Glaukom: Sehnervenbeurteilung – Untersuchung, Foto, Kohärenztomografie

Das Verständnis des Sehnervs und seiner Rolle beim Glaukom ist entscheidend, um die Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung dieser Augenerkrankung besser zu verstehen. Der Sehnerv ist ein Teil des visuellen Systems und überträgt visuelle Informationen vom Auge zur Weiterverarbeitung im Gehirn. Der Sehnerv besteht aus einer Ansammlung von Nervenfasern, die aus den retinalen Ganglienzellen stammen.

Die Schädigung des Sehnervs manifestiert sich klinisch als Veränderungen im Sehnervenkopf und Verlust von Nervenfasern. Techniken wie die ophthalmologische Untersuchung, optische Kohärenztomografie (OCT) und Fundusfotografie werden verwendet, um Veränderungen am Sehnerv zu erfassen, die Struktur zu beurteilen und den Krankheitsverlauf zu verfolgen.

Die Größe der Papille weist eine starke interindividuelle Variabilität auf, ist jedoch nicht oder nur sehr schwach mit dem Glaukomrisiko assoziiert (Hoffmann et al. 2007). Daher kann die Papillengröße per se nicht für die Glaukomdiagnose herangezogen werden. Sie ist jedoch insofern von Bedeutung, als die C/D-Ratio und die relative Größe des neuroretinalen Randsaums dadurch beeinflusst werden. Bei großen Papillen liegt eine große Vertiefung der Papille vor, die in manchen Fällen fälschlicherweise als Glaukomverdacht klassifiziert wird. Bei kleinen Papillen ist die Vertiefung sehr gering und die C/D-Ratio dementsprechend klein. Dies führt in der Praxis dazu, dass frühe Glaukome bei kleinen Papillen übersehen werden. Asymmetrien der Papillen an beiden Augen müssen besonders beachtet werden. Diese können durch verschiedene Myopiegrade und damit unterschiedliche Augenlängen, aber auch durch Asymmetrien im Glaukomstadium verursacht werden (Abb. 1).

Eine normale Papille ist vertikal oval, wobei der vertikale Durchmesser das Maximum darstellt und der horizontale Durchmesser das Minimum. Es können jedoch auch andere Papillenformen auftreten, was insbesondere bei Astigmatismus und Amblyopie häufig der Fall ist. Eine Papille wird als gedreht definiert, wenn die vertikale Achse der Papille um mehr als 15° vom vertikalen Meridian abweicht. Von einer geneigten Papille spricht man, wenn eine dreidimensionale Abwinkelung der anteroposterioren Achse des Sehnervenkopfes vorliegt. Anatomische Sonderformen der Papille sind insofern zu beachten, als sie das Aussehen des neuroretinalen Randsaums und die relative Position des Gefäßbaums beeinflussen. Bei Patienten mit hochgradiger Myopie ist die Beurteilung des Sehnervenkopfes dementsprechend schwierig (Abb. 2).

Der Beurteilung des neuroretinalen Randsaums kommt bei der Glaukomdiagnose eine zentrale Bedeutung zu. Dies kann einerseits durch die Quantifizierung der C/D-Ratio geschehen (Abb. 3). Anderseits kann auch die lokale Konfiguration des Sehnerven beurteilt werden. Da der Sehnervenkopf im Normalfall vertikal oval ist, weist der neuroretinale Randsaum eine charakteristische Konfiguration auf. Dabei ist der untere (inferior, I) Rand am breitesten, gefolgt vom oberen (superior, S), dem nasalen (nasal, N) und dem temporalen (temporalen, T) Rand (Abb. 3). Dies ist die sogenannte ISNT-Regel, die dabei hilft, glaukomatöse Veränderungen der Papille zu detektieren (Wang et al. 2007). Die ISNT-Regel ist jedoch weder hinreichend noch notwendig, um eine Glaukomdiagnose zu stellen. Sie gilt insbesondere bei Augen mit anormaler Sehnervenkopfanatomie und hochgradiger Myopie (Rao et al. 2015).

Der Verlust des neuroretinalen Randsaums bei Glaukom beginnt normalerweise im inferotemporalen oder superotemporalen Bereich und breitet sich progredient in andere Bereiche aus, wobei der nasale Bereich im Normalfall am längsten erhalten bleibt. Es ist jedoch zu beachten, dass bei Glaukompatienten auch ein generalisierter Verlust von neuroretinalem Randsaum vorkommen kann.

Eine Papillenrandblutung ist radial und senkrecht zum Papillenrand ausgerichtet (Abb. 4). Anatomisch ist sie im prälaminären Bereich der Papille und in der angrenzenden oberflächlichen Nervenfaserschicht der Netzhaut lokalisiert (Abb. 4).

Papillenrandblutungen kommen mit einer Prävalenz von ca. 1 % auch in der Normalbevölkerung vor, sind jedoch bei Patienten mit Glaukom wesentlich häufiger (Kim und Park 2017). Liegt eine Papillenrandblutung bei einem Glaukompatienten vor, ist die Wahrscheinlichkeit einer neuerlichen Blutung etwa 50 %. Zu beachten ist, dass Papillenrandblutungen im Durchschnitt nur 13 ± 8 Wochen sichtbar sind und sowohl in Größe als auch in der Persistenz eine beachtliche Variabilität aufweisen. Es ist daher nicht auszuschließen, dass diese selbst bei engmaschigen klinischen Untersuchungen übersehen werden.

Die Pathogenese der Papillenrandblutung ist nicht bekannt, es wird jedoch ein ischämischer Mikroinfarkt an der Papille als ursächlich vermutet. Eine Papillenrandblutung ist ein Risikofaktor für Glaukomprogression. Schädigungen der Nervenfaserschicht können in der Folge häufig an der anatomischen Lokalisation der Blutung beobachtet werden.

Bei Gesunden ist die RNFS vor allem temporal deutlich sichtbar, wo sie auch die größte Dicke aufweist (Abb. 5). Um die RNFS an der Spaltlampe zu untersuchen, wird die Pupille erweitert und der Fundus mittels einer Linse im rot-freien Licht dargestellt. Die Faserbündel stellen sich dabei als helle Streifen im Netzhautreflex dar. Die Netzhautgefäße folgen dem Verlauf der Nervenfasern.

Die RNFS-Defekte können sowohl lokalisiert als auch diffus sein und treten in der Regel zuerst im temporalen unteren und oberen Sektor auf (Abb. 6). RNFS-Defekte sind in jenen Bereichen zu sehen, in denen der neuroretinale Randsaum verdünnt ist. Die Untersuchung der RNFS kann häufig frühe glaukomatöse Veränderungen bereits vor der Perimetrie erkennen, was als prä-perimetrisches Glaukom bezeichnet wird.

Peripapilläre Atrophie (Abb. 3) ist durch Veränderungen des retinalen Pigmentepithels, der Choriocapillaris, der Aderhaut und der Sklera direkt neben dem äußeren Rand der Papille charakterisiert und wird je nach anatomischer Lokalisation in Alpha-Zone, Beta-Zone, Gamma-Zone und Delta-Zone eingeteilt (Jonas et al. 2023). Die Alpha-Zone ist definiert durch unregelmäßige Pigmentierung aufgrund von Unregelmäßigkeiten des retinalen Pigmentepithels und peripherer Lage, die Beta-Zone durch vollständigen Verlust des retinalen Pigmentepithels bei vorhandener Bruch-Membran, die Gamma-Zone durch das Fehlen von Bruch-Membran und retinalem Pigmentepithel und die Delta-Zone durch teilweisen Verlust kleiner Aderhautgefäße innerhalb der Gamma-Zone. Veränderungen der Gamma- und der Delta-Zone sind mit Glaukom insbesondere bei hohem Myopiegrad assoziiert.

Die Spaltlampen-Biomikroskopie ist eine wichtige Methode zur klinischen Untersuchung des Sehnervs. Durch die Verwendung verschiedener Linsen kann man den Sehnerv und die RNFS mit unterschiedlicher Vergrößerung betrachten.

Um die Größe des Sehnervs zu bestimmen, ist es wichtig, die Dioptrien-Stärke der Non-Kontakt-Linse zu kennen. Dabei wird die Höhe des Schlitzes so lange reduziert, bis sie mit der Größe der Papille übereinstimmt. Danach kann die Größe an der Messskala der Spaltlampe abgelesen werden, wobei die Vergrößerung der Linse berücksichtigt werden muss. Um die C/D-Ratio zu bestimmen, wird derselbe Vorgang wiederholt, wobei hier die Grenze der Vertiefung zum neuroretinalen Randsaum als Maß herangezogen wird.

Direkte und indirekte Ophthalmoskopie sind zwei verschiedene Methoden, um den Sehnerv und den Augenhintergrund zu untersuchen, wobei beide Techniken verschiedene Ansätze verwenden.

• Direkte Ophthalmoskopie: Bei dieser Methode verwendet der Augenarzt ein direktes Ophthalmoskop, auch als Fundoskop bezeichnet. Es handelt sich um ein handgehaltenes Gerät mit einer Lichtquelle, einem Spiegel und einer Linse. Der Patient sitzt normalerweise in einem dunklen Raum und der Arzt lenkt das Licht des Ophthalmoskops in das Auge des Patienten, um den Augenhintergrund zu betrachten, einschließlich des Sehnervs, der Netzhaut und der Blutgefäße. Diese Methode ermöglicht eine direkte Sicht auf den Sehnervenkopf und andere Bereiche des Auges, erfordert jedoch eine Nähe zum Auge des Patienten.
• Indirekte Ophthalmoskopie: Im Gegensatz zur direkten Methode verwendet die indirekte Ophthalmoskopie eine Lupe und eine Lichtquelle, um den Augenhintergrund zu betrachten. Der Augenarzt benutzt eine spezielle, schwächere Linse und eine Stirnlampe und betrachtet den Augenhintergrund des Patienten. Diese Methode ergibt einen größeren Ausschnitt des Augenhintergrunds im Vergleich zur direkten Ophthalmoskopie und kann bei Patienten mit kleineren Pupillen oder trüben Medien (wie bei Katarakten) besonders nützlich sein.

In beiden Fällen dienen diese Methoden dazu, auch den Sehnervenkopf zu untersuchen, um Anzeichen von Erkrankungen oder Veränderungen zu erkennen. Die Wahl zwischen direkter und indirekter Ophthalmoskopie hängt oft von den spezifischen Bedürfnissen des Patienten, der Klarheit des Medienmediums im Auge und den Vorlieben des Augenarztes ab.

Die Bewertung des Sehnervs ist entscheidend für die Diagnose und das Management von Augenerkrankungen wie Glaukom. Obwohl verschiedene Bildgebungstechniken wie optische Kohärenztomografie (OCT), Fundusfotografie und andere nützlich sind, gibt es einige aktuelle Herausforderungen und Grenzen in der Bewertung des Sehnervs:

In den letzten Jahren haben sich in der Bildgebung des Sehnervs bedeutende Fortschritte und neue Technologien entwickelt, die dazu beitragen, präzisere Diagnosen, eine bessere Überwachung und eine verbesserte Behandlung von Augenerkrankungen zu ermöglichen. Hier einige der neuen Technologien und Fortschritte:

Fortschritte in der optischen Kohärenztomografie (OCT):

Adaptive Optik:

Künstliche Intelligenz (KI) in der Bildgebung:

Multimodale Bildgebung:

Die optische Kohärenztomografie-Angiografie (OCT-A) ist eine erweiterte Form der OCT, die nicht nur hochauflösende Querschnittsbilder der retinalen Schichten liefert, sondern auch die retinale Mikrozirkulation bildlich darstellen kann, und zwar ohne die Notwendigkeit von intravenösen Farbstoffinjektionen wie bei der herkömmlichen Fluoreszein-Angiografie (FFA). Die OCT-A nutzt die Bewegung des Blutes als „Kontrastmittel“, um die Durchblutung der retinalen Gefäße sichtbar zu machen. Im Zusammenhang mit Glaukom bietet die OCT-A einige Vorteile und Anwendungen: