Kammerwinkeleingriffe bei Glaukom: Inzision, Abtragung und Disruption des Trabekelmaschenwerks von ab interno

Das Trabektom (eingedeutschte Schreibweise von englisch „trabectome“) ist das Resultat einer Anschubfinanzierung durch ein Stipendium des US National Institute of Health (NIH; R44-EY015037; Small Business Innovation Research [SBIR]). Es wurde vor rund 20 Jahren von Baerveldt und Chuck beschrieben (Baerveldt und Chuck 2005) und am 9. Februar 2004 von der FDA für die Behandlung des Glaukoms bei Erwachsenen und Kindern zugelassen (Administration 2012). Es handelt sich um die Weiterentwicklung eines mechanischen Goniektomieinstruments mit Doppelklinge (Baerveldt und Chuck 2005). Es besteht aus einem 19,5-Gauge-Handstück mit bipolaren Elektroden an der Spitze, die mit 550 kHz und einer Leistung von 0,8 bis 1,2 W arbeiten, um eine ca. 50 μm große Plasmablase zu erzeugen, die das TM und die Außenwand des SC molekularisiert. Plasma besteht aus ionisierten Gasen und wird auch als der vierte Aggregatzustand bezeichnet, der mit extrem hohen Temperaturen einhergehen kann. Zum Beispiel erreicht Plasma im Inneren von Sternen 15 Mio. Grad Celsius. Hier ist es jedoch ein Beispiel von kaltem Plasma in der Medizin, das normalerweise zwischen 40 und 60 C liegt und nur zu einer Erwärmung der Außenwand des SCs um 1,2 Grad Celsius führt. Daher findet hier keine thermische Kauterisierung statt.

Ein wesentliches Merkmal des Handstücks ist die Fußplatte, die das TM anhebt und leicht streckt, um es für die Ablation zu positionieren (Abb. 2) (Francis et al. 2006). Das TM kann dann ohne Widerstand abgesaugt werden (Kaplowitz et al. 2014; Fallano et al. 2017). Die aktive Spülung und Aspiration formen und stabilisieren die Vorderkammer. Die einzelnen Schritte der Spülung, Aspiration und Ablation werden mit dem Pedal gesteuert. Die kontinuierliche Spülung kann über einen Schalter am Sockel des Pedals aktiviert werden. Bei der ersten Betätigung des Pedals wird die Spülung gestartet, gefolgt von der Aspiration, die vier einstellbare peristaltische Pumpgeschwindigkeitsstufen hat. Die höchste Geschwindigkeit liegt bei 10 ml/Minute auf Stufe 4. Normalerweise wird Stufe 4 verwendet. Wird das Pedal weiter durchgedrückt, startet die Ablation und ein Ton wird hörbar, der diesen Modus bestätigt.

Da für das Trabektom von allen in diesem Kapitel beschriebenen OPs die meisten Daten über Erwachsene vorliegen und viele der Geräte einen ähnlichen Aufbau haben, werden die perioperative Versorgung und die ersten chirurgischen Schritte nur hier ausführlicher erläutert.

Ähnlich wie bei der Kataraktchirurgie sitzt der Behandelnde temporal. Ein Rechtshänder legt eine linksseitige Parazentese an, appliziert intrakamerales Lidocain und setzt einen temporalen 1,7 mm langen Hornhautschnitt. Dieser Schnitt befindet sich ca. 2 mm anterior des Limbus, also weiter anterior als bei der Kataraktchirurgie oder der traditionellen Goniotomie. Er verläuft parallel zur Iris und ist an der Innenseite leicht erweitert, um Hornhautfalten zu vermeiden, wenn das Instrument entlang des Ablationsbogens nach links und rechts bewegt wird. Da aktiv gespült und abgesaugt wird, ist kein Viskoelastikum erforderlich. Von Viskoelastika wird abgeraten, da sie die gonioskopische Sicht in den Kammerwinkel durch unterschiedliche optische Grenzflächen verzerren und zusätzlich zur Karbonisierung und Schwächung der Elektroden führen können. Der Kopf des Betroffenen wird um bis zu 45° vom Behandelnden weggedreht, während das Mikroskop in etwa um den gleichen Betrag zum Behandelnden hin gekippt wird. Für die Gonioskopie wird eine modifizierte Swan-Jacob-Goniolinse (Ocular Instruments, Bellevue, WA) benutzt. Sie ist proximal flach abgeschrägt und erlaubt, das Trabektom im Schnitt sicher dagegen zu lehnen.

Durch Druck auf die posteriore Lippe des Hornhautschnitts kann man kontrolliert Kammerwasser ablassen, um eine temporäre Hypotonie auszulösen, die einen Reflux von venösem Blut in den SC verursacht. Das hilft, das TM auch bei nicht pigmentiertem Kammerwinkel sicher zu identifizieren, und verringert das Risiko, versehentlich das Ziliarkörperband anstelle des TMs zu abladieren.

Das Perforieren des TMs und Eindringen in den SC ist am einfachsten, wenn unter direkter Sicht die Spitze des Instruments nach links und 45° Richtung Hornhaut gedreht ist. Dies gelingt leichter, wenn das Trabektom nicht direkt gegenüber dem Hornhautschnitt, sondern leicht nach links versetzt in den SC eingesetzt wird, da dies den Winkel bei Kontakt mit dem TM verbessert. Danach wird die Spitze des Trabektoms parallel zum Kanal bewegt. Wenn sie richtig eingeführt wird, bewegt sie sich ohne nennenswerten Widerstand. Man sollte es vermeiden, während der Ablation nach außen gegen die Außenwand zu drücken, um das Endothel und die Kollektorkanalöffnungen nicht zu schädigen.

Die ersten 60° können kontinuierlich, ohne Mühe abgetragen werden. Weitere 30° können durch eine progressive Supination des rechten Handgelenks und eine Drehung der Gonioskopielinse gegen den Uhrzeigersinn in Richtung der Ablation erreicht werden. Die Spitze wird dann aus dem SC zurückgezogen und um 180° gedreht. Die Rotation erfolgt dabei nach unten Richtung Iris, um zu vermeiden, dass sie die Hornhaut beschädigt. Die Spitze des Trabektoms wird dann wieder am Anfang der Ablation in die SC eingeführt, zeigt nun aber in die entgegengesetzte Richtung nach rechts. Die Ablation wird in die entgegengesetzte Richtung fortgesetzt. Mit etwas Übung können insgesamt 180° TM durch eine einzige Hornhautinzision abgetragen werden. Letztendlich kann dies den Zugang zu bis zu 240° der Kollektorkanäle ermöglichen, da der Abfluss ca. 30° über die Ablationsendpunkte hinausgeht (Parikh et al. 2016b).

Das typische Tropfschema ist dem nach Phakoemulsifikation gleich und besteht aus intrakameralem Cefuroxim am Ende der OP (oder alternativ einem Fluorchinolon-Antibiotikum der vierten Generation viermal täglich für eine Woche) sowie Kortikosteroidaugentropfen für mindestens 2 Wochen. Die Glaukomtropfen können in der Regel nach der Operation abgesetzt werden.

Obwohl die Trabektomoperation bei Steroid-induziertem Glaukom sehr wirksam ist (Dang et al. 2016b), sind einige Patienten trotz Abtragung des TMs steroidempfindlich. Daher sollten standardmäßig angewandte Steroidaugentropfen (z. B. Prednisolon) nur relativ kurz eingesetzt und subkonjunktivale Depotsteroide (z. B. Triamcinolon) vermieden werden. Einige Chirurgen bevorzugen Loteprednol oder nicht steroidale antiphlogistische Augentropfen. Das Ausmaß der Entzündung nach einer Trabektomoperation ist im Vergleich zu einer alleinigen Kataraktoperation relativ gering, sodass die Behandlung schnell reduziert werden kann. Es wird oft über Pilocarpin 1–2 % viermal täglich berichtet, aber eine Studie, die die Wirksamkeit in 187 Patienten analysierte, ergab, dass Pilocarpin das Ergebnis nicht beeinflusste (Esfandiari et al. 2018a).

Ursprünglich wurde das Trabektom nur für den Einsatz bei Augen mit Offenwinkelglaukom entwickelt, um das TM leicht und atraumatisch zu entfernen (Francis et al. 2006). Spätere Studien zeigten seine Sicherheit und Wirksamkeit bei einer Vielzahl von Glaukomen, einschließlich Pseudoexfoliation (Jordan et al. 2013), uveitischem (Jordan et al. 2013), pigment- (Akil et al. 2016) sowie steroidinduziertem (Dang et al. 2016b) und Winkelblockglaukom (Bussel et al. 2015). Das Trabektom kann auch bei Augen eingesetzt werden, bei denen Tube Shunts oder die traditionelle Trabekulektomie versagt haben (Bussel et al. 2015a; Mosaed et al. 2015). Überraschenderweise sind die Ergebnisse bei Augen mit engem Kammerwinkel ähnlich wie bei offenem Kammerwinkel und in diesen Gruppen unabhängig von einer Kataraktoperation in der gleichen Sitzung. Das heißt, dass phake Augen mit engem Kammerwinkel, die phak bleiben, gleiche Ergebnisse zeigen, wie Augen mit weitem Kammerwinkel, die phak bleiben, bei denen die tiefere Vorderkammer des pseudophaken Auges also keine messbaren Vorteile zu haben scheint (Bussel et al. 2015).

Ein fortgeschrittenes Glaukom stellt keine absolute Kontraindikation dar, da bei schwereren Glaukomen im Durchschnitt eine stärkere Senkung des IODs auftritt (Dang et al. 2016a; Loewen et al. 2016; Roy et al. 2017). Dies könnte daran liegen, dass bei schwerem Glaukom der Abflusswiderstand, der durch ein schwer erkranktes TM verursacht wird, höher ist, als z. B. bei okulärer Hypertension oder frühem Glaukom.

Der erreichbare postoperative Druck wird durch den weiter stromabwärts gelegenen Widerstand bestimmt, also der Summe des Widerstandes der Kollektorkanäle, des intraskleralen Plexus und der Episkleralvenen. Der genaue Ort des Widerstandes ist unbekannt. Im gesunden Auge kann man zeigen, dass eine pharmakologische Dilatation der Kollektorkanäle zu einer Drucksenkung führt (Waxman et al. 2018b; Chen et al. 2020). Obwohl die theoretische Untergrenze für den postoperativen IOD bei einem Episkleralvenendruck (EVP) von etwa 8 mmHg liegt und nach TM-Ablation erreicht werden müsste, beträgt der durchschnittliche postoperative IOD etwa 16 mmHg, während gleichzeitig der Medikamentenverbrauch um ein Medikament gesenkt wird (Kaplowitz et al. 2016). Diese IOD-Senkung entspricht ca. 30 %.

Wenn der IOD bei Normaldruckglaukom nahe oder unter diesem Druck liegt, sind postoperativ oftmals zusätzliche Tropfen erforderlich, um das gewünschte Druckziel zu erreichen. Eine Trabektomoperation kann in dieser Situation dennoch nützlich sein, da der zusätzliche Abflusswiderstand in Form des TMs auch hier entfernt wird und auch die nächtlichen IOD-Spitzen reduziert werden, die oftmals deutlich größer als 16 mmHg sind (Loewen et al. 2010; Aptel et al. 2016).

Im Falle eines Sekundärglaukoms, mit einem erhöhten Episkleralvenendruck als Ursache des Glaukoms, ist das Trabektom keine gute Wahl, da der venöse Rückstau zu einer schlechten Druckreduktion oder zu vermehrtem Hyphäma führen kann.

Eine aktive Neovaskularisierung des Kammerwinkels beim Neovaskularisationsglaukom gilt als absolute Kontraindikation, da typischerweise auch die Außenwand des SCs und die Kollektorkanäle verlegt sind.

Die häufigste postoperative Beobachtung ist ein diffuses Mikrohyphäma, das bei fast allen Behandelten zu einem gewissen Grad auftritt, und ein normales Hyphäma, das 16 bis 45 % betrifft (Kaplowitz et al. 2016). Ein Hyphäma deutet auf einen offenen Ausflusstrakt hin und sollte daher nicht als Komplikation angesehen werden. Ist der Druck dadurch temporär erhöht, sollten drucksenkende Augentropfen angesetzt werden. Auswaschen ist jedoch auch bei mittelgroßem Hyphäma nicht ratsam, da dies fast immer zu einer Nachblutung führt. Die Inzidenz von spätem Hyphäma, das 2 Monate bis 2 Jahre später auftritt, beträgt 5 % und kann z. B. durch längere Inversion wie bei Handstand oder auch nur Bücken ausgelöst werden (Esfandiari et al. 2019a). Periphere anteriore Synechien (PAS) sind die zweithäufigste postoperative Veränderung, die bei 24 % der Patienten gesehen wird, scheinen aber kein Risikofaktor für ein Scheitern der Drucksenkung zu sein (Minckler et al. 2006). Vorübergehende IOD-Spitzen über 10 mmHg wurden in 4–10 % der Fälle beobachtet (Francis und Winarko 2012; Ting et al. 2012). Im Gegensatz zur Trabekulektomie oder zu Tube Shunts wird die Trabektomoperation nicht mit einem Fortschreiten der Katarakt in Verbindung gebracht (Kaplowitz et al. 2016; Esfandiari et al. 2017a, 2018b). Schwerwiegende Komplikationen, wie bei einer Endophthalmitis und der Netzhautablösung, sind selten und treten mit einer ähnlichen Rate wie bei Kataraktoperationen auf (Kaplowitz et al. 2016).

In den meisten Trabektomstudien wurde der IOD als wichtigstes Erfolgskriterium verwendet. Diese Erfolgskriterien basierten auf der TVT-Studie (Gedde et al. 2005) und umfassten einen IOD ≤ 21 mmHg, eine Senkung von 20 % gegenüber dem Ausgangswert und Abwesenheit einer erneuten Glaukomoperation. Die einzige randomisierte kontrollierte Studie, in der das Trabektom mit der Trabekulektomie verglichen wurde, wurde vom Data Safety Monitoring Committee abgebrochen, da der IOD bei beiden ähnlich stark gesenkt und die Empfehlung einer Trabekulektomie daher als problematisch gesehen wurde (Ting et al. 2018). Die Analyse einer Datenbank zur Überwachung nach Markteinführung („Post Market Surveillance“ [PMS] oder „Post-Market Clinical Follow-up“ [PMCF]), die zur Zertifizierung von Chirurg:innen verwendet wurde, ergab 7,5 Jahre nach der Operation eine Senkung des IODs um 26 %, eine Senkung der Glaukomtropfen von 2,6 auf 1,6 und eine Erfolgsrate von 60 % (Mosaed 2014). Dies ist bemerkenswert, da die Datenbank die ersten 20 Operationen von Trabektomchirurg:innen enthält, die sich noch in der Lernphase befanden und nach der die Ergebnisse deutlich besser waren (Dang et al. 2017). Andere Studien zeigten eine Senkung des IODs um ca. 35 % auf einen Endwert von etwa 16 mmHg (Kaplowitz et al. 2016; Chow et al. 2017; Esfandiari et al. 2019a). Die Fünfjahresdaten aus einem OP-Zentrum mit erfahrenen Trabektomchirurg:innen ergaben eine höhere Erfolgsrate von 68 % (Esfandiari et al. 2019a).

Der größte Risikofaktor für eine unzureichende Drucksenkung ist ein präoperativer Druck, der so niedrig ist, dass er dem theoretisch erreichbaren Druck bereits nahe ist (Tab. 1) (Kaplowitz et al. 2016; Okeke et al. 2017). Jüngere Behandelte haben ebenfalls ein höheres Risiko für ein Therapieversagen (Jea et al. 2012; Kaplowitz et al. 2016). Ein prädiktiver, präoperativer IOD-Rechner (Neiweem et al. 2016) stimmte mit diesen Ergebnissen überein und zeigte im Umkehrschluss, dass ein höherer Ausgangsdruck, ein höheres Alter, mehr Glaukomtropfen (Neiweem et al. 2016) und das Vorhandensein eines sekundären Offenwinkelglaukoms (insbesondere eines Pseudoexfoliationsglaukoms (Ahuja et al. 2013; Jordan et al. 2013; Widder et al. 2014; Okeke et al. 2017; Esfandiari et al. 2019a)) eine stärkere Senkung des IODs begünstigten.

Eine dickere Hornhaut scheint mit einem höheren Versagensrisiko verbunden zu sein (Waxman et al. 2018a, b). Ihre biomechanischen Eigenschaften spiegeln sich in anderen Bereichen des Auges wider, wie in der Lamina cribrosa (Kotecha et al. 2006), und korrelieren scheinbar mit noch unbekannten Faktoren im proximalen Ausflusstrakt, was sich hier als Nachteil bei der Drucksenkung bemerkbar macht. Eine hohe Achslänge beeinflusst das Ergebnis von Trabektom-OPs nicht (Esfandiari et al. 2019a) obwohl eine hohe Achslänge ein Risikofaktor für Komplikationen bei filtrierenden OPs ist (Lavia et al. 2017). Die Tatsache, dass das Trabektom bei hoher Achslänge genauso gut wie bei durchschnittlichen Augen funktioniert, ist erfreulich, da es eine benötigte Option für myope und hochmyope Patienten darstellt. Ein Nachteil ist jedoch, dass es in myopen Augen aufgrund der hohen Mobilität des Irislinsendiaphragmas und der dünnen Sklera zu Druckschwankungen unmittelbar nach der OP kommen kann, was den Rückfluss von episkleralem Blut in den abladierten Kanal und die Vorderkammer begünstigt, zum Teil mit ausgeprägtem Hyphäma. Dies ist weniger der Fall bei der Excimer-Laser-Trabekulostomie (ELIOS-ELT).

Augen mit offenem Kammerwinkel (Neiweem et al. 2016; Parikh et al. 2016a) erfahren eine fast identische Drucksenkung wie Augen mit sehr engem Winkel (Bussel et al. 2015b), überraschenderweise unabhängig davon, ob mit oder ohne Katarakt-OP kombiniert wurde, was der allgemeinen Annahme widerspricht, dass ein enger Kammerwinkel bei Trabektom-OP kontraindiziert sei oder durch die Entfernung der Linse „mehr Platz“ geschaffen werden müsse.

Es wurde spekuliert, dass die Descemetisierung des Winkels (Stewart et al. 2010) oder ein distaler Abflusswiderstand (McDonnell et al. 2018; Waxman et al. 2018b) die Ursache für das Scheitern nach einem Trabektomeingriff ist, aber diese Theorie ist nicht bewiesen. Die Trabektomoperation kann mit anderen Glaukomverfahren kombiniert werden, zum Beispiel mit epibulbären Drainageimplantaten, wie dem Ahmed (Esfandiari et al. 2018c) (New World Medical, Rancho Cucamonga, Kalifornien, Vereinigte Staaten) oder Baerveldt (Esfandiari et al. 2020b) (Abbott Medical, Lake Bluff, Illinois, Vereinigte Staaten), um den IOD, die Anzahl der Tropfen und das Risiko für das Auftreten einer hypertensiven Phase zu senken und um die Notwendigkeit einer Tube-Ligatur bei Baerveldt-Implantat zu senken (Esfandiari et al. 2020b). Propensity-Score-gematchte Vergleiche von Trabektom mit Ahmed- (Esfandiari et al. 2018d) und Baerveldt-Implantat (Kostanyan et al. 2017) mit sehr ähnliche Patientengruppen ergaben, dass Trabektompbehandelte weniger Komplikationen und einen niedrigeren IOD aufwiesen sowie weniger Medikamente benötigten als Ahmed- bzw. Baerveldt-Behandelte. Eine Studie, in der ein Trabektom mit einem TM-Bypass-Stent (TMB) bei relativ niedrigem Ausgangsdruck verglichen wurde (Esfandiari et al. 2019b), ergab, dass der durchschnittliche IOD nach einem Stent nach 6 Monaten sogar anstieg, hingegen bei Trabektombehandelten eine Senkung des IODs zu verzeichnen war. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass TMB-Stents zur Fibrose (Capitena Young et al. 2018) und zu einer Biofilmablagerung im Lumen führen können (Shah et al. 2018). Ein IOD-Anstieg nach 6 Monaten wurde auch bei TMB-Stents der zweiten Generation (iStent inject) im Vergleich zu gematchten Trabektombehandelten gesehen.

Die Ab-interno-Trabekulektomie mit dem Trabektom hat sich als eine technisch anspruchsvolle MIGS etabliert, die durch eine 15-jährige Erfahrung bezüglich Sicherheit und Effektivität überzeugt. Diese Technik ermöglicht eine Trabekelmaschenwerkablation von bis zu 180° über einen Hornhautschnitt. Laut einer Metaanalyse konnte der IOD im Durchschnitt um 36 % auf einen mittleren Wert von 16 mmHg reduziert werden (Kaplowitz et al. 2016). Wird das Trabektom mit einer Katarakt-OP kombiniert, ist die Drucksenkung gleich der ohne Katarakt-OP (Neiweem et al. 2016; Parikh et al. 2016a). In einer Vergleichsstudie wurde eine stärkere Senkung des IODs mit Trabektom im Vergleich zu einem einzelnen TMB-Stent festgestellt (Esfandiari et al. 2019b). Ein Trabektom kann bei den meisten Augen angewendet werden, unabhängig vom Schweregrad des Glaukoms (Dang et al. 2016a; Loewen et al. 2016; Roy et al. 2017), vorherigen Glaukomoperationen (Bussel et al. 2015a; Mosaed et al. 2015) oder dem Grad der Kammerwinkelöffnung (Bussel et al. 2015b). Das Verfahren lässt sich schnell und einfach erlernen (Dang et al. 2017; Fallano et al. 2017; Wang et al. 2017). Neben dem primären Abflusswiderstand kann auch der distale Abflusswiderstand im Auge eine Rolle beim Glaukom spielen. Ein Trabektomeingriff kann diesen Widerstand nicht direkt beeinflussen, aber es gibt Hinweise darauf, dass die distalen Abflussstrukturen auf Medikamente wie Stickstoffmonoxid-Donoren oder Rho-Kinase-Inhibitoren (wie Netarsudil) reagieren können (Waxman et al. 2018b; Chen et al. 2020).

Bereits 1973 berichtete Krasnov über die laserunterstützte Trabekulostomie (Krasnov 1973), aber die ersten Versuche waren wenig erfolgreich (Ticho und Zauberman 1976; Melamed et al. 1985). Berlin beschrieb den Excimer-Laser als eine Methode, um 400-nm-Skleraperforationen von ab interno mit einem Endoskop anzulegen. Ein Endoskop ist größer als der moderne Lichtleiter des ELIOS-Verfahrens (s. u.), da es eine Optik mit Kamera, Ziellaser und Behandlungslaser enthält (ähnlich der Endozyklophotokoagulationssonde). Berlin wollte damit eine neue filtrierende Operation einführen und führte diese zunächst in vivo in Hasen und ex vivo in humanen Spenderaugen durch (Berlin et al. 1987). Später wurden sowohl Erbium-dotierte Yttrium-Aluminium-Granat (Nd:YAG)-Laser (Er:YAG, Sklerotom 2.9, Endognost, Schwing, Deutschland) als auch Excimer-Laser (AIDA, TUI-Laser, München, Deutschland) verwendet, um nur das TM über 210 μm zu abladieren. Dabei werden bei dem momentan erhältlichen ELIOS-ELT-System (ELIOS Vision, Los Angeles, Kalifornien) ein 308-nm-Xenonchlorid-Excimer-Laser mit einem Glasfaser-System eingesetzt (Durr et al. 2020).

ELIOS (Excimer-Laser-Trabekulostomie) ist ein minimalinvasiver Glaukomeingriff, der den primären Abflusswiderstand im Auge reduziert. Dabei wird ein Excimer-Laser eingesetzt, um Mikrokanäle durch das Trabekelmaschenwerk in den SC zu erzeugen.

Unter gonioskopischer Führung wird die Spitze der Lasersonde in direkten Kontakt mit dem TM gebracht (Wilmsmeyer et al. 2006; Babighian et al. 2010). Mit dem Er:YAG-Laser, der nicht mehr kommerziell erhältlich ist, wurden 18 Pulse von 16 mJ für 160 Mikrosekunden appliziert (Feltgen et al. 2003). Mit dem Excimer-Laser werden 20 Pulse pro Spot mit einer Größe von 200 μm aufgebracht und jeweils 10 TM-Eröffnungen entlang der nasalen Zirkumferenz pro Behandlung geschaffen (Abb. 3) (Wilmsmeyer et al. 2006). Der Rückfluss von venösem Blut aus dem SC bestätigt die erfolgreiche Penetration.

Berlin (Berlin et al. 2022) berichtete über eine retrospektive ELIOS-Studie mit 164 Augen. 90 Patienten wurden nur mit ELIOS-ELT behandelt und 74 mit ELIOS-ELT und Phakoemulsifikation. Der IOD sank von 22,2 ± 7,0 mmHg auf 16,8 ± 5,2 mmHg nach einem Jahr (n = 69) in der ELIOS-Gruppe und bei den 19 Augen mit achtjähriger Nachbeobachtung hielt dieser Rückgang an. Ähnliche Ergebnisse wurden nach ELIOS-ELT mit Phakoemulsifikation beobachtet. Eine weitere Studie untersuchte 87 Betroffene, die sich einer ELIOS-ELT ohne Kataraktchirurgie unterzogen hatten (Deubel et al. 2021). Der IOD war im ersten Jahr um fast 30 % und im zweiten Jahr um fast 24 % gesenkt worden. Ab dem dritten Jahr nach der Operation stieg der IOD wieder an. 66 % benötigten keine weitere IOD-senkende Maßnahme. Die Anzahl der Glaukommedikamente änderte sich bis zum Ende der Beobachtungszeit nicht. ELIOS-ELT wurde in einer randomisierten Studie (n = 30) mit einer 180°-selektiven Lasertrabekuloplastik (SLT) verglichen (Babighian et al. 2010). Nach durchschnittlich zwei Jahren sank der mittlere IOD durch ELIOS-ELT um 30 % im Vergleich zu 21 % mit der SLT. Die Erfolgsraten waren ähnlich. Die einzige berichtete Komplikation war ein vorübergehender Anstieg des IODs um bis zu 8 mmHg in 20 % der Fälle im Vergleich zu 13 % der SLT-Fälle. Deubel et al. (2021) berichteten die Effekte der ELIOS-ELT ohne begleitende Kataraktchirurgie. In ihrer Studie mit 87 Patienten konnte im ersten Jahr eine IOD-Reduktion von fast 30 % und im zweiten Jahr von fast 24 % erreicht werden. Interessanterweise stieg der IOD ab dem dritten Jahr nach der Operation wieder an, jedoch benötigten 66 % der Behandelten keine weiteren IOD-senkenden Maßnahmen.

Riese et al. veröffentlichte eine Langzeitstudie mit 161 Augen von 128 Behandelten, die sich einer kombinierten Phako-ELT unterzogen (Riesen et al. 2022). In dieser betrug die langfristige Behandlungserfolgsrate (Augeninnendruck ≤ 21 mmHg) nach 8 Jahren 50,2 %, ohne schwerwiegende Komplikationen. Der mittlere Augeninnendruck sank signifikant von 19,3 (± 4,8) mmHg zu Studienbeginn auf 15,4 (± 3,2) mmHg nach 8 Jahren, was einer Reduktion von 20,2 % entspricht. Die Augeninnendrucksenkung blieb stabil, mit einer Abnahme von ≥ 20 % nach 3 Monaten. Die Anzahl der augeninnendrucksenkenden Medikamente wurde für bis zu 4 Jahre signifikant reduziert. 25,5 % der Augen benötigten während der 8-jährigen Nachbeobachtungszeit eine nachfolgende Operation zur Kontrolle des Augeninnendrucks, was die langfristige Sicherheit und Wirksamkeit der Phako-ELT belegt.

Die genannten Studien verdeutlichen die Effektivität und Sicherheit der ELIOS-ELT als Behandlungsoption für Glaukompatienten. Insbesondere die Langzeitdaten von Riesen et al. (2022) und Berlin et al. (2022) belegen die anhaltende Wirksamkeit über einen Zeitraum von acht Jahren. Die Studie von Deubel et al. (2021) zeigt zudem, dass ELIOS-ELT auch ohne begleitende Kataraktchirurgie eine signifikante IOD-Reduktion bewirken kann.

Einen Vergleich zum Trabektom unternahm eine Studie von Jozic et al. (2020). Hier wurde die Wirksamkeit von einer Kataraktchirurgie allein und in Kombination mit ELIOS oder Trabektom bestimmt. Insgesamt wurden 245 Augen von 245 Teilnehmenden untersucht, die entweder nur eine Kataraktchirurgie (38 Augen) oder kombinierte Eingriffe mit MIGS (Phako-ELT bei 105 Augen und Phako-Trabektom bei 102 Augen) erhielten. Die kombinierten MIGS-Verfahren zeigten eine größere Senkung des IODs im Vergleich zur alleinigen Kataraktchirurgie. Es traten keine schwerwiegenden Komplikationen auf und keine weiteren Eingriffe zur weiteren Senkung des IODs waren innerhalb des ersten Jahres erforderlich. ELIOS-ELT plus Phako-ELT hatte eine identische Drucksenkung im Vergleich mit Phako-Trabektom, jedoch hielt der Behandlungserfolg bei ELIOS-ELT deutlich länger an. Im Vergleich zum Trabektom verursachte ELIOS weniger Hyphäma und keine Synechien. Die Aufhängungen der Kollektorklappen blieben erhalten, was deren weitere normale Funktion erlaubt (Abb. 4a–c) und im Vergleich mit umfangreicher TM-Ablation oder Disruption ein Vorteil sein und den Unterschied bei der Erfolgsrate erklären könnte. Ein Trabektom ist eine plasmamodulierte Ablation des TMs, die im Vergleich zur mechanischen Exzision traktionsfrei und atraumatisch ist. Es gibt bisher keine Studien, die ELIOS-ELT mit der mechanischen TM-Exzision, -Inzision, oder -Disruption vergleichen.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass ELIOS-ELT eine vielversprechende und effektive Methode zur Senkung des intraokularen Drucks bei Glaukompatienten darstellt. Die geringe Komplikationsrate und die Möglichkeit, ELIOS-ELT mit anderen chirurgischen Eingriffen zu kombinieren, machen sie zu einer attraktiven Option in der Glaukomtherapie.

Die Vorbereitungen für eine TrabEx-Operation sind die gleichen wie bei der Trabektom-Operation. Die Aspirationsfunktion erleichtert die Exzision und Entfernung des TM-Streifens. Die „Dip-and-Strip“-Technik vereinfacht die Exzision: Die Spitze wird zum linken Ende der geplanten Exzision geführt und nach rechts gedreht. Durch Eintauchen der Spitze in den SC wird das TM perforiert. Nach einer 180°-Drehung des TrabEx wird das Instrument zum rechten, distalen Ende der geplanten Exzision bewegt und die Spitze erneut in den SC eingeführt. Das TM wird dann unter laufender Aspiration mit Bewegung nach links exzidiert (Abb. 3).

Eine klinische Studie, die TrabEx und Trabektom verglich, ergab, dass beide Methoden effektiv und sicher den IOD sowie die Anzahl der benötigten Glaukommedikamente bei Betroffenen mit primärem Offenwinkelglaukom reduzieren. Zwischen den Verfahren wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt, aber das Trabektom zeigte niedrigere Drücke und einen geringeren Bedarf an Tropfen, ohne dass der Unterschied dieser bei der Anzahl der Betroffenen Signifikanz erreichte (Dakroub et al. 2023). Eine OCT-Analyse des vorderen Augenabschnitts in einem Ex-vivo-Modell zeigte im Vergleich zur passiven Kammererhaltung mittels einer viskoelastischen Substanz eine hohe Stabilität und Sichtbarkeit der Vorderkammer (Wang et al. 2017). Die Tiefe der Vorderkammer (AC) verdoppelte sich zunächst und blieb dann stabil. Bei der passiven Dual-Blade-Ablation mit Viskoelastikum stieg die AC-Tiefe nach der Viskoelastikinjektion um 50 % und fiel am Ende auf 20 % des ursprünglichen Wertes. Beachtenswert ist, dass die unmittelbaren postoperativen Verbesserungen des Abflusses bei beiden Techniken ähnlich waren (Wang et al. 2017). Eine weitere Ex-vivo-Studie an Schweineaugen, die drei Methoden der Ab-interno-Trabekulektomie verglich, zeigte ähnliche Abflussverbesserungen durch TrabEx und das Kahook Dual Blade (KDB) , wobei das Trabektom einen etwas höheren Abfluss erzielte (Dang et al. 2018a).

TrabEx und Trabektom sind vergleichbar (Dakroub et al. 2023). In einem Ex-vivo-Modell ermöglichte das TrabEx mit I&A eine bessere Visualisierung im Vergleich zu MIGS, die ein Viskoelastikum zur Kammerstabilisierung nutzen, und erzielte dabei ähnliche Abflussraten (Wang et al. 2017). In präklinischen Studien erreichte es eine vergleichbare Leistung wie das KDB (Dang et al. 2018a).

Das Verfahren erfordert einen Hornhautschnitt von mindestens 1,2 mm (Seibold et al. 2013) und kann daher problemlos durch eine Standard-Kataraktinzision nach Phakoemulsifikation und Linsenimplantation durchgeführt werden. Diese Reihenfolge ist besonders bei einem engen Kammerwinkel vorteilhaft. Es ist wichtig, die Vorderkammer genügend mit Viskoelastikum zu füllen. Andererseits kann ein zu hoher Druck den SC zum Kollabieren bringen. Die Technik ähnelt dem im Abschnitt „Goniotom“ beschriebenen „Dip and Strip“, bei dem die Spitze des Instruments in den SC eingesetzt und insgesamt während der Exzision 90°–150° nach links und rechts bewegt wird (Salinas et al. 2018; Sieck et al. 2018). Wenn ein TM-Streifen nicht abgetrennt werden kann, kann er im Auge belassen oder mit einer intraokularen Pinzette entfernt und z. B. für histologische Untersuchungen verwendet werden (Swaminathan et al. 2018). Ein gründliches Absaugen des Viskoelastikums hilft, IOD-Spitzen zu vermeiden.

Verschiedene Fallserien (n = 52) ergaben, dass KDB kombiniert mit einer Kataraktoperation den IOD nach 12 Monaten bei einem Ausgangsdruck von 17 mmHg mit im Schnitt einem drucksenkenden Medikament weniger um 26 % senkte (Dorairaj et al. 2018a). In knapp 58 % der Fälle sank der IOD um mindestens 20 %. Eine ähnliche Studie (n = 53) für die alleinige KDB ergab, dass der IOD nach 6 Monaten von einem Ausgangsdruck von 24 mmHg um 36 % sank, während 68 % der Fälle mindestens ein Medikament absetzen konnten (Berdahl et al. 2018). In fast 70 % der Fälle sank der IOD um mindestens 20 %. Wie auch bei anderen Interventionen, zum Beispiel das Trabektom (Vold, 2010), hatten Fälle mit einem höheren IOD eine stärkere Senkung des IODs. Eine größere Studie (n = 197, 84 % davon in Kombination mit Katarakt-OP) ergab, dass das KDB den IOD nach 12 Monaten um 20 % bei 0,5 weniger Medikamenten senkte, ausgehend von einem Ausgangsdruck von 17 mmHg (Sieck et al. 2018). In etwa 44 % der Fälle konnte der IOD um mindestens 20 % gesenkt werden. Ein eher mildes Glaukom und eine milde Pseudoexfoliation sind Faktoren, die prognostisch günstig waren. Die einzige Komplikation neben dem Hyphäma war ein Anstieg des IODs, der bei 3 % auftrat. In einem Fall (0,5 %) trat ein Hyphäma auf, das eine Vorderkammerspülung erforderte, und in weiteren 2 % war eine Reoperation notwendig. Eine ex vivo Studie mit vier Augen zeigte, dass das Trabektom zu einer hitzebedingten Karbonisierung der verbleibenden peripheren TM-Gewebereste führte, was bei dem KDB nicht der Fall ist (Seibold et al. 2013). Längerfristige, vergleichende Studien sind erforderlich, um zu klären, ob die verbleibenden, kurzen TM-Gewebereste den Verschluss des eröffneten SC bei Trabektom und TM begünstigen oder verhindern oder ob die Aufrechterhaltung der Klappenstrukturen bei einer Behandlung mit ELIOS zu besseren Ergebnissen als bei Trabektom und KDB führt. (Abb. 6).

Eine neue Studie von Fliney et al. (2023) verglich die Sicherheit und Wirksamkeit des KDBs mit dem Trabektom in Kombination mit einer Kataraktchirurgie. In der KDB-Gruppe waren 90 Augen und in der Trabektom-Gruppe 125 Augen eingeschlossen. Die mittlere Veränderung des IODs nach 12 Monaten betrug in der KDB-Gruppe − 1,9 ± 4,9 mmHg (11,2 %, p = 0,002) und in der Trabektom-Gruppe − 3,5 ± 5,5 mmHg (19,1 %, p < 0,001). Obwohl der Unterschied numerisch deutlich war, erreichte er keine Signifikanz (p = 0,20). Die mittlere Veränderung der Glaukommedikamente nach 12 Monaten betrug in der KDB-Gruppe − 0,8 ± 1,5 (58 %, p < 0,001) und in der Trabektom-Gruppe − 0,3 ± 1,3 (38 %, p = 0,003), womit die KDB-Gruppe eine stärkere Reduktion der Medikamente aufwies (p = 0,02). Der Anteil der Augen, die ein erfolgreiches Ergebnis erzielten, lag in der KDB-Gruppe bei 30 % und in der Trabektom-Gruppe bei 54 % (p = 0,01). Ein Hyphäma war die häufigste Komplikation mit einer Häufigkeit von 3 % in der KDB-Gruppe und 14 % in der Trabektom-Gruppe (p = 0,01).

Die Goniotomie kann mit einer Doppelklinge durchgeführt werden, um einen TM-Streifen zu entfernen. Die oben beschriebenen Fallserien deuten darauf hin, dass der IOD im ersten Jahr bei mindestens 50 % der Betroffenen von einem Ausgangswert von fast 20 mmHg um ca. 25 % gesenkt werden kann, wobei der IOD in Fällen mit höherem Ausgangswert sogar noch stärker gesenkt werden kann. Die KDB ist in Kombination mit der Kataraktchirurgie sicher und effektiv. Das oben erwähnte Trabektom hat eine Erfolgsrate, die 24 % höher liegt als die KDB, allerdings ist der Preis der effektiveren Abflusseröffnung auch eine höhere Rate von Hyphäma während der postoperativen Phase.

Die Disruption des TMs wurde zuerst 1960 von Hermann M. Burian für ein beidseitiges Glaukom bei einem 17-jährigen Mädchen mit Marfan-Syndrom beschrieben (Burian 1960) unter Verwendung eines Ab-externo-Zugangs mit einem Trabekulotom. Dieses Verfahren nannte er Trabekulotomie und sie wird noch heute bei pädiatrischen Glaukomen eingesetzt (Papadopoulos et al. 2014; Bettin und Khaw 2017). Obwohl es ein Ab-externo-Verfahren ist, wird es hier kurz erwähnt, da sich das Verfahren mit einigen MIGS überschneidet, die bei Erwachsenen von ab interno eingesetzt werden. 1970 schufen Harms und Dannheim einen superioren limbalen Sklerallappen zur besseren Identifizierung des SCs (Harms und Dannheim 1970) und führten das Harms-Trabekulotom ein, um die Innenwand des SC und des TM über 120° zu zerreißen (Abb. 7). Hierfür gibt es ein linkes und ein rechtes Trabekulotom, das zwei parallele Arme hat, um die Position des internen Arms abschätzen und führen zu können. Während einige Studien gezeigt haben, dass sowohl die Goniotomie als auch die Trabekulotomie ab externo zu ähnlichen Ergebnissen führen (Chang und Cavuoto 2013; Chen et al. 2014; Papadopoulos et al. 2014), berichteten andere über eine höhere Erfolgsrate bei der Trabekulotomie (McPherson und Berry 1983; Zagora et al. 2015).

Die Ab-externo-Trabekulotomie bei Kindern wird unter Vollnarkose durchgeführt. Aufgrund der Skleradissektion ist eine örtliche Betäubung bei Erwachsenen hilfreich. Eine fornixbasierte Peritomie wird im temporalen oder superioren Quadranten angelegt. Der temporale Zugang lässt die obere Bindehaut intakt, falls in Zukunft eine Trabekulektomie erforderlich sein sollte. Nach der Anfertigung eines rechteckigen Sklerallappens mit einer Limbusbasis von 3 bis 4 mm wird vorsichtig eine radiale Inzision an der Übergangszone vorgenommen, um den SC freizulegen, was oft daran zu erkennen ist, dass Kammerwasser sichtbar durch die Inzision nach oben sickert. Das Trabekulotom wird dann in die eine Öffnung des SCs eingeführt und in die Vorderkammer rotiert; das Gleiche erfolgt dann in der anderen Richtung. Danach werden Sklera und Konjunktiva zugenäht.

Bei einer Trabekulotomie innerhalb des ersten Lebensjahres liegt der Erfolg bei 70 bis 95 % (Al-Hazmi et al. 2005; Chang und Cavuoto 2013). Zu den Komplikationen können ein vorübergehendes Hyphäma, aber auch eine Aderhautablösungen oder -blutungen gehören, was bei TM-basierenden MIGS sonst selten wäre, und eine falsche Passage in den suprachoroidalen Raum. Weitere seltene Komplikationen der Trabekulotomie sind die Iridodialyse und die Ruptur der Descemet-Membran (Chen et al. 2014). Eine umfangreichere Eröffnung des Kanals ist mit einer höheren Erfolgsrate verbunden (Sarkisian 2010; Lim et al. 2015). Nach einem Jahr hatte eine 360°-Trabekulotomie eine Erfolgsquote von 90 % (definiert als IOD ≤ 12 mmHg) im Vergleich zu einer Erfolgsquote von 70 % bei 120° (Shakrawal et al. 2017). Die Notwendigkeit einer weiteren OP nach einer 120°-Behandlung kann 30 % oder mehr betragen (Luntz 1979; Zagora et al. 2015). Wie bei der Goniotomie erwies sich die Ab-externo-Trabekulotomie bei Erwachsenen als weniger erfolgreich als bei Kindern (Luntz und Livingston 1977). Dies liegt vor allem an der hohen Elastizität des Sklerasporns, der beim jungen Auge durch den Ziliarkörper nach posterior gezogen wird und damit die Lippen des Trabekelmaschenwerks separiert. Beim Erwachsenen bleiben diese jedoch in unmittelbarer Nähe und können sich schließen oder gegen die SC-Außenwand einrollen, wie man es auch nach der unten besprochenen Tanito-Mirkkohaken-Operation sieht (Tsutsui et al. 2021).

Die Ab-externo-Trabekulotomie ist ein wirksames Verfahren zur chirurgischen Behandlung des kongenitalen Glaukoms, aber weniger wirksam bei Erwachsenen. Es ist vor diesem Hintergrund interessant, dass die Ab-interno-Verfahren, die im Folgenden beschrieben werden, einen relativ hohen Zuspruch gefunden haben.

Das TM kann über 360° durchtrennt werden durch Einbringen eines 4-0-Fadens in den SC, wie bereits als Ab-externo-Technik von Smith 1960 beschrieben (Smith 1960) oder von ab interno unter gonioskopischer Sicht (Gonioskopie-assistierte transluminale Trabekulotomie, GATT) mit einem beleuchteten Mikrokatheter (iTrack, Ellex, Menlo Park, Kalifornien, Vereinigte Staaten) (Grover et al. 2015; Grover und Fellman 2016). Es gibt auch ein Instrument mit einer einziehbaren Naht (Trab360, Sight Sciences, Inc, Menlo Park, Kalifornien, Vereinigte Staaten), welches jedoch eine geringere Erfolgsrate als das KDB zu haben scheint (Abb. 8) (Hirabayashi et al. 2019).

Der Kammerwinkel wird dargestellt und ein 25-Gauge-MVR in die Kammer eingeführt, um damit eine schlitzförmige Goniotomie von 1 bis 2 mm zu schaffen (Grover et al. 2014). Sato et al. schlugen vor, zunächst nasal einen Trabektomeingriff durchzuführen, der das Einführen des Katheters oder der Naht erleichtert, aber etwas materialintensiv ist (Sato et al. 2018). Danach wird ein 4-0-Nylonfaden mit einem Kauter an der Spitze stumpf gemacht (Bovie Medical Corporation, FL, USA), damit dieser besser im SC vorangetrieben werden kann (Grover und Fellman 2016). Mit einer Mikrozange wird die Naht durch die Goniotomie in den SC eingesetzt und zirkulär über 360° vorangetrieben. Der Faden wird dann an beiden Enden ergriffen, angezogen und externalisiert, wobei das TM durchtrennt wird. Bei einem diskontinuierlichen SC, der die Kanülierung über 360 verhindert, kann ein zweiter Schlitz gemacht werden, um zu versuchen, den Faden in die andere Richtung über den Stopp hinaus voranzutreiben. Obwohl ein illuminierter Katheter die Visualisierung verbessern und die Handhabung erleichtern kann, scheinen die Ergebnisse mit diesem ähnlich zu sein (Grover et al. 2018). Der Mikrokatheter bietet die Möglichkeit einer zusätzlichen Viskodilatation in der Hoffnung, dass die durch Druck geöffneten Gefäße auch offenbleiben (Rahmatnejad et al. 2017).

In einer Studie mit 66 Teilnehmenden konnte der IOD von durchschnittlich 26,1 ± 9,9 mmHg auf 14,6 ± 4,7 mmHg nach einem Jahr gesenkt werden, was einer Reduzierung von 44 % entspricht. Gleichzeitig konnte die Anzahl der Augentropfen pro Auge um zwei verringert werden (Rahmatnejad et al. 2017). Zwei Risikofaktoren für ein Scheitern des Eingriffs wurden identifiziert: ein Anstieg des IOD über 30 mmHg (trat bei 25 % der Fälle auf) und eine afroamerikanische Abstammung. Bei 37 % der Behandelten wurde noch nach 1 Woche ein Hyphäma beobachtet, jedoch musste dieses in keinem Fall ausgespült werden. Die einzige andere berichtete Komplikation war eine anhaltende Entzündung nach 1 Monat (vermutlich nichtgranulomatöse Iritis). Eine weniger strenge Definition des Erfolgs (entweder ein IOD zwischen 5 und 21 mmHg oder eine Senkung des Ausgangswerts um 20 % ohne erneute Operation) wurde bei 63 % der Fälle nach einem Jahr erreicht. Es wurden keine Unterschiede im IOD bei Fällen mit oder ohne kombinierte Kataraktoperation festgestellt.

Die größte Studie über 24 Monate umfasste 198 Fälle (Grover et al. 2018). Bei Betroffenen mit primärem Offenwinkelglaukom (POAG) wurde eine IOD-Senkung von 37 % und bei sekundärem Offenwinkelglaukom von 50 % erzielt, ausgehend von einem Ausgangs-IOD von 23 bis 31 mmHg. Die Tropfen konnten um 1–2 gesenkt werden. Die Reoperationsrate reichte von 9 bis 43 % nach 2 Jahren. Risikofaktoren für ein Scheitern waren Pseudophakie sowie ein schwerer Schaden im Gesichtsfeld mit MD-Wert von ≤ − 15 dB. Eine kleine Studie mit 35 Augen deutete darauf hin, dass GATT auch nach einer vorangegangenen Glaukomoperation (meist Trabekulektomie) noch erfolgreich sein kann (40 % mittlere IOD-Senkung von 26 mmHg nach 2 Jahren) (Grover et al. 2017). In einer Pilotstudie mit 10 Betroffenen mit angeborenem oder juvenilem Glaukom (wobei 3 Betroffene ≤ 2 Jahre alt waren), traten keine Komplikationen außer einem Hyphäma auf, das jedoch von allein verschwand (Grover et al. 2015).

Eine weitere retrospektive Fallserie untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit der GATT zur Behandlung von unkontrollierten IOD bei 39 Augen von 32 Betroffenen mit vorheriger Hornhauttransplantation (Smith et al. 2022). 24 Monate nach der GATT-Behandlung gab es signifikante Reduktionen sowohl des IOP (von 30,9 auf 13,9 mmHg) als auch der Anzahl der Medikamente (von 4,2 auf 0,6). Der Visus nahm zunächst ab, erholte sich aber nach 3 Monaten wieder. Bei sieben Augen war ein zusätzlicher Eingriff zur IOP-Kontrolle erforderlich und bei 14,3 % wurde innerhalb von 36 Monaten nach der GATT-Behandlung eine erneute Hornhauttransplantation durchgeführt. Insgesamt legen die Ergebnisse nahe, dass GATT eine sichere und wirksame Alternative zu herkömmlichen Glaukomoperationen zur Reduzierung des IOP bei Patienten mit vorherigen Hornhauttransplantationen darstellen kann.

GATT kann den IOD um etwa 40 % senken, wobei der präoperative Druck in den genannten Studien knapp unter 30 mmHg lag. Es ist bislang noch unklar, ob oder warum GATT den IOD wirksamer senken könnte als die Ab-externo-Trabekulotomie mit dem Harms-Trabekulotom. Dies ist ein Verfahren, das bei Erwachsenen, aber nicht bei Kindern, mit einem elastischen, nach posterior ziehenden Sklerasporn auftritt, das seit den 60er-Jahren bekannt ist und wurde von Tsutsui et al. nach Tanito-Mikohaken-OP untersucht (Tsutsui et al. 2021). Sie zeigten, dass die verbleibenden TM-Lippen sich reapproximieren oder gegen die Außenwand des SCs legen können (Tsutsui et al. 2021). Dieses Problem stellt den Grund für die Entwicklung von ablativen und exzidierenden Verfahren (Trabektom, KDB etc.) dar. Mögliche Gründe, warum eine katheter- oder fadengestützte Ab-interno-Trabekulotomie dennoch funktioniert, sind ein verlässliches und vergleichsweise weniger traumatisches Einsetzen des Fadens oder Katheters in den SC, ein geringeres Risiko der Fehlkanalisierung und eine 360-Grad-Eröffnung des SCs verglichen mit der geringeren Länge des Harms-Trabekulotoms (Sarkisian 2010).