Offenwinkelglaukome sind eine Gruppe von chronisch progredienten Optikusneuropathien mit progredienter Sehnervenexkavation und korrespondierendem Gesichtsfelddefekt. Gonioskopisch zeigt sich ein offener Kammerwinkel. In den Industrieländern stellt dies eine der Hauptursachen für Sehbehinderung dar. In diesem Kapitel werden die Epidemiologie sowie die Risikofaktoren für ein Offenwinkelglaukom und das Vorgehen zur Früherkennung der Offenwinkelglaukome anhand der S2e-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF) beschrieben.
Die Glaukomerkrankungen umfassen eine Gruppe von langsam progredienten Optikusneuropathien, bei denen es zu einer Aushöhlung des Sehnervenkopfes und einem progredienten Verlust retinaler Ganglienzellen und ihrer Axone mit Gesichtsfelddefekten kommt (Tham et al. 2014). Die Erkrankung kann anhand der makroskopischen Kammerwinkelkonfiguration in ein primäres oder sekundäres Offenwinkelglaukom mit offenem Kammerwinkel oder in eine akute oder chronische Engwinkelsituation mit Engwinkelglaukom mit partiell oder vollständig verschlossenem Kammerwinkel unterschieden werden.
Häufig äußert sich das Offenwinkelglaukom erst im weit fortgeschrittenen Stadium mit Symptomen (Crabb et al. 2013), daher ist die Früherkennung wichtig. Ein Großteil der Patienten hat keine oder unspezifische Symptome in früheren Stadien (Crabb et al. 2013). Daher bemerken viele Patienten die Erkrankung nicht und konsultieren keinen Augenarzt. Passend hierzu zeigen epidemiologische Studien, dass zwischen 50 % und 80 % der an Glaukom erkrankten Personen eine nichtdiagnostizierte Glaukomerkrankung haben. Durch regelmäßiges Glaukom-Screening kann die Erkrankung jedoch frühzeitig erkannt werden und eine weitere Progression mit einer angepassten Therapie verzögert oder gar verhindert werden. Eine australische bevölkerungsbasierte Studie zeigte beispielsweise, dass Personen, die in den letzten 2 Jahren keine Augenuntersuchung hatten, mit einer 8-mal höheren Wahrscheinlichkeit ein nichtdiagnostiziertes Glaukom haben als Personen mit einer Augenuntersuchung in diesem Zeitraum (Weih et al. 2001).
Nachuntersuchungen des bevölkerungsbasierten Screenings auf ein Offenwinkelglaukom im Rahmen der Rekrutierung des „Early Manifest Glaucoma Trial“ aus den Jahren 1992–1997 in Schweden (Leske et al. 1999) konnten zeigen, dass ein einmaliges Screening im Alter zwischen 50 und 80 Jahren (im Durchschnitt bei 68 Jahren) das Risiko, an einem Glaukom in den folgenden 20 Jahren zu erblinden, halbiert (RR (Risk Ratio) = 0,52), ebenso wie das Risiko an einer beidseitigen Seheinschränkung zu leiden (RR = 0,46). Zum Vergleich wurden Kontrollen aus den Jahrgängen vor und nach dem Einschlussalter der Studie herangezogen. Dies zeigt die Bedeutung bevölkerungsbasierter Screening-Untersuchungen für ein Offenwinkelglaukom.
Epidemiologie des Offenwinkelglaukoms
Prävalenz des Glaukoms
2,93 % der europäischen Bevölkerung im Alter von 40 bis 80 Jahren leiden an einem Glaukom, wie eine systematische Übersichtsarbeit von bevölkerungsbasierten Studien zeigte (Tham et al. 2014). Die meisten Personen waren an einem Offenwinkelglaukom erkrankt mit einer Prävalenz von 2,51 % in der Bevölkerung. Daten der Gutenberg-Gesundheitsstudie bekräftigen diese Ergebnisse für die deutsche Bevölkerung im Alter von 35 bis 74 Jahren (Hohn et al. 2018).
Mit zunehmendem Alter liegt ein Offenwinkelglaukom häufiger vor (Kapetanakis et al. 2016). Ab dem 40. Lebensjahr zeigt sich ein etwa 2-facher Anstieg pro Altersdekade: Etwa 0,4 % der Bevölkerung leiden im Alter von 40 Jahren an einem Offenwinkelglaukom, dies steigt an auf etwa 0,7 % im Alter von 50 Jahren. Im Alter von 60 Jahren haben etwa 1,4 % ein Offenwinkelglaukom, im Alter von 70 Jahren etwa 2,7 %, während es im Alter von 80 Jahren 5,3 % und im Alter von etwa 90 Jahren etwa 10 % sind. Männer leiden etwa 1,3-mal häufiger an einem Offenwinkelglaukom und es zeigen sich ethnische Unterschiede. So sind dunkelhäutige Personen und Personen lateinamerikanischer Abstammung häufiger an einem Glaukom erkrankt (Kapetanakis et al. 2016; Abb. 1).
Abb. 1
Prävalenz des Offenwinkelglaukoms. Daten der Metaanalyse von Kapetanakis et al. (2016)
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Inzidenz
Daten zur Inzidenz des Offenwinkelglaukoms geben an, wie häufig diese Erkrankung innerhalb eines gewissen Zeitraums auftritt. Bezogen auf das Glaukom erkranken etwa 0,5–1,5 % der Bevölkerung im Alter von 40 bis 80 Jahren innerhalb der nächsten 5 Jahre hieran. Um diese Zahlen zu ermitteln, wurden in bevölkerungsbasierten Studien mehrmals Screening-Untersuchungen auf ein Glaukom durchgeführt. Methodische Unterschiede zwischen den Studien in Bezug auf die Glaukomdefinition, die berücksichtigten Zeitintervalle und das Alter der Kohorten können zu einer geringfügig abweichenden Schätzung der Inzidenz führen. In mehreren kaukasischen Kohorten wurde die Inzidenz des Offenwinkelglaukoms untersucht (Aström et al. 2007; Cedrone et al. 2012; Czudowska et al. 2010; De Voogd et al. 2005; Kawasaki et al. 2013; Mukesh et al. 2002), wenngleich die Fallzahl in den jeweiligen Studien jeweils nur gering war und insbesondere für sehr alte Personen (über 90 Jahre) verlässliche Daten fehlen.
Die Inzidenz des Offenwinkelglaukoms weist, ähnlich wie die Prävalenz, eine Abhängigkeit vom Alter auf. Im Vergleich zu Personen im Alter von 40 bis 49 Jahren war das Risiko bei den 50- bis 59-Jährigen um das 2-Fache und bei den 60- bis 69-Jährigen um das 8,4-Fache erhöht. Bei den 70- bis 79-Jährigen betrug dies bereits das 12,2-Fache (Le et al. 2003). Im höheren Alter sind Schätzungen aufgrund der geringeren Rücklaufrate schwierig.
Risikofaktoren für ein Offenwinkelglaukom
Die Hauptrisikofaktoren für ein Offenwinkelglaukom sind neben dem Alter eine positive Familienanamnese, erhöhter Augeninnendruck, ein myoper Brechkraftfehler und eine Pseudoexfoliation. Diese Faktoren sind auf Bevölkerungsebene mit einer erhöhten Inzidenz verbunden.
Positive Familienanamnese
Ein Risikofaktor für ein Glaukom ist eine positive Familienanamnese: Personen mit einer solchen Familienanamnese haben ein 2-fach höheres Risiko, im Laufe des Lebens ein Glaukom zu entwickeln (Ekström 2012; Le et al. 2003).
Jedoch ist eine Familienanamnese häufig nicht sicher erhebbar. So berichten Personen mit Glaukom, dass ihre Mütter (5,0 %) und Schwestern (2,6 %) eher an einem Glaukom erkrankt sind als ihre Väter (1,5 %) und Brüder (1,2 %) (Mitchell et al. 2002). Im Gegensatz hierzu weisen epidemiologische Daten darauf hin, dass Männer geringfügig häufiger an einem Offenwinkelglaukom erkrankt sind als Frauen (Kapetanakis et al. 2016). Diese Diskrepanz könnte durch Erinnerungslücken, eine Unterdiagnose der Krankheit insbesondere bei Männern oder eine längere Lebensspanne von Frauen entstehen.
Augeninnendruck
Ein erhöhter Augeninnendruck stellt einen Risikofaktor für ein Offenwinkelglaukom dar. Mehrere populationsbasierte Studien haben diesen Zusammenhang beschrieben (Ekström 2012; Le et al. 2003; Ramdas et al. 2011).
Bei einer Steigerung des Augeninnendrucks auf 24–32 mmHg ohne bestehende Glaukomerkrankung beträgt das Risiko, innerhalb der nächsten 5 Jahre ein Glaukom zu entwickeln, im Durchschnitt 9,5 %, wie der Kontrollarm der „Ocular Hypertension Treatment Study“ zeigte (Kiddee et al. 2013). Durch eine Therapie zur Senkung des Augeninnendrucks kann das damit verbundene Risiko reduziert werden. In einer Studie wurde gezeigt, dass eine solche Behandlung das Risiko auf 4,4 % senken kann (Kass et al. 2002). Die Risikoreduktion durch Lokaltherapie (bei Anwendung von Dorzolamid alleine) konnte in der „European Glaucoma Prevention Study“ für eine okuläre Hypertension (22–29 mmHg) nicht statistisch signifikant gezeigt werden (Miglior et al. 2005).
Die Genauigkeit der Augeninnendruckmessung (definiert als transkornealer Druck) variiert je nach Messmethode wie auch eine Übereinstimmung mit der Goldmann-Applanationstonometrie (Cook et al. 2012). Dies wird in dem Buchkapitel zur Augeninnendruckmessung näher beschrieben. Eine geringere zentrale Hornhautdicke bei okulärer Hypertension ist zudem ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Offenwinkelglaukoms, wie die „European Glaucoma Prevention Study“ berichtete (Miglior et al. 2007).
Brechkraftfehler
Eine hohe Kurzsichtigkeit (−4 Dioptrien oder mehr) wurde als Risikofaktor für die Entwicklung eines Offenwinkelglaukoms (2-facher Anstieg) in der Rotterdam Eye Study festgestellt (Czudowska et al. 2010). Dies hat sich auch in anderen Studien und Ethnien gezeigt (Pan et al. 2017; Vijaya et al. 2014). Zusätzlich ist bei stark kurzsichtigen Augen die Beurteilung der Papille deutlich erschwert, zum einen durch einen schrägen Eintritt des Sehnervs und zusätzlich bei Vorliegen einer peripapillaren Atrophie (myoper Konus).
Pseudoexfoliation und Pigmentdispersion
Die Pseudoexfoliation ist ein Hauptrisikofaktor für ein Offenwinkelglaukom. Drei bevölkerungsbasierte Studien stellten ein erhöhtes Glaukomrisiko bei Personen mit Pseudoexfoliation fest, dieses war um den Faktor 4–6 erhöht (Aström et al. 2007; Ekström 2012; Le et al. 2003). Die Diagnosestellung der Pseudoexfoliation erfolgte hier spaltlampenmikroskopisch. Insbesondere bei pseudophaken Augen ist dies jedoch schwieriger zu diagnostizieren. Hier reichern sich die Beläge insbesondere in der Peripherie der Kunstlinse an (Tham et al. 2014), sodass bei diesen Personen eine Untersuchung in Mydriasis von besonderer Relevanz ist.
Beim Pigmentdispersionssyndrom, das heißt bei Vorliegen von Pigmentdispersion ohne glaukomtypische Veränderungen, beträgt das Risiko für einen Übergang in ein Glaukom 10 % nach 5 Jahren und 15 % nach 15 Jahren Beobachtungszeit (Siddiqui et al. 2003). Vor allem junge und kurzsichtige Männer (Durchschnittsalter 42 Jahre) scheinen ein Pigmentdispersionsglaukom zu entwickeln.
Es gibt viele weitere Faktoren, die mit einem Offenwinkelglaukom in Verbindung gebracht werden, die gängigsten werden im Folgenden kurz erläutert:
Ethnizität
Personen mit dunkler Hautfarbe haben ein etwa 3-mal höheres Risiko für ein Offenwinkelglaukom im Vergleich zu Kaukasiern (Kapetanakis et al. 2016). Sie entwickeln zudem die Erkrankung in einem früheren Alter.
Auch Menschen lateinamerikanischer Herkunft scheinen nach den Ergebnissen zweier Studien mit zunehmendem Alter häufiger ein Offenwinkelglaukom zu haben, besonders Personen mit über 80 Jahren.
Anwendung von Steroiden
Die systemische Anwendung von Steroiden wie auch die topische Anwendung kann bei prädisponierten Personen („Steroidresponse“) ein sekundäres Offenwinkelglaukom verursachen.
Ein Zusammenhang zwischen systemischer Steroidgabe und einem Anstieg des Augeninnendrucks ist seit langer Zeit aus klinischen Studien bekannt (Alfano 1963; Armaly 1963; Bernstein und Schwartz 1962). Ergebnisse aus bevölkerungsbezogenen Studien liegen nur sehr wenige vor (Marcus et al. 2012). Bezüglich Glucocorticoid-Nasensprays konnte keine Veränderung des Augeninnendrucks festgestellt werden (Armaly 1963; Weih et al. 2001), auch wurde in beiden Übersichtsarbeiten kein Glaukomfall bei Anwendung des Glucocorticoid-Nasensprays gefunden (Valenzuela et al. 2019). Dagegen ist ein Zusammenhang bei Anwendung inhalativer Kortikosteroide bekannt: Ein Offenwinkelglaukom und ein erhöhter Augeninnendruck waren bei Personen mit positiver Familienanamnese (Mitchell et al. 1999) möglich, insbesondere bei häufiger Anwendung (> 4 Hübe pro Tag über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten).
Topisch am Auge applizierte Steroide können zu einer Erhöhung des Augeninnendrucks führen (Becker und Mills 1963), wie aus klinischen Studien bekannt ist. Dies scheint etwas häufiger vorzukommen als bei systemischer Steroidgabe und kann insbesondere zu einem sehr starken Anstieg des Augeninnendrucks führen. Insbesondere myope und hochmyope Patienten betrifft dies, wie in der Nachsorge nach Kataraktoperationen beobachtet wurde (Chang et al. 2011).
Auch intravitreale Steroide können den Augeninnendruck erhöhen (Kiddee et al. 2013) und es zeigt sich sowohl ein dosis- als auch medikamentenabhängiger Zusammenhang. Die Ergebnisse einer systematischen Übersichtsarbeit zeigten auf, dass 11 % der Behandelten mit 0,35 mg intravitrealem Dexamethason einen Anstieg des Augeninnendrucks entwickelten, bei 0,7 mg intravitrealem Dexamethason waren es 15 %. Bei 4 mg intravitrealem Triamcinolon wurde dies bei 32 % der Patienten beobachtet, bei 0,59 mg Fluocinolon bei 66 % und bei 2,1 mg Fluocinolon bei 79 %. 22 % der Patienten mit dem in Europa erhältlichen Fluocinolon-Präparat mit geringerer Konzentration (0,19 mg) zeigten einen Anstieg des Augeninnendrucks um 10 mmHg und mehr (Augustin et al. 2020).
Morphologie der Papille
Das Verhältnis von Papillenexkavation zu Papillengröße (vertikales Cup-Disc-Ratio: CDR) ist mit ansteigenden Werten mit einem Anstieg der Wahrscheinlichkeit für eine Glaukomerkrankung verbunden. In einer systematischen Übersichtsarbeit (Hollands et al. 2013) zeigte sich für eine CDR ≥ 0,6 bis 7-mal häufiger ein Offenwinkelglaukom im Vergleich zu einer kleineren CDR. Bei einer CDR ≥ 0,7 war dies sogar 14-mal wahrscheinlicher. Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass bei zunehmender Größe der Papille auch die physiologische Exkavation der Papille größer ist und daher bei Makropapillen die CDR physiologischerweise größer ist (Crowston et al. 2004; Hohn et al. 2018). Eine Seitendifferenz in der Exkavation zwischen beiden Augen bei gleich großer Papille deutet auf eine Glaukomerkrankung hin: Bei einer Differenz von ≥ 0,2 CDR liegt ein Offenwinkelglaukom 4-mal häufiger vor, bei einer vertikalen CDR ≥ 0,3 sogar 7-mal häufiger (Hollands et al. 2013). Eine weitere wichtige morphologische Veränderung ist eine Papillenrandblutung: Bei Vorliegen einer solchen liegt ein Offenwinkelglaukom 7,5-fach wahrscheinlicher vor (Gupta et al. 2016). Andere Anzeichen sind das Vorhandensein einer Randkerbe des Nervenfasersaums oder ein bajonettförmiges Abknicken der Gefäße am oberen oder unteren Papillenrand. Entscheidend ist, dass diese Zeichen zugleich als klinisches Zeichen einer Glaukomerkrankung angesehen werden, sodass sie als frühes Zeichen der Krankheit interpretiert werden können und eine weitere Abklärung erfolgen sollte.
Bedeutung der Glaukomfrüherkennung
Das Offenwinkelglaukom ist eine zu Anfang meist asymptomatische Erkrankung. Die meisten Personen mit Glaukom bemerken die Erkrankung erst spät, wenn schon funktionelle Defizite vorliegen (Deva et al. 2008). Nebenwirkungsarme Behandlungsmöglichkeiten, wie Augentropfenapplikation, die den Augeninnendruck senken (Li et al. 2016) und die weitere Progression des Glaukoms verlangsamen oder stoppen, sind vorhanden (Garway-Heath et al. 2015; Leske et al. 2003, 2007), jedoch ist eine Heilung der Erkrankung mit Wiederherstellung funktioneller Defizite bisher nicht möglich. Daher ist die Glaukomfrüherkennung als Erfolg versprechend zu bewerten, wenngleich international der Ansatz eines bevölkerungsbasierten Screenings bisher nicht etabliert ist. Im Rahmen der Entwicklung einer Leitlinie zur Glaukomfrüherkennung ergab ein Expertenkonsens (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA) 2020; Schuster et al. 2021), dass Personen ohne Symptomatik mit erhöhtem Risiko in festgelegten Intervallen eine Untersuchung auf Offenwinkelglaukom (Früherkennung) im Rahmen der augenärztlichen Konsultation angeboten werden sollte.
Hierfür ist die vorliegende Evidenz jedoch begrenzt und kann nur indirekt abgeleitet werden, da es bisher keine randomisierte Studie gibt, die näher betrachtete, inwieweit ein Glaukom-Screening im Vergleich zum Nicht-Screening Seheinschränkungen oder eine Erblindung verhindern kann. Nach Meinung der Expertenkommission sind die Folgen eines nicht oder zu spät diagnostizierten Glaukoms ethisch schwerwiegender als die Folgen eines Glaukomverdachts, welcher sich in späteren Untersuchungen als unbegründet herausstellt.
Unterschiedliche Methoden sind einsetzbar für die Glaukomfrüherkennung.
Die gängigste Variante in Deutschland ist die Tonometrie in Kombination mit der Fundoskopie des Sehnervs.
Für Screening-Untersuchungen sind die Prävalenz (Häufigkeit des Vorliegens einer Erkrankung), die Sensitivität (Anteil der mit dem Test erkannten Erkrankten von allen Erkrankten) und die Spezifität des Tests (Anteil der als gesund erkannten Personen von allen Gesunden) von Bedeutung. Der positive prädiktive Wert gibt an, wie viele Personen mit positivem Testergebnis tatsächlich die Erkrankung haben.
Untersuchungen zur Glaukomfrüherkennung
Die Tonometrie als alleinige Maßnahme, ein Glaukom zu diagnostizieren, ist mit einer Sensitivität von 30 % für Werte > 21 mmHg verbunden bei einem Cut-off Wert von > 26 mmHg mit lediglich 8 %. Die korrespondierende Spezifität liegt bei 81 % für Werte > 21 mmHg und bei 98 % für Werte > 26 mmHg (Chan et al. 2017). Für eine alleinige fundoskopische Untersuchung des Sehnervenkopfes beträgt die Sensitivität zwischen 66 % und 78 % (Vessani et al. 2009), die Spezifität reicht von 60 % bis 83 % (Vessani et al. 2009). Auch zeigt sich bei der Augeninnendruckregulation eine physiologische Fluktuation, sodass aufgrund einer einmaligen Augeninnendruckmessung eine okuläre Hypertension nicht sicher ausgeschlossen werden kann (Rotchford et al. 2012).
Werden die Augeninnendruckmessung und die Fundoskopie des Sehnervenkopfes zur Untersuchung auf ein Glaukom kombiniert angewandt, so zeigt sich eine Sensitivität von 61 % bei einer Spezifität von 84 %. Einschränkend galt in dieser Studie, dass Personen mit ≤ 21 mmHg und einer CDR < 0,5 als gesund definiert wurden (Tuck und Crick 1997). Insbesondere für ein Normaldruckglaukom sind feste Grenzwerte kritisch zu sehen. Der Expertenkonsens kam daher zu der Schlussfolgerung, dass mindestens eine Kombination aus Augeninnendruckmessung und binokularer Fundoskopie für eine Früherkennung auf Glaukom angewendet werden sollte (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA) 2020).
Ein Screening allein auf Grundlage von anamnestischen Fragen zeigte sich bisher als nicht effektiv (Wang et al. 1998), daher ist eine Implementierung beim Hausarzt im Rahmen der Allgemeinanamnese nicht zielführend. Funktionelle Methoden wie eine Gesichtsfelduntersuchung unterliegen einer Lernphase und sind von der Mitarbeit des Patienten abhängig (Katz und Sommer 1990). Daher sind diese weniger für Screening-Untersuchungen geeignet. Untersuchungen wie die Vermessung der peripapillaren retinalen Nervenfaserschichtdicke mittels Optischer Kohärenztomografie (OCT) zeigen eine Sensitivität von 73 % und eine Spezifität von 93 % (Michelessi et al. 2015). Deep-Learning-Algorithmen auf Basis von Fundusbildern (Liu et al. 2019) zeigen unter Studienbedingungen eine höhere Sensitivität und Spezifität als bisherige Ansätze. Sie werden bereits in bevölkerungsbasierten Studien evaluiert. In Deutschland stellt jedoch die bildgebende Diagnostik in Bezug auf Glaukom nach derzeitigem Stand eine individuelle Gesundheitsleistung dar.
Entscheidend für den Patienten zur Interpretation des Ergebnisses der Früherkennungsuntersuchung sind der positive und negative prädiktive Wert, also wie oft das Testergebnis tatsächlich der Erkrankung/dem gesunden Zustand entspricht.
In Bezug auf die Glaukomfrüherkennungsuntersuchung führt dies bei einer Prävalenz von 2,5 %, einer angenommenen Sensitivität von 80 % und einer Spezifität von 90 % zu einem negativen Vorhersagewert (Personen mit negativem Testergebnis haben auch kein Offenwinkelglaukom) von über 99 % (Abb. 2). Leider zeigt der positive Vorhersagewert jedoch einen hohen Anteil an falsch-positiven Befunde und eine weitere Abklärung ist entsprechend vor dem definitiven Stellen einer Diagnose angezeigt. So haben im Alter von 40–49 Jahren nur 1 von 32 Personen mit positivem Früherkennungsergebnis auch ein Offenwinkelglaukom, im Alter von 75 Jahren nur 1 von 4 Personen mit positivem Befund. Hierüber sind die Personen vor einer Früherkennungsuntersuchung aufzuklären und ein positiver Befund ist durch weitere Untersuchungen zu bestätigen oder zu widerlegen. Erst durch Anwendung dieser weiterführenden Untersuchungen (bildgebende Verfahren, Gesichtsfelduntersuchung) lässt sich diese hohe falsch-positive Zahl ausreichend einschränken (Iyer et al. 2020), um unnötige Therapien zu vermeiden.
Abb. 2
Bedeutung von Sensitivität, Spezifität sowie positivem und negativem prädiktiven Wert, bei einer angenommenen Prävalenz von 2,5 % in der Glaukomfrüherkennung. Abkürzungen: 1: falsch-negatives, 2: richtig-positives, 3: falsch-positives, 4: richtig-negatives Testergebnis (Schuster et al. 2021)
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Aufklärung über Nutzen und Risiken
Über Nutzen und Risiken der Glaukomfrüherkennungsuntersuchung müssen Patienten ausreichend aufgeklärt werden. Dies beinhaltet den typischerweise langen asymptomatischen Verlauf einer Glaukomerkrankung, welcher jedoch bereits zu einem irreversiblen morphologischen Verlust an Nervenfasern und einem irreversiblen Funktionsverlust führt. Des Weiteren muss klargestellt sein, dass ein auffälliges Früherkennungsergebnis nicht mit Sicherheit das Vorliegen der Erkrankung bedeutet. Stattdessen sind weitere Untersuchungen wie Perimetrie, wiederholte Augeninnendruckmessungen, Pachymetrie und morphometrische Bildgebung des Sehnervs notwendig, um den Verdacht zu bestätigen oder auszuräumen. Durch eine Früherkennungsuntersuchung kann zudem eine okuläre Hypertension festgestellt werden, die je nach individueller Risikokonstellation nicht unbedingt behandelt, jedoch engmaschiger kontrolliert, werden muss.
Risikogruppen für engmaschigere Früherkennung
In der Leitlinie sprach sich der Expertenkonsens dafür aus (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA) 2020), dass vor allem Risikogruppen engmaschiger eine Früherkennungsuntersuchung erhalten sollen. Hierbei werden Risikogruppen durch Risikofaktoren bestimmt, bei denen ein mindestens 2-fach erhöhtes Risiko vorliegt. Hierzu zählen derzeit: positive Familienanamnese ersten Grades auf ein Glaukom, Kurzsichtigkeit von −4 Dioptrien oder mehr, ein Augeninnendruck von 22–25 mmHg unter Berücksichtigung der Pachymetrie, eine grenzwertige Exkavation des Sehnervenkopfes (vertikale CDR ≥ 0,6) oder ein Seitenunterschied in der Exkavation des Sehnervenkopfes zwischen beiden Augen (vertikale CDR ≥ 0,2), eine längere systemische Therapie mit Steroiden oder lokal am Auge sowie Personen mit dunkler Hautfarbe oder lateinamerikanischer Abstammung (Tab. 1). Zusätzlich sollte nach Ansetzen einer Steroidmedikation ein akuter Augeninnendruckanstieg (Steroidresponse) durch zeitnahe Kontrollen ausgeschlossen werden.
Tab. 1
Risikofaktoren, die bei der Festlegung der Untersuchungsintervalle gemäß der Leitlinie „Risikofaktoren für das Offenwinkelglaukom“ Berücksichtigung finden sollten (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA) 2020)
Risikofaktoren, bei denen ein kürzeres Untersuchungsintervall empfohlen wird
Familiäre Belastung 1. Grades
Myopie ab 4 Dioptrien
Personen mit dunkler Hautfarbe oder lateinamerikanischer Abstammung
Seitenunterschied der Papillenexkavation (vertikale CDR > = 0,2)
Längere Therapie mit Steroiden systemisch oder lokal am Auge
Altersbereich mit Empfehlung zur Glaukomfrüherkennung
Wie zuvor beschrieben nimmt die Häufigkeit (Prävalenz und Inzidenz) des Offenwinkelglaukoms mit höherem Alter zu. Im Alter von unter 40 Jahren gibt es bislang nur sehr eingeschränkt epidemiologische Daten zum Glaukom, insbesondere wenig Daten zum spätjuvenilen Glaukom (Alter 18 bis 40 Jahre). Daher kann für die Altersgruppe unter 40 Jahren keine Aussage erfolgen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren ist jedoch auch bei diesen Personen eine Früherkennungsuntersuchung auf Glaukom zu erwägen.
Im Alter von 40–60 Jahren ist die Früherkennungsuntersuchung wichtig, um mögliche Einschränkungen, wie der Verlust der Fahrtauglichkeit aufgrund von Gesichtsfelddefekten trotz asymptomatischer Erkrankung, zu verhindern.
Bisher fehlen jedoch Studien, die differenziert betrachten, für wen eine Glaukomfrüherkennung mehr Vor- als Nachteile ermöglicht und in welchem Alter und wie häufig eine solche Untersuchung erfolgen sollte. Basierend auf der klinischen Erfahrung des Redaktionskomitees der Leitlinie wurde eine Risiko-Nutzen-Analyse durchgeführt. Das Redaktionskomitee der Leitlinie empfiehlt, dass Personen über 40 Jahren eine Glaukomfrüherkennungsuntersuchung erhalten sollten und daher diesen anzubieten ist (Abb. 3).
Abb. 3
Grafische Darstellung der Empfehlungen zur Glaukomfrüherkennung. RF: Risikofaktoren außer dem Alter. + beinhaltet diese Anzahl oder eine höhere Anzahl an Risikofaktoren (Schuster et al. 2021)
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Intervalle zwischen Glaukomfrüherkennungen
Die Progressionsgeschwindigkeit einer Glaukomerkrankung kann stark variieren (European Glaucoma Society 2014), dies muss bei der Wahl des Abstands der Wiederholungsuntersuchungen berücksichtigt werden. Einerseits müssen die Intervalle lang genug zu sein, um eine langsam fortschreitende Erkrankung überhaupt erkennen zu können, andererseits jedoch auch nicht zu lang, um mögliche Funktionseinschränkungen eines im Intervall entstandenen und schnell voranschreitenden Glaukoms zu verhindern. Aktuell fehlt es hierzu an Studien, aus denen man eine angemessene Intervalllänge verlässlich ableiten kann. Erste Empfehlungen einer Screening-Studie aus Schweden raten beispielsweise eine Intervalllänge von 5 Jahren in einem Bevölkerungssetting im Alter von 40 bis 80 Jahren an (Aspberg et al. 2023). Der Expertenkonsens empfahl (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA) 2020) die Intervalllänge in Abhängigkeit von möglichen Risikofaktoren zu definieren: Sind außer dem Alter keine weiteren Risikofaktoren vorhanden, sollte das Untersuchungsintervall im Alter von 40 bis 59 Jahren bei 5 Jahren liegen und bei höherem Alter 2–3 Jahre betragen. Bei Vorliegen von einem Risikofaktor (außer Alter) ist das Intervall entsprechend auf die Hälfte zu verkürzen, bei 2 oder mehr Risikofaktoren bis auf jährlich zu reduzieren (Abb. 3).
Zusätzlich wird die Glaukomfrüherkennung bei Personen mit dunkler Hautfarbe aufgrund der erhöhten Prävalenz ab einem Alter von 30 Jahren empfohlen, auch wenn es hierfür bisher keine Studien gibt.
Die wichtigsten Risikofaktoren für ein Offenwinkelglaukom sind die Pseudoexfoliation und ein erhöhter Augeninnendruck von > 25 mmHg. Deshalb wird bei Vorhandensein dieser Risikofaktoren (Pseudoexfoliation oder okuläre Hypertension) ein Untersuchungsintervall von mindestens 1× jährlich empfohlen (Tab. 2; Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA) 2020).
Tab. 2
Risikofaktoren mit mindestens jährlichem Untersuchungsintervall, gemäß der Leitlinie „Risikofaktoren für das Offenwinkelglaukom“ (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA) 2020)
Risikofaktoren, die eine mindestens jährliche Untersuchung erfordern
Vorliegen von Pseudoexfoliation
Okuläre Hypertension mit applanatorischem Augeninnendruck > 25 mmHg
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