, Bisdorff A, von Brevern M et al (2019) Classification of vestibular signs and examination techniques: nystagmus and nystagmus-like movements. J Vestib Res 29(2–3):57–87

Etzion Y, Grossman Y (2001) Highly 4-aminopyridine sensitive delayed rectifier current modulates the excitability of guinea pig cerebellar Purkinje cells. Exp Brain Res 139(4):419–425CrossRefPubMed

Feil K, Claassen J, Bardins S et al (2013) Effect of chlorzoxazone in patients with downbeat nystagmus: a pilot trial. Neurology 81(13):1152–1158CrossRefPubMed

Feil K, Strobl R, Schindler A et al (2019) What is behind cerebellar vertigo and dizziness? Cerebellum 18(3):320–332CrossRefPubMed

Glasauer S, Kalla R, Buttner U et al (2005) 4-aminopyridine restores visual ocular motor function in upbeat nystagmus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76(3):451–453CrossRefPubMedPubMedCentral

Halmagyi GM, McGarvie LA, Strupp M (2020) Nystagmus goggles: how to use them, what you find and what it means. Pract Neurol 20(6):446–450CrossRefPubMed

Helmchen C, Sprenger A, Rambold H et al (2004) Effect of 3,4-diaminopyridine on the gravity dependence of ocular drift in downbeat nystagmus. Neurology 63(4):752–753CrossRefPubMed

Hufner K, Frenzel C, Kremmyda O et al (2015) Esophoria or esotropia in adulthood: a sign of cerebellar dysfunction? J Neurol 262(3):585–592CrossRefPubMed

Kalla R, Deutschlander A, Hufner K et al (2006) Detection of floccular hypometabolism in downbeat nystagmus by fMRI. Neurology 66(2):281–283CrossRefPubMed

Kalla R, Glasauer S, Buttner U et al (2007) 4-aminopyridine restores vertical and horizontal neural integrator function in downbeat nystagmus. Brain 130(Pt 9):2441–2451

Kremmyda O, Feil K, Bardins S et al (2023) Acetyl-DL-leucine in combination with memantine improves acquired pendular nystagmus caused by multiple sclerosis: a case report. J Neurol 270:4107–4109

Leigh RJ, Zee D (2015) The neurology of eye movements, 5. Aufl. Oxford University Press, Oxford/New York

Lemos J, Strupp M (2022) Central positional nystagmus: an update. J Neurol 269:1851–1860

Mantokoudis G, Wyss T, Zamaro E et al (2021) Stroke prediction based on the spontaneous nystagmus suppression test in dizzy patients: a diagnostic accuracy study. Neurology 97:e42–e51

McClure JA (1985) Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 14:30–35PubMed

Shaikh AG, Hong S, Liao K et al (2010) Oculopalatal tremor explained by a model of inferior olivary hypertrophy and cerebellar plasticity. Brain 133(Pt 3):923–940CrossRefPubMedPubMedCentral

Sprenger A, Zils E, Rambold H et al (2005) Effect of 3,4-diaminopyridine on the postural control in patients with downbeat nystagmus. Auris Nasus Larynx 1039:395–403

Strupp M (2018) Nystagmus – Schritt für Schritt. Neurologie up2date 1:17–21CrossRef

Strupp M, Schuler O, Krafczyk S et al (2003) Treatment of downbeat nystagmus with 3,4-diaminopyridine: a placebo-controlled study. Neurology 61(2):165–170CrossRefPubMed

Strupp M, Thurtell MJ, Shaikh AG et al (2011a) Pharmacotherapy of vestibular and ocular motor disorders, including nystagmus. J Neurol 258(7):1207–1222CrossRefPubMedPubMedCentral

Strupp M, Hufner K, Sandmann R et al (2011b) Central oculomotor disturbances and nystagmus: a window into the brainstem and cerebellum. Dtsch Arztebl Int 108(12):197–204PubMedPubMedCentral

Strupp M, Kremmyda O, Adamczyk C et al (2014a) Central ocular motor disorders, including gaze palsy and nystagmus. J Neurol 261(Suppl 2):S542–S558CrossRefPubMed

Strupp M, Fischer C, Hanss L et al (2014b) The takeaway Frenzel goggles: a Fresnel-based device. Neurology 83(14):1241–1245CrossRefPubMedPubMedCentral

Strupp M, Straumann D, Helmchen C (2021) Nystagmus: diagnosis, topographic anatomical localization and therapy. Klin Monatsbl Augenheilkd 238(11):1186–1195CrossRefPubMed

Strupp M, Brandt T, Dieterich M (2022) Vertigo – Leitsymptom Schwindel, 3. Aufl. Springer, HeidelbergCrossRef

Wagner J, Lehnen N, Glasauer S et al (2009) Downbeat nystagmus caused by a paramedian ponto-medullary lesion. J Neurol 256:1572–1574CrossRefPubMed

Wagner JN, Glaser M, Brandt T et al (2008) Downbeat nystagmus: aetiology and comorbidity in 117 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 79(6):672–677CrossRefPubMed

Zee DS, Friendlich AR, Robinson DA (1974) The mechanism of downbeat nystagmus. Arch Neurol 30(3):227–237CrossRefPubMed

Erweiterte Suche

Suchoperatoren:

Springer Medizin